Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2003
Iwona Gruber1, Małgorzata Kołodziejczak2
Postępowanie przeciwbólowe u pacjentów po zabiegach proktologicznych
Postoperative pain in proctological diseases
1 z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śródmiejskiego Szpitala Urazowego w Warszawie
Ordynator Oddziału: lek. med. Iwona Gruber
2 z Oddziału Proktologii Śródmiejskiego Szpitala Urazowego w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Maciej Grochowicz
Streszczenie
The article analyzes pathophysiology and causes of postoperative pain in proctological diseases. The most often cases are: anal fissure, perianal abscess and hemorrhoids. Part of the patients could be treated using pharmacological and dietary methods, but some of them must undergo a surgical operation. The kind of anesthesia depends on the time needed for surgery, on the patients condition and also an the experience of the doctor. The pain which appears after operation may be a big problem for the patient and must be treated radically. In the treatment of opstoperative pain we manage opoid analgetics, local anesthetics and NSAID. They can be used individually or in different combinations. The radical postoperative analgesion is necessary to get a good overall effect of the therapy.
Wstęp
Ból w chorobach proktologicznych jest związany ściśle z anatomią i unerwieniem tej okolicy.
Mięsień zwieracz zewnętrzny jest unerwiony w 70% przez nerw sromowy(S2-S4), a właściwie przez jego gałęzie, nerwy odbytnicze dolne. W pozostałych 30% mięsień zwieracz zewnętrzny jest unerwiony bezpośrednio przez splot krzyżowy. Zaopatrzenie czuciowe skóry wokół odbytu pochodzi również od nerwu sromowego. Receptory czuciowe znajdują się w kanale odbytu i występują do poziomu kresy grzebieniowej. Obszar ten pokryty jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, powyżej występuje obszar strefy przejściowej i stopniowo przechodzi w nabłonek walcowaty odbytnicy, gdzie nie występują receptory bólowe. Stąd też symptomatologia chorób proktologicznych. Choroby, które występują poniżej kresy grzebieniowej przebiegają z bólem, w chorobach umiejscowionych wyżej dominują inne objawy. Do najczęstszych chorób proktologicznych umiejscowionych poniżej linii grzebieniastej i przebiegających z bólem należy: szczelina odbytu, ropień, zakrzep brzeżny oraz wypadnięte guzki krwawnicze 4 stopnia z towarzyszącą zakrzepicą żył okołoodbytowych. Ból w tych chorobach ma charakter bólu kolkowego, jest bardzo silny i pochodzi ze skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego. Część pacjentów z tymi chorobami jest leczona zachowawczo, część, jak np. wszyscy pacjenci z ropniami, czy też pacjenci ze szczelinami nie poddającymi się leczeniu zachowawczemu muszą być operowani. Operacje w tej okolicy mogą być przeprowadzone przy zastosowaniu różnego typu znieczulenia. Mogą być wykonywane w znieczuleniu zewnątrzoponowym, podpajęczynówkowym, miejscowym uzupełnionym o blokadę nerwów odbytniczych dolnych i dożylnym. Wybór znieczulenia uzależniony jest od przewidywanego czasu operacji, wieku i obciążeń internistycznych pacjenta, oraz od doświadczenia operatora w wykonywaniu zabiegów proktologicznych (np. umiejętności wykonania blokady nerwów odbytniczych dolnych).
Ból po zabiegach proktologicznych występuje w różnym nasileniu. Z reguły na silne bóle skarżą się ci pacjenci, u których po zabiegu napięcie zwieracza wewnętrznego jest duże. Są to przede wszystkim chorzy po operacjach wycięcia guzków krwawniczych. Mniej skarżą się na bóle pacjenci po operacjach szczelin i ropni odbytu, którzy mieli bardzo silny ból przed operacją i po zabiegu odczuwają ulgę. Również po zabiegach, które z założenia wiążą się z obniżeniem napięcia zwieraczy odbytu (np. po operacjach przetok odbytu i sfinkterotomiach), pacjenci nie mają silnych bólów. Ból po operacjach proktologicznych ma charakter bólu kolkowego i z reguły ulega nasileniu po wypróżnieniu. Właściwe postępowanie przeciwbólowe osłabia spastyczny skurcz zwieracza wewnętrznego, zmniejsza dolegliwości pacjenta, ułatwia spływ wydzieliny z kanału odbytu i przyspiesza gojenie.
Postępowanie przeciwbólowe po zabiegach proktologicznych
Ból pooperacyjny jest przykładem bólu ostrego. Przyczyną jego występowania, poza pierwotnym procesem chorobowym, jest zawsze uszkodzenie tkanek. Tak więc jest on formą bólu klinicznego. Charakteryzuje się wystąpieniem określonych zjawisk takich jak:
– obwodowa sensytyzacja, czyli obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów (obwodowych zakończeń nerwowych neuronu nocyceptorowego przenoszącego „informację” o bodźcach uszkadzających). Sensytyzacja obwodowa jest efektem uwolnienia szeregu substancji wskutek urazu tkanek, zwłaszcza bradykininy, serotoniny, histaminy, jonów potasu, ATP, prostanoidów.
– ośrodkowa sensytyzacja, czyli wzmożona i przedłużona aktywność neuronów w rogach tylnych rdzenia. Uraz tkanek prowadzi poprzez czasowe i przestrzenne sumowanie postsynaptyczne do depolaryzacji większej ilości neuronów w rogu tylnym rdzenia kręgowego (tzw. poszerzenie neuronalnych pól odbiorczych). Bodźce dotychczas podprogowe stają się nadprogowymi dając klinicznie długotrwałą hiperalgezję (nadwrażliwość bólową), zarówno pierwotną (obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów w ranie operacyjnej) oraz wtórną (nadwrażliwość nocyceptorów w otaczających nieuszkodzonych tkankach). Efektem sensytyzacji jest też odbieranie bodźców obojętnych (np. dotyku) jako bólowych (zjawisko allodynii). Ból pooperacyjny to najczęstsza z postaci ostrego bólu spotykana w praktyce medycznej. Przez długi czas pokutowała opinia, iż nie jest to istotny element terapii. Do dzisiaj około 2/3 chorych ma zniesiony ból po operacji w stopniu niewystarczającym. Skuteczna terapia przeciwbólowa to nie tylko zapewnienie komfortu fizycznego i psychicznego pacjenta. Zniesienie bólu ogranicza reakcję ustroju na uraz, jakim jest operacja, przyspiesza procesy gojenia po zabiegu, zmniejsza ryzyko powikłań układowych (ze strony układu krążenia, układu oddechowego), a tym samym skraca okres powrotu do zdrowia, a więc oznacza krótszą hospitalizację (aspekt ekonomiczny). Wybór postępowania przeciwbólowego po zabiegach proktologicznych zależy od rodzaju operacji, sposobu znieczulenia, cech pacjenta (stanu fizycznego, obciążeń somatycznych, osobowości chorego i jego nastawienia psychicznego), jakości opieki pooperacyjnej (otoczenie, liczebność personelu medycznego), wreszcie od możliwości technicznych i sprzętowych ośrodka (pompy do PCA). W leczeniu bólu pooperacyjnego stosujemy trzy grupy leków:
1. opioidy;
2. środki znieczulenia miejscowego;
3. niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Opioidy stosowane są w sytuacjach związanych z dużym napięciem zwieracza wewnętrznego odbytu po zabiegu operacyjnym, a więc najczęściej u chorych po operacjach wycięcia guzków krwawniczych. Ból pooperacyjny w tej grupie pacjentów ma duże natężenie. W zależności od rodzaju znieczulenia można wykorzystać drogę podania opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej poprzez założony cewnik bądź drogą parenteralną. Najczęściej stosowaną formą podania opioidów jest droga podskórna lub domięśniowa. Leki podawane są w ustalonych arbitralnie odstępach czasowych (4-6 godzin) i określonej dawce (np. 10 mg morfiny), bądź na żądanie chorego(„w razie bólu”). Wiąże się to z możliwością przedawkowania leku lub niedostatecznym zabezpieczeniem przeciwbólowym. Ponadto minimalne, skuteczne stężenie analgetyczne (Minimum Effective Analgesic Concentration – MEAC) opioidu w surowicy uzyskuje się po podaniu leku tą metodą dopiero po upływie 21-24 godzin. Zdecydowanie lepszym sposobem szybkiego osiągnięcia MEAC jest tzw. „miareczkowanie poziomu bólu”. Niewielkie dawki opioidu np. morfina w ilości 1-2 mg podawane są dożylnie co 2-3 minuty, aż do ustąpienia bólu lub do wyraźnego jego osłabienia. Wielkość wlewu podtrzymującego skuteczny poziom analgezji to dawki okresu półtrwania opioidu. Np. dawka wysycająca morfiny – 12 mg, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 6 mg morfiny (12:2). Godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego pacjenta to 2 mg, bo 6 mg: 3 godz=2 mg. Te 2 mg morfiny podawane są we wlewie kroplowym. Kolejnym sposobem podaży opioidów drogą dożylną zapewniającym osiągnięcie MEAC jest analgezja sterowana przez chorego – PCA (Patient Controlled Analgesia). Chory w momencie pojawienia się bólu sam uruchamia system dozujący (strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem) poprzez naciśnięcie przycisku. Dawkę leku oraz okres refrakcji (czasowa blokada systemu dozującego) ustala zespół terapeutyczny. PCA jest jedną z najskuteczniejszych metod pooperacyjnej analgezji. Leki najczęściej używane to morfina, fentanyl oraz petydyna. Dawkowanie opioidów w metodzie PCA i.v. przedstawia się następująco: morfina 0,5-2,5 mg, petydyna 5-25 mg, tramadol 5-25 mg, fentanyl 10-20 mcg; średni czas refrakcji wynosi 5-10 minut. Można wykorzystać też drogę podskórną lub domięśniową (mięsień naramienny) w technice PCA. Dawkowanie: morfina 5 mg/ml, dawka żądana 0,2 ml (1mg), okres refrakcji 10 min. Zalety PCA: bezpieczeństwo – przerwy między wstrzyknięciami zapobiegają przedawkowaniu leku, pacjent może sam uśmierzać swój ból – natężenie bólu w skali VAS nie przekracza 1-2, z drugiej zaś strony wskutek wyeliminowania elementu lęku przed cierpieniem sumaryczna dawka leku w okresie pooperacyjnym jest mniejsza. Poza drogą parenteralną opioidy można podawać wykorzystując przestrzeń zewnątrzoponową. Przy takim sposobie znieczulenia do zabiegu operacyjnego (zo ciągłe), w sytuacji spodziewanych bólów pooperacyjnych o dużym nasileniu, stosujemy opioidy same, bądź, częściej i chętniej, w połączeniu ze środkami znieczulenia miejscowego. Dokanałowe podanie opioidów indukuje receptory opioidowe w strukturach tylnych rogów rdzenia kręgowego (modulacja informacji nocyceptywnej). Opioidy lipofilne, dobrze rozpuszczalne w tłuszczach (fentanyl, sufentanyl, petydyna) wykazują szybki początek i krótszy czas działania, hydrofilne (morfina), działają później i dłużej. Sposoby podawania opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej to dawki frakcjonowane (głównie morfina) lub ciągły wlew (zwłaszcza opioidy lipofilne). Należy pamiętać, iż siła działania odwrotnie proporcjonalna do lipofilności, jest największa w przypadku morfiny i jej dawki w porównaniu z parenteralnymi powinny być 5-10 razy mniejsze. Tak więc pojedyncza dawka morfiny to 2-5 mg, czas działania 6-24 godziny, zaś np. po fentanylu 50-100 mcg w okresie 4-6 godzin. Opioidy podawane zewnątrzoponowo mogą wywołać znane objawy uboczne, takie jak nudności, wymioty, retencję moczu, świąd skóry oraz, najgroźniejsze, wczesną (fentanyl), bądź późną (morfina) depresję oddechową. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań można zastosować łącznie mieszaninę opioidu i środka znieczulającego miejscowo, wykorzystując synergizm obu leków w osiągnięciu efektu przeciwbólowego. Ten sposób pozwala zmniejszyć dawki pojedynczych składników, wydłużyć czas analgezji, ograniczyć wpływ środków znieczulenia miejscowego na układ krążenia. Proponowana dawka mieszaniny to: bupiwakaina 0,125-0,25% + adrenalina 2 mcg/ml + morfina, bolus 2-4 mg, 8-15 ml/godz (0,05 mg/ml) lub fentanyl, bolus 50-100 mcg, 8-15 ml/godz (5 mcg/ml). W przypadku zabiegów dających w efekcie mierny ból pooperacyjny (wszelkie zabiegi zmniejszające napięcie zwieraczy odbytu: operacje przetok, szczelin, ropni, sfinkterotomia), często stosowaną i wystarczającą metodą walki z bólem jest podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz paracetamolu. Niektórzy lekarze zalecają łączenie obu rodzajów leków i podawanie ich co 4-6 godzin, np. ketoprofenu w dawce 50 mg oraz paracetamolu w dawce 500-1000 mg drogą dożylną. Łączna ilość paracetamolu nie powinna przekroczyć 4 g/dobę. Poza ketoprofenem w dawce do 300 mg chętnie stosujemy też metamizol do 3 g lub ibuprofen do 600 mg/dobę. Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wtedy znacznie wzrasta ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. Pozytywny efekt da natomiast wspólne dożylne zastosowanie NLPZ oraz słabego opioidu (tramadol) lub innego opioidu. Tak więc NLPZ mogą być samodzielnym lekiem przeciwbólowym, uzupełniać opioidy, umożliwiając zmniejszenie ich dawek o 30% oraz mogą wchodzić w skład złożonego postępowania przeciwbólowego (NLPZ + opioidy + leki znieczulające miejscowo). Obok innych środków stosowane są także jako element analgezji z wyprzedzeniem (preemptive analgesia), zmniejszając zjawisko obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji i jej niekorzystnych efektów klinicznych.
Podsumowanie
Pacjenci w rozmowie z chirurgiem przed zabiegiem bardzo często pytają o ból po operacji. Strach przed bólem jest jednym z głównych czynników, które pacjent wymienia, mówiąc o obawach związanych z zabiegiem. Właściwie poprowadzona analgezja pooperacyjna jest ważnym elementem całości procesu leczenia i nie może być pomijana. Wpływa bowiem nie tylko na komfort psychofizyczny pacjenta, ale też na gojenie samej rany pooperacyjnej i tym samym na ostateczny wynik leczenia.
Piśmiennictwo
1. Ból ostry pod red. Jerzego Wordliczka, Jana Dobrogowskiego. wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002. 2. Znieczulenie przewodowe pod red. Jerzego Garstki, PZWL 1992. 3. Podręcznik Anestezjologii Klinicznej. Paul Barash, Wyd. PZWL 1995. 4. Terapia bólu pod red. Witolda S. Gumułki i Wojciecha Rewerskiego, PZWL 1989. 5. Materiały Kursu V organizowanego przez F.E.E.A. Poznań 1995, praca prof. M. Kusia „Ból pooperacyjny”
Nowa Medycyna 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna