Chrypka a przerost migdałka gardłowego u dzieci

Chrypka obok jąkania i zaburzeń artykulacji jest jednym z częstszych powodów zgłaszania się rodziców z dzieckiem do Kliniki Foniatrii IFiPS. Według definicji Unii Foniatrów Europejskich (UEF) chrypka jest zjawiskiem akustycznym, które powstaje jako efekt nieprawidłowej wibracji fałdów głosowych połączonej ze szmerem powietrza nieregularnie przechodzącego przez głośnię (1). Nieprawidłowa wibracja fałdów głosowych może być spowodowana zmianami w strukturze, grubości, masie, sztywności i elastyczności błony śluzowej fałdów głosowych najczęściej w wyniku guzków głosowych lub zmian obrzękowych. Przyczyną powstawania chrypki może być również nieprawidłowa technika fonacjna. Zmiany w obrębie śluzówki fałdów głosowych mogą być następstwem stanu zapalnego górnych dróg oddechowych, na co zwraca uwagę w swej pracy Hirschberg (2). Wielu autorów opisuje również zmiany jakości głosu u dzieci ze współistniejącą alergią (3, 4).

Wśród zgłaszających się z powodu chrypki dzieci zauważono dużą grupę dzieci u której dodatkowo występowały infekcje górnych dróg oddechowych, chrapanie, czasami bezdechy. W badanej grupie wiekowej 6-12 lat wymienione objawy mogą świadczyć o przeroście migdałka gardłowego. Przerost migdałka gardłowego zmienia warunki rezonansowe, wpływa niekorzystnie na zjawisko emisji i strukturę akustyczną głosu. Stanowi istotny czynnik w patogenezie przewlekłych stanów zapalnych w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych.

Celem pracy była ocena wpływu przerośniętego migdałka na parametry akustyczne głosu dzieci z przewlekłą chrypką.

Materiał w pracy stanowiło 275 dzieci w wieku od 6 do 12 roku życia, które zgłosiły się do Kliniki Foniatrii IFPS w Warszawie. Dobór grupy badawczej miał charakter losowy. 250 dzieci zgłosiło się z powodu przewlekłej chrypki, trwającej nieprzerwanie minimum 3 miesiące. Grupę kontrolną stanowiło 25 zdrowych dzieci w wieku 6-12 lat z prawidłową techniką emisyjną i dźwięcznym głosem. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie laryngologiczno-foniatryczne, badanie endoskopowe oraz analizę akustyczną głosu. Badanie endoskopowe wykonano z dojścia przez nos, przy użyciu fibroskopu firmy Xion o średnicy 3,2 mm. Oceniono nosogardło, gardło oraz krtań u tych pacjentów. U wszystkich dzieci wykonano badanie audiometrii impedancyjnej i tonalnej w celu wyeliminowania zaburzeń słuchu, które mogły niekorzystnie wpływać na czynność fonacyjną krtani. W wyniku przeprowadzonych badań wyselekcjonowano grupę badawczą 110 dzieci, u których występowała przewlekła chrypka, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych z towarzyszącym znacznym przerostem migdałka gardłowego. Z uwagi na towarzyszący temu typowy obraz kliniczny wykonano u tych dzieci adenotomię. Zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, w sposób typowy z użyciem adenotomu Beckmanna. W celu przeprowadzenia badań obiektywnych głosu 3-krotnie rejestrowano głos wyselekcjonowanych pacjentów: podczas pierwszego badania, a następnie po tygodniu i po miesiącu od adenotomii. W grupie kontrolnej analizy głosu dokonano podczas pierwszego badania. Głos rejestrowano bezpośrednio na twardym dysku poprzez cyfrowy interfejs pomiarowy CSL 4300B firmy KAY z zachowaniem ogólnie przyjętych warunków studyjnych. W tym celu każdy pacjent wymawiał samogłoskę „A” w przedłużonej fonacji. Nagrania głosu dokonano przy użyciu mikrofonu pojemnościowego, ustawionego od ust osoby mówiącej w odległości 10 centymetrów. Otrzymane wyniki badania akustycznego poddano analizie statystycznej. Analizę statystyczną pomiędzy poszczególnymi grupami wykonano w oparciu o test t-studenta dla prób niepowiązanych, przyjmując, że uzyskane różnice są istotne statystycznie przy wartości współczynnika p <0,05.

Spośród 250 badanych wyłoniono dzieci, u których w wywiadzie poza chrypką stwierdzano nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, upośledzone oddychanie nosem i bezdechy. Pominięto te przypadki, u których współistniała alergia, potwierdzona testami specjalistycznymi. Badania pokazały, że u 110 (44%) dzieci z przewlekłą chrypką spośród 250 badanych współistniał znaczący z punktu widzenia klinicznego przerost migdałka gardłowego. W obrazie endoskopowym krtani u tych dzieci występowały cechy dysfonii hiperfunkcjonalnej, z miernym odczynem obrzękowym w obrębie fałdów głosowych u 19 dzieci, głównie w ich przedniej części oraz guzkami głosowymi u 23 dzieci.

Zwarcie fonacyjne fałdów głosowych u większości dzieci miało charakter niepełny.

W nosogardle stwierdzono cechy przewlekłego stanu zapalnego z rozpulchnieniem i zaczerwienieniem błony śluzowej, obfitą wydzielinę ropno-śluzową oraz duży przerost migdałka gardłowego, o wygładzonej strukturze, który przysłaniał 3/4 światła nozdrzy tylnych, stanowiąc przeszkodę w pasażu powietrza przez nos. U części tych dzieci ujścia gardłowe trąbek słuchowych były całkowicie przysłonięte przerośniętą tkanką adenoidalną.

Słuch dzieci na podstawie badań audiometrii tonalnej mieścił się w granicach normy. Wyniki audiometrii impedancyjnej u 33 dzieci (30%) potwierdziły występowanie wysięku w jamie bębenkowej w jednym lub obu uszach. Uzyskano tympanogramy typu B u 30 dzieci i typu C u 3 pacjentów.

W ocenie subiektywnej głosu stwierdzono u wszystkich badanych dzieci głos ochrypnięty, o twardym nastawieniu, tworzony w sposób party, z dużym natężeniem.

W grupie kontrolnej głos dzieci w ocenie subiektywnej był dźwięczny, o miękkim nastawieniu i średnim lub dużym natężeniu.

W celu obiektywizacji występujących zaburzeń głosu zgodnie z przyjętym w pracy założeniem zastosowano wieloparametryczną akustyczną analizę głosu (MDVP), obliczając wartości wybranych parametrów. U wszystkich badanych dzieci przed zabiegiem adenotomii występowały nieprawidłowości w obrębie parametrów opisujących częstotliwość i amplitudę oraz parametrów szumowych w porównaniu z grupą kontrolną. Zarówno w obrębie parametrów opisujących częstotliwość, parametrów amplitudowych i oceniających drżenie w głosie wykazano, że ich wartości są mniejsze u dzieci z przerośniętym migdałkiem gardłowym w porównaniu z grupą kontrolną. Różnice istotne statystycznie występowały tylko w obrębie parametrów amplitudowych (Shimmer, APQ, sAPQ, vAm) oraz parametru oceniającego drżenie w głosie FTRI. Zwraca uwagę fakt występowania stosunkowo dużego rozrzutu osobniczego we wszystkich badanych grupach przed, tydzień i miesiąc po zabiegu i grupie kontrolnej. Tydzień po zabiegu operacyjnym u wszystkich dzieci zaobserwowano podwyższenie wartości parametrów akustycznych w zakresie częstotliwości podstawowej oraz w obrębie parametrów opisujących częstotliwość i amplitudę. Nie zauważono istotnego wpływu zabiegu na wartość parametrów szumowych (NHR, VTI). Wartość parametru szumowego SPI była nieznacznie podwyższona w grupie dzieci z przerośniętym migdałkiem gardłowym w stosunku do grupy kontrolnej natomiast po zabiegu obserwowano znaczne obniżanie się wartości tego parametru poniżej wartości obserwowanej w grupie kontrolnej. Wartość parametru FTRI opisującego drżenie w głosie była przed adenotomią istotnie mniejsza w porównaniu z grupą kontrolną. Przy kolejnych wizytach nie zaobserwowano normalizacji do wartości zarejestrowanej w grupie kontrolnej. Miesiąc po zabiegu operacyjnym odnotowano tendencję do poprawy wartości większości parametrów opisujących częstotliwość i amplitudę (ryc. 1). W zakresie parametrów amplitudowych (ShdB, Shim, APQ, sAPQ) których wartości różniły się w sposób istotny statystycznie przy poziomie istotności p<0,05, zaobserwowano miesiąc po zabiegu całkowitą normalizację wartości tych parametrów u 30 dzieci (28%). Zaobserwowane zmiany w zakresie badanych parametrów świadczą o widocznym wpływie zabiegu operacyjnego na strukturę akustyczną głosu.

Analiza parametrów wykazała wzrost średniej częstotliwości podstawowej F0 w badanej grupie dzieci miesiąc po zabiegu w stosunku do wartości rejestrowanych przed zabiegiem. Wzrost średniej wartości z 261,37 Hz do 271,82 Hz nie był istotny statystycznie (tab. 1). Ocena subiektywna głosu dokonywana przez tego samego lekarza podczas kolejnych wizyt pokazała poprawę jakości głosu u 33 pacjentów (30%) po miesiącu od adenotomii. Głos był dźwięczniejszy, wyższy w porównaniu z badaniem poprzednim. Podczas wcześniejszych wizyt znaczącej poprawy głosu nie odnotowano. Nie zaobserwowano zmian w technice tworzenia głosu i stopniu głośności.

Wśród dzieci zgłaszających się z przewlekłą chrypką do lekarza foniatry dużą grupę mogą stanowić dzieci, u których jednocześnie obserwowany jest znaczny przerost migdałka gardłowego. Niektórzy autorzy wykazali bardzo wysoki wskaźnik wynoszący około 50% współistnienia dysfonii dziecięcej i zmian zapalnych w obrębie gardła, nosogardła i nosa (5). Wyniki uzyskane w powyższej pracy potwierdziły obserwacje tych autorów. U 44 % dzieci, które zgłosiły się do Kliniki z powodu przewlekłej chrypki stwierdzono współistnienie przerostu migdałka gardłowego istotnego w ocenie klinicznej. Jeżeli przyjmiemy, że na jakość głosu może mieć wpływ stan zapalny w obrębie traktu głosowego a więc i nosogardła, wyeliminowanie czynnika zapalnego jakim jest przerośnięty adenoid w wielu przypadkach może prowadzić do poprawy jakości głosu a co za tym idzie normalizacji parametrów akustycznych głosu. Autorzy pracy obserwowali wśród pacjentów zmianę głosu po zabiegu i równolegle obserwowali ją również rodzice tych dzieci. Jedną z przyczyn zmiany głosu po zabiegu operacyjnym usunięcia migdałka gardłowego może stanowić pojawienie się nosowania otwartego. Nie jest to jednak zjawisko częste i występuje według danych z literatury w 1/1500 przypadków (6). Według niektórych autorów przerost migdałków podniebiennych i ewentualna tonsilektomia wpływa znacznie bardziej na występowanie nosowania niż adenotomia (7-9). Andreassen w swej pracy badał opór przepływu powietrza przez nos, gdzie oceniał perceptualnie i akustycznie nosowanie u dzieci zdrowych, u których nie występował czynnik ryzyka taki jak rozszczep podśluzówkowy czy niewydolność podniebienno-gardłowa przed i po adenoidectomii. Autor zauważył redukcje oporu przepływu powietrza ale nie zanotował istotnych zmian preceptualnych w głosie dzieci jeżeli chodzi o nosowanie (10, 11). Wśród badanej grupy dzieci nie zaobserwowano przypadków występowania nosowania otwartego po zabiegu adenotomii. Zaś zmiana jakości głosu dotyczyła w głównej mierze wysokości głosu, jego barwy i natężenia. Wiąże się to najprawdopodobniej ze zmianą warunków anatomiczno-strukturalnych w obrębie nosogardła po usunięciu migdałka i powiększeniem powierzchni rezonacyjnej. Chuma w swej pracy stwierdza, że adenotomia bądź adenotonsillectomia nie wpływa w sposób znaczący na częstotliwość podstawową F0, artykulacje samogłosek czy też jakość głosu (12). Wyniki otrzymane w powyższej pracy również pokazały niewielki wzrost częstotliwości podstawowej głosu po zabiegu wynoszący około 10 Hz i nie wykazujący istotności statystycznej. Natomiast wyraźnie głos badanych dzieci ulegał poprawie w ocenie subiektywnej i obiektywnej. Mora w swej pracy porównał wartości parametrów akustycznych głosu dzieci przed i po adenotomii u dzieci nie mających problemów z głosem i zauważył poprawę wartości parametrów takich jak Fo, Jitt, Shim, VTI, SPI, DUV i normalizację parametrów NHR, VTI, DVB (13). W naszych badaniach jakość głosu dzieci przed adenotomią nie była prawidłowa, ale wyniki wykazywały tendencje podobne. Obserwowano poprawę w obrębie wartości większości parametrów akustycznych lecz nie zawsze była to poprawa statystycznie istotna. Największą poprawę stwierdzono w obrębie parametrów amplitudowych (Shimmer, APQ, sAPQ, vAm). Różnice w jakości i ilości parametrów akustycznych ulegających poprawie po operacji w obu przypadkach wynikają zapewne z odmiennej charakterystyki grupy badawczej. Materiał badawczy w naszej pracy stanowiły bowiem dzieci z przewlekłą chrypką. Współistnienie chrypki w większości przypadków było również związane z mechanizmem czynnościowym. Większość dzieci była krzykaczami, posługiwała się głosem partym, przy niepoprawnej technice emisyjnej. Badania wskazują, że sam zabieg adenotomii wpływa na kształtowanie się toru głosowego a tym samym wywiera wpływ na zmianę struktury akustycznej głosu dziecka. Zatem w przypadku dzieci ze współistniejącą chrypką zabieg ten może doprowadzić do poprawy głosu.

1. Przewlekły stan zapalny w obrębie nosogardła z towarzyszącym przerostem migdałka gardłowego stanowi istotny czynnik w patogenezie chrypki u dzieci.

2. Nadmierny przerost migdałka gardłowego zaburza warunki rezonansowe w obrębie traktu głosowego i pogarsza jakość głosu.

3. Przerost migdałka gardłowego zaburza strukturę akustyczną głosu i statystycznie istotnie zmienia parametry opisujące amplitudę i drżenie głosu.

4. Adenotomia poprawia i u części dzieci normalizuje całkowicie parametry akustyczne głosu.

5. W leczeniu chrypki u dzieci należy rozważać adenotomię nawet ze wskazań względnych, aby zapobiec wtórnym zmianom w obrębie fałdów głosowych i utrwalaniu się chrypki.