Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Danuta Chlebna-Sokół¹, Iwona Ligenza¹, Anna Szkudlarek²
Stan zdrowia i rozwój somatyczny wcześniaków z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV
Health state and somatic development of prematurely born children with chronic HBV and/or HCV infection
¹ z Kliniki Propedeutyki Pediatrii Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Danuta Chlebna-Sokół
² z Katedry Anatomii Prawidłowej Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Bolesław Gołąb
Streszczenie
The study comprised 32 children prematurely born (14 girls and 18 boys); they were between 2 and 5 years old at the moment of the study, all with chronic HBV and/or HCV infection. Somatic development was assessed on basic of the body weight and height. The percentage of children with body mass deficiency or decreased body height was 25. This relatively high result should be first of all associated with very low birth weight than with chronic hepatitis. On the basic of present study it couldn´t say, that activity of the HBV and/or HCV infection disturb the somatic development of prematurely born children.
WSTĘP
Opóźnienie rozwoju somatycznego jest często spotykane u dzieci przedwcześnie urodzonych, zwłaszcza z bardzo niską masą ciała. Nasilenie i czas utrzymywania się tych zaburzeń wiążą się zarówno ze stopniem niedojrzałości (wiek płodowy, masa urodzeniowa), jak też z powikłaniami wynikającymi z wcześniactwa (8, 10). Następstwa powikłań, które można określić jako wczesne, takie jak: zespół zaburzeń oddychania, krwawienia śródczaszkowe oraz uogólnione zakażenia o poważnym i długotrwałym przebiegu wywierają niekorzystny wpływ na procesy wzrastania przede wszystkim w pierwszym roku życia (1, 2, 5). Zjawisko doganiania (catch up growth) do toru rozwojowego typowego dla dzieci donoszonych, obserwowane u zdrowych wcześniaków z reguły w drugim półroczu życia, wydłuża się znacznie u dzieci urodzonych z bardzo niską masą ciała; zależy to często od tzw. późnych powikłań wcześniactwa.
Stwierdzono, że nawracające zakażenia układu oddechowego z obturacyjnym odczynem oskrzeli, które towarzyszą dysplazji oskrzelowo-płucnej, prowadzą do wyraźnego opóźnienia rozwoju, szczególnie fizycznego, w pierwszych latach życia. Wynika to między innymi z zaburzeń ogólnoustrojowych spowodowanych przewlekłym niedotlenieniem i upośledzeniem odżywiania (1, 2). Zahamowanie rozwoju umysłowego i ruchowego, a także somatycznego występuje w poważnych powikłaniach neurologicznych (10).
Celem niniejszej pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy przewlekłe zakażenia HBV i/lub HCV nabyte w pierwszych miesiącach życia mogą wywierać wpływ na wzrastanie somatyczne wcześniaków w okresie poniemowlęcym i przedszkolnym.
MATERIAŁ
Badania przeprowadzono w 1996 r. u 32 wcześniaków (14 dziewczynek i 18 chłopców), w wieku 2 do 5 lat, z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV. Rozpoznanie ustalono wcześniej, w warunkach ambulatoryjnych na podstawie objawów klinicznych, wyników badań biochemicznych i immunologicznych. Zakażenie wirusem B stwierdzono u 11 dzieci, wirusem C u 10, natomiast B i C łącznie u 11 dzieci. U każdego dziecka było także wykonane badanie histopatologiczne bioptatu wątroby. Wyniki tych badań są przedstawione w pracy pt.: „Przewlekłe zakażenia HBV i HCV u dzieci przedwcześnie urodzonych” (3).
Liczby dzieci w odniesieniu do rodzaju i czasu trwania zakażenia zamieszczono w tabeli 1, natomiast w tabeli 2 – w odniesieniu do rodzaju zakażenia i rozpoznania histopatologicznego.
Tabela 1. Liczba dzieci zakażonych HBV, HCV oraz HBV i HCV w odniesieniu do czasu trwania zakażenia.
Rodzaj zakażeniaLiczba dzieci (n)Czas trwania zakażenia (m-ce)
6 - 1213 - 2425 - 36> 36
HBV11-74-
HCV10-541
HBV i HCV11-101-
Tabela 2. Liczba dzieci (w poszczególnych zakresach wieku) w odniesieniu do rodzaju zakażenia i rozpoznania histopatologicznego.
Rodzaj zakażeniaLiczba dzieci (n)Rozpoznanie hist.-pat.Przedziały wieku (lata)
przetrwałeaktywne2,00 - 2,993,00 - 3,994,00 - 5,25
HBV1174371
HCV1046055
HBV i HCV1147452
Razem3215 (46,9%)17 (53,1%)7 (21,9%)17 (53,1%)8 (25%)
Wszystkie dzieci były urodzone przedwcześnie, między 26 a 35 tygodniem ciąży, z masą ciała od 800 do 2400 g; u żadnego z nich nie stwierdzono cech hipotrofii wewnątrzmacicznej. Były one hospitalizowane od pierwszych dni życia w Oddziale Intensywnej Terapii, a następnie w oddziałach niemowlęcych Instytutu Pediatrii przez okres od 1 do 4 miesięcy. Dwoje dzieci zakażonych HBV zaszczepionych było wcześniej szczepionką przeciw WZW t B; natomiast dzieci z zakażeniem HCV otrzymały tę szczepionkę w większości już po rozpoznaniu zakażenia HBV.
Wartości urodzeniowej masy ciała, rodzaj stanów chorobowych i sposób ich leczenia przedstawiono w pracy pt.: „Analiza czynników sprzyjających zakażeniom HBV i HCV u dzieci przedwcześnie urodzonych” (4).
METODY
Oceny stanu zdrowia dzieci dokonano na podstawie wywiadów pediatrycznych, badania fizycznego, konsultacji specjalistycznych oraz niektórych badań dodatkowych. W niniejszym doniesieniu wyniki tej kompleksowej oceny przedstawione są jako nieprawidłowości w stanie zdrowia lub choroby przewlekłe. Rozwój somatyczny określano biorąc pod uwagę pomiary masy i wysokości ciała, które wykonywano zgodnie z obowiązującą techniką (7). Uzyskane wyniki odniesiono do wartości dzieci łódzkich w tym wieku (6, 7). Za prawidłowe uznano masę i wysokość ciała w granicach między 10 a 90 centylem, czyli w granicach tzw. szerokiej normy lekarskiej.
WYNIKI BADAŃ
W tabeli 3 wymieniono najczęściej rozpoznawane choroby przewlekłe i nieprawidłowości w stanie zdrowia i rozwoju wcześniaków. Stwierdzono, iż 25% spośród nich choruje w sposób nawrotowy na zakażenia układu oddechowego. U 19,2% czyli u 6 dzieci rozpoznano poważne choroby ośrodkowego układu nerwowego: mózgowe porażenie dziecięce – 2, padaczkę – 2, i u dwojga encefalopatię. W grupie tej jest dwoje dzieci z zastawką komorowo-otrzewnową założoną z powodu wodogłowia. Objawy chorób alergicznych prezentowało 15,6% wcześniaków; przede wszystkim była to alergia na białka mleka krowiego. U jednego dziecka, wśród tych ze zniekształceniami układu kostnego, deformacja klatki piersiowej (skutek długotrwałej sztucznej wentylacji i dysplazji oskrzelowo-płucnej) zakwalifikowana jest do korekcji chirurgicznej.
Tabela 3. Częstość występowania (liczba dzieci, procent) niektórych chorób przewlekłych i nieprawidłowości w stanie zdrowia wcześniaków.
Rodzaj nieprawidłowościCzęstość występowania n (%)
1. Nawracające zakażenia ukł. kkoddechowego8 (25)
2. Choroby OUN6 (19,2)
3. Choroby alergiczne5 (15,6)
4. Wady zgryzu i próchnica zębów9 (28,1)
5. Zniekształcenia układu kostnego4 (12,5)
6. Wady wzroku5 (15,6)
Bez odchyleń od stanu prawidłowego7 (21,9)
Ocena rozwoju somatycznego przedstawiona w tabeli 4 pozwoliła na rozpoznanie harmonijnego opóźnienia (wysokość i masa ciała łącznie poniżej 10 centyla) u 7/32 dzieci (21,8%). Obniżoną wysokość stwierdzono u 8/32 (25%) wcześniaków. Niedobór masy ciała w stosunku do aktualnej wysokości obserwowano u 21,8% (7/32) – w grupę tę wchodzą także dzieci z prawidłową wysokością ciała. Łącznie nieprawidłowości we wzrastaniu i stanie odżywienia stwierdzono u 15 dzieci czyli 46,8%.
Tabela 4. Częstość występowania (liczba dzieci, procent) poszczególnych zakresów centylowych masy i wysokości ciała u wcześniaków z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV (n = 32).
Zakres wartości centylowychmasa ciała n(%)wysokość ciała n(%)
<510 (31,25) 6 (18,75)
5 - 104 (12,5) 2 (6,25)
10 - 259 (28,125)7 (21,875)
25 - 502 (6,25)10 (31,25)
50 - 754 (12,5)5 (15,625)
75 - 902 (6,25)1 (3,125)
> 901 (3,125)1 (3,125)
razem32 (100)32 (100)
Tabela 5. Częstość występowania (liczba dzieci, procent) prawidłowego i opóźnionego rozwoju somatycznego w odniesieniu do niektórych danych dotyczących przewlekłego zakażenia HBV i HCV.
 Czas trwania zakażeniaAktywność procesu zapalnegoHBVHCVHBV i HCV
13 - 2425 - 36> 36 m-cyminim. przetrwałeaktywne
n=22n=9n=1n=2n=13n=17n=11n=10n=11
n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)
rozwój prawidłowy14 (43,75)3 (9,4)0-11 (34,3)13 (40,6)8 (25,0)7 (21,8)9 (27,9)
rozwój opóźniony8 (25)6 (18,7)1 (3,1)2 (6,3)2 (6,3)4 (12,5)3 (9,3)3 (9,3)2 (6,3)
Tabela 6. Niektóre informacje dotyczące dzieci z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV, u których stwierdzono opóźnienie wzrastania i niedobór masy ciała.
L.p.inicjałpłećwiek płod.masa urodzen.rodzaj zakaż.czas trwania zakażeniarozpoznanie hist. - pat.choroby współistniejące, nieprawidłowości w stanie zdrowia
1*D.B.M291150 gB24 m-ceH.activaalergia pokarmowa
2*I.M.M291100 gB28 m-cyH.persistensinfekcje układu oddechowego, wady wzroku, wada zgryzu, przerost III migdałka
3*B.S.M27900 gB24 m-ceLaes.min.alergia pokarmowa, infekcje układu oddechowego, wada zgryzu, przerost III migdałka
4J.C.Ż321500 gC27 m-cyH.persistenswada zgryzu, próchnica zębów
5*M.Ż.Ż291200 gC20 m-cyH.activawodogłowie pokrwotoczne (z zastawką Pudentza), niedowład połowiczy, wada wzroku
6T.B.M281300 gB i C17 m-cyH.activawada zgryzu, próchnica zębów
7*K.C.Ż28940 gB i C23 m-ceH.activawada zgryzu
8Ł.C.M301500 gB22 m-ceH.chr.incip. activabez odchyleń
9*I.N.Ż291150 gC22 m-ceH.chr.incip. activamózgowe porażenie dziecięce, wada zgryzu
10P.K.M291400 gB i C25 m-cyH.chr. persistensbez odchyleń
11*D.Ł.M32/331900 gC30 m-cyH.chr. persistens minim.bez odchyleń
12B.S.M28?/291600 g C43 m-ceH.chr.agressiva in cir vertenswada wzroku, wada zgryzu, nawracające infekcje układu oddechowego
13M.J.M352400 gC24 m-ceH.chr.activainfekcje układu oddechowego, powiększenie III migdałka, sapka
14M.S.M31/321100 gB i C23 m-ceH.chr.agressivawole obojętne
15*K.S.Ż321650 gB i C34 m-ce Laesio minimaeopóźniony rozwój umysłowy, padaczka
*dzieci z opóźnieniem rozwoju somatycznego.
W tabeli 6 zamieszczono indywidualne informacje, które mogłyby mieć wpływ na zaburzenia wzrastania rozpoznane u 8 dzieci. Jak można zauważyć, czworo z nich było zakażonych HBV, jedno – HCV oraz dwoje HBV i HCV łącznie, co oznacza, że antygeny wirusa B stwierdzono u 6 dzieci (85%) natomiast przeciwciała anty HCV u 3 dzieci. Czas trwania zakażenia u 8 z nich był krótszy niż 2 lata (13-24 miesiące), a u 2 dłuższy niż 24 miesiące. Przetrwały proces zapalny wątroby (ocena histopatologiczna) rozpoznano u 3 dzieci, natomiast aktywny u 4 dzieci. Choroby przewlekłe i nieprawidłowości współistniejące z zakażeniem HBV i HCV były bardzo zróżnicowane. U trojga dzieci z niedoborem masy i wysokości ciała stwierdzono zaledwie wady zgryzu i próchnicę zębów, natomiast u 3 innych objawy alergii pokarmowej i nawracające zakażenia układu oddechowego, u jednego dziecka z zastawką komorowo-otrzewnową – encefalopatię z niedowładem połowiczym, wadę wzroku i skłonność do zakażeń układu oddechowego.
Wszystkie dzieci z rozpoznanym przez nas opóźnieniem rozwoju somatycznego charakteryzowały się bardzo krótkim wiekiem płodowym: 27-32 tygodnie oraz bardzo i skrajnie niską masą urodzeniową 900-1500 g.
DYSKUSJA
Analiza czynników, które mogłyby mieć wpływ na opóźnienie rozwoju somatycznego wcześniaków w okresie życia między 2 a 5 lat pozwala na wyróżnienie jako najważniejszego czynnika - masy urodzeniowej: bardzo i skrajnie niskiej. Wszystkie dzieci (25% badanych), u których stwierdziliśmy niedobory masy i wysokości ciała urodziły się z masą poniżej lub równą 1500 g; była ona związana ze skróconym czasem trwania ciąży, a nie z hipotrofią wewnątrzmaciczną. Opóźnienie procesów wzrastania, a tym samym opóźnienie doganiania rozwoju, największe u wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową zostało wykazane w badaniach szeregu autorów (8, 10). Takie spostrzeżenia wysuwamy również na podstawie naszych wcześniejszych badań obejmujących większe grupy wcześniaków w różnych okresach życia (5).
Oceniając w niniejszej pracy każde dziecko z obniżeniem podstawowych cech somatycznych analizowaliśmy także choroby przewlekłe, współistniejące z zakażeniem HBV i/lub HCV. Przede wszystkim były to powikłania neurologiczne, a także nawracające zakażenia układu oddechowego i alergia na białka mleka krowiego. Wymienione przewlekłe stany chorobowe mogą poprzez wielokierunkowe, złożone mechanizmy wpływać na opóźnienie rozwoju szczególnie we wczesnych okresach życia (10). W dostępnym piśmiennictwie spotykano pojedyncze prace na temat wpływu przewlekłych zakażeń wywołanych wirusami hepatotropowymi na procesy wzrastania. Vegnente oceniał 75 dzieci z przewlekłym zakażeniem wątroby wywołanym wirusem B przez okres 4 lat (11). Jedynie 7 dzieci miało niedobór masy ciała na początku badań, co autor wiązał z obniżeniem dziennej podaży kalorii poniżej zapotrzebowania; po normalizacji diety, pod koniec okresu czteroletniego, stan odżywienia wszystkich dzieci był prawidłowy.
Wydaje się, że istotną rolę mógłby odgrywać czas trwania zakażenia i przebieg kliniczny, w tym przede wszystkim aktywność procesu zapalnego. Jednakże w naszych badaniach nie stwierdziliśmy takiej tendencji, gdyż wśród dzieci z opóźnionym rozwojem były zarówno chorujące długo, jak też krócej, zarówno z aktywnym jak też przewlekłym procesem zapalnym.
Natomiast można by sądzić, że etiologia tego zakażenia odgrywa pewną rolę; stwierdzono bowiem obecność antygenów wirusa B u 85,7% (6/8) dzieci z opóźnionym wzrastaniem. Spostrzeżenie to na obecnym etapie badań nie może być jednoznacznie rozstrzygnięte, ponieważ nie jest możliwe odtworzenie u każdego dziecka przebiegu choroby od momentu zakażenia. Być może zakażenia HBV charakteryzują się większą różnorodnością i intensywnością uszkodzeń innych narządów i układów co było wzmiankowane w piśmiennictwie (9). Znane są także częste infekcje układu oddechowego, moczowego i reakcje alergiczno-toksyczne współistniejące z wzw t B.
Trzeba zaznaczyć, że 25% wcześniaków w wieku 2-5 lat z niedoborem masy i wysokości ciała, nie może być uznane za wysoką częstotliwość opóźnienia rozwoju w tym okresie życia. Są to bowiem dzieci z grupy szczególnego ryzyka jakie wiąże się z bardzo niską masą urodzeniową oraz poważnymi powikłaniami wcześniactwa, w tym chorobami przewlekłymi. Do takich powikłań, przed wprowadzeniem szczepień przeciw wzw B należy także zaliczyć przewlekłe zakażenie HBV, a obecnie przewlekłe zakażenie HCV. Wydaje się, że wpływ późnych powikłań wcześniactwa może być wyraźnie zmniejszony poprzez wnikliwą opiekę pediatryczną: kontrolę rozwoju, sposobu żywienia i suplementacji witamin, nadzór nad koniecznymi badaniami dodatkowymi od najwcześniejszych tygodni życia.
Wyniki naszych badań nie pozwalają na stwierdzenie, że opóźnienie rozwoju somatycznego u dzieci przedwcześnie urodzonych jest bezpośrednim skutkiem przewlekłego zakażenia HBV i/lub HCV. Nasze spostrzeżenia wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach obejmujących większą grupę dzieci.
WNIOSKI
1. Wśród wcześniaków z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV opóźnienie rozwoju stwierdzono u 25%.
2. Na podstawie obecnych badań nie można uznać, że istnieje wpływ aktywności procesu zapalnego wątroby na opóźnienie wzrastania u wcześniaków z przewlekłym zakażeniem HBV i/lub HCV.
3. Niedobór masy i wysokości ciała u tych dzieci należy wiązać przede wszystkim z bardzo i skrajnie niską masą urodzeniową związaną z przedwczesnym porodem.
Piśmiennictwo
1. Bancalari E. et al.: Pathogenesis and prevention of neonatal chronic lung disease: recent developments. Ped. Pulm. 1990, 8, 109-116. 2. Ceglecka-Tomaszewska K.: Dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary dysplasia- BPD). Klinika Pediatryczna, 1994, 2, 2, 13-15. 3. Chlebna-Sokół D. i wsp.: Przewlekłe zakażenia HBV i HCV u dzieci przedwcześnie urodzonych. Hepatologia Polska 1998, 5(1), 9-14. 4. Chlebna-Sokół D. i wsp. Analiza czynników sprzyjających zakażeniom HBV i HCV u dzieci przedwcześnie urodzonych. Przegl. Epid. 1997, 51, 3, 239-246. 5. Chlebna-Sokół D. i wsp.: Zaburzenia w rozwoju somatycznym niemowląt hospitalizowanych od urodzenia z powodu stanów chorobowych związanych z wcześniactwem. Przeg. Ped. 1995, 25, 3, 163-168. 6. Gołębiowska M. i wsp.: Rozwój somatyczny i wskaźniki stanu odżywienia dzieci łódzkich w wieku od 1 do 36 miesiąca życia. Annales Academiea Medice Lodzensis, Łódź, 1986, tom28, supl 27. 7. Malinowski A., Chlebna-Sokół D. (red) Dziecko Łódzkie Wyd Ankal, Łódź 1998. 8. Pietrzyk J.J. i wsp.: Trzyletnie obserwacje wcześniaków urodzonych z wiekiem płodowym poniżej 29 tygodni, wypisanych z Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Pediatryczna, 1999, 7, 59-63. 9. Sokol R.J. et al.: Anthropometric evaluation of children with chronic liver disease. Am. J. Clin. Nutr. 1990, 52(2), 203-8. 10. Sung I.K. et al.: Growth and neurodevelopment outcome of very low birth weight infants with birth weight and gestational age. J. Pediatr. 1993, 123(4), 618-24. 11. Vegnente A. et al.: Nutritional status and growth in children with chronic hepatitis B. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr 1992, 14, 2, 123-127.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria