Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Andrzej Koczyński, Zofia Rajtar-Leontiew¹
Relatywna ocena obrazu ultrasonograficznego ośrodkowego układu nerwowego w badaniu przezciemiączkowym u noworodków i niemowląt
Ultrasonographic scanning of central nervous system in newborn and infants – relative assessment of the results
z Działu Radiologii i Ultrasonografii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Działu: dr med. Andrzej Koczyński
¹ z Kliniki Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Streszczenie
Quality of ultrasound examination is connected with technical equipment and diagnostic method.
Interpretation based on the „overreading” or „underreading” pictures can produce the false results. The positive development of visualising methods let eliminate invasive x-ray diagnostic procedures.
Wizualizacja zależy od warunków technicznych i metodyki badania. Każde badanie obrazowe ma określoną wiarygodność, która stwarza podstawy prawidłowego wnioskowania opartego na właściwym postrzeganiu. Miarą wiarygodności w ocenie złożonego obrazu jest świadome pomijanie obszarów postrzegania mogących być źródłem „nadwidzenia” lub „niedowidzenia”, jak również ważna jest eliminacja obrazów artefaktycznych. Proces dokonywania oceny w takich obszarach może prowadzić do formułowania nieprawidłowych wniosków. Każde badanie obrazowe ma określoną moc rozpoznawczą, będącą nośnikiem odpowiedniej liczby istotnych informacji mających wpływ na jakość wnioskowania.
Badanie ultrasonograficzne (USG) ze względu na powszechną dostępność, łatwość wykonywania, nieinwazyjność, informatywność i względnie niski koszt zajmuje w programach lekarskiego postępowania rozpoznawczego wysokie miejsce.
Ultrasonografia przezciemiączkowa jest podstawowym badaniem obrazowym układu nerwowego u noworodków i niemowląt i stanowi istotną część pogłębionego badania klinicznego. Miarą znaczenia ultrasonografii jest jej utrwalone miejsce niemal w każdym procesie rozpoznawczym, monitorującym i kontrolnym.
Dowodem znaczenia tej metody jest stale wzrastająca liczba badań i coraz większe doświadczenie kliniczne i obrazowe zawarte w bogatym piśmiennictwie (1, 2, 3, 4, 5).
Celem tej pracy jest zwrócenie uwagi na konieczność obiektywizacji oceny badania USG poprzez ukazywanie możliwości zaistnienia obrazów niewspółmiernych, a nawet rzekomych. Drugi cel to podkreślenie znaczenia ewolucjonizmu metodycznego w dziedzinie podstawowej wizualizacji. W pracy wykorzystano wyniki badań USG wykonywanych u dzieci hospitalizowanych w Klinice Patologii Noworodka. Zdjęcia rentgenowskie pochodzą z archiwum pracowni rentgenowskiej szpitala i dotyczą dzieci leczonych w okresie przed wprowadzeniem metody USG.
Postęp techniczny stał się podstawowym czynnikiem wymuszającym dokonywanie zmian w procesie postępowania diagnostycznego. Znamiennym dowodem jest porównanie wartości różnych metod obrazowych obszaru głowy: przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego dającego obraz czaszki (ryc. 1) i przezciemiączkowego badania USG dającego obraz mózgu (ryc. 2). Niezależnie od zróżnicowanej wartości tych metod i okresu ich stosowania, każda z nich zachowuje pewien obszar właściwej sobie wyłączności (ryc. 3).
Ryc. 1. Prawidłowy obraz rentgenowski mózgoczaszki.
Ryc. 2. Prawidłowy obraz ultrasonograficzny mózgu.
Ryc. 3. Craniofenestria – „okienkowatość” kości sklepienia czaszki.
Wyważone, łączne stosowanie metod obrazowych ściśle uwarunkowane wskazaniami klinicznymi, zwiększa ilościowo i jakościowo obszar informacyjny.
Przykładem pozytywnej ewolucji metodycznej jest całkowite zastąpienie pneumoencefalografii, wentrykulografii i subdurografii metodami ultrasonograficznymi (ryc. 4, 5, 6, 7).
Ryc. 4. Wentrikulografia – komory boczne mózgu znacznie powiększone.
Ryc. 5. Subdurografia – rozległe ubytki tkanki mózgowej w okolicy czołowej.
Ryc. 6. Badanie przezciemiączkowe – znacznego stopnia powiększenie komór bocznych mózgu.
Ryc. 7. Badanie przezciemiączkowe – znacznego stopnia poszerzenie przestrzeni podoponowych mózgu.
Szeroki zakres użytkowej normy technicznej (różne rodzaje aparatury) i technologicznej (różne właściwości osprzętu i wyposażenia) sprawia, że obrazy prawidłowe mogą mieć różny wygląd, a to może mieć wpływ na wyrażanie niemal skrajnych ocen interpretacyjnych (ryc. 8, 9). Warunki techniczne także mogą wpływać na powstawanie obrazów pozornych w obrębie struktur prawidłowych. Na przykład wzmocnienie brzeżne krzywizn, których jest szczególnie dużo w obrębie mózgu, może być powodem powstawania obrazów będących przyczyną nadinterpretacji (ryc. 10), skutkiem czego obszary hipodensyjne mogą być uznane za zbiorniki płynowe.
Ryc. 8. Badanie przezciemiączkowe – właściwa technika badania.
Ryc. 9. To samo dziecko z ryciny 8 – niewłaściwa technika badania ukazuje obecność rzekomych obszarów płynowych.
Ryc. 10. Wzmocnienie brzeżne krzywizny ukazuje obecność rzekomych obszarów płynowych.
Ryc. 10 a. Wzmocnienie brzeżne jest zjawiskiem fizycznym, trudnym do eliminacji: przykład dotyczy trzonu pęcherzyka żółciowego.
Nieprawidłowe formacje artefaktyczne także mogą być źródłem fałszywego substratu interpretacyjnego (ryc. 11).
Ryc. 11. Obraz USG artefaktyczny – skrajne zróżnicowanie efektu impedancji.
Pogranicza normy i patologii w wyniku przedstawionych uwarunkowań mogą być obszarami braku spójności obrazowo-klinicznej, co z kolei może być powodem nadmiaru metodycznego w obrazowaniu diagnostycznym oraz powodem nadmiaru lub niedoboru leczniczego w postępowaniu klinicznym.
Nieodpowiednie dobranie głębi penetracji i nadmierne zróżnicowanie intensywności odbić fal ultradźwiękowych (impedancja) mogą być powodem ujawnienia się rzekomych obszarów hiperdensyjnych (ryc. 12), przypominających wyglądem wylewy krwi lub nieprawidłowe masy rozrostowe. Badanie USG kanału kręgowego (ryc. 13) ze względu na dość skąpo reprezentowaną u noworodków i niemowląt patologię rdzenia kręgowego jest znacznie rzadziej wykonywane niż badanie przezciemiączkowe. Niemniej piśmiennictwo wiele uwagi poświęca tej części ośrodkowego układu nerwowego (4).
Ryc. 12. Obraz rzekomy – nadmiar przestrzeni hiperdensyjnych może sugerować obecność wylewów krwawych do tkanki mózgowej.
Ryc. 13. Obraz USG prawidłowego kanału kręgowego.
Dokładne i wyczerpujące omówienie zarówno metodyki badań jak i całej rozpiętości patologii OUN u noworodków i niemowląt zawarte jest w odpowiednim rozdziale dzieła pt.: „Ultrasonografia pediatryczna” (4). Zwraca tam uwagę dość znaczne zróżnicowanie materiału zdjęciowego zależne od warunków technicznych. Stopień wyrażenia się zmian patologicznych jest duży i niewątpliwy.
Z codziennego doświadczenia wynika, że w bardzo wielu sytuacjach klinicznych poszukiwane są zmiany początkowe, niekiedy bardzo dyskretne, stwierdzenie których może mieć wpływ zarówno na wdrożenie odpowiedniego postępowania, jak i na zaprogramowanie nadzoru i kontroli. W takich sytuacjach nabiera znaczenia dokładność, ostrożność i względna obiektywizacja oceny.
WNIOSKI
1. Badanie ultrasonograficzne OUN nie może mieć znamion bezwzględności.
2. Warunki techniczne i technologiczne nie pozostają bez wpływu na jakość obrazowania.
3. Objawy „nadmiaru”, z rozpoznawczego punktu widzenia, są równie szkodliwe jak objawy „niedoboru”.
4. Najwłaściwsze, ale jednocześnie i najtrudniejsze, jest uzyskanie oceny obiektywnej.
Piśmiennictwo
1. Daneman A.: Cranial Sonography. [W:] Ped. Radiol. Wyd. Merit Communications, London, 1992, 87-105. 2. Daniel B.: Mózgowie [W:] Atlas Anatomii Radiologicznej Człowieka, Wyd. PZWL Warszawa, 1996, 190-191. 3. Kossoff G.: Ultrasound. Wyd. Excerpta Medica, Amsterdam, 1989, 29-32. 4. Marciński A.: Badanie ultrasonograficzne układu nerwowego. [W:] Ultrasonografia pediatryczna PZWL Warszawa, 1994, 17-79. 5. Wermeński K.: Ultrasonografia przezciemiączkowa mózgowia. [W:] Diagnostyka ultradźwiękowa, Wyd. PZWL Warszawa, 1989, 10-32.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria