Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 12/1999
Karol Kita, Stanisław Sierakowski, Bogdan Lewandowski, Izabela Domysławska
Osteoporoza w niektórych zapalnych chorobach stawów
Osteoporosis in selected inflammatory diseases of joints
z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
Patogeneza
Prawidłowa tkanka kostna wbrew pozorom charakteryzuje się dynamicznym metabolizmem. Na powierzchni beleczek kostnych w sposób ciągły zachodzą procesy kościotworzenia i resorpcji. Ich wzajemna równowaga wyznacza poszczególne etapy rozwoju całkowitej masy kostnej tzn. stopniowego wzrostu, konsolidacji ze stopniowym osiągnięciem szczytowej masy kostnej a następnie nieuchronnego zaniku. Fizjologiczny zanik tkanki kostnej wynosi ok. 0,5-1% rocznie ze znacznym nasileniem u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Przebudowa kości regulowana jest aktywnością wielu czynników stymulujących tworzenie bądź nasilających resorpcję. Są to czynniki zarówno o charakterze hormonalnym jak i lokalnym, mogące działać pośrednio lub bezpośrednio, występujące w stanach fizjologii i/lub patologii (5). Część z nich zestawiono w tabeli 1. Osteoporoza rozwija się w przypadku zachwiania równowagi pomiędzy nimi z przewagą czynników stymulujących resorpcję. Według obowiązującej definicji zrzeszotnienie czyli osteoporoza jest układową chorobą kośćca cechującą się niską masą kostną i nieprawidłową budową mikroskopową, czego konsekwencją jest ich nadmierna kruchość i podatność na złamania.
Tabela 1.
Czynniki stymulujące kościotworzenie i hamujące resorpcjęCzynniki nasilające resorpcję kości
- estrogeny
- androgeny
- kalcytonina
- insulinopodobne czynniki wzrostu I, II (IGF)
- transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-b)
- prostanoidy
- obciążenia mechaniczne
- parathormon
- aktywna witamina D3 (1,25(OH)2D3)
- hormony tarczycy
- glikokortykosteroidy
- prostanoidy
- wolne rodniki tlenowe
- czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-a)
- transformizujący czynnik wzrostu alfa (TGF-a)
- interleukiny (IL-1, IL-6)
- interferon gamma (INF-g)
- brak obciążeń mechanicznych
U osób z przewlekłymi zapalnymi chorobami stawów mamy do czynienia z kilkoma typami zrzeszotnienia kości. Chorzy dotknięci reumatoidalnym zapaleniem stawów (r.z.s.), zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (z.z.s.k.), toczniem rumieniowatym układowym (t.r.u.), nie są chronieni przed inwolucyjnymi typami osteoporozy (pomenopauzalna i starcza). Dodatkowo może rozwinąć się osteoporoza wtórna ? uogólniona lub miejscowa. W przebiegu r.z.s. ograniczone odwapnienie przynasadowe paliczków i kości śródręcza należy do obrazu klinicznego i wykorzystywane jest we wczesnej diagnostyce radiologicznej. Występowanie osteoporozy miejscowej jest łączone z przewlekłym procesem zapalnym tkanek okołostawowych. Wyrazem odczynu immunologicznego jest aktywacja i proliferacja limfocytów T, pobudzenie limfocytów B z wytwarzaniem immunoglobulin a następnie kompleksów immunologicznych, produkcja aktywnych cytokin, wzbudzenie metaboliczne fagocytów (26, 36).
Pierwotnym miejscem opisanego procesu zapalnego jest błona maziowa, by następnie w miarę trwania schorzenia przyjąć charakter ogólnoustrojowy. Długotrwały proces zapalny stwarza istotne zagrożenie dla prawidłowego metabolizmu kostnego. Główną rolę przypisuje się aktywnym cytokinom. Wytwarzana przez makrofagi oraz monocyty interleukina-1 powoduje wzrost rekrutacji osteoklastów i jednocześnie nasila wytwarzanie PGE-2. Dodatkowo hamuje syntezę kolagenu w osteoblastach. Interleukina-6 aktywuje osteoklasty i prawdopodobnie wzmaga rekrutację komórek kościogubnych. Silnym stymulatorem resorpcji jest TNF-alfa. Aktywuje osteoklasty oraz zwiększa wytwarzanie IL-1. Wspólnie z IL-1 poprzez prezentację fragmentu AP-1, wzmaga ekspresję genów dla kolagenazy i stromelizyny.
Silne działanie osteopenizujące posiada również PGE-2 i interferon-gamma, który dodatkowo zwiększa lokalną syntezę aktywnej witaminy D. Ponadto negatywnie na metabolizm kostny ? poprzez stymulację osteoklastów ? wpływają wolne rodniki tlenowe. Wyzwalane są w procesie fagocytozy zachodzącej w jamie stawowej. Jednocześnie dochodzi do zakwaszenia środowiska i uwolnienia enzymów lizosomalnych, co potęguje niszczenie struktur stawowych. Całość procesu doprowadza do przewagi opisanych stymulatorów resorpcji nad ochronnym działaniem kalcytoniny, hormonów płciowych, IGF-1, TGF-beta. W konsekwencji rozwija się osteoporoza miejscowa (1, 6, 26, 33, 36).
W miarę trwania schorzenia pojawia się jednak osteoporoza uogólniona, której patogeneza budzi nadal sporo wątpliwości. Do tej pory nie wyjaśniono czy osteoporoza jest kolejnym objawem r.z.s., z.z.s.k. lub t.r.u., czy też jest wynikiem stosowanego leczenia i upośledzonej sprawności ruchowej chorych. Jak sugerują wyniki badań biochemicznych i histologicznych w przebiegu r.z.s. dochodzi przede wszystkim do nasilenia resorpcji niż upośledzenia kościotworzenia. Wydalanie pirydynoliny i dezoksypirydynoliny znacznie wzrasta w aktywnych postaciach r.z.s. Koreluje ze wzrostem stężenia białka C-reaktywnego w surowicy i ze zmianami w gęstości mineralnej kości (BMD). Jednocześnie wykazano podwyższone osoczowe stężenie IL-1 i IL-6 (15). W badaniach Ferraciolego obserwowano gwałtowną utratę masy kostnej wśród chorych z wczesnym aktywnym r.z.s. Opanowanie stanu zapalnego odwracało proces, wywołując wzrost BMD (13). Znajdowało to odzwierciedlenie w parametrach ostrej fazy zapalenia. Powyższe dane sugerują, że podwyższona w r.z.s. surowicza aktywność prozapalnych cytokin i prostanoidów jest jednym z czynników determinujących wystąpienie osteoporozy uogólnionej.
Dodatkowo zmiany kostne może nasilać immobilizacja chorych. Unieruchomienie wywołuje 2% utratę wapnia całkowitego w skali miesiąca i około 0,9% utratę wapnia w kręgach lędźwiowych. Zmniejszenie aktywności ruchowej, brak prawidłowych obciążeń mechanicznych odbija się negatywnie na wytwarzaniu fizjologicznych prądów piezoelektrycznych w strukturach kości. Prowadzi to do zaniku ujemnego potencjału elektrycznego aktywującego osteoblasty (2). Stopień inwalidztwa, ilość godzin codziennej aktywności fizycznej, uważane są za czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych w r.z.s. Wśród innych czynników wymieniane są: płeć żeńska, starszy wiek, obecność guzków reumatoidalnych, czas trwania schorzenia, fakt terapii glikokortykosteroidami i czas jej prowadzenia (25, 35).
Istotnym elementem osteopenizującym jest także zmniejszona ekspozycja na światło słoneczne, wynikająca z warunków klimatycznych, immobilizacji chorych (r.z.s. i z.z.s.k.), możliwości zaostrzenia schorzenia podstawowego (t.r.u.), upośledzenia funkcji wątroby i nerek (t.r.u., r.z.s., z.z.s.k.). W populacji fińskiej w okresie zimowym, aż u 73% chorych kobiet na r.z.s. stwierdza się obniżone stężenia 1,2(OH)2D3. Najniższe wartości obserwowano we wczesnych postaciach choroby z wysoką aktywnością (19).
W terapii zapalnych schorzeń stawów szeroko stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ich wpływ na tkankę kostną nie jest jednoznaczny. NLPZ hamują resorpcję kości bezpośrednio oraz pośrednio poprzez zmniejszenie produkcji PGE-2. Działanie przeciwbólowe korzystnie wpływa na aktywność fizyczną chorych. Z drugiej strony upośledzając czynność wątroby zaburzają prawidłowy metabolizm witaminy D. Są również przyczyną zaburzeń żołądkowo-jelitowych z negatywnymi ograniczeniami dietetycznymi i stosowaniem środków zobojętniających zawierających glin (1, 26).
Leki modyfikujące przebieg choroby traktuje się zazwyczaj jako pozbawione bezpośredniego wpływu na kości. Wątpliwości wzbudza jednak metotreksat (MTX). Leczenie wysokimi dawkami MTX skojarzone jest z wystąpieniem charakterystycznej osteopatii, w skład której wchodzą: bóle kostne kończyn, osteopenia oraz złamania dystalnych części piszczeli. Badania histomorfometryczne i biochemiczne wskazują na upośledzone nowotworzenie kości jak i nasiloną resorpcję. MTX osiągając wysokie stężenia w kościach, zmniejsza stężenie osteokalcyny, zwiększa rekrutację osteoklastów oraz wydalanie hydroksyproliny. In vitro efekt toksyczny jest proporcjonalny do jego stężenia (24). Badania u chorych na RZS lub łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) z zastosowaniem niskich dawek MTX, nie są tak jednoznaczne. Donoszono o braku wpływu na BMD kości, nasileniu utraty masy kostnej w przypadku łącznego podawania z glikokortykosteroidami (GKS), jak i możliwości wystąpienia ciężkiej wtórnej osteoporozy (3, 27, 41).
Mniej kontrowersji powinien wzbudzać wpływ steroidoterapii. GKS obok zaburzonej produkcji witaminy D, są uważane za głównego sprawcę osteoporozy w przebiegu tocznia. Największą utratę masy kostnej obserwuje się w trakcie pierwszych sześciu miesięcy steroidoterapii i dotyczy to zwłaszcza kości gąbczastej.
O wielkości ubytku decyduje dzienna dawka GKS, czas trwania leczenia, przyjęta dawka skumulowana oraz w mniejszym stopniu rodzaj preparatu i droga jego podania. W patomechanizmie osteoporozy posteroidowej istnieje kilka kluczowych elementów. GKS zmniejszają wchłanianie jelitowe wapnia i fosforu, zwiększają dobową kalciurię, co może wywołać wzmożoną sekrecję parathormonu i nasilenie resorpcji. GKS obniżają stężenia hormonów płciowych poprzez bezpośrednie hamowanie syntezy, zmniejszenie uwalniania hormonu luteinizującego. Zmniejszają liczbę osteoblastów i ich proliferację. Zmniejszają powierzchnię remodelingu kości, zwalniają szybkość mineralizacji (10, 11, 16, 22). Pomimo tak jednoznacznie osteopenizującego działania, efekt steroidoterapii u chorych reumatoidalnych wzbudza nadal wiele wątpliwości. Dotyczy to zwłaszcza tzw. małych dawek GKS, poniżej 7,5-10 mg dziennie w przeliczeniu na prednizon. Istnieją doniesienia o leczeniu RZS prednizonem bez istotnego wpływu na ubytek masy kostnej, niezależnie od stanu prokreacyjnego pacjentek (12, 29, 30). Zbliżone wyniki uzyskiwano u chorych na TRU. BMD kręgosłupa i szyjek kości udowych nie różniły się u chorych leczonych i nieleczonych prednizonem (7). Tłumaczy się to zdolnością GKS do hamowania produkcji aktywnych, predysponująctch cytokin, zmniejszania procesu zapalnego i ułatwieniem wczesnej rehabilitacji fizycznej chorych. Przegląd piśmiennictwa, w tym prac prezentowanych ostatnio na kongresach, skłania jednak do odmiennej opinii. Efekt przeciwzapalny GKS nie równoważy ich kościogrubego działania, stąd steroidoterapia prowadzona dostatecznie długo prowadzi do obniżenia BMD ze wzrostem ryzyka złamań kości i wzrostem odsetka przypadków osteopenii jak i osteoporozy (4, 10, 20, 21).
Podjęta z dużą ostrożnością próba podsumowania dotychczasowych rozważań może wskazywać na następujące wnioski. Szczególna predyspozycja do rozwoju osteoporozy w RZS wynika prawdopodobnie z aktywności schorzenia, immobilizacji chorych, stosowania GKS oraz z zachorowalności głównie kobiet. W TRU ? gdzie osteopenię wykrywa się w 25-30% ? odgrywają rolę te same czynniki, lecz zasadnicze znaczenie przypisuje się steroidoterapii i upośledzonemu wytwarzaniu witaminy D (1).
Osobnych kilka zdań komentarza wymaga osteoporoza ZZSK. Wykazano, że w przebiegu ZZSK częściej niż w populacji ogólnej dochodzi do kompresyjnych złamań trzonu kręgów. Patogeneza osteoporozy nie została do końca wyjaśniona i ma prawdopodobnie wieloczynnościowy charakter. Zmniejszenie masy kostnej może być wynikiem postępującego ograniczenia ruchomości kręgosłupa z powodu tworzących się syndesmofitów i zmniejszenia ogólnej sprawności fizycznej. Istotny wpływ może mieć toczący się proces zapalny z wydzielaniem aktywnych cytokin jak TNF-alfa czy IL-1. Pomiary BMD we wczesnych aktywnych postaciach ZZSK ? bez ewidentnych radiologicznych cech zajęcia kręgosłupa ? ujawniły zmniejszenie masy kostnej kręgosłupa i szyjki kości udowej (39). Według Toussirot dodatkowym czynnikiem ryzyka osteoporozy jest przedłużające się leczenie NLPZ oraz deficyt męskich hormonów płciowych (38). Badania biochemiczne wskazują na osłabienie aktywności osteoblastów z prawidłową gospodarką wapniowo-fosforanową (14, 38). Niezależnie od patomechanizmów, podkreśla się fakt niedostatecznego rozpoznawania osteoporozy w ZZSK pomimo jej częstego występowania (28).
Podstawy diagnostyki i leczenia
Diagnostyka osteoporozy opiera się głównie o techniki pomiaru masy kostnej. Jednakże już pewne dane z badania klinicznego mogą naprowadzić na właściwe rozpoznanie. Uwagę zwracamy na występowanie wcześniej opisanych czynników ryzyka. Pomocny jest wywiad dotyczący złamań dystalnych części przedramienia, bądź trzonów kręgów. W badaniu przedmiotowym widoczne jest pogłębienie kifozy piersiowej kręgosłupa, zbliżenie łuków żebrowych do kości miednicy, jodełkowate ułożenie fałdów skórnych w okolicach lędźwiowych. Istotne jest wykazanie utraty wzrostu ciała. U osób starszych średnia utrata wzrostu wynosi 0,09% wartości początkowych. Zmniejszenie wzrostu o ponad 4 cm w ciągu 10 lat może być klinicznym wskaźnikiem osteoporozy u chorych na RZS. Stopień nasilenia utraty wzrostu koreluje ponadto z BMD szyjki kości udowej i kręgosłupa (31).
Obecnie dostępnych jest wiele technik służących do nieinwazyjnej oceny kośćca a pozwalających na wczesne wykrycie osteoporozy, monitorowanie przebiegu choroby i efektów leczenia. Techniki te mają różną dokładność, precyzję, użyteczność kliniczną, badawczą i diagnostyczną. Obecnie obowiązującym tzw. złotym standardem pozostaje absorpcjometria dwóch różnych energetycznie wiązek promieni rentgenowskich (DXA). Kryteria operatorowe rozpoznania osteoporozy towarzyszącej schorzeniom reumatycznym, nie odbiegają od ogólnie przyjętego standardu.
U chorych reumatoidalnych istotne znaczenie ma wybór miejsca i metody pomiaru. W ogólnej populacji przyjmuje się, że do całościowej oceny ryzyka zagrożenia złamaniami nie jest decydujący obszar, w którym dokonuje się pomiaru. BMD jakiegokolwiek miejsca szkieletu może służyć jako wskaźnik pojawienia się złamań w innym obszarze (23). Jednakże w przypadku RZS i TRU pomiar dystalnej części przedramienia może okazać się zafałszowany. Jest to bowiem obszar leżący w bezpośrednim sąsiedztwie stanów nadgarstkowych zwykle objętych procesem zapalnym a więc wykazującym osteoporozę miejscową. Określenie BMD tego miejsca świadczyć będzie przede wszystkim o ryzyku złamamia typu Collesa a w znacznie mniejszym stopniu o ryzyku złamań trzonów kręgów (8).
Pod uwagę należy również wziąć stosowanie glikokortykosteroidów. Na działanie GKS narażona jest zwłaszcza kość beleczkowa, ponieważ duży stosunek powierzchni do objętości czyni ją bardziej podatną od kości korowej. Z tego powodu głównym miejscem pomiaru wydaje się być szkielet z przewagą kości beleczkowej czyli kręgosłup a nie szyjka kości udowej, w której kość korowa stanowi 75%.
U chorych z ZZSK z kolei pomiar BMD kręgosłupa klasyczną metodą przynosi często zawyżone wyniki. W metodzie DXA, kostniejące tkanki bezpośrednio przylegające do kręgów, sztucznie podnoszą uzyskane wartości BMD. Wadę tę eliminuje zastosowanie ilościowej tomografii komputerowej lub pomiar szyjki kości udowej i trójkąta Warda (18).
Leczenie osteoporozy to przede wszystkim zapobieganie jej wystąpieniu i zmniejszanie ryzyka złamań. Ponieważ chorzy reumatoidalni nie są wolni od ogólnie przyjętych czynników ryzyka, zaleca się zarzucenie nikotynizmu, ograniczenie spożycia alkoholu, kawy, przestrzeganie prawidłowej diety. Dzienna zawartość wapnia w pożywieniu powinna wynosić 1200-1500 mg. W przypadku niedoborów pokarmowych konieczna jest dodatkowa podaż, o ile nie ma przeciwwskazań. Korzystny synergistyczny efekt z suplementacją wapnia wywiera stosowanie witaminy D. Zalecana dawka dobowa wynosi 400-800 IU. Ze względu na możliwość wystąpienia hiperkalcurii i hyperkalcemii, niezbędne jest ścisłe monitorowanie stężenia wapnia w surowicy i w moczu (22).
W każdym przypadku obowiązuje edukacja chorego oraz wzmożenie aktywności fizycznej. Ze względu na patogenezę osteoporozy wtórnej niezmiernie ważna jest kontrola aktywności schorzenia podstawowego. W przypadkach kwalifikacji do leczenia GKS należy ograniczyć czas ich podawania do niezbędnego minimum i najmniejszej skutecznej dawki (22).
U pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań densytometrycznych (T score poniżej ? 1,0), obowiązuje prewencja wtórna. Mężczyznom z hipogonadyzmem można podawać testosteron. Kobietom w okresie menopauzalnym zaleca się hormonalną terapię zastępczą (HRT). U chorych na RZS, leczonych przewlekle prednizonem, otrzymujących HRT stwierdzono wzrost BMD w stosunku do grupy kontrolnej (17). Ze względu na etiologię tocznia rumieniowatego, gdzie podejrzewa się udział hormonów płciowych, zastosowanie HRT w tym schorzeniu napotyka ograniczenia. Nadzieje na przyszłość wiązane są z raloksyfenem, przedstawicielem selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (9).
Niezależnie od płci i jednostki chorobowej istnieje możliwość zastosowania bisfosfonianów lub kalcytoniny. Przy terapii bisfosfonianami należy pamiętać o przeciwwskazaniach dotyczących zaburzeń pasażu przełykowego. Razem z koniecznością utrzymania pionowej pozycji ciała po zażyciu leku, mogą ograniczać zastosowanie u starszych pacjentów ze znacznym stopniem inwalidztwa (32). Kalcytoninę, ze względu na działanie analgetyczne, poleca się chorym z nasilonymi objawami bólowymi. Dawki dzienne wynoszą 100 IU domięśniowo lub 200 IU donosowo (37).
Szczegółowe omówienie standardów postępowania w osteoporozie przekracza ramy powyższego opracowania. Dokładne schematy można odnaleźć w niedawno opublikowanych zaleceniach American College of Rheumatology i zaleceniach Polskiej Fundacji Osteoporozy (34, 40).
Piśmiennictwo
1. Badurski J. i wsp.: Osteoporoza towarzysząca chorobom reumatycznym. Klinika 1994, 5:17. 2. Badurski J.E.: Osteoporoza w chorobach reumatycznych. Polska Fundacja Osteoporozy, Białystok 1992. 3. Buckley L.M. et al.: Effects of low dose methotrexate on the bone mineral density of patients with reumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1997, 241:489. 4. Butler R.C. et al.: Bone mineral content in patients with rheumatoid arthritis: relationship to low-dose steroid therapy. By. J. Rheumatol. 1991, 30:86. 5. Canalis E.: Regulation of bone remodeling [W:] Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metablism. Red. Favias M.J., Raven Press. New York, 1993, 33. 6. Chwalińska-Sadowska H.: Osteoporoza w układowych zapalnych chorobach reumatycznych [W:] Reumatologia kliniczna Red. Chwalińska-Sadowska H., CMKP, Warszawa 1995. 7. Chwalińska-Sadowska H. i wsp.: Gęstość mineralna kości w kręgosłupie i szyjkach kości udowych u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Reumatologia, 1995, 33:227. 8. Chwalińska-Sadowska H. i wsp.: Przydatność pomiaru gęstości mineralnej kości (metodą DEXA) całego szkieletu, szyjki kości udowej i kości promieniowej dla oceny mineralizacji kręgosłupa u kobiet chorych na reumatoidalne zapalenie stawów ze zmianami detsrukcyjnymi w stawach. Reumatologia 1996, 34:753. 9. Delmas P.D. et al.: Effects of raloxifen on bone mineral density serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. N. Engl. J. Med. 1997, 23:1641. 10. Dunne C.A. et al.: The effect of regular intramuscular corticosteroid therapy on bone mineral density in rheumatoid patients. Scand. J. Rheumatol 1995, 24:48. 11. Emkey R.D. et al.: The systemic effect of intraarticular administration of cortocosteroid on markers of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis 1996, 39:277. 12. Felder M. et al.: Bone loss in patients with rheumatoid arthritis ? effect of steroid measured by low dose quantitative computed tomography. Rheumatol Int. 1991, 11:41. 13. Ferracioli G. et al.: Increase of bone mineral density and anabolic variables in patients with rheumatoid arthritis resistant to methotrexate after cyclosporin. A therapy. J. Rheumatol. 1996, 23:1539. 14. Franck H. et al.: Serum osteocalcin and vitamin D metabolites in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 1993, 52:343. 15. Gough A. Et al.: Osteoclastic activation is the principal mechanism leading to secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1998, 25:1282. 16. Hahn T.J.: Steroid and drug-induced osteopenia. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Red. Favis M.J., Raven Press. New York 1993, 250. 17. Hall G.M. et al.: Effect of hormone replecement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis patients treated with and without steroids. Arthritis Rheum. 1994, 37:1499. 18. Korkosz M. I wsp.: Pomiar gęstości mineralnej kości w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Terapia 1999, 10:48. 19. Kroger H. et al.: Low serum vitamin D metabolites in women with rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheumatol. 1993, 22:172. 20. Laan R.F. et al.: Vertebral osteoporosis in rheumatoid arthritis patients: effect of low dose prednisone therapy. Br. J. Rheumatol. 1992, 31:91. 21. Laan R.F.: Low dose prenisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Intern. Med. 1993, 119:963. 22. Lems W.F. et al.: Corticoid-induced osteoporosis. Rheumatol Europe 1995, suppl. 2:76. 23. Lorens R.S.: Desytometria w disgnostyce, profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Terapia 1997, 10:32. 24. May K.P. et al.: The effect of low dose methotrexate on bone metabolism and histomorpometry in rats. Arthritis Rheum. 1994, 37:201. 25. Michel B.B. et al.: Fractures in rheumatoids arthritis: An evaluation of associated risk factors. J. Rheumatol. 1993, 20:1666. 26. Musiał J. i wsp.: Osteoporoza w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Terapia 1997, 10:51. 27. Pretson S.J. et al.: Methotrexate osteopathy in rheumatic disease. Ann. Rheum. Dis. 1993, 52:582. 28. Ralston S.H. et al.: Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. B.M.J. 1990, 300:563. 29. Sambrook P.N.: Patients with rheumatoid arthritis treated with low dose prednisone are not at increased risk of osteoporosis. Rheumatol. Europe 1995, suppl. 2:202. 30. Sambrook P.N. et al.: Osteoporosis in rheumatoid arthritis: safety of low dose corticosteroids. Ann. Rheum. Dis. 1986, 45:950. 31. Sanila M. Et al.: Height loss rate as a marker of osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol. 1994, 13:256. 32. Sawicki A.: Praktyczne aspekty leczenia osteoporozy preparatem Fosamax (alendronian sodu). Terapia 1999, 10:25. 33. Shiozawa S. et al.: Osteoporosis in rheumatoid arthritis: a molecular biological aspect of connective tossue gene activation. Tohoku J. Exp. Med. 1994, 173:189. 34. Standardy postępowania w osteoporozie. Medycyna po Dyplomie (wyd. spec.) 1999, 121. 35. Suzuki Y. Et al.: Osteoporosis in rheumatoid arthritis. Nippon Rinsho. 1998, 56:1598. 36. Szczepański L. i wsp.: Problemy osteoporozy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Med. Wiejska 1994, 29:36. 37. Tłustochowicz W. i wsp.: Kalcytonina. Terapia 1999, 10:26. 38. Toussirot E. Et al.: Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Presse Med. 1996, 25:720. 39. Will R. Et al.: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989, 2:1483. 40. Zapobieganie osteoporozie posteroidowej i jej leczenie. Med. Prakt. (wyd. spec. 1998, 1:61. 41. Zonneveld I.M. et al.: Methotrexate osteopathy in long-term low-dose methotrexate treatment for psoriasis and rheumatoid arthritis. Arch. Dermatol. 1996, 132:184.
Nowa Medycyna 12/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna