Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2008, s. 112-115
*Anna Kierklo, Ewa Ostasiewicz, Klaudiusz Rojek
Otyłość dzieci a próchnica zębów – na podstawie piśmiennictwa
Children´s obesity and dental caries – on the basis of the literature
Zakład Propedeutyki Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Anna Kierklo
Nadwaga i otyłość stały się w ciągu ostatnich lat istotnym problemem społecznym w skali całego świata. Wykazuje on tendencję wzrostową niemal we wszystkich grupach wiekowych, niezależnie od płci i pochodzenia etnicznego. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia WHO otyłość osiągnęła rozmiary epidemii (1, 2). Epidemiolodzy alarmują, że ten wielki problem współczesnej cywilizacji dotyczy już nie tylko krajów wysoko uprzemysłowionych, ale i społeczeństw rozwijających się (3, 4). Występuje przede wszystkim w Europie, Australii, krajach obu Ameryk oraz Bliskiego i Środkowego Wschodu (5-9). Według raportów WHO globalnie około 10% młodych osób w wieku od 5 do 17 lat ma nadwagę, a wśród nich 2-3% ma otyłość. Oznacza to odpowiednio: 155 milionów i 30-45 milionów dzieci w 2000 roku (cyt. wg 7). Z badań przeprowadzonych w USA wynika, że właśnie dzieci są populacją najgrubszą wśród wszystkich grup wiekowych (2). Wzrost występowania nadwagi bądź otyłości w młodym wieku jest widoczny szczególnie w przeciągu dwóch ostatnich dekad. I tak, wśród 7-13-latków kanadyjskich odsetek takich dzieci wzrósł z 12% do ponad 30%, podczas gdy w Australii do 21% (2). Otyłych dzieci amerykańskich jest obecnie 15%, czyli dwa razy więcej niż przed 20 laty (10), podobnie jak w Niemczech (6). Zbliżone dane podaje się dla Japonii (10,5%), Hiszpanii (13,9%), Włoch (9,9%) itd. (3, 8). Do 2000 roku we Francji nadwagę lub otyłość wykazywało 18,1% dzieci 7-9-letnich oraz 15,3% 10-17-latków (11). Problem ten dotyczy także Polski (4, 9, 12). Szacuje się, że wśród polskich 7-9-latków częstość występowania otyłości wynosi 3,6%, zaś otyłość lub nadwagę prezentuje 15,8% dziewcząt oraz 15,0% chłopców w tym wieku (4). Podobnie jak we Francji, istnieje u nas tendencja zmniejszania się tego zjawiska wraz z wiekiem (4).
Podstawową przyczyną otyłości jest zwiększenie spożycia energii i/lub zmniejszenie wydatku energetycznego (9). Znaczący wzrost nasilenia zjawiska otyłości jest związany z czynnikami środowiskowymi, takimi jak siedzący tryb życia i mała aktywność fizyczna oraz konsumpcja pokarmów wysokokalorycznych, wytworzonych z produktów rafinowanych i tłustych (3,13-16). Szczególną uwagę badacze zwracają na genetyczne skłonności do nadmiernego magazynowania tkanki tłuszczowej (3,14,17). Jednak ten czynnik jest najrzadszy, gdyż decyduje o około 5% przypadków (3). Stwierdzono też, że w wypadku młodszych dzieci jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jest niski standard ekonomiczny życia rodziców oraz poziom ich wykształcenia (5,13-15). Rzutuje to na nieprawidłowe zwyczaje żywieniowe w postaci spożywania łatwo dostępnych posiłków o dużej zawartości cukrów, fast-foodów i napojów gazowanych. W niektórych rodzinach żywność służy też do zaspokajania tzw. głodu emocjonalnego (18). Z całą pewnością dietetyczne nawyki rodziców rzutują na sposób odżywiania się dzieci (14).
Obecnie wiadomo, że dziecięca otyłość stanowi istotny czynnik ryzyka licznych patologii, zarówno tych szybko rozwijających się na jej tle, jak i odległych, pojawiających się po latach (13). Wśród takich stanów można wymienić powikłania ortopedyczne, nadciśnienie, wzrost poziomu cholesterolu, stłuszczenie wątroby, czy oporność na insulinę (7, 17). Nadmierna waga ciała w dzieciństwie może więc prowadzić do wielu poważnych schorzeń oraz spadku jakości życia i innych problemów. Najgroźniejszymi chorobami determinowanymi m.in. przez otyłość dziecięcą są nowotwory, cukrzyca typu 2, a także choroby układu krążenia, astma, choroba zwyrodnieniowa i zapalenia stawów oraz zespół bezdechu sennego (7, 9, 12, 17, 18). Nadwaga i otyłość u dzieci, a zwłaszcza u młodzieży, bywa także przyczyną zaburzeń emocjonalnych i chorób psychicznych, między innymi na skutek odrzucenia przez rówieśników i wyobcowania (6, 17). Znacznej otyłości często towarzyszą niska samoocena, stany depresyjne, bulimia lub jadłowstręt psychiczny (9). Wreszcie należy pamiętać, że otyłość we wczesnym okresie życia powoduje otyłość w wieku dojrzałym, a ta stanowi czynnik ryzyka wczesnej śmiertelności pacjentów (8, 9). Otyłość w wieku 6 lat zapowiada w przybliżeniu w 25%, zaś w wieku 12 lat – w 75% otyłość w życiu dorosłym (17).
W rozpoznawaniu otyłości stosuje się obiektywne kryterium jakim jest wskaźnik masy ciała (body mass index) BMI, obliczany przez podzielenie masy w kilogramach przez wzrost w m2 (9). W przypadku dzieci i młodzieży BMI odnoszone jest do siatek centylowych opracowanych dla danych populacji. Zgodnie z zaleceniami ekspertów obecnie przyjmuje się, że BMI>85 centyla oznacza nadwagę, a BMI>95 centyla otyłość (9, 17, 19). Jednak czasem stosuje się interpretację wskaźnika BMI przyjętą dla dorosłych (odpowiednio BMI =25 kg/m2 oraz 30 kg/m2) (8, 18).
Otyłość i próchnica zębów wynikają z całego kompleksu zależności pomiędzy czynnikami, z których wiele wypływa ze zmian stylu życia. Niektóre z wymienionych wcześniej determinant otyłości uznawane są też za przyczynę próchnicy zębów (14, 15, 20, 21). Dotyczy to przede wszystkim częstego spożywania produktów bogatych w węglowodany czy słodzonych napojów (gazowanych i soków) (15, 22, 23), podobnie jak socjoekonomicznych warunków życia (15, 24, 25), choć według badań Reisine i Psoter (21), tych ostatnich – w stopniu mniejszym niż 20 lat temu. Wspomniana zbieżność zadecydowała, że zaczęto doszukiwać się ściślejszych zależności pomiędzy obiema patologiami. Dotychczas jednak nie potwierdzono jednoznacznie takiego związku. W piśmiennictwie pojawiają się różne prace, na podstawie których nie można w sposób bezpośredni wyciągnąć rozstrzygających wniosków w tym zakresie. Najczęściej są to badania, w których odnotowywano współistnienie próchnicy i otyłości w dzieciństwie oraz sugerowano, że otyłe dzieci są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju próchnicy zębów (2, 26, 27). Wydaje się jednak, że ani hipoteza „otyłość powoduje wzrost ryzyka próchnicy”, ani „próchnica powoduje wzrost ryzyka otyłości” nie jest trafiona. Bardziej prawdziwa jest raczej koncepcja, że wspólne czynniki ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia obu tych schorzeń (5, 14, 20).
Obserwacje, że u dzieci zagrożonych nadwagą, bądź otyłością, notowano wyższe wskaźniki próchnicy w porównaniu do ich normalnie ważących rówieśników znalazły potwierdzenie w wielu doniesieniach. Willerhausen i wsp. (2, 26) zbadali związek pomiędzy występowaniem próchnicy i wskaźnikiem masy ciała BMI uczniów szkół podstawowych w Niemczech. Badanie wykazało istotną statystycznie zależność w tym zakresie, zarówno dla uzębienia mlecznego jak i stałego, co autorzy sugerują uwzględnić w programach oświatowo-edukacyjnych dotyczących odżywiania. Uzyskano następujące wyniki: 44,7% dzieci z niedowagą oraz 40,7% ważących prawidłowo cechowało się zdrowym uzębieniem, podczas gdy uczniowie ze zbyt wysokim BMI mieli zdrowe zęby w 30,5% (nadwaga) oraz w 31,7% (otyłość). Oznacza to, że liczba zębów dotkniętych procesem próchnicowym wzrastała wraz ze wzrostem masy ciała. W pracy dotyczącej populacji szwedzkich dzieci w wieku od 4 do 12 lat autorzy Gerdin i wsp. (13) potwierdzili spadek intensywności próchnicy towarzyszący wzrostowi poziomu życia badanych, niezależnie od wieku. Ponadto w tych badaniach dzieci otyłe również miały więcej zębów próchnicowo zmienionych niż nieotyłe, chociaż zależność między BMI a dmft i DMFT była statystycznie słaba. Co ciekawe dzieci, które miały nadwagę lub otyłość w wieku 4 lat, lecz znormalizowały swą wagę po 5. roku życia, cechowały się mniejszą liczbą zębów z próchnicą aniżeli te, które ważyły w normie między 4. a 10. rokiem życia. Także Larsson i wsp. (28) stwierdzili umiarkowaną korelację pomiędzy BMI oraz DMFS w kohortowych badaniach szwedzkich 15-latków. Z kolei, z francuskich badań Bailleul- Forestier i wsp. (11), dotyczących otyłej młodzieży 12-18-letniej wynika, że pomiędzy liczbą DMFT oraz wartościami wskaźnika BMI istnieje dodatnia korelacja potwierdzająca, że bardzo otyli młodzi ludzie cechują się dużą intensywnością próchnicy.
Badania Marshall i wsp. (14) wykazały, że próchnica i otyłość współistnieją u dzieci o niskim statusie socjoekonomicznym. Dzieci z próchnicą zębów pochodziły z rodzin o małych dochodach, w których rodzice byli słabiej wykształceni, a matki wykazywały nadwagę lub otyłość. Także w polskich badaniach obserwowano zależność między świadomością zdrowotną rodziców a stanem uzębienia dzieci – im wyższa świadomość, tym lepszy stan zdrowia jamy ustnej (29). W badaniach Marshall i wsp. (14) stwierdzono równocześnie, że również dzieci ważące ponad normę miały mniej wykształconych ojców oraz ogólnie „cięższych” rodziców niż te, których waga była prawidłowa. Ponadto dzieci zagrożone nadwagą posiadały znacznie więcej zębów próchnicowo zmienionych w porównaniu do normalnie ważących rówieśników. Podobne spostrzeżenia co do sytuacji ekonomicznej rodzin otyłych małych pacjentów oraz wpływu nieprawidłowej diety na zwiększenie wagi ciała dzieci, a jednocześnie na zwiększenie nasilenia próchnicy zębów poczynił Palmer (20).
Natomiast w badaniach przeprowadzonych wśród 3-latków na Tajwanie nie stwierdzono związku pomiędzy wskaźnikiem masy ciała a wskaźnikami próchnicy (cyt. wg 2). Jak sugerują autorzy, może to wynikać z bardziej ścisłej kontroli rodziców nad żywieniem dzieci oraz wykonywaniem przez nich samych zabiegów higienicznych w jamie ustnej maluchów. Dye i wsp. (30) również nie znaleźli zależności między masą ciała i występowaniem próchnicy w zębach mlecznych amerykańskich przedszkolaków w wieku od 2 do 5 lat. Z kolei Oliweira i wsp. (5) badając małe (1-3 lat) dzieci brazylijskie potwierdzili współzależność sposobu odżywiania się, warunków bytowych, wykształcenia rodziców oraz występowania próchnicy. Jednak dane wykazały, że bardziej prawdopodobne jest, że na próchnicę zębów mlecznych zapadną dzieci ważące poniżej stosownej normy (a nie otyłe) oraz te, które pochodziły z rodzin uboższych, o niższej świadomości zdrowotnej i społecznej. Wyniki uzasadnia się tym, że dzieci z niedowagą są ogólnie bardziej podatne na różne schorzenia, także na czynniki kariogenne. Ukazują się nawet prace zawierające hipotezę, że ostra wczesna próchnica zębów mlecznych może być traktowana jako marker stanu niedożywienia dzieci (cyt. wg 5). Niedożywienie opóźnia rozwój zębów i skutkuje większą zapadalnością na próchnicę zębów mlecznych (31).
W 1989 roku Tuomi donosił, że stwierdzenie u małych dzieci otyłości i równocześnie próchnicy zębów, może być użyteczne w prognozowaniu zwiększonej podatności na próchnicę, szczególnie w stałych górnych zębach trzonowych (27). Złe zwyczaje żywieniowe we wczesnym dzieciństwie, szczególnie w okresie odontogenezy, mogą bowiem powodować zaburzenia w procesie mineralizacji tkanek twardych i przez to zwiększoną podatność zębów na próchnicę (11). Potwierdzenie związku pomiędzy sposobem odżywiania się a próchnicą znajduje się w wielu pracach (10, 15, 22, 24, 30). Nieco inny problem związany z masą ciała poruszyli w swych badaniach Hilgers i wsp. (32). Stwierdzili oni, że dzieci, które miały nadwagę bądź otyłość, wykazywały przyspieszony rozwój zębów, niezależnie od płci i wieku. Akceleracja wieku zębowego u tych dzieci wynosiła średnio 1,52±1,25 roku. Zjawisko to jest szczególnie interesujące dla pedodontów oraz ortodontów, ze względu na podjęcie w odpowiednim czasie działań profilaktyczno-leczniczych, które mają zapobiec ewentualnemu rozwojowi zaburzeń narządu żucia.
Najnowsze doniesienia oparte na analizie danych z narodowych programów zdrowia USA z lat 1988-2002 wskazują, że nie ma dowodów na to, iż dzieci z nadwagą są w grupie podwyższonego ryzyka próchnicy zębów (10). I chociaż nie znaleziono różnic w aktywności próchnicy pomiędzy małymi dziećmi o różnej wadze, to wyniki tych analiz sugerują, że próchnica w zębach stałych u dzieci starszych z nadwagą, może być mniej prawdopodobna niż u ich rówieśników z prawidłowym BMI.
Z dokonanego przeglądu piśmiennictwa można wnioskować, że chociaż teoretycznie otyłość może być ściśle związana z próchnicą zębów, to nie ma na to pewnych dowodów, gdyż prawie wszystkie prace wskazują jedynie na możliwość związku (13). Jak podkreślają badacze tego problemu, wnioski opierają się raczej na domniemaniach, a nie na dowodach popartych statystyką. Kantovitz i wsp. wśród prac z lat 1984-2004, w najważniejszych bazach bibliograficznych, odnotowali jedynie trzy pozycje, w których rezultaty badań wykazywały bardzo wysoki stopień prawdopodobieństwa. Z tego tylko jedno badanie wskazywało na bezpośredni związek otyłości i choroby próchnicowej (cyt. wg 11).
Ponieważ zarówno otyłość jak próchnica zębów mają wspólne czynniki ryzyka, mogą zostać objęte zintegrowanym postępowaniem specjalistycznym. Stomatolodzy powinni być bezwzględnie wciągnięci do opieki nad otyłymi dziećmi obok pediatrów i innych specjalistów do spraw zwalczania otyłości (1, 19). Ich włączenie może przynieść korzystne skutki nie tylko dla narządu żucia, ale i ogólnego stanu zdrowia. Celem takich działań miałoby być wypracowanie wspólnego programu profilaktycznego, zwłaszcza dotyczącego zbilansowanej diety i zwiększonej aktywności fizycznej (16, 18, 20). Posiadana przez dentystów wiedza na temat roli odżywiania w etiologii próchnicy zębów pozwala na propagowanie odpowiednich zachowań prozdrowotnych wśród rodziców i ich dzieci. Skuteczna edukacja może zaś wpłynąć na zmniejszenie ryzyka wystąpienia obu schorzeń.
Piśmiennictwo
1. WHO. The challenge of obesity in the WHO European Region. Copenhagen, Bucharest; 2005. www.euro.who.inf/document/mediacentre/fs1305.pdf. 2. Willerhausen B., Blettner M., Kasaj A., Hohenfeller K.: Association between body mass index and dental health in 1,290 children of elementary schools in Germany city. Clin Oral Invest, 2007; 11: 195-200. 3. Papadimitriou A., Kounadi D., Konstantinidou M., Xepapadaki P., Nicolaidou P.: Prevalence of obesity in elementary schoolchildren living in Northeast Attica, Greece. Obesity, 2006; 14: 1113-7. 4. Małecka-Tendera E., Klimek K., Matusik P., Olszanecka-Glinianowicz M., Lehingue Y.: Obesity and overweight prevalence in Polish 7-to 9-year-old children. Obes Res, 2005; 13: 964-8. 5. Oliveira L.B., Sheiham A., Bonecker A.: Exploring the association of dental caries with social factors and nutritional status in Brazilian preschool children. Eur J Oral Sci, 2008; 116: 37-43. 6. Kalies H., Lenz J., von Kries R.: Prevalence of overweight and obesity and trends in body mass index in German pre-school children, 1982-1997. Int J Obes, 2002; 26: 1211-17. 7. Stettler N.: The global epidemic of childhood obesity: is there a role for the paediatrician? Obes Rev, 2004; 5: 91-2. 8. The International Obesity Task Force: EU Platform on Diet Activity and Health. ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/iotf_en.pdf. 9. Szajewska H.: Otyłość u dzieci. Nowa Pediatria, 2002; 30: 209-11. 10. Kopycka-Kedzierawski D.T., Auniger P., Billings R.J., Weitzman M.: Caries status and overweight in 2- to 18- year- old US children: findings from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol, 2008; 36: 157-67. 11. Bailleul-Forestier I., Lopes K., Souames M., Azoguy S., Frelut M.L., Boy-Lefevre M.L.: Caries experience in a severely obese adolescent population. Int J Pediatr Dent, 2007; 17: 358-63. 12. Nowak B.: Otyłość - choroba cywilizacji. Występowanie otyłości wśród dzieci objętych opieką Poradni Dziecięcej nr 2 w Końskich. Medycyna Ogólna, 2000; 35: 77-82. 13. Gerdin E.W., Angbratt M., Aronsson K., Eriksson E., Johansson I.: Dental caries and body mass index by socio- economic status in Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol, 2008; w druku doi:10.1111/j.1600-0528.2007.00421.x. 14. Marshall T., Eichenberger-Gilmore J.M., Broffitt B.A., Warren J.L., Levy S.M.: Dental caries and childchood obesity: roles of diet and socioeconomic status. Community Dent Oral Epidemiol, 2007; 35: 449-58. 15. Maliderou M., Reeves S., Noble C.: The effect of social demographic factors, snack consumption and vending machine use on oral health of children living in London. Br Dent J, 2006; 201: 441-4. 16. Sheiham A., Watt R.G.: The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol, 2000; 28: 399-406. 17. Klish W.J.: Otyłość w dzieciństwie. Pediatria po Dyplomie, 1999; 3: 35-8. 18. Buczek S.: Leczyć czy zapobiegać otyłości u dzieci? Medycyna Rodzinna, 2003; 22: 35-7. 19. Vann W.F., Bouwens T.J., Braithwaite A.S.: The childhood obesity epidemic: A role for pediatric dentists? Pediatr Dent, 2005; 27: 271-6. 20. Palmer C.A:. Relationship between obesity and dental decay in children: Different problems, related causes. Quintessence Int, 2005; 36: 457-61. 21. Reisine S.T., Psoter W.: Socioeconomic status and selected behavioral determinants as risk factors for dental caries. J Dent Educ, 2001; 65: 1009-16. 22. Jarosz M., Rychlik E.: Napoje słodzone gazowane i ich związek z powstawaniem chorób dietozależnych. Standardy Medyczne, 2007; 4: 109-14. 23. Neuhoff-Murawska J., Socha P., Socha J.: Soki: zalety i zagrożenia w żywieniu dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne, 2007; 4: 91-9. 24. Hallett K.B., O´Rourke P.K.: Social and behavioural determinants of early childchood caries. Aust Dental J, 2003; 48: 27-33. 25. Mazur A., Szymanik I., Matusik P., Małecka-Tendera E.: Rola reklam i mediów w powstawaniu otyłości u dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2006; 2: 18-21. 26. Willerhausen B., Haas G., Krummenauer F., Hohenfeller K.: Relationship between high weight and caries frequency in German elementary school children. Eur J Med Res, 2004; 9: 400-4. 27. Tuomi T.: Pilot study on obesity in caries prediction. Community Dent Oral Epidemiol, 1989; 17: 289-91. 28. Larsson B., Johansson I., Hallmans G., Ericson T.: Relationship between dental caries and risk factors for atherosclerosis in Swedish adolescens? Community Dent Oral Epidemiol, 1995; 23: 205-10. 29. Topolska J., Bałanda W., Malicka M., Rudnicka-Siwek K., Pels E., Borowska M.: Ocena świadomości prozdrowotnej rodziców dzieci w zakresie nawyków higienicznych i żywieniowych oraz ich wpływu na stan uzębienia mlecznego. Dental Forum, 2006; 34: 37-41. 30. Dye B.A., Shenkin J.D., Ogden C.L., Marshall T.A., Levy S.M., Kanellis M.J.: The relationship between healthful eating practices and dental caries in children aged 2-5 years in the United States. 1988-1994. J Am Dent Assoc, 2004; 134: 55-65. 31. Alvarez J.O., Eguren J.C., Caceda J., Navia J.M.: The effect of nutritional status on the age distribution of dental caries in the primary teeth. J Dent Res, 1990; 69: 1564-6. 32. Hilgers K.K., Akridge M., Scheetz J.P., Kinane D.E.: Childhood obesity and dental development. Pediatr Dent, 2006; 28: 18-22.
otrzymano: 2008-08-20
zaakceptowano do druku: 2008-09-06

Adres do korespondencji:
*Anna Kierklo
Zakład Propedeutyki Stomatologii UM w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-276 Białystok
tel: 0(85) 745 05 97
e-mail: ankierklo@op.pl

Nowa Stomatologia 3/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia