Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2006, s. 34-40
*Adam J. Sybilski1,2
Żywienie dzieci
NUTRITIONAL MANAGEMENT IN CHILDHOOD
1z Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Wydział Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
2z Oddziału Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSWiA w Warszawie
Ordynator Oddziału: lek. med. Aleksandra Łagun
Streszczenie
The aim of the paper is review of dietary managements of infants, toddlers and teenagers. Author introduces the latest studies and dietetic outlines. The current nutritional situation of Polish children is presented.
Słowa kluczowe: nutrition, infants, children.
Od wieków wiadomo, jak ważnym elementem decydującym o rozwoju psychosomatycznym dzieci jest zdrowe i prawidłowe żywienie. Wśród pediatrów istnieje wiele opinii na temat diety dzieci, a schematy żywienia ulegają ciągłym modyfikacjom. Obecnie mamy do dyspozycji wiele mieszanek mlecznych, gotowych posiłków dla niemowląt i dzieci starszych. Otacza nas niezliczona liczba reklam nowych, „smacznych”, „niezastąpionych”, „kompletnych” produktów żywieniowych dla dzieci w każdym wieku. Jak przy takim natłoku produktów, nowym często niezdrowym stylu życia, nieprawidłowych wzorcach żywieniowych umiejętnie zalecać rodzicom prawidłową dietę. Czy istnieją jeszcze jakieś niekwestionowane zasady, którymi winien kierować się lekarz pediatra zalecając zdrowe, kompleksowe i racjonalne żywienie naszych dzieci?
Spróbujmy zanalizować aktualną literaturę światową oraz polską i przyjrzyjmy się opracowanym zaleceniom żywieniowym i badaniom klinicznym.
Książka kucharska dla niemowląt
Dla zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt najlepszym sposobem żywienia jest karmienie naturalne, czyli karmienie piersią. Nie ma lepszego sposobu na pokrycie zapotrzebowania dietetycznego najmłodszych dzieci. Żadne mieszanki modyfikowane, żadne mleka zwierzęce nie zastąpią mleka matki. Jest to fakt, z którym zgadzają się wszystkie gremia medyczne na całym świecie. Nawet najlepsze maszyny, najlepsze linie produkcyjne w firmach produkujących mleka modyfikowane nie odwzorują wszystkich cech i zalet mleka matki. Tak więc, zarówno polscy jak i światowi pediatrzy zalecają przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka karmienie wyłącznie piersią (1, 2, 3). Zostało to dobitnie potwierdzone w oficjalnym stanowisku Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), które ukazało się w 2005 roku na łamach miesięcznika Pediatrics. Autorzy zalecają, by karmienie piersią rozpocząć wkrótce po urodzeniu – optymalnie w ciągu pół godziny od porodu. Pierwsze karmienie powinno być połączone z bezpośrednim kontaktem noworodka z matką (tzw. skin-to-skin), co zapewni mu naturalne i optymalne ciepło oraz komfortowe warunki sprzyjające adaptacji (4).
Przez pierwsze tygodnie należy zachęcać matki do karmienia 8 do 12 razy na dobę, choć powinno to być podyktowane życzeniem noworodka. Należy zwracać uwagę na takie zachowanie dziecka, które świadczy o chęci jedzenia (wzmożona czujność i aktywność, bezgłośne poruszanie ustami, wierzganie). Płacz, który często alarmuje rodziców, jest ostatecznym sygnałem głodu. Każde karmienie powinno odbywać się z obu piersi. Wskazane jest kontynuowanie karmienia naturalnego do końca pierwszego roku życia. Nie istnieje limit w długości karmienia. Nie ma danych by karmienie do 3 rż. i dłużej miało negatywny wpływ na rozwój motoryczny i psychiczny dziecka. Jednocześnie nie udowodniono ewidentnie korzystnego wpływu karmienia piersią powyżej 1 rż. (1, 2, 4, 5).
Czasami, przekonanie rodziców do karmienia dziecka piersią bywa trudne, a argumentacja, że mleko matki jest najlepszym pokarmem dla niemowlęcia, nie wystarcza. W takich sytuacjach być może pomocne okaże się przedstawienie innych korzyści płynących z tego sposobu karmienia. Ostatnie badania dowodzą, że korzyści odnoszą wszyscy. Stwierdzono, że karmienie piersią znacznie zmniejsza zapadalność na choroby infekcyjne u niemowląt. Dotyczy to zwłaszcza takich chorób jak: bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bacteremia, biegunki, infekcje dróg oddechowych, NEC, zapalenie ucha środkowego, zakażenia dróg moczowych, sepsa. Wiadomo, że dzieci „na piersi” rzadziej wymagają hospitalizacji i intensywnego leczenia infekcji, a ich pobyty w szpitalu są statystycznie krótsze. W Stanach Zjednoczonych dzieci karmione piersią rzadziej ulegają przypadkom nagłej śmierci a umieralność w tej grupie jest o 21% mniejsza niż u dzieci karmionych sztucznie. W wieku dorosłym osoby karmione piersią w niemowlęctwie rzadziej zapadają na cukrzycę typu 1 i 2, ziarnicę złośliwą, białaczkę, chorobę Hodgkina, nadwagę i otyłość, hipercholesterolemię, astmę. Matki karmiące nie tylko zapewniają optymalną dietę swojemu dziecku, ale również przyczyniają się do lepszego własnego zdrowia, gdyż dowiedziono, że karmienie piersią niesie wymierne korzyści dla kobiet. Mogą one liczyć na zmniejszone krwawienia poporodowe, szybszą poporodową inwolucję macicy, wcześniejszy powrót do wagi przed ciążą, zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajnika, zmniejszenie ryzyka osteoporozy i złamania szyjki kości udowej. Nie powinniśmy również pominąć jeszcze jednego bardzo ważnego aspektu – czynnika ekonomicznego. Karmienie piersią jest najtańszym i najprostszym sposobem żywienia niemowląt (1, 4).
Nie wolno jednak zapomnieć, że istnieją sytuacje, w których karmienie piersią jest niewskazane lub zabronione. Do bezwzględnych przeciwwskazań należy stwierdzenie u matki czynnej gruźlicy, zakażenia HIV, zakażenia wirusami HTLV-1 i HTLV-2 (wirus ludzki T-limfotropowy typ1 i 2), oraz przyjmowanie przez nią niektórych leków (przeciwnowotworowych, izotopów radioaktywnych). U dzieci natomiast przeciwwskazaniem do karmienia naturalnego są trzy choroby: galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy i fenyloketonuria. W tych przypadkach powinno się stosować mieszanki mlekozastępcze (1, 2, 4).
Wskazaniami do podawania dziecku odciągniętego pokarmu lub czasowego zaprzestania karmienia są wciągnięte brodawki sutkowe lub zapalenie piersi w trakcie antybiotykoterapii u matki. U dziecka zaś, są to słaby odruch ssania, rozszczep wargi i podniebienia bądź niedorozwój żuchwy. W tym miejscu należy zaznaczyć, że przechowywanie odciągniętego pokarmu powinno odbywać się w odpowiednich warunkach. W temperaturze pokojowej pokarm można przechowywać kilka godzin (maksymalnie 4 godziny), a w lodówce do 12 godzin. Choć sytuacji, w których nie należy karmić piersią jest bardzo niewiele, to należy o nich pamiętać i uwzględniać przy rekomendowaniu diety. Należy podkreślić, że przeciwwskazaniem do karmienia piersią nie są zakażenia WZW B i WZW C, seropozytywność w kierunku cytomegalowirusa u matki, narażenie na niewielką ekspozycję na trujące środki chemiczne oraz gorączka u matki. Również palenie tytoniu nie jest przeciwwskazaniem, choć powinno nakłaniać się matki do całkowitego lub czasowego zaprzestania palenia (1, 4).
Reasumując, obowiązek propagowania karmienia piersią oraz przekazywania pełnych informacji na temat korzyści takiego sposobu żywienia spoczywa na pediatrach, neonatologach, położnych oraz pielęgniarkach środowiskowych. Edukacja powinna obejmować zarówno matki jak i ojców oraz rozpocząć się jeszcze przed narodzeniem dziecka. Nie należy jednak zapominać, że decyzja o sposobie karmienia dziecka należy do rodziców i tylko oni mają prawo wyboru. Wprowadzenie innych posiłków lub mlek modyfikowanych powinno wynikać ze wskazań lekarskich, ale może być ewentualnie uzasadnione życzeniem matki. Lekarze zastanawiają się też, jakie są przyczyny podejmowania decyzji o przerwaniu lub kontynuowaniu karmienia piersią. Interesujące wnioski wyciągnięto po zbadaniu w tym kierunku ogromnej liczby rodzin na całym świecie. W Europie i Australii (w przeciwieństwie do USA i Kanady) karmienie piersią jest praktykowane częściej i dłużej jest kontynuowane. W tych samych badaniach stwierdzono, że częściej piersią karmią matki starsze, zamężne, lepiej wykształcone i z wyższym poziomem socjoekonomicznym (6). Badacze hiszpańscy pod kierunkiem Pardo-Crespo potwierdzili spostrzeżenia, że krótszy okres karmienia piersią był związany z paleniem wśród rodziców, gorszym wykształceniem i niższym poziomem socjoekonomicznym. Jednocześnie zaobserwowali oni, że dzieci krócej karmione piersią były częściej hospitalizowane (z różnych przyczyn) (7).
W przypadku konieczności karmienia sztucznego, należy zalecać tylko mieszanki modyfikowane. W listopadzie 2005 roku opublikowano stanowisko środowisk medycznych na temat składu mieszanek dla niemowląt. Są to zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów koordynowanej przez ESPGHAN. W dokumencie tym przedstawiono szczegółowe wymagania dotyczące składu mieszanek mlecznych, które muszą być respektowane przez wszystkich producentów (8)1. W Polsce schematy żywienia niemowląt zostały opracowane przez Instytut Matki i Dziecka w 2001 roku (tabele 1 i 2). Oprócz całościowych schematów i standardów karmienia niemowląt w literaturze światowej ukazują się prace potwierdzające korzystne działanie mleka kobiecego na zdrowie dziecka. W roku 2005 ukazały się 2 prace, przeprowadzone na bardzo dużym materiale, oceniające wpływ karmienia piersią na ciśnienie tętnicze krwi. Udowodniono, że ciśnienie tętnicze krwi jest niższe u dzieci karmionych piersią. Początkowo, jest to nieduża różnica, ale w życiu dorosłym ta dysproporcja może mieć kolosalne znaczenie (9, 10). Olbrzymie badania na 69 tysiącach dzieci dowiodły, że karmienie naturalne ma mały, ale jednak znaczący wpływ protekcyjny na rozwój otyłości u dzieci w wieku szkolnym (11).
Tabela 1. Model żywienia niemowląt karmionych piersią.
Wiek (mż.)Sugerowana liczba posiłkówRodzaj pożywienia (żywność uzupełniająca)
1-6wyłączne karmienie piersią, karmienie piersią zależne od potrzeb dzieckaposiłki uzupełniające można wprowadzić przed ukończeniem 6 mż. (w wyjątkowych sytuacjach można wprowadzić mleko początkowe lub następne, w zależności od wieku dziecka); początkowo papka jarzynowa, a następnie zupa jarzynowa z gotowanym mięsem (bez wywaru) i bezglutenowym kleikiem zbożowym lub papka jarzynowa z gotowanym mięsem; sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy (może być z dodatkiem kleiku bezglutenowego)
7karmienie piersią 5-6xposiłki uzupełniające należy wprowadzić w 7 mż. zgodnie z zasadami podanymi dla okresu wcześniejszego, a następnie wprowadzić stopniowo kaszkę (kleik bezglutenowy) i 1/2 żółtka (co 2. dzień)
8karmienie piersią 5xposiłki uzupełniające jak w 7 mż.
9karmienie piersią 5xposiłki uzupełniające jak w 8 mż. oraz biszkopty bezglutenowe i chrupki kukurydziane; zmiana: całe żółtko co 2 dzień
10karmienie piersią 5xposiłki uzupełniające jak w 9 mż.; zmiana: obiad z dwóch dań (zupka + jarzynka z dodatkiem gotowanego mięsa) oraz produkty zbożowe (w tym glutenowe), takie jak kaszki, kleiki, kasze, bułki, chleb, sucharki
11-12karmienie piersią 4-5xposiłki uzupełniające jak w 10 mż.; zmiana: wprowadzić całe jajo 3-4 razy w tygodniu oraz twarożek, kefir i jogurt 1-2 razy w tygodniu
Tabela 2. Schemat żywienia niemowląt, które nie są karmione piersią.
Wiek (mż.)Sugerowana liczba posiłków i objętość porcjiRodzaj posiłku
17 x 90-110 mlmleko początkowe
26 x 110-130 mlmleko początkowe
36 x 130 mlmleko początkowe
46 x 150 mlmleko początkowe
55 x 180 ml4 x mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (mieszanka mleczna); 1 x zupa (papka jarzynowa); skrobane jabłko i sok
65 x 180 ml4 x mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku; 1 x zupa (papka jarzynowa + gotowane mięso - bez wywaru); przecier owocowy (warzywny) lub sok
75 x 180 mlmleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (mieszanka mleczna) lub z dodatkiem kaszki bezglutenowej; zupa (papka jarzynowa z gotowanym mięsem); kaszka bezglutenowa na mleku następnym z owocami; przecier owocowy lub sok; 1/2 żółtka co 2 dzień
85 x 180 mljak w 7 mż.
95 x 180 mljak w 8 mż.; zmiana: całe żółtko co 2 dzień
104-5 x 180 mljak w 9 mż. oraz wprowadzenie (oprócz bezglutenowych) zbóż glutenowych (kasze, bułki, chleb, sucharek); zmiana: obiad z dwóch dań (zupa + jarzynka z dodatkiem gotowanego mięsa)
11-124-5 x 180 mljak w 10 mż. oraz zmiana: całe jajko 3-4 razy w tygodniu; twarożek, kefir, jogurt 1-2 razy w tygodniu
Ciekawe są ostatnie opinie na temat zapotrzebowania niemowląt na witaminę D3 i ewentualną jej suplementację. W 1963 roku Komitet Żywieniowy AAP rekomendował niemowlętom 400 IU witaminy D dziennie i suplementację jej wszystkim niemowlętom karmionym piersią. W 2003 roku ten sam Komitet zalecił o połowę niższą dawkę tj. 200 IU dziennie. Ostatnio jednak gremia pediatryczne wysnuły wniosek, że istnieje potrzeba stworzenia nowej definicji niedoboru witaminy D oraz nowych badań nad jej zapotrzebowaniem w populacji. Wydaje się, że rekomendowana dawka 200 IU/d może być zbyt niska. Wynika to z kilku przesłanek. Po pierwsze nie każdy niedobór witaminy D objawia się krzywicą. Tylko ostatnie stadium niedoboru tej witaminy u dzieci manifestuje się symptomami klasycznej krzywicy. Naświetlanie słoneczne, które jest głównym czynnikiem wyzwalającym powstawanie witaminy D3, nie może być zalecane każdemu. Jednocześnie istnieje ryzyko rozwinięcia się raka skóry w życiu dorosłym u osób naświetlanych promieniami UVB w dzieciństwie. W ostatnich latach, zwłaszcza wśród młodzieży, zdecydowanie spada spożycie produktów o zwiększonej zawartości witaminy D. Wydaje się więc, że niemowlęta karmione piersią oraz starsze dzieci powinny mieć suplementację witaminy D (być może większą niż 200 IU/dobę), lub otrzymywać produkty bogate w tę witaminę (12, 13).
Podobnie zalecane jest podawanie preparatów żelaza wszystkim niemowlętom karmionym piersią po 5 mż. Niewskazane jest natomiast podawanie preparatów fluoru i to zarówno niemowlętom jak i dzieciom starszym. Pedodonci uważają, że mycie zębów pastą z fluorem po każdym posiłku (co najmniej 2 razy dziennie) jest wystarczającą profilaktyką próchnicy (3, 5, 14).
Przepisy na racjonalne odżywianie dzieci
Znaczenie prawidłowej diety niemowlęcia jest powszechnie znane. Niestety, rzadko omawiana jest dieta dzieci, które ukończyły pierwszy rok życia. A przecież to właśnie w tym wieku dziecko wyrabia swoje preferencje w zakresie ulubionych potraw, smaku, apetytu. Również niebagatelne znaczenie ma fakt, że ewentualne niedobory składników pokarmowych mogą spowolnić rozwój dziecka, a w dłuższej perspektywie, żywienie w pierwszych latach życia w znaczący sposób wpływa na ryzyko zachorowań w życiu dorosłym (3, 14).
Przede wszystkim należy sobie uświadomić, jakie zmiany zachodzą w ciele i psychice dziecka po skończeniu 1 roku życia. W okresie poniemowlęcym zmniejsza się zapotrzebowanie energetyczne dziecka. Jeśli niemowlę potrzebowało 95-100 kcal/kg mc./dobę, w 2-3 rż. spada ono do ok. 90 kcal. Zmianie ulega również tempo zrostu. W początkowych miesiącach życia dziecko podwaja, potem potraja swoją masę urodzeniową, a w następnych latach ten przyrost jest na poziomie tylko 2-3 kilogramów na rok. Obniżeniu ulega również udział energii wykorzystywanej na potrzeby wzrostu. W wieku poniemowlęcym tylko 2-3% energii całkowitej dostarczanej organizmowi jest wydatkowana na wzrost, a 50% na potrzeby aktywności fizycznej. Jasno z tego wynika, że potrzeby żywieniowe dziecka w tym wieku w ogromnym stopniu zależą od jego aktywności fizycznej. Mniej pokarmu potrzebują dzieci spokojniejsze, więcej dzieci wybitnie ruchliwe. W wieku 1-3 lata zmienia się również sposób jedzenia. Dziecko zaczyna być samodzielne, często samo je i decyduje o tym co będzie jadło. Apetyt dziecka zaczyna być zmienny. Wiele błędów żywieniowych wynika również ze stylu życia rodziców i zwyczajów żywieniowych. Szybki powrót matki do pracy, mniej formalne posiłki rodzinne, nerwowa atmosfera w czasie posiłków, omawianie problemów rodzinnych w ich trakcie, wszechogarniająca wygoda i brak czasu (fast food´y), spożywanie posiłków poza domem – to wszystko nie sprzyja racjonalnemu odżywianiu. Wydaje się, że konieczne jest podanie kilku wskazówek mających na celu polepszenie diety dziecięcej. Przede wszystkim jadłospis dziecka po skończeniu 1 rż. powinien być urozmaicony, ale wprowadzanie nowych produktów należy robić stopniowo. Zawsze trzeba kierować się apetytem dziecka i jego aktywnością fizyczną. (Wielokrotnie powtarzam rodzicom, że nie widziałem w swojej praktyce dziecka, które, mając swobodny dostęp do jedzenia, umarłoby z głodu). Jadłospis powinien składać się z 3 do 5 posiłków dziennie. Należy unikać jedzenia między posiłkami oraz spożywania przekąsek (chipsy, batoniki, cukierki, lizaki). Należy pamiętać, że nadmierne rozdrabnianie produktów, co jest częstym błędem rodziców, może hamować rozwój psychomotoryczny dziecka i zniechęcać do jedzenia. U dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym nie należy stosować diet dla dorosłych z ograniczeniem tłuszczu i cholesterolu. Podzielone są zdania co do stosowania diet wegetariańskich i innych diet niekonwencjonalnych, ale wydaje się, że należy ich unikać. Pełnowartościowa dieta wegetariańska jest bardzo trudna do skomponowania i bardzo droga. Rodzicom zawsze trzeba przekazać wyczerpujące informacje na temat ewentualnych zagrożeń wynikających ze stosowania tych diet, ale decyzja należy do nich! Sposób żywienia dzieci powinien zawsze uwzględniać urozmaicony asortyment produktów ze wszystkich grup piramidy zdrowia (ryc. 1). Dzieci w wieku przedszkolnym powinny mieć 3 podstawowe posiłki, z których każdy zaspokajałby 25-30% dziennej wartości energetycznej oraz 2 posiłki uzupełniające (drugie śniadanie i podwieczorek) dostarczające od 10 do 15% energii. Jest bardzo istotne, by w tym wieku stworzyć w dziecku pewne „rytuały” związane z jedzeniem. Wspólne spożywanie posiłków może kształtować zachowania dziecka przy stole oraz, co bardzo istotne, regularne pory posiłków. Dobrym sposobem zaciekawienia dziecka jedzeniem jest włączenie go do różnych prostych czynności związanych z przygotowaniem posiłków. Najważniejsza jest jednak jedna zasada, o której nigdy nie wolno zapomnieć: nie należy zmuszać dziecka do jedzenia! To niestety częsty błąd rodziców i opiekunów (3, 14).
Ryc. 1. Piramida zdrowia.
Kolejnym etapem w rozwoju dziecka, a co za tym idzie zmianą odżywiania jest wiek szkolny. Zastanawiając się nad racjonalną dietę trzeba uwzględnić zagrożenia, jakie w tym wieku wpływają na zachowania żywieniowe dzieci i młodzieży. Dziecko rozpoczynając naukę w szkole zmienia swój styl życia i sposób żywienia. Coraz częściej zdarzają się posiłki poza domem, często bez możliwości ich kontroli. Nauka i nowe obowiązki mogą wyzwalać stres, który przekłada się na zaburzenia przewodu pokarmowego. U dzieci z pierwszych klas szkoły podstawowej wielokrotnie spotykamy się np.: z uporczywymi porannymi bólami brzucha. Często są one również spowodowane nieregularnym jedzeniem (brak drugiego śniadania). Nie można również zapomnieć o ograniczeniach ekonomicznych wielu rodzin i ich wpływu na nieracjonalne żywienie lub wręcz na niedożywienie dzieci i młodzieży. Środowisko szkolne w ogromnym stopniu wpływa na zachowanie dzieci. Ma to zwłaszcza odzwierciedlenie w podatności na mody i uleganie reklamom. Jest to znaczący czynnik (niestety negatywny) na sposób odżywiania dzieci. Wiele produktów żywieniowych nachalnie reklamowanych w mediach nie spełnia podstawowych wymogów żywieniowych, a część jest wręcz szkodliwych. Rady i namowy rodziców, lekarzy i nauczycieli często trafiają w próżnię, a walka z tymi zwyczajami jest bardzo trudna. Poważnym zagrożeniem są również moda na „odchudzanie” i szczupłą sylwetkę oraz zainteresowanie dietami niekonwencjonalnymi. Wielokrotnie może to prowadzić do poważnych zaburzeń, a w drastycznych przypadkach nawet do śmierci głodowej.
Zalecając i propagując dietę dla dzieci w wieku szkolnym trzeba zwrócić uwagę na te wszystkie zagrożenia i tak ją komponować, by uniknąć negatywnych skutków tych niebezpieczeństw. Nadal, podstawą prawidłowego odżywiania się dzieci i młodzieży, jak również dorosłych, jest tzw. piramida zdrowia. Jednym z założeń tego odżywiania jest jedzenie produktów ze wszystkich grup żywieniowych, ale w różnych ilościach. Schemat tego żywienia przedstawia rycina 1. By dieta dzieci i młodzieży była w pełni racjonalna, należy do przedstawionej piramidy dodać jeszcze 4 zasady racjonalnego odżywiania przedstawione przez prof. Bergera (tzw. zasada 4U) (3):
– urozmaicenie – w każdym posiłku powinien być szeroki asortyment produktów spożywczych, a jedzenie powinno być maksymalnie smaczne,
– umiar – każdy posiłek powinien być tak skomponowany, by nie przejadać się – stara zasada mówi, że od stołu powinno się odejść troszkę głodnym,
– unikanie – ograniczenie spożycia dużych ilości soli i cukru oraz produktów je zawierających,
– uregulowanie – należy dążyć by posiłki były o tych samych porach i aby ich liczba była stała w ciągu dnia.
W ostatnich latach ukazało się kilka interesujących badań oceniających dietę dzieci i młodzieży oraz realizację zaleceń żywieniowych. Naukowcy amerykańscy oceniali suplementację diety w witaminy, makro- i mikroelementy u dzieci do lat 2. Stwierdzili, że dodatkowe podawanie witamin i mikroelementów jest dość częste i spotyka się je w diecie u 40-60% małych dzieci. Jednocześnie badania te pokazują, że większość dzieci w pierwszych 2 latach życia otrzymuje w normalnej diecie wystarczające ilości witamin, makro- i mikroelementów. Autorzy postulują więc, by wskazania do suplementacji zawsze ustalać w nawiązaniu do aktualnej diety dziecka (15).
Bardzo istotne obserwacje poczynili lekarze z Chin. Poddali oni analizie wpływ podawania jogurtów u dzieci w wieku 3-5 lat. 402 dzieci podzielono na 2 grupy. Jedna otrzymała 125 g jogurtu dziennie przez 5 dni w tygodniu przez 9 miesięcy, a druga grupa dzieci była żywiona prawidłowo bez dodatkowej suplementacji jogurtem. Wyniki tych badań sugerują, że dzieci jedzące regularnie jogurt otrzymywały więcej wapnia, cynku i witaminy B2. W grupie badanej znamiennie mniej było infekcji dróg oddechowych (i były krótsze) oraz biegunek. Przyrost masy ciała oraz BMD (bone mineral density) były znacząco większy u dzieci jedzących regularnie jogurt. Tym samym, udowodniono ewidentnie korzystny wpływ systematycznego jedzenia jogurtów przez dzieci (16).
Oceniając dietę 7-10-latków, naukowcy brytyjscy zaobserwowali, że większość dziennego zapotrzebowania, zgodnego z rekomendacjami żywieniowymi, była realizowana przez normalną dietę dziecka w tym wieku. Stwierdzono jednak, że w diecie dzieci było zbyt mało żelaza i cynku, a zbyt dużo sodu (soli kuchennej!). Zapotrzebowanie energetyczne było tylko nieznacznie poniżej zalecanych wartości (zapotrzebowanie energetyczne pochodziło z tłuszczy w 35,3% u chłopców i 36,1% u dziewcząt), chłopcy spożywali więcej żelaza i płatków śniadaniowych, a dziewczynki jadły więcej owoców i warzyw. Podsumowując te wyniki należy stwierdzić, że dla większości siedmiolatków normalna, codzienna dieta jest raczej kompletna Należałoby jednak zalecić zmniejszenie ilości soli kuchennej i jednoczesne zwiększenie spożycia owoców, zwłaszcza przez chłopców (17).
Ciekawym dokumentem, który ukazał się w 2004 roku jest analiza i porównanie rekomendacji żywieniowych dzieci od 2 do 18 rż. z 25 krajów Europy, z USA, Kanady oraz rekomendacji FAO/WHO z 2002 roku. Artykuł ten pokazuje w formie 43 tabel rekomendacje żywieniowe dotyczące wszystkich makro- i mikroelementów oraz kilokalorii, białka, tłuszczów, węglowodanów odpowiednio dla dziewczynek i chłopców w każdym wieku. Wydaje się, że analiza tych porównań może być pomocna do ustalenia indywidualnych diet, jak również ukazuje pewne różnice w podejściu do racjonalnego żywienia. Z przedstawionego porównania wynika, że zalecane ilości wszystkich składowych diety dzieci w Polsce są podobne do rekomendacji w innych krajach Europy. Niewielkie różnice obserwuje się jedynie w zalecanej ilości kwasów wielonienasyconych (PUFA) (nieco mniejszej) oraz dobowych dawkach sodu i witaminy D3 u dzieci starszych (większej) (18, 19).
Obraz żywienia dzieci w Polsce
Po przedstawieniu ogólnych zasad racjonalnego żywienia jak również ich oceny zadajmy sobie pytanie: czy polskie dzieci są żywione prawidłowo?
W latach 2000-2001 Instytut Żywności i Żywienia pod auspicjami FAO przeprowadził ogólnopolskie badania epidemiologiczne, a w 2003 monitoring sposobu żywienia mieszkańców Warszawy (20, 21). Opierając się na tych kompleksowych badaniach dochodzimy do następujących wniosków.
– Ponad 90% dzieci w Polsce w wieku 1-9 lat nie realizuje zaleceń normy spożycia witaminy D3, a 60% młodzieży nie realizuje jej nawet w połowie. Dzieci w wieku 1-3 lat spożywają dziennie zbyt mało wapnia (ok. 60-75% zalecanej ilości).
– Średnia zawartość jodu w dziennej racji pokarmowej dzieci w wieku 3-10 lat wynosi 66% zalecanej ilości.
– W diecie dzieci w wieku 1-3 lat stwierdzono znaczny niedobór żelaza. Przeciętna zawartość żelaza w diecie tej grupy wiekowej wynosi 56,1% zalecanej ilości.
– W diecie małych dzieci wykazano niedobór węglowodanów, mikroelementów: potasu, cynku, miedzi, oraz witamin: B1, PP, C.
– Jednocześnie spostrzeżono nadmiar takich składników jak: białko (dwukrotnie przewyższało normy – do 6 rż.), tłuszczów (zwiększona zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i zmniejszona nienasyconych), oraz sodu.
Instytut Żywności i Żywienia zrealizował również ocenę epidemiologiczną odżywienia dzieci w wieku 1-3 lata. W pracy tej definiowano niedobory i nadwagę opierając się na siatkach centylowych proporcji masy ciała do wysokości opracowanych przez Instytut Matki i Dziecka. Przyjęto, że niedobór masy to waga między 3 a 10 percentylem (pc), znaczny niedobór <3 pc, nadwaga między 90 a 97 pc, a otyłość> 97 pc. Wyniki tych badań przedstawiają ryciny 2, 3, 4, 5. Zważywszy na bardzo duży odsetek dzieci ze znacznym niedoborem masy ciała w populacji dziecięcej (chłopcy 13,8%, dziewczynki 6,8%), jak również z otyłością (chłopcy 7,7%, dziewczynki 11,4%), należy stwierdzić, że wyniki te są niepokojące (21).
Ryc. 2. Niedobór masy ciała wśród dzieci w wieku 1-3 lata w Polsce.
Ryc. 3. Znaczny niedobór masy ciała wśród dzieci w wieku 1-3 lata w Polsce.
Ryc. 4. Nadwaga wśród dzieci w wieku 1-3 lata w Polsce.
Ryc. 5. Otyłość wśród dzieci w wieku 1-3 lata w Polsce.
Niemniej analizując stan rozwoju i odżywienia dzieci i młodzieży w Polsce należy zauważyć niewątpliwą poprawę. Nadal jednak: sposób żywienia populacji wieku rozwojowego jest czasami niezadowalający. Do najczęstszych błędów w żywieniu, zwłaszcza dzieci w wieku 1-3 lata, należą bezkrytyczne przenoszenie zasad racjonalnego żywienia dotyczących dorosłych, nadmierne używanie soli, utożsamianie naturalnego szczuplenia sylwetki dziecka z oznakami niedożywienia, mało urozmaicona dieta, brak czasu i zniecierpliwienie w czasie posiłków, nerwowa atmosfera w czasie posiłków, omawianie problemów rodzinnych oraz nadmierne rozdrabnianie produktów (3, 14).
Wydaje się, że do poprawy sytuacji niezbędne jest upowszechnienie zaleceń specjalistów, wyników badań epidemiologicznych oraz zagrożeń czyhających na dzieci i młodzież.
Żywię głęboką nadzieję, że przedstawione opracowanie przyczyni się do eliminowania błędów żywieniowych i poprawy odżywienia populacji w wieku rozwojowym.

1 Prośby o przedruki można kierować do: Berthold Koletzko, M.D., Professor of Pediatrics, Dr von Hauner Children´s Hospital, Ludwig-Maximilians-University Munich, Lindwurmstr. 4, D-80337 Monachium, Niemcy.
Piśmiennictwo
1. Książek J., et al.: Model żywienia niemowląt karmionych piersią i schemat żywienia niemowląt, które nie są karmione piersią. Med. Prakt. Pediatr.2002, 2 (wydanie specjalne), 39-42. 2.Chouraqui J.P.: The main principles of nutrition from 0 to 3 years of age. Rev. Prat.2004, 30, 2005-12. 3.Stolarczyk A.: Żywienie dzieci zdrowych. w: J. Socha red. Żywienie dzieci zdrowych i chorych.Warszawa, PZWL, 1998, 74-104. 4.Gartner L. M., et al.: American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics.2005, 115, 496-506. 5.Aldous M.B.: Wybrane zalecenia dotyczące żywienia niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym. Med. Prakt. Pediatr.2000, 3, 19-31. 6.Callen J, Pinelli J.: Incidence and duration of breastfeeding for term infants in Canada, United States, Europe, and Australia: a literature review. Birth.2004, 31, 285-92. 7.Pardo-Crespo R., et al.: Breast-feeding and risk of hospitalization for all causes and fever of unknown origin. Eur. J. Public Health.2004, 14, 230-4. 8.Koletzko B., et al.: Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.2005, 41, 584-99. 9.Martin R.M., et al.: Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. Am. J. Epidemiol.2005, 161, 15-26. 10.Owen C.G., et al.: Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2005, 22: 1-7. 11.Arenz S., et al.: Breast-feeding and childhood obesity - a systematic review. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.2004, 28, 1247-56. 12.Greer F.R.: Issues in establishing vitamin D recommendations for infants and children. Am J Clin. Nutr.2004, 80 (6 Suppl), 1759S-62S. 13.Weaver C.M., Fleet J.C.: Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin. Nutr.2004, 80 (6 Suppl), 1735S-9S. 14.Kopczyńska-Hanuszko L.: Żywienie dzieci powyżej 1. roku życia. Warszawa, Nutricia Polska, 2005, 6 -18. 15.Eichenberger Gilmore J.M., et al.: Longitudinal patterns of vitamin and mineral supplement use in young white children. J. Am. Diet. Assoc.2005, 105, 763-72. 16. He M., et al.: Effects of yogurt supplementation on the growth of preschool children in Beijing suburbs. Biomed Environ Sci.2005, 18, 192-7. 17.Glynn L., et al.: ALSPAC Study Team: Food and nutrient intakes of a population sample of 7-year-old children in the south-west of England in 1999/2000 - what difference does gender make? J. Hum. Nutr. Diet.2005, 18, 7-19. 18.Prentice A., et al.: Energy and nutrient dietary reference values for children in Europe methodological approaches and current nutritional recommendations. British Journal of Nutrition.2004, 92 (2 Suppl.), S83-S146. 19.Lambert J., et al.: Dietary intake and nutritional status of children and adolescents in Europe. British Journal of Nutrition.2004, 92 (2 Suppl.), S147-S211. 20.Szponera L., et al.: „Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych.” Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa, 2003. 21.Szponar L., Ołtarzewski M.: „Epidemiologia niedożywienia dzieci i młodzieży w Polsce”. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka.2004, 6, 1, 13-17.
otrzymano: 2006-03-21
zaakceptowano do druku: 2006-05-16

Adres do korespondencji:
*Adam J. Sybilski
Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych CSK MSWiA
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. (0-22) 508-12-21
e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl

Nowa Pediatria 2/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria