Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Maria Hortis-Dzierzbicka, Zofia Dudkiewicz
Nowoczesna diagnostyka niewydolności podniebienno-gardłowej
The modern evaluation methods for velopalatal insufficiency
z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Centrum Wad Twarzoczaszki
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Zofia Dudkiewicz
Streszczenie
The paper presents the usefulness of modern evaluation methods like videonasofiberoscopy and videofluoroscopy in assessment and treatment for velopalatal insufficiency. Those methods used alone or in combination occur to be fundamental for the better understanding of the mechanisms of velopharyngeal function in particular cases and for proper treatment for VPI.
Do czasu rozpowszechnienia, zwłaszcza w świecie zachodnim, nowoczesnych metod obiektywnej oceny czynności zwieracza podniebienno-gardłowego, ocenę niewydolności podniebienno-gardłowej opierano przede wszystkim na odsłuchowej ocenie nosowania z podaniem jego stopnia w 4- lub 5-stopniowej skali oraz badaniu klinicznym od strony jamy ustnej. Szukano więc przyczyny strukturalnej nosowania w postaci rozszczepu podniebienia, wrodzonego krótkiego podniebienia, czy też głębokiego nosogardła. Te dwie ostatnie przyczyny określa się również wspólnym mianem dysproporcji podniebienno-gardłowej. Znajdowano również przyczyny neurologiczne w postaci niedowładów podniebienia u dzieci najczęściej mających tło pourazowe, na tle wrodzonych chorób mięśni czy też poinfekcyjne (polio, grypa). Niezależnie od przyczyny, po ewentualnej próbie usprawniania czynności podniebienia drogą ćwiczeń logopedycznych i/albo stymulacji, kwalifikowano dziecko do operacji faryngoplastyk wykonywanych z różnym efektem, bo w pewnym sensie na ślepo.
Od lat 30-tych zaczęto również stosować cefalometrię boczną, której standardy określił Broadment, w spoczynku i przy syczeniu, przydatną, ale dającą jedynie statyczny obraz podniebienia. Aktualne zaś możliwości obrazowania zwarcia podniebienno-gardłowego przy pomocy wideonasofiberoskopii czy wideofluoroskopii pozwalają na obiektywną i dynamiczną ocenę funkcji zwarcia podniebienno-gardłowego i to przy pomocy wideofluoroskopii w trzech wymiarach, i to zarówno w projekcji AP, jak i bocznej i od góry. Rzut górny Townea jest rzadziej stosowany, głównie ze względu na możliwości uzupełnienia tego badania nasofiberoskopią, niezwykle cenną, bo dającą możliwość zobaczenia zwieracza podniebienno-gardłowego własnym okiem. Metody te bywają stosowane razem uzupełniając się wzajemnie, jak wspomniano wyżej, bądź oddzielnie (2, 3, 4, 8).
Nasofiberoskopię do oceny zwarcia podniebienno-gardłowego po raz pierwszy wykonał Pigott w roku 1968 używając w tym celu optyki sztywnej Hopkinsa (6). Optyki giętkiej do tego samego celu, obecnie powszechnie stosowanej, po raz pierwszy użył Croft 10 lat później, podkreślając jej znaczenie w wykrywaniu ukrytych rozszczepów podśluzówkowych (1). Nosofiberoskopia i wideofluoroskopia pozwalają na bezpośrednią obserwację czynności zwieracza podniebienno-gardłowego i udziału poszczególnych jego składowych przy mówieniu (ryc. 3, 4).
Ryc. 1. Typy zwarcia podniebienno-gardłowego: a) typ koronarny, b) typ strzałkowy, c) typ okrężny, d) typ okrężny z wałem Passavanta.
Objaśnienia: 1 – tylna ściana gardła, 2 – podniebienie miękkie, 3 4 – boczne ściany gardła, – linia przerywna – w czasie sposzynku, – linia ciągła – w czasie mówienia.
Ryc. 2. Optyka giętka (nasofiberoskop z torem wizyjnym).
Ryc. 3. Zwieracz podniebienno-gardłowy – faza fonacji – obraz niewydolności podniebienno-gardłowej.
Ryc. 4. Stan po nieskutecznej faryngofiksacji – faza fonacji – powietrze ucieka po obu stronach płata podniebienno-gardłowego.
Metody te pozwoliły na wyodrębnienie kilku zasadniczych typów zwarcia podniebienno-gardłowego, a mianowicie koronalnego, strzałkowego, okrężnego i okrężnego z wałem Passavanta (ryc. 1). W koronalnym typie zwarcia jest ono dokonywane głównie przy udziale podniebienia miękkiego. W strzałkowym, najrzadziej występującym, główny udział w zwarciu biorą boczne ściany gardła. W zwarciu okrężnym podniebienie miękkie i boczne ściany gardła pracują w tym samym stopniu. U niektórych osób zwarcie podniebienno-gardłowe przebiega z wytworzeniem fałdu powstałego z tkanek miękkich na tylnej ścianie gardła, zwanego wałem Passavanta. Nie jest on jednak, jak dawniej sądzono, niezbędnym elementem zwieracza.
Użycie nowoczesnych technik obiektywnej oceny zwarcia podniebienno-gardłowego pozwoliło na lepsze zrozumienie funkcjonowania płata podniebienno-gardłowego w przypadkach wykonywania faryngofiksacji, czyli operacji mających na celu poprawę zwarcia podniebienno-gardłowego i eliminację nosowania otwartego, z jego użyciem. Pozwoliło również zrozumieć, dlaczego niejednokrotnie operacje te dają tak nikłe rezultaty tzn. występuje nadal nosowanie otwarte, mimo wykonywanej faryngofiksacji. Otóż okazało się, że w wielu przypadkach, przy niedostatecznej ruchomości bocznych ścian gardła, powietrze nadal uciekało po obu stronach płata. Wytworzony płat okazywał się więc zbyt wąski bądź też usytuowany na nieodpowiedniej wysokości, najczęściej poniżej poziomu zwarcia. Stąd Shprintzen zaproponował „krojenie płata na miarę” (tailor made flaps) (7). Mimo wykonania operacji w założeniu poprawiającej zwarcie, zwieracz był więc nadal niewydolny, co skutkowało przetrwaniem nosowania otwartego (ryc. 4).
Przedoperacyjne wykonanie wideonasofiberoskopii czy wideoradiografii pozwala również na określenie jaki typ faryngoplastyki byłoby lepiej zastosować. Uważa się mianowicie, że okrężny i strzałkowy typ zwarcia byłby wskazaniem do faryngofiksacji, natomiast typ koronarny, bez lub z małym udziałem ścian bocznych gardła powinien raczej zachęcać do wykonania tzw. faryngoplastyki zwieraczowej wg Hynesa, przy licznych modyfikacjach podstawowej metody (5).
W Klinice Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka stosujemy ocenę nasofiberoskopową faryngoplastyk z użyciem płata podniebienno-gardłowego od 1997 roku. Oceniamy tą metodą zarówno faryngofiksacje już wykonane, jak i wykonujemy je rutynowo przed zabiegiem operacyjnym. Wyniki naszych badań będziemy podawać w kolejnych publikacjach. Ponadto w ostatnim okresie wykonujemy faryngofiksację skojarzoną z plastyką mięśni zwieracza podniebienno-gardłowego, do czego właśnie zainspirowały nas wykonywane przez nas badania wideonasofiberoskopowe.
Piśmiennictwo
1. Croft Ch.B. et al.: The occult submucous cleft palate and the musculus uvulae. CPJ., 1978, 15:150-154. 2. Croft Ch.B. et al.: Patterns of velopharyngeal valving in normal and cleft palate subjects: a multiview videofluoroscopic and nasendoscopics study. Laryngoscope, 1981, 265-271. 3. D´Antonio L.L. et al.: Practical application of flexible fiberoptic nasopharyngoscopic for evaluation of velopharyngeal function. Plast. Reconstr. Surg., 1988, 82:611-618. 4. D´Antonio L.L. et al.: Results of surrey of cleft palate team concerning the use of nasendoscopy. CP Craniofacial J., 1993, 30:35-39. 5. Gray S.D., Pinborough-Zimmerman J.: Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac. Plast. Surg.Cl. North Am., 1996, 405-412. 6. Pigott R.W.: The nasendoscopic appearance of the normal palatopharyngeal valve. Plast. Reconstr. Surg., 1969, 43:19-24. 7. Shprintzen R.J. et al.: A comprehensive study of pharyngeal flap surgery: tailor made flaps. CPJ, 1979, 16:46-55. 8. Skolnick M.L., Cohn E.R.: Videofluoroscopic studies of speech in patients with cleft palate. Springer Verlag New York, 1989.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria