Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2008, s. 27-30
*Anna Marat
Leczenie periodontologiczne pacjentów przewlekle przyjmujących terapię przeciwzakrzepową
Periodontal treatment of patients receiving anticoagulant or antiplatelet therapy – a literature review
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska
Zapalenie przyzębia jest chorobą społeczną polegającą na postępującym niszczeniu miękkich i twardych tkanek aparatu zawieszeniowego zębów. W ich przebiegu dochodzi m.in. do przewlekłego nacieku zapalnego dziąsła, dowierzchołkowej wędrówki nabłonka łączącego, przerwania włókien ozębnej i resorpcji kości wyrostka zębodołowego. Wszystkie formy tej choroby związane są z odpowiednim spektrum bakteryjnym, które są obecne w kieszonkach przyzębnych i na powierzchni korzeni zębów, tworząc tam swoisty „biofilm”. Spośród ponad 500 gatunków bakterii, izolowanych z jamy ustnej, najbardziej ścisły związek z etiologią zapaleń przyzębia wykazują Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Compylobacter rectus.W przypadku nieleczenia długotrwała obecność płytki bakteryjnej doprowadza do całkowitej degradacji ozębnej oraz resorpcji przegród międzyzębowych kości wyrostka i w konsekwencji dochodzi do utraty uzębienia. Miarą choroby przyzębia jest utrata przyczepu łącznotkankowego (2, 6).
Zapalenie przyzębia nie jest jednak związane wyłącznie z miejscowym stanem zapalnym. Swoisty „biofilm”, produkty bakteryjne, mediatory zapalne i immunologiczne wpływają na narządy położone poza jamą ustną (5). W ostatniej dekadzie powstało wiele prac sugerujących, że zapalenie przyzębia może być czynnikiem ryzyka dla wzrostu zachorowalności, a nawet umieralności z powodu pewnych chorób ogólnych o etiologii wieloczynnikowej, w tym miażdżycy tętnic i choroby niedokrwiennej serca. W długoterminowych badaniach przeprowadzanych kolejno przez DeStefano i wsp.w 1993, Becka i wsp.w 1996, Genco i wsp. w 1998 wykazano, że osoby z zapaleniem przyzębia mają większe ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową serca. W 1998 Bergstrom i wsp.zaobserwowali, iż u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego występowała istotnie wyższa liczba kieszonek dziąsłowych o głębokości większej niż 4 mm oraz większa resorpcja kości wyrostka w badaniu radiologicznym w odniesieniu do grupy kontrolnej. W ostatnich badaniach w 2005 roku przeprowadzonych, przez Desvarieux´a i wsp. doniesiono, że dorośli, w jamie ustnej których gromadzi się znacznie większa ilość bakterii odpowiadających za powstanie zapalenia przyzębia, mają także grubsze ściany tętnic oraz podwyższony poziom białka CRP, co jest poważnym czynnikiem prognostycznym zawału serca (2, 3, 4).
W celu wyjaśnienia mechanizmu, który łączy zapalenie przyzębia z chorobą wieńcową i jej powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi, przedstawiono kilka hipotez. Wszystkie one bazują na założeniu tzw. odpowiedzi na uszkodzenie („response to injury”) śródbłonka naczyniowego. Pierwsza z nich wskazuje, iż na bakteriach patogennych dla przyzębia, m.in. na Porphyromonas gingivalis, Streptococcus sanguis znajdują się receptory PAAP (platelet aggregation associated protein) strukturalnie podobne do kolagenu, indukujące agregację płytek i powstanie mikrozakrzepów w okresie bakteriemii, które po powiększeniu się przechodzą w zakrzepy przyścienne, obrastające śródbłonkiem i zamieniające się w charakterystyczne blaszki miażdżycowe (2, 6). W badaniach PCR ognisk miażdżycowych tętnicy szyjnej wykazano RNA Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella forsythia, Actinobacillus actinomycetemcomitans i wirusów CMV, przy czym w 42% tych ognisk stwierdzono obecność przynajmniej jednego drobnoustroju patogennego dla przyzębia (5). Loeshe i wsp. (1998) stwierdzili, że dodatni test BANA (screeningowy test na obecność w kieszonkach Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Treponema denticola) wykazywał istotny związek z występowaniem choroby wieńcowej serca. Z kolei Beck i wsp. (1996) wskazywali na hipotezę uwarunkowanej genetycznie nadreaktywności monocytów w wydzielaniu mediatorów prozapalnych w stymulacji bakteryjnym lipopolisacharydem lub surowiczymi lipoproteinami, co stanowiłoby wspólny czynnik etiopatologiczny dla chorób przyzębia i miażdżycy. Miejscowa nadprodukcja cytokin prozapalnych stwierdzona w przebiegu agresywnego zapalenia przyzębia oraz nawrotowego zapalenia przyzębia przyczynia się nasilonej degradacji tkanki łącznej i resorpcji kostnej. Przedostawanie się do krwioobiegu w przebiegu chorób aparatu zawieszeniowego zęba bakterii z endotoksynami, mediatorów zapalnych oraz zwiększona odpowiedź monocytów na związane z dietą wysokie stężenie surowiczych lipoprotein przyczyniają się do pobudzenia wątroby do produkcji białek ostrej fazy np. proteiny C-reaktywnej. CRP osadzając się na uszkodzonych komórkach śródbłonka naczyniowego powoduje aktywację układu dopełniacza (fagocytów-neutrofili), co w konsekwencji prowadzi do uwolnienia czynnika sprzyjającego powstawaniu blaszki miażdżycowej, jakim jest tlenek azotu (2, 6).
Z powodu coraz częstszego potwierdzania zależności między stanem zapalnym tkanek przyzębia a chorobą wieńcową i jej możliwymi powikłaniami, nowego wymiaru nabiera diagnostyka, profilaktyka i terapia periodontologiczna, stając się rzeczywistą składową leczenia choroby wieńcowej. Zlikwidowanie stanu zapalnego przyzębia może zminimalizować potencjalne negatywne skutki działania infekcji przyzębia. W leczeniu należy uwzględnić dokładną diagnozę stanu przyzębia, przebieg choroby ogólnej oraz leki zażywane przez chorego (5).
Pacjenci z chorobą wieńcową ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych przyjmują przewlekłą terapię przeciwzakrzepową, która stwarza istotne problemy w codziennej praktyce stomatologicznej. Dotyczą one przede wszystkim sposobu postępowania przygotowawczego związanego z utrzymaniem lub zaprzestaniem stosowania farmakologii przeciwzakrzepowej. Obie metody postępowania mają swoje zalety i wady.
W profilaktyce przeciwzakrzepowej stosuje się obecnie dwie grupy leków: preparaty przeciwpłytkowe oraz preparaty hamujące krzepnięcie krwi (1).
Leki przeciwpłytkowe
1. Leki działające poprzez metabolizm kwasu arachidynowego
– Inhibitory syntezy prostaglandyn
Najczęściej stosowany jest kwas acetylosalicylowy (ASA), który jest nieodwracalnym inhibitorem cyklooksygenazy (COX), enzymu odgrywającego kluczową rolę na szlaku przekształceń kwasu arachidynowego, którego końcowymi produktami są prostaglandyny oraz tromboksan A2 – substancja o silnym działaniu proagregacyjnym i naczynioskurczowym. Biologicznym efektem działania ASA jest zablokowanie agregacji płytek na 7-10 dni, ujawniające się po 1 godzinie od podania, do czasu pojawienia się w krążeniu nowych płytek z czynnym enzymem (ponieważ płytki krwi niemające jądra komórkowego nie mogą wytwarzać cyklooksygenazy, dlatego leki nieodwracalnie hamujące aktywność tego enzymu wywierają działanie antyagregacyjne do końca życia płytki). W trakcie działania terapii blokowanie działania COX-1 ma charakter kumulatywny, dzięki czemu małe dawki również osiągają skuteczność kliniczną. ASA ma także działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe.
2. Leki blokujące receptor ADP w płytkach – pochodne tienopirydyny – tiklopidyna, klopidogrel
3. Inhibitory syntezy tromboksanu A2-dazoxiben, ozagrel
4. Inhibitory syntezy i receptora tromboksanu A2-ridogrel
5. Leki blokujące receptor TXA2-pikotamid, fetroban
6. Prostanoidy hamujące czynność płytek krwi – PGE1, PGI2
7. Nienasycone kwasy tłuszczowe – kwas eikosopantaenowy
8. Leki blokujące powierzchniowe glikoproteiny płytek krwi i przeciwciała monoklonalne
9. Inhibitory receptora czynnika von Willebranda
Leki przeciwpłytkowe stosujemy w kardiologii – w profilaktyce choroby niedokrwiennej i zawału serca, stan po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, angioplastyce wieńcowej, w neurologii w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu, w reumatologii – leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (1, 11)
LEKI HAMUJĄCE KRZEPNIĘCIE KRWI
1. Antykoagulanty doustne (pochodne dihydroksykumaryny i fenylindandionu)
Doustne antykoagulanty są antagonistami witaminy K, która jest niezbędna do biosyntezy w wątrobie czynników krzepnięcia krwi II, VII, IX, X oraz białka C i S. Zaburzają w wątrobie biosyntezę witaminy K poprzez blokadę cyklu przemian tej witaminy – powoduje to pojawienie się objawów awitaminozy K, zmniejszone stężenie czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, a w osoczu zjawienie się karboksylowych postaci tych czynników krzepnięcia nieaktywnych biologicznie (11). Obecnie stosuje się pochodne dihydroksykumaryny. Pochodne fenylindandionu są wykorzystywane rzadko ze względu na możliwość wywołania reakcji uczuleniowych, granulocytopeni i powikłań nerkowych.
2. Antykoagulanty zależne od antytrombiny III lub ko-faktora heparyny II
– Heparyna niefrakcjonowana – przyspiesza inhibitorowe działanie antytrombiny III oraz heparyny niskocząsteczkowe – neutralizują czynnik Xa w mechanizmie krzepnięcia.
– Bezpośrednie inhibitory enzymów krzepnięcia – hirydyna, jako inhibitor trombiny (biwalirudyna)
Antykoagulanty stosujemy głównie w kardiologii w profilaktyce choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego oraz jej następowych powikłań, po zabiegach z zakresu kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii. (1)
PROCEDURA POSTĘPOWANIA PRZED SCALINGIEM, KIRETAŻEM I INNYMI ZABIEGAMI PERIODONTOLOGICZNYMI
W przeszłości do standardów postępowania w takich przypadkach należało odstawienie tych leków na okres 2-6 dni przed zabiegiem, a następnie ponowne ich wdrożenie w 3 dobie po zabiegu. Odstawienie leków działających przeciwzakrzepowo stanowi duże ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego w układzie krwionośnym, szczególnie u chorych, którzy już go przebyli (10). Powszechną praktyką stosowaną przez lekarzy stomatologów jest pozyskanie konsultacji kardiologicznej lub internistycznej chorego. Oczekiwanie na wizytę u specjalisty wiąże się jednak z odroczeniem zabiegu. Stwarza to dla chorych dodatkowy dyskomfort fizyczny i psychiczny. Dolegliwości bólowe i oczekiwanie na zabieg mogą być przyczyną powstania reakcji stresowej. Chorzy oczekujący na zabieg często przyjmują wówczas leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, co dodatkowo może modyfikować funkcje układu krzepnięcia. Zamiarem autorów było również przybliżenie problematyki postępowania z chorymi przyjmującymi przewlekle terapię przeciwzakrzepową, u których jest konieczne wykonanie scalingu lub innego zabiegu periodontologicznego (1).
Little i wsp. przedstawili w 2002 dokładne wytyczne postępowania u chorych leczonych przewlekle lekami przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi.
Kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje COX-1 w trombocytach, co prowadzi do zahamowania ich zdolności agregacyjnych. Przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego zostaje zniesione dopiero po 7 dniach od odstawienia leku, tyle, bowiem powstają nowe płytki z prawidłową COX-1. Zalecane jest wtedy kontrola czasu krwawienia metodą Ivy. Czas ten, nie dłuższy niż 20 minut, nie stanowi przeciwwskazań do odroczenia zabiegu czy odstawienia leku. W przypadku przekroczenia granicy 20 minut należy zredukować dawkę lub odstawić lek na 3-7 dni od zabiegu, takie postępowanie może zalecić jedynie lekarz prowadzący. Jeśli pacjent wymaga pilnej interwencji stomatologicznej, a czas krwawienia jest dłuższy niż 20 minut, dopuszcza się jednorazowe podanie desmopresyny, która podnosi poziom czynników VIII i von Willebranda we krwi krążącej. Niektórzy zalecają odstawienie kwasu acetylosalicylowego, a w ramach prewencji zakrzepowo-zatorowych podanie heparyny podskórnie w małych dawkach (10). Przeprowadzone ostatnio prospektywne badanie, w którym pacjentów randomizowano do przyjmowania ASA lub placebo przed zabiegiem chirurgicznym, nie wykazało istotnej statystycznie różnicy w częstości krwawień po zabiegu między tymi grupami (9). Kolejne badanie wykonywane przez Ardekian´a i wsp. przeprowadzone było na grupie trzydziestu dziewięciu pacjentów, których podzielono na dwie grupy – dziewięciu z nich kontynuowało terapię ASA, podczas gdy dwudziestu odstawiło terapię ASA na 7 dni przed planowanym zabiegiem. Badanie wykazało, że nie zaobserwowano żadnego niekontrolowanego krwawienia od razu po zabiegu i w przeciągu kolejnych 7 dni w żadnej z grup (7). Natomiast nie stwierdza się konieczności odstawienia inhibitorów ADP (klopidogrel) przed zabiegami w jamie ustnej, podobnie jak w przypadku stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. W 2007 roku amerykańskie towarzystwa kardiologiczne, chirurgiczne i stomatologiczne wspólnie opracowały i wydały dokument, w którym stwierdzono, że biorąc pod uwagę możliwość opanowania krwawienia miejscowymi zabiegami stymulującymi hemostazę przerwanie leczenia przeciwpłytkowego przed zabiegami stomatologicznymi nie jest konieczne (8).
U chorych przyjmujących heparynę (najczęściej hospitalizowani) ryzyko krwawienia jest duże i dlatego zaleca się odroczenia zabiegu do czasu odstawienia heparyny. Pacjenci ambulatoryjni przyjmujący heparynę niskocząsteczkową nie wymagają odstawienia leku na okres, okołozabiegowy. Jakiekolwiek powikłania krwotoczne po zabiegu można łatwo opanować poprzez leczenie miejscowe. Jedynie u chorych hospitalizowanych przyjmujących wyższe dawki heparyny drobnocząsteczkowej, lek można odstawić na jedną dobę (okres półtrwania 2-4 godziny) i po tym czasie przeprowadzić zabieg, a następnie włączyć heparynę drobnocząsteczkową po uzyskaniu hemostazy. Natomiast u chorych przyjmujących warfarynę – większość autorów uważa, że o ile wartości INR nie przekracza 4, nie ma uzasadnienia do odstawienia leku, natomiast Giglio (1997) poleca następujący schemat postępowania: mało inwazyjne zabiegi mogą być przeprowadzone, gdy INR nie przekracza 4; gdy spodziewana jest większa rozległość zabiegu i wzmożone krwawienie, należy obniżyć dawkę warfaryny do uzyskania poziomu INR niższego niż 3 na około 3 dni przed zabiegiem, a następnie powrócić do dawki poprzedniej najszybciej jak to możliwe, w zależności od indywidualnego dla danego pacjenta ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Należy unikać jednak jakichkolwiek interwencji chirurgicznych u chorych z INR powyżej 5. Pamiętać należy, że zmiany wartości INR są zauważalne dopiero po 3-5 dniach po zmianie dawki warfaryny, co daje nam około pięć dni zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wahl przestudiował przypadki 493 pacjentów, u których odstawiono terapię przeciwzakrzepową przed zabiegami stomatologicznymi. Wykazał, że u tylko 1% pacjentów stwierdzono powikłania zakrzepowo-zatorowe, u których to terapia lekami przeciwzakrzepowymi została zatrzymana na okres dłuższy niż zalecany (5-19 dni). W kolejnym badaniu Wahl ocenił krwawienie pozabiegowe u 950 pacjentów, u których zostało przeprowadzone 2400 zabiegów stomatologicznych. Tylko 1,3% pacjentów doświadczyło zwiększonego krwawienia, w tym siedmiu z nich miało podwyższony wskaźnik INR z powodu terapii antybiotykowej, a pozostali zastosowali środki do płukania jamy ustnej cztery razy dziennie od razu po zabiegu (7). Istotne znaczenie ma także to, że wiele leków modyfikuje przeciwzakrzepowe działanie warfaryny. Do leków nasilających działanie przeciwzakrzepowe należą: metronidazol, salicylany, erytromycyna, proplanolol, hormony gruczołu tarczowego, cimetydyna, fenytoina; z kolei barbiturany, leki steroidowe, rifampicyna, karbamazepina hamują przeciwzakrzepowe działanie warfaryny. Należy również mieć na uwadze, że warfaryna wchodzi w interakcje z różnymi antybiotykami (w tym głównie z amoksycyliną – mechanizm nie do końca poznany, przedłużone krwawienie) (10).
PODSUMOWANIE
W związku z brakiem ujednoliconych standardów postępowania z chorymi stosującymi przewlekle profilaktykę przeciwzakrzepową, w postępowaniu przygotowawczym do scalingu i kiretażu należy uwzględnić przede wszystkim stan kliniczny pacjenta oraz wyniki badań laboratoryjnych. Do najistotniejszych należą ocena wskaźnika INR przy stosowaniu antykoagulantów doustnych oraz stopień agregacji płytek w przypadku używania przez chorego leków przeciwpłytkowych (czas krwawienia metodą Ivy). Prawidłowe postępowanie w stosunku do każdego chorego powinno być, jak się wydaje, wysoce indywidualne. U każdego chorego należy dokonać oceny ryzyka pojawienia się krwawienia około- i pozabiegowego w stosunku do ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych w celu wyboru odpowiedniej metody leczenia. Przed dokonaniem zabiegu chirurgicznego należy rozważyć wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej w okresie przed- i pooperacyjnym w celu uniknięcia ewentualnych powikłań zapalnych (1).
Jednakże ze względu na istotne problemy w codziennej praktyce stomatologicznej, jakie stwarza przewlekła terapia przeciwzakrzepowa, warto by było, aby lekarze interniści wraz ze stomatologami stworzyli algorytm postępowania przed zabiegami chirurgicznymi u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.
Piśmiennictwo
1. Dudek D., Korzuch M.: Total Clearance of the Oral Cavity and Oral Surgery Procedures In Patients on Long-Term Anticoagulant Therapy, MS 2006; 4, 14-18. 2. Konopka T.: Zapalenia przyzębia a choroby ogólnoustrojowe - przegląd piśmiennictwa, Stom., Współczesna 2001, vol. 8, nr 2, 12-19. 3. Engelking-Adamczyk E., Bubiłek-Bogacz A., Śmieszek-Wilczewska J.: Poziom CRP i cholesterolu u pacjentów z zapaleniem przyzębia, MS 2005, 7-8, 34-35. 4. Deesvarieux i wsp.: O istnieniu bezpośredniej zależności między chorobami sercowo-naczyniowymi i bakteriami wywołującymi zapalenie przyzębia., Dental Tribune 2005, vol. 3, nr 5, 3. 5. Górska R.: Choroby przyzębia, Dział Wydawnictw Akademii Medycznej, Warszawa, 2002, 165-168. 6. Czerniuk M.: Stan przyzębia i potrzeby lecznicze u pacjentów w ostrej fazie choroby niedokrwiennej serca, Nowa Stomatologia 2004, 4, zeszyt 16. 7. Pototski M., Amenabar J.M.: Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment, Journal of Oral Science, Vol.49, No. 4, 253-258, 2007. 8. Grines C.L., et al.: Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angigrphy and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813-818. 9. Valerin M.A., et al.: Relationship between aspirin use and postoperative bleeding from dental extractions in a healthy population. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., Oral. Radiol. Endod., 2006; 102: 326-326. 10. Kaczmarczyk T., i wsp.: Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okołowierzchołkowych, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006, 222- 224. 11. Kostowski W., Herman Z.S.: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, Wydanie III, 596-610.
otrzymano: 2008-03-19
zaakceptowano do druku: 2008-03-30

Adres do korespondencji:
*Anna Marat
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS WUM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel./fax: (0-22) 502-20-36
e-mail: zebolozka@wp.pl

Nowa Stomatologia 1/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia