Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2008, s. 86-91
*Dorota Olczak-Kowalczyk1, 2, Joanna Pawłowska3, Ewa Śmirska4, Aleksander Remiszewski2, Małgorzata Syczewska2, Ryszard Grenda4
Ocena stanu tkanek mineralizowanych zębów u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby. Cz. II – Zaburzenia rozwojowe tkanek twardych zębówa
Assessment of mineralized teeth´s tissue status in developmental age patients after kidney or liver transplantation. Part II – Disturbance of hard teeth´s tissue
1Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Zakładu: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
2Zakład Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
2Poradnia Chorób i Transplantacji Wątroby Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Poradni: prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska
3Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda
Zaburzenia ogólnoustrojowe występujące u pacjentów po transplantacji nerki lub wątroby mogą być efektem choroby przyczynowej przeszczepu, stosowanych leków (m.in. immunosupresji farmakologicznej), współistniejących chorób lub czynników związanych z samym narządem przeszczepionym (1, 2).
Wskazaniem do transplantacji narządu unaczynionego jest jego schyłkowa niewydolność. Transplantacji nerki dokonuje się najczęściej u pacjentów przewlekle dializowanych. Dializoterapia ma na celu zmniejszenie stężenia w ustroju tzw. toksyn mocznicowych, a przez to zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych niewydolności nerek. Mimo to, u pacjentów dializowanych może dochodzić do zaburzeń metabolicznych (lipidowych i węglowodanowych), hormonalnych (np. niedobór wzrostu, nadczynność przytarczyc), gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna) i wapniowo-fosforanowej oraz funkcji układu immunologicznego. Obserwuje się u nich nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym (m.in. nadciśnienie, kardiomiopatie, zaburzenia rytmu serca), kostnym (osteodystrofia mocznicowa), pokarmowym, ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym oraz niedokrwistości i zaburzenia krzepnięcia (1, 3).
Wskazania do transplantacji wątroby u dzieci istnieją natomiast najczęściej w przypadku chorób cholestatycznych, głównie we wrodzonej niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (40-50% pacjentów pediatrycznych) (2, 4, 5). Przewlekłej niewydolności wątroby często towarzyszy żółtaczka, zahamowanie rozwoju fizycznego, niedobory odżywiania (niedobory energetyczno-białkowe, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K, witamin z grupy B, składników mineralnych i mikroelementów (żelaza, wapnia, fosforu, cynku, magnezu, miedzi i manganu) oraz nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku, splenomegalia, hipersplenizm) (2, 6, 7). Zaburzenia odżywiania wynikają zarówno z utraty łaknienia, jak i nasilonego katabolizmu, upośledzonego wchłaniania, ograniczonej syntezy białek w wątrobie, upośledzenia magazynowania glikogenu i nasilenia glukogenezy (6, 7).
Zaburzenia ogólnoustrojowe występujące w okresie niewydolności narządów oraz powikłania obserwowane w okresie potransplantacyjnym np. będące skutkiem stosowanych leków mogą zaburzać przebieg procesu odonotogenezy, a przez to przyczyniać się do występowania nieprawidłowości rozwojowych tkanek zębów u biorców przeszczepów (8, 9).
U dzieci po transplantacji nerki częściej niż w ogólnej populacji obserwuje się opóźnione wyrzynanie zębów, zwapnienia miazgi i obliteracje jam zębowych. Ich główną przyczyną są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej towarzyszące niewydolności nerek (hipokalcemia, spadek poziomu 1,25 dihydroksycholecalciferolu, wzrost stężenia fosforanów nieorganicznych i poziomu hormonów przytarczyc). Wystąpienie wtórnej nadczynności przytarczyc prowadzi do osteodystrofii nerkowej, której konsekwencją są krzywica kośćca, niedobór wzrostu, niekiedy rozwój tzw. guzów brązowych (brunatnych) oraz patologiczna kalcyfikacja w obrębie tkanek miękkich (8-12). Zaburzenia funkcji nerek, i co za tym idzie zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, mogą także wystąpić w okresie potransplantacyjnym zarówno u biorców nerek jak i wątroby jako efekt przyjmowania inhibitorów kalcyneuryny. Negatywny wpływ na hemostazę wapniowo-fosforanową ma także przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami. Przyczynami zaburzeń odontogenezy u pacjentów po transplantacji wątroby mogą być poza tym żółtaczka i niedobory odżywiania. W tej grupie pacjentów obserwowano przebarwienia zębów, zmętnienia i hipoplazję szkliwa (13). Podobnie jak u biorców wątroby, u pacjentów po transplantacji nerki, mogą także występować objawy niedoborów pokarmowych, a zwłaszcza hipoalbuminemia i hipomagnezemia. Należy pamiętać również o wzroście katabolizmu białek, który towarzyszy leczeniu glikokortykosteroidami (14).
Cel pracy
Celem pracy jest określenie rodzaju i częstości występowania nieprawidłowości rozwojowych tkanek zmineralizowanych zębów u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji wątroby lub nerki.
Materiał i metoda
Badaniami stomatologicznymi objęto 220 pacjentów (średnia wieku 13,14 ±4,25 wieku) po przeszczepieniu wątroby (98 pacjentów) lub nerki (122 pacjentów) poddanych terapii immunosupresyjnej z zastosowaniem cyklosporyny A (n=101), takrolimusu (n=108) lub sirolimusu (n=11). Czas jaki upłynął od transplantacji wynosił od 2 tygodni do 14,5 lat (średnio 3,41 ± 2,5). Wśród biorców narządu znajdowało się 31 dzieci z uzębieniem mlecznym, 40 – z uzębieniem mieszanym i 149 z uzębieniem stałym. Grupę kontrolną stanowiło 70 pacjentów ogólnie zdrowych w wieku od 2,3 do 21,6 lat (średnio 10,8 ± 4,2): 16 dzieci z uzębieniem mlecznym, 24 – uzębieniem mieszanym i 30 – z uzębieniem stałym.
Badania przeprowadzono w warunkach gabinetu stomatologicznego po uzyskaniu zgody pacjenta lub / i jego opiekunów.
W ocenie nieprawidłowości rozwojowych szkliwa posłużono się zmodyfikowanym wskaźnikiem rozwojowych uszkodzeń szkliwa (DDE). Uwzględniano obecność: przebarwień brunatno- lub szarozielonych, zmętnień ograniczonych i rozproszonych oraz hipoplazji szkliwa (9,13,15). Wykonywano dokumentację fotograficzną obserwowanych zmian.
Uzyskane wyniki badań odnotowywano w kartach indywidualnych pacjentów, które następnie uzupełniano danymi odnośnie rodzaju stosowanych leków immunosupresyjnych i narządu przeszczepionego i poddano analizie statystycznej.
Przy analizowaniu zmiennych jakościowych (częstość występowania) korzystano z testów chi-kwadrat dla tablic cztero- i wielopolowych. Charakter rozkładu zmiennych ilościowych sprawdzano porównując rozkład zmiennej z teoretycznym rozkładem normalnym testami Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka. Ponieważ okazały się niezgodne z rozkładem normalnym do porównań pomiędzy grupami, wykorzystano nieparametryczne testy Kołmogorowa-Smirnowa (dwie grupy) oraz ANOVA Kruskal-Wallis (dla więcej niż dwóch grup). Zależności pomiędzy zmiennymi szukano współczynnikiem korelacji rang Spearmana. Dla wszystkich testów przyjęto krytyczny poziom istotności p<0,05.
Wyniki i ich omówienie
Przebarwienia zębów, określane jako brunatne, brunatno-zielone lub szaro-zielone, częściej zauważono u pacjentów leczonych immunosupresyjnie po przeszczepieniu narządu (13,18% tej grupy) niż u dzieci zdrowych (1,4% grupy kontrolnej) (tab. 1, ryc. 1). Różnica istotna statystycznie (p=0,008). W grupie kontrolnej przebarwienia dotyczyły zębów stałych u dziecka z uzębieniem mieszanym. U pacjentów leczonych immunosupresyjnie najczęściej obserwowano je u dzieci z uzębieniem mlecznych (22,5% dzieci w tym okresie rozwojowym) i mieszanym (20%). Różnica nieistotna statystycznie (p=0,799). U pacjentów z uzębieniem mieszanym przebarwienia dotyczyły zarówno zębów mlecznych jak i stałych. W okresie uzębienia stałego występowały u 8,9% pacjentów z tej grupy (tab. 1). Różnica istotna statystycznie w stosunku do grupy z uzębieniem mlecznym i grupy z uzębieniem mieszanym (p=0,027).
Tabela 1. Liczba pacjentów z przebarwieniami zębów (P) w grupie kontrolnej i po transplantacji w zależności od rodzaju narządu przeszczepionego, leku immunosupresyjnego i rodzaju uzębienia.
istotnośc różnic x (p=0,008), y (p=0,027), z (p<0,0001), a (p=0,037)
Ryc. 1. Zielono-brunatne przebarwienia zębów u pacjenta po transplantacji wątroby (przypadek własny).
Przebarwienia obserwowano częściej u pacjentów po przeszczepieniu wątroby (22,9%) niż po przeszczepieniu nerki (4,9%) (p<0,0001). Częściej także zauważano je u leczonych takrolimusem (17,6%) niż CsA (7,9%), co również jest istotne statystycznie (p=0,037). Wystąpiły u 1 pacjenta spośród 11 leczonych sirolimusem. Biorąc pod uwagę rodzaj leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu wątroby, obecność przebarwień odnotowano u 4 spośród 14 leczonych CsA (28,57%) i u 18 spośród 78 leczonych takrolimusem (23,07%). Różnica nieistotna statystycznie (p=0,657). U pacjentów po przeszczepieniu nerki wystąpiły u 4 spośród 87 leczonych CsA (4,59%) i u 1 spośród 30 leczonych takrolimusem (3,33%). Różnica nieistotna statystycznie (p=0,867).
Nieprawidłowości rozwojowe tkanek mineralizowanych o charakterze zmętnień lub hipoplazji zębów zaobserwowano u 25,45% pacjentów po transplantacji narządu i 14,49% dzieci z grupy kontrolnej (tab. 2, ryc. 2). Różnica nieistotna statystycznie (p=0,177). Zaburzenia te częściej występowały w okresie uzębienia mieszanego (30,0% dzieci z uzębieniem mieszanym po transplantacji i 25% – z grupy kontrolnej) i stałego (27,5% dzieci z uzębieniem stałym po transplantacji i 13,79% z grupy kontrolnej) niż mlecznego (odpowiednio 9,67% i 0%). W grupach z uzębieniem mieszanym i stałym różnice pomiędzy badanymi po transplantacji narządu a dziećmi zdrowymi nie były istotne statystycznie (odpowiednio: p=0,687; p=0,107). Istotność różnic odnotowano natomiast w grupie dzieci z uzębieniem mlecznym (p=0,008). W przypadku dzieci po przeszczepieniu narządu nie stwierdzono istotności różnic pomiędzy grupą z uzębieniem mieszanym a stałym (p=0,303), natomiast obie te grupy różnią się od dzieci z uzębieniem mlecznym (p<0,001). Podobna sytuacja dotyczy dzieci z grupy kontrolnej (odpowiednio p=0,111 oraz p<0,001).
Tabela 2. Zaburzenia rozwojowe szkliwa o charakterze zmętnień lub hipoplazji (H) w grupie kontrolnej i po transplantacji w zależności od rodzaju narządu przeszczepionego, leku immunosupresyjnego i rodzaju uzębienia.
istotność róznic: x (p=0,008), y (p <0,001), z (p=0,021).
Ryc. 2. Zmętnienia i hipoplazja szkliwa u pacjenta po przeszczepieniu nerki (przypadek własny).
Obecność zmętnień lub hipoplazji częściej odnotowywano u pacjentów po transplantacji nerki (30,32%) niż wątroby (19,38%). Różnica istotna statystycznie (p=0,021). Wśród 122 pacjentów po transplantacji nerki zaburzenia te wystąpiły u 9 z 30 dzieci leczonych takrolimusem (30,00%), 30 spośród 87 leczonych CsA (34,48%) i u 3 spośród 5 leczonych sirolimusem. W 98-osobowej grupie pacjentów po transplantacji wątroby odnotowano je u 14 spośród 78 leczonych takrolimusem (17,95%), 3 spośród 14 leczonych CsA (21,4%) i u 2 spośród 6 leczonych sirolimusem).
Biorąc pod uwagę rodzaj stosowanej immunosupresji, zmętnienia i hipoplazja najczęściej występowały u dzieci leczonych sirolimusem (5/11). W grupie pacjentów leczonych takrolimusem zaobserwowano je u 21,29%, natomiast w grupie leczonych CsA u 27,72%. W przypadku CsA i takrolimusu różnice są istotne statystycznie p=0,008.
Analiza statystyczna wykazała także znaczenie wieku pacjenta, w którym wykonano transplantację narządu a obecnością przebarwień zębów. Odnotowano wzrost ryzyka pojawienia się przebarwień wraz z obniżaniem się wieku pacjentów w momencie transplantacji (p=0,007) (ryc. 3). Nie stwierdzono takiej zależności odnośnie zmętnień i hipoplazji szkliwa (p=0,457).
Ryc. 3. Wiek pacjentów, w którym przeprowadzono transplantację narządu (w miesiącach) z uwzględnieniem obecności i braku przebarwień zębów.
W grupie badanych po transplantacji narządów, w 56 przypadkach stwierdzonymi zaburzeniami rozwojowymi szkliwa o charakterze zmętnień lub hipoplazji były: 24 przypadki zmętnień szkliwa rozlanych (42,8%), u 16 – zmętnień ograniczonych (28,6%), 16 – hipoplazji szkliwa (28,6%). U 5 pacjentów zauważono jednoczesne występowanie zmętnień ograniczonych i hipoplazji szkliwa. Częstość występowania zmętnień i hipoplazji szkliwa w całej grupie dzieci po transplantacji wynosiła odpowiednio 18,18% i 7,27% (ryc. 4). Biorąc pod uwagę rodzaj przeszczepionego narządu, hipoplazję szkliwa zauważono u 12 badanych po transplantacji nerki (9,84%) i u 4 po przeszczepieniu wątroby (4,48%), zmętnienia odpowiednio u 25 (20,49%) i u 15 (15,31%). Uwzględniając rodzaj stosowanego leku immunosupresyjnego hipoplazja występowała u 11 leczonych CsA (10,89%) i 3 leczonych tacrolimusem (2,77%), zmętnienia odpowiednio u 17 na CsA (16,83%) i 25 leczonych takrolimusem (23,14%).
Ryc. 4. Rodzaje nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u pacjentów po transplantacji i w grupie kontrolnej.
U 10 dzieci z zaburzeniami rozwojowymi szkliwa z grupy kontrolnej odnotowano w 8 przypadkach obecność zmętnień rozlanych, w 1 – zmętnień ograniczonych i w 1 – zmętnień ograniczonych i hipoplazji. Biorąc pod uwagę wszystkich badanych w grupie kontrolnej zmętnienia szkliwa odnotowano u 14,28% dzieci, hipoplazję u 1,4% (ryc. 4).
Dyskusja
W badanej grupie dzieci po transplantacji narządów częściej niż u dzieci zdrowych występowały zaburzenia rozwojowe tkanek mineralizowanych zębów. W piśmiennictwie brak jest doniesień porównujących wpływ zaburzeń ogólnoustrojowych związanych z rodzajem narządu przeszczepionego na przebieg procesu odontogenezy. Dotychczas prowadzone badania dotyczyły biorców jednego rodzaju narządu.
W prezentowanych badaniach nieprawidłowości rozwojowe o charakterze zmętnień i hipoplazji szkliwa częściej odnotowywano u biorców nerek, natomiast przebarwienia – u biorców wątroby.
Częste występowanie zaburzeń rozwojowych szkliwa u dzieci po przeszczepieniu nerek lub z zaburzeniami czynności nerek było obserwowane także przez innych autorów (8, 9). W badaniach 38 dzieci w wieku 2-16 lat (12 po transplantacji nerek, 26 z różnymi chorobami nerek) obecność nieprawidłowości rozwojowych szkliwa stwierdzono u 89% badanych. Najczęściej obserwowano zmętnienia rozmyte (u 83%), rzadziej zmętnienia ograniczone (36%) i hipoplazję szkliwa (22%) (9). W badaniach Davidovitch i wsp., w przeciwieństwie do prezentowanych wyników, odnotowano istnienie związku między wiekiem pacjenta a występowaniem hipoplazji szkliwa (16). W przedstawionych badaniach zaburzenia rozwojowe zmineralizowanych tkanek zębów stwierdzano wprawdzie częściej w okresie uzębienia stałego i mieszanego niż mlecznego, nie były to jednak różnice istotne statystycznie. O istnieniu zależności między wiekiem pacjenta, w którym wystąpiły zaburzenia ogólnoustrojowe związane z niewydolności narządu (nerki lub wątroby), świadczy dodatkowo fakt mniejszej częstości występowania nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u pacjentów dorosłych (17).
W badaniach dzieci po przeszczepieniu wątroby częstość występowania zmętnień szkliwa określono na 76%, hipoplazji na 36% (13). U 50% pacjentów z hiperbilirubinemią i atrezją dróg żółciowych odnotowano obecność zielonkawych przebarwień. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania hipoplazji i zmętnień szkliwa w zależności od rodzaju stosowanych leków, wieku, płci i czasu, jaki upłynął od przeszczepu (13). W badaniach własnych zauważono większą częstość występowania przebarwien w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego niż stałego i istnienie zależności między wiekiem pacjenta, w którym wykonano transplantację narządu a ich obecnością. Odnotowano, że ryzyko pojawienia się przebarwień wzrasta wraz z obniżaniem się wieku pacjentów w momencie transplantacji.
Występowanie zielonkawych przebarwień zębów wiąże się z nagromadzeniem biliwerdyny na granicy szkliwno-zębinowej (18). W badaniach własnych ich obecność odnotowano aż u 22,9% pacjentów po transplantacji wątroby. Częste występowanie tego powikłania u biorców pediatrycznych potwierdza negatywny wpływ cholestazy towarzyszącej niewydolności wątroby na przebieg procesu odontogenezy. Istotną przyczyną nieprawidłowości morfologicznych tkanek zębów o charakterze zmętnień i hipoplazji w tej grupie pacjentów jest prawdopodobnie niedostateczna podaż białka, będącego ich głównym składnikiem budulcowym. Niedobór witaminy A może prowadzić natomiast do zaniku ameloblastów i upośledzenia czynności, i w konsekwencji do niedorozwoju szkliwa, wytwarzania zębiny atypowej i zaburzeń mineralizacji tkanek zębów. Przyczyną zmian hipoplastycznych szkliwa i zaburzeń kalcyfikacji mogą być także zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, związane m.in. z niedoborem witaminy D, zaburzeniami funkcji nerek lub przewlekłym leczeniem glikokortykosteroidami (19, 20).
Częste występowanie zaburzeń rozwojowych szkliwa zarówno po przeszczepieniu nerki jak i wątroby podkreśla niekorzystny wpływ zaburzeń ogólnoustrojowych występujących w tej grupie pacjentów na przebieg odontogenezy.
Wnioski
1. Zaburzenia ogólnoustrojowe towarzyszące niewydolności nerki lub wątroby mogą być przyczyną częstego występowania w tej grupie pacjentów nieprawidłowości rozwojowych uzębienia o charakterze przebarwień, zmętnień i hipoplazji szkliwa.
2. Ryzyko wystąpienia zmętnień i hipoplazji szkliwa jest wyższe u biorców nerki niż wątroby, natomiast ryzyko wystąpienia przebarwień zębów jest wyższe u biorców wątroby i wzrasta wraz z obniżaniem się wieku pacjentów w momencie transplantacji.

aPraca wykonana w ramach grantu Ministerstwa Edukacji i Nauki nr PB 887/505/2905/29
Piśmiennictwo
1. Grenda R.: Leczenie nerkozastępcze u dzieci. [w:] Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej. Red. R. Grenda. Biblioteka Pediatry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 2. Kaliciński P., Grenda R.: Przeszczepianie narządów jamy brzusznej u dzieci. [w:] Transplantologia kliniczna. Red. W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 3. Sikorska-Jaroszyńska M.H.J., Jaroszyński A.: Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek w praktyce stomatologicznej. Mag. Stomatol., 2001, 9, 42-43. 4. Kaliciński P.: Przeszczepianie wątroby u dzieci. Pediatr. Współcz., 2001, 3, 4:331-335. 5. Pawłowska J., Kaliciński P.: Przyczyny przewlekłej niewydolności wątroby u dzieci, wskazania do przeszczepu wątroby. [w:] Dziecko z niewydolnością wątroby. Red. Pawłowska J., Socha J., Kaliciński P., Inwest-Druk, Warszawa 1998. 6. Pawłowska J., Socha P., Socha J.: Leczenie żywieniowe u dzieci przed transplantacją wątroby. Roczn. PHZ, 2007, 58, 1, 111-1118. 7. Pawłowska J.: Symptomatologia kliniczna przewlekłej niewydolności wątroby. [w:] Dziecko z niewydolnością wątroby. Red. Pawłowska J., Socha J., Kaliciński P. Inwest-Druk, Warszawa 1998. 8. Lucas V.S., Roberts G.J.: Oro-dental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: a clinical review. Pediatr. Nephrol. 2005, 20, 1388-1394. 9. Nunn J.H., Sharp J., Lambert H.J., Plant N.D., Coulthard M.G.: Oral health in children with renal disease. Pediatr. Nephrol. 2000, 14, 997-1001. 10. Proctor R., Kumar N., Stein A., Moles D., Porter S.: Oral and dental aspects of chronic renal failure. J. Dent. Res. 2005, 84, 3, 199-208. 11. Sokołowska-Trelka A., Grzebieluch W., Dubiński B.: Problemy stomatologiczne u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Dent. Med. Probl., 2005, 42, 2, 351-356. 12. Summers A.A., Tilakaratne W.M., Fortune F., Ashman N.: Schorzenia nerek a jama ustna. Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze, 2008, 2, 35, 31-38. 13. Wondimu B., Nemeth A., Modeer T.: Oral health in liver transplant children administered cyclosporin A or tacrolimus. International J. Pediatr. Dent., 2001, 11, 424-429. 14. Gradowska L.: Opieka nad chorymi w odległym okresie po przeszczepieniu narządu. [w:] Transplantologia kliniczna. Red. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 15. Clarcson J.J., O´Mullane D.M.: A modified DDE index for use in epidemiological studies of enamel defects. J. Dent. Res., 1989, 68, 445-450. 16. Davidovich E., Schwarz Z., Davidovitch M., Eidelman E., Bimstein E: Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J. Clin. Periodontol., 2005, 32, 10, 1076-1082. 17. Klassen J.T., Krasko B.M.: The dental health status of dialysis patients. J. Can. Dent. Assoc., 2002,68, 1, 34-38. 18. Pawlaczyk-Kamińska T.: Zaburzenia barwy zębów pochodzenia wewnętrznego i zewnętrznego. Stom. Współcz., 1998, 5, 1, 16-20. 19. Moszczyńska-Cieślikowska B.: Nieprawidłowości zębowe. [w:] Stomatologia Wieku Rozwojowego. Red. Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 20. Knychalska-Karwan Z.: Znaczenie witamin i hormonów dla narządu żucia. [w:] Stomatologia Wieku Rozwojowego. Red. Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
otrzymano: 2008-08-20
zaakceptowano do druku: 2008-09-04

Adres do korespondencji:
*Dorota Olczak-Kowalczyk
Zakład Patologii Jamy Ustnej IP CZD
al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel: 0(22) 815 13 15, 0(22) 815 16 32
e-mail: d.olczak-kowalczyk@czd.pl

Nowa Stomatologia 3/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia