漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 6/2007, s. 230-238
*Jan Or艂owski, Dariusz Marczak, Waldemar Rylski
Z艂amania typu „pilon fracture”
Pilon fractures
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanis艂aw Pomianowski
Streszczenie
Z艂amanie wewn膮trzstawowe dalszej nasady piszczeli typu „pilon” stanowi trudny problem terapeutyczny ze wzgl臋du na cz臋ste powik艂ania pooperacyjne wynikaj膮ce z nieprawid艂owej oceny stopnia uszkodzenia tkanek mi臋kkich, b艂臋dnej kwalifikacji do sposobu leczenia i b艂臋d贸w techniki operacyjnej. Bardzo cz臋ste powik艂ania jatrogenne nakazuj膮 szczeg贸ln膮 ostro偶no艣膰 w podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym. Wymaga ono od operatora du偶ego do艣wiadczenia i znajomo艣ci nowoczesnych metod operacyjnych.
Ze wzgl臋du na trudno艣膰 z okre艣leniem stopnia uszkodzenia sk贸ry optymalnym sposobem post臋powania jest odroczone leczenie operacyjne.
Do czasu wyja艣nienia problem贸w sk贸ry z艂amanie nale偶y unieruchomi膰 na wyci膮gu szkieletowym za ko艣膰 pi臋tow膮 (obecnie coraz rzadziej stosowanym) lub r贸偶nego rodzaju stabilizatorami zewn臋trznymi. Nowe techniki operacyjne daj膮 pewne nadzieje na popraw臋 wynik贸w leczenia, poniewa偶 przezsk贸rne zespolenia z艂ama艅 – bez konieczno艣ci preparowania tkanek – zmniejsza niebezpiecze艅stwo powstania martwicy sk贸ry i ods艂oni臋cia od艂am贸w kostnych.
W odniesieniu do z艂ama艅 typu „pilon” nadal obowi膮zuje zasada anatomicznego nastawienia powierzchni stawowej i zespolenia fragment贸w, jednak spos贸b leczenia chirurgicznego w ostatnich latach uleg艂 zasadniczej zmianie. Dora藕ne zespolenie p艂yt膮 metalow膮 (ORIF) mo偶e by膰 wykonane tylko w 1. typie wg podzia艂u A-O z艂ama艅, w pozosta艂ych przypadkach zalecanym i bezpiecznym post臋powaniem jest operacyjne zespolenie ko艣ci strza艂kowej i zastosowanie stabilizatora zewn臋trznego z odroczonym przezsk贸rnym zespoleniem od艂am贸w (osteosythesis minima) lub zespolenie p艂yt膮 metalow膮 MIPPO.
Coraz wi臋cej artyku艂贸w w prasie fachowej podaje korzystne wyniki po leczeniu metod膮 Ilizarowa. S膮dzi膰 nale偶y, 偶e ju偶 w niedalekiej przysz艂o艣ci znajdzie zastosowanie technika nastawiania powierzchni stawowej z pomoc膮 artroskopu.
Trzeba jednak pami臋ta膰, 偶e, niezale偶nie od sposobu leczenia nawet – najlepiej przeprowadzonego – mog膮 rozwin膮膰 si臋 zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego.
Summary
Fracture of the pilon is a rare injury and its treatment remains difficult.
The long term outcome of pilon fractures is affected by fracture patterns, fibular lengh restoration, quality of reduction, and severity of soft tissue injury. They are complicated by high rate of systemic and local injuries to cartilage, ligaments and skin.
Treatment is difficult, especially for comminutive fractures associated with soft tissue damage: in this case, open reduction and internal fixation could increase iatrogenic lesions. For this reason surgical procedure can be delayed for several days, little material is used and soft tissue manipulations is reduced to minimum. The use of external fixator with or without minimal internal fixation have produced less complication and improving long term results. Open fractures have significantly lower satisfactory outcomes than closed fractures. Posttraumatic arthrosis affecting the ankle a severe pilon fracture progressive disease in long-term follow-up.
Literature shows a wide range of results following surgical procedures.
This is due to difference in the type of trauma, classification system used, material used for the internal fixation and method of evaluation.
Z艂amania dalszej nasady typu „pilon” nale偶膮 do najci臋偶szych uszkodze艅 ko艅czyny dolnej. Stanowi膮 one od 5-7% wszystkich z艂ama艅 goleni.
Okre艣lenie „pilon fracture” zosta艂o u偶yte po raz pierwszy w 1911 roku przez Decoulx w opisie z艂ama艅 wewn膮trzstawowych nasady dalszej ko艣ci piszczelowej. S膮 to z艂amania wi臋kszo艣ci kompresyjne obejmuj膮ce no艣n膮 powierzchni臋 stawu skokowego, w kt贸rych wsp贸艂istniej膮 powa偶ne uszkodzenia chrz膮stki stawowej i tkanek mi臋kkich, zw艂aszcza sk贸ry.
Wyr贸偶nia si臋 4 typy z艂ama艅 tej okolicy:
a) z艂amania przedniego brzegu piszczeli,
b) z艂amania tylnego brzegu piszczeli,
c) z艂amania wybuchowe,
d) z艂amania przynasady piszczeli obejmuj膮ce powierzchni臋 stawow膮.
Ryc. 1. Z艂amanie stawowe dalszej nasady piszczeli typu „pilon”.
Przyczyn膮 by艂 uraz o wysokiej energii dzia艂aj膮cy w osi ko艅czyny (upadek z wysoko艣ci). Ko艣膰 skokowa dzia艂aj膮c jak klin (w j臋zyku francuskim pilon znaczy t艂uczek, m艂otek) doprowadzi艂a do zmia偶d偶eniowego z艂amania nasady z rozklinowaniem i zwichni臋ciem g贸rnego stawu skokowego.
Mechanizm urazu i podzia艂y
Za wyst膮pienie z艂ama艅 typu „pilon” odpowiedzialne s膮 dwie g艂贸wne si艂y: kompresja osiowa i rotacja. Im wi臋kszy jest komponent kompresji tym bardziej skomplikowane i wielood艂amowe jest z艂amanie. Odwrotnie – w mechanizmach z przewag膮 rotacji powstaj膮 z艂amania o mniejszym rozfragmentowaniu powierzchni stawowej. Mechanizm powstania ma r贸wnie偶 znaczenie dla rokowania – wykazano, 偶e po leczeniu z艂ama艅 z przewag膮 mechanizmu rotacyjnego uzyskuje si臋 lepsze wyniki odleg艂e.
A zatem rodzaj i energia urazu ma decyduj膮ce znaczenie dla uzyskania ko艅cowego wyniku leczenia.
Urazy o wysokiej energii dzia艂aj膮ce w osi ko艅czyny prowadz膮 do ci臋偶kich postaci tzw. z艂ama艅 eksplozyjnych.
Mo偶e by膰 r贸wnie偶 z艂o偶ony mechanizm w dzia艂aniu si艂 rotacyjnych i kompresji w osi ko艅czyny, zazwyczaj po upadku z wysoko艣ci. Im wi臋kszy jest komponent si艂y kompresyjnej, tym ci臋偶sza posta膰 z艂amania. Przebieg szpary z艂amania zale偶y mi臋dzy innymi od ustawienia stopy w momencie urazu – ustawienie stopy w zgi臋ciu podeszwowym powoduje kompresyjne z艂amanie tylnej cz臋艣ci nasady piszczeli, natomiast ustawienie grzbietowe jest powodem zmia偶d偶enia przedniej kraw臋dzi nasady. Neutralne ustawienie stopy powoduje zgniecenie cz臋艣ci centralnej ze szczelin膮 prze艂omu w kszta艂cie litery „Y”. Na podstawie spostrze偶e艅 klinicznych do tego rodzaju z艂ama艅 najcz臋艣ciej dochodzi w wyniku upadku z wysoko艣ci, wypadk贸w komunikacyjnych g艂贸wnie na motocyklu oraz uraz贸w bezpo艣rednich ko艣ci piszczelowej przez przygniecenie ci臋偶arem (ryc. 2).
Ryc. 2. Ustawienie stopy wzgl臋dem piszczeli w chwili urazu.
A) pozycja neutralna,
B) zgi臋cie grzbietowe,
C) zgi臋cie podeszwowe,
D) odwiedzenie
E) przywiedzenie,
F) ustawienie neutralne, ca艂a si艂a przez ko艣膰 skokow膮 przenosi si臋 prostopadle na nasad臋 dalsz膮 ko艣ci piszczelowej (wg Seegl´a).
Je偶eli z艂amaniu typu „pilon” towarzyszy wysokie z艂amanie strza艂ki jest du偶e prawdopodobie艅stwo, 偶e zadzia艂a艂a dodatkowo si艂a pronacyjna.
W z艂amaniach z mechanizmu rotacyjnego o niskiej energii urazu powstaj膮 uszkodzenia podobne do skomplikowanych z艂ama艅 tr贸jkostkowych, kt贸re trudno zr贸偶nicowa膰 ze z艂amaniem typu „pilon”, zw艂aszcza w ocenie bocznej projekcji zdj臋cia rentgenowskiego.
Najwa偶niejsze cechy pozwalaj膮ce na r贸偶nicowanie tych uszkodze艅 to:
1. w z艂amaniu dalszej przynasady piszczeli szpara z艂amania dochodzi do no艣nej powierzchni stawowej nasady.
2. stwierdza si臋 obecno艣膰 wg艂obienia lub zmia偶d偶enia powierzchni stawowej dalszej nasady piszczeli.
3. wsp贸艂istnieje z艂amanie ko艣ci skokowej (1).
Spo艣r贸d wielu podzia艂贸w z艂ama艅 dalszego ko艅ca piszczeli najcz臋艣ciej w pi艣miennictwie uwzgl臋dniany jest trzystopniowy podzia艂 Ruedi-Allgovera oraz podzia艂 A-O (ryc. 3).
Ryc. 3. Podzia艂 z艂ama艅 dalszego ko艅ca piszczeli wg A-O.
W podziale A-O wyr贸偶nia si臋 r贸wnie偶 trzy typy z艂ama艅:
Typ A: z艂amanie pozastawowe.
Typ B: z艂amania wewn膮trzstawowe:
B 1 – proste z艂amanie fragmentu bez przemieszczenia i obni偶enia powierzchni stawowej,
B 2 – niewielkie przemieszczenie od艂amu powierzchni stawowej,
B 3 – wgniecenie nasady,
Typ C – z艂amania wewn膮trzstawowe wielood艂amowe:
C 1 – bez przemieszczenia,
C 2 – z przemieszczeniem i wgnieceniem powierzchni stawowej,
C 3 – z艂amania zmia偶d偶eniowe, wybuchowe (ryc. 4).
Ryc. 4. Zmia偶d偶eniowe z艂amanie wewn膮trzstawowe dalszej nasady piszczeli.
Kwalifikacja do sposobu leczenia operacyjnego powinna by膰 podj臋ta tylko na podstawie badania tomografii komputerowej.
Leczenie
Leczenie niestabilnych z艂ama艅 wewn膮trzstawowych dalszej nasady piszczeli pozostaje du偶ym wyzwaniem dla chirurga – jest trudniejsze od innych z艂ama艅 ko艣ci goleni, a wyniki leczenia s膮 w wysokim procencie niekorzystne. Trzeba podkre艣li膰, 偶e z艂amania typu „pilon” charakteryzuj膮 si臋 zwykle uszkodzeniem otaczaj膮cych tkanek mi臋kkich, a stopie艅 ich wyj艣ciowego uszkodzenia ma znacz膮cy wp艂yw na proces leczenia i gojenia – nie mniejszy ni偶 destrukcja samej tkanki kostnej.
Niezwykle istotn膮 rzecz膮 w planowaniu leczenia jest kliniczna ocena uszkodzenia tkanek mi臋kkich, a w szczeg贸lno艣ci sk贸ry: st艂ucze艅, p臋cherzy, zaburze艅 naczyniowych, obrz臋k贸w oraz zagro偶enia zespo艂em wzmo偶onego ci艣nienia przedzia艂贸w powi臋ziowych.
Wsp贸艂istnienie rozleg艂ego uszkodzenia innych struktur, m.in. sk贸ry, aparatu wi臋zad艂owego, wi臋zozrostu, torebki stawowej, chrz膮stki stawowej powoduje, 偶e mimo poprawnie wykonanej operacji cz臋sto wynik powik艂any jest martwic膮 sk贸ry i zaka偶eniem rany. D艂ugotrwa艂e leczenie powik艂a艅, cz臋sto wymagaj膮ce d艂ugiego unieruchomienia jest przyczyn膮 upo艣ledzenia funkcji stawu.
Rutynowe badanie radiologiczne w projekcjach AP, bocznej oraz w projekcjach sko艣nych nie oddaje stopnia uszkodzenia stawu, dlatego zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej (TK). Badanie TK jest r贸wnie偶 pomocne w planowaniu dost臋pu operacyjnego oraz umieszczenia materia艂u zespalaj膮cego. Tornetta analizuj膮c 22 z艂amania typu „pilon” stwierdzi艂, 偶e wykonane badanie tomografii komputerowej dostarczy艂o w ponad 80% dodatkowych informacji o niedokonanych szczelinach, liczbie i lokalizacji od艂am贸w, co zmieni艂o plan post臋powania w ponad 60% przypadk贸w.
Wspomnie膰 nale偶y r贸wnie偶 o badaniu obrazu rezonansu magnetycznego (MR), kt贸re uwidacznia nie tylko dok艂adny przebieg szczelin z艂ama艅, ale umo偶liwia r贸wnie偶 ocen臋 zniszczenia chrz膮stki stawowej i uszkodzenia aparatu wi臋zad艂owo-torebkowego stawu. Szczeg贸艂owa analiza badania TK i MR pozwala na unikni臋cie powik艂a艅 jatrogennych, kt贸re wed艂ug danych z pi艣miennictwa 艣wiatowego si臋gaj膮 nawet 54% (!),
W z艂amaniach typu „pilon” w艂a艣ciwa ocena zagro偶enia wyst膮pienia powik艂a艅 zwi膮zanych z upo艣ledzonym gojeniem si臋 sk贸ry ma fundamentalne znaczenie dla wyniku leczenia operacyjnego. Nie nale偶y zapomina膰 tak偶e o og贸lnoustrojowych zagro偶eniach takich jak cukrzyca, alkoholizm, palenie papieros贸w, choroby naczy艅 t臋tniczych i 偶ylnych.
Wprawdzie zasad膮 leczenia z艂ama艅 typu pilon jest operacyjne odtworzenie powierzchni stawowej jednak nie zawsze jest to mo偶liwe.
Dlatego te偶 decyzja o podj臋ciu leczenia operacyjnego z zastosowaniem solidnego zespolenia za pomoc膮 p艂yt A-O musi by膰 podejmowana z nies艂ychan膮 ostro偶no艣ci膮.
Wyniki leczenia operacyjnego otwartych z艂ama艅 typu pilon s膮 z艂e i w znacznym odsetku dotycz膮 powik艂a艅 septycznych zwi膮zanych z gojeniem si臋 tkanek mi臋kkich, g艂贸wnie sk贸ry.
Z powodu niekorzystnych wynik贸w po otwartej repozycji z艂amania stabilizacja zewn臋trzna (czasowa lub definitywna) uzyska艂a w ostatnich latach wielu zwolennik贸w (ryc. 5). Metoda ta ma zastosowanie jako:
Ryc. 5. Spos贸b zak艂adania stabilizatora zewn臋trznego w z艂amaniach wewn膮trzstawowych dalszej nasady piszczeli.
1. Definitywne leczenie zamiast wyci膮gu za guz pi臋towy. Umo偶liwia ono utrzymanie nastawienia od艂am贸w, kt贸re utrzymuje si臋 przez 8 tygodni, a nast臋pnie mo偶e by膰 zastosowany podudziowy opatrunek gipsowy do czasu uzyskania pe艂nego zrostu.
2. Zastosowanie fiksatora zewn臋trznego dla neutralizacji si艂 po piszczelowej stronie goleni. Z艂aman膮 ko艣膰 strza艂kow膮 nale偶y anatomicznie nastawi膰 i mocno zespoli膰 p艂yt膮 rynnow膮, potem mo偶na ods艂oni膰 powierzchni臋 stawow膮 i g艂贸wne od艂amy zespoli膰 艣rubami lub drutami Kirschnera (osteosyntesis minima).
Od wielu lat sposobem operacyjnego leczenia z艂ama艅 typu pilon by艂o dora藕ne wewn臋trzne zespolenie przy pomocy 艣rub i p艂yt metalowych.
W ostatnim dziesi臋cioleciu wprowadzono nowe metody post臋powania polegaj膮ce na dwuetapowym leczeniu – po pierwotnym nastawieniu stosuje si臋 czasowo stabilizator zewn臋trzny, a kilku lub kilkunastu dniach podejmuje si臋 pr贸b臋 zespolenia wewn臋trznego (ORIF open reduction and internal fixation), stosuj膮c najlepiej minimalnie inwazyjne techniki (druty Kirschnera lub 艣ruby kaniulowane).
G艂贸wne cele leczenia z艂ama艅 typu „pilon” – jak we wszystkich z艂amaniach stawowych – to: d膮偶enie do anatomicznego ustawienia powierzchni stawowej wzgl臋dem trzonu ko艣ci piszczelowej, uzyskanie zrostu kostnego i wygojenia tkanek mi臋kkich, powr贸t do stabilno艣ci i funkcji ruchowej stawu sprzed urazu. Z艂amania z przemieszczeniem powinny by膰 kwalifikowane do leczenia operacyjnego, gdy偶 tylko anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowej oraz wczesna mo偶liwo艣膰 ruchu stwarza szans臋 uzyskania dobrego wyniku ko艅cowego.
Osi膮gni臋cie tych cel贸w nie zawsze jest mo偶liwe. Carr i wsp. w algorytmie post臋powania terapeutycznego dziel膮 z艂amania typu „pilon” na nieprzemieszczone, przemieszczone z powierzchni膮 stawow膮 mo偶liw膮 do odtworzenia oraz z艂amania „nienastawialne”, w kt贸rych zniszczenie powierzchni stawowej nie stwarza mo偶liwo艣ci jej odtworzenia. Podzia艂 ten wydaje si臋 logiczny, umo偶liwiaj膮cy definitywne podj臋cie decyzji o wyborze sposobu leczenia.
Zabieg operacyjny mo偶e by膰 wykonany w pierwszych kilku godzinach od urazu tylko w贸wczas, je偶eli pozwala na to stan sk贸ry i tkanek mi臋kkich okolicy prze艂omu. W przypadku du偶ego obrz臋ku sk贸ry i tkanek, obecno艣ci p臋cherzy lub innych uszkodze艅 sk贸ry konieczne jest odroczenie operacji o kilka, a nawet kilkana艣cie dni, do czasu poprawy stanu tkanek mi臋kkich – w tym przypadku polecane jest zastosowanie wyci膮gu szkieletowego za ko艣膰 pi臋tow膮 (spos贸b coraz rzadziej stosowany) lub czasowej stabilizacji zewn臋trznej za pomoc膮 stabilizatora.
Uderza du偶y rozrzut publikowanych wynik贸w w literaturze fachowej, jednak mo偶na powiedzie膰, 偶e wyniki pierwotnego zespolenia (ORIF open reduction and internal fixation) s膮 niekorzystne. W przypadku znacznego stopnia zniszczenia tkanek mi臋kkich problem pokrycia z艂amania i rekonstrukcji powierzchni stawowych mo偶na rozwi膮za膰 na drodze leczenia dwuetapowego. Zawsze nale偶y bra膰 pod uwag臋 zespolenie z艂amanej ko艣ci strza艂kowej, kt贸re jest podstawowym warunkiem stabilizacji drugiej kolumny stawu.
W z艂amaniach typu „pilon” zasad膮 jest leczenie operacyjne d膮偶膮ce do anatomicznej repozycji od艂am贸w i stabilnej osteosyntezy. Wyj膮tek stanowi膮 z艂amania nieprzemieszczone lub takie w kt贸rych przemieszczenie od艂am贸w jest mniejsze ni偶 2 mm. Takie z艂amania (Typ A1, B1, C1 wg klasyfikacji AO) mog膮 by膰 kwalifikowane do leczenia zachowawczego unieruchomieniem gipsowym. Obowi膮zuje kontrola radiologiczna po kilku dniach celem unikni臋cia wt贸rnego przemieszczenia od艂am贸w oraz ca艂kowity zakaz obci膮偶ania przez 6 tygodni.
Bardzo 藕le rokuj膮 tzw. z艂amania nienastawialne, kt贸re s膮 powodowane przez uraz o bardzo wysokiej energii. Cz臋sto s膮 to z艂amania otwarte. W tych postaciach z艂ama艅 w post臋powaniu leczniczym zmierzamy do wygojenia tkanek mi臋kkich i uzyskania bezbolesnego usztywnienia stawu skokowo-goleniowego. Osi膮gn膮膰 to mo偶na na drodze leczenia bezoperacyjnego (d艂ugotrwa艂e unieruchomienie w opatrunku gipsowym), lub operacyjnego pierwotnego usztywnienia stawu.
Technika operacyjna w leczeniu z艂ama艅 typu „pilon”
Chory le偶y na plecach z ko艅czyn膮 podpart膮 na poduszce.
Istniej膮 rozbie偶no艣ci w艣r贸d autor贸w co do stosowania opaski Esmarcha. Wed艂ug Caar´a powinna ona by膰 za艂o偶ona, ale nie zawsze zaci艣ni臋ta. Jej u偶ycie u艂atwia operacj臋 ze wzgl臋du na lepszy wgl膮d w pole operacyjne, ale zwi臋ksza ryzyko wyst膮pienia niedokrwiennej martwicy i z艂ego gojenia si臋 sk贸ry.
Zalecane s膮 g艂贸wnie 2 dost臋py operacyjne. Najcz臋艣ciej stosowany jest dost臋p przednio-przy艣rodkowy. Ci臋cie sk贸rne prowadzone jest w odcinku proksymalnym r贸wnolegle do brzegu przedniego piszczeli i oko艂o 5 mm bocznie od niego, nast臋pnie 1,5 cm nad lini膮 stawu skokowo-goleniowego zakr臋ca ku kostce przy艣rodkowej. Przy takim dost臋pie mo偶liwa jest wizualizacja powierzchni stawowej po obu stronach 艣ci臋gna mi臋艣nia piszczelowego przedniego (ryc. 6).
Ryc. 6. Przednio-przy艣rodkowy dost臋p operacyjny w leczeniu z艂ama艅 typu „pilon”.
Z艂amaniu typu pilon cz臋sto towarzyszy z艂amanie ko艣ci strza艂kowej. Jej zespolenie jest zawsze kluczowe w prawid艂owym leczeniu operacyjnym. Zespolenie ko艣ci strza艂kowej p艂ytk膮 rynnow膮 odtwarza prawid艂ow膮 d艂ugo艣膰 ko艅czyny, niweluje przemieszczenia rotacyjne oraz poprawia ustawienie g艂贸wnych od艂am贸w po stronie bocznej. Powinno by膰 pierwszym etapem stabilizacji z艂amania. W przypadku niewielkiego obrz臋ku i niewielkiego uszkodzenia tkanek mi臋kkich, po zespoleniu ko艣ci strza艂kowej mo偶emy przyst膮pi膰 – je偶eli stan tkanek mi臋kkich na to pozwala – z drugiego dost臋pu do odtworzenia i zespolenia powierzchni stawowej ko艣ci piszczelowej. Powszechnie uznan膮 metod膮 jest stosowanie otwartej repozycji z艂amania ze stabilizacj膮 wewn臋trzn膮 (ang. ORIF Open Reduction and Internal Fixation). Je偶eli stan sk贸ry w okolicy planowanego dost臋pu operacyjnego jest z艂y nale偶y po zespoleniu ko艣ci strza艂kowej zastosowa膰 stabilizator zewn臋trzny z mo偶liwo艣ci膮 dystrakcji, a po poprawie stanu sk贸ry wdro偶y膰 leczenie z otwartym nastawieniem od艂am贸w i wewn臋trznym zespoleniem.
W z艂amaniach, w kt贸rych dominuje uszkodzenie bocznej cz臋艣ci powierzchni stawowej piszczeli – powstaj膮cych najcz臋艣ciej z komponentem odwiedzenia stopy – zalecany jest dost臋p przednio boczny (ryc. 7), a przy wsp贸艂istniej膮cym z艂amaniu strza艂ki konieczne jest r贸wnie偶 wykonanie dost臋pu do ko艣ci strza艂kowej. Zawsze odleg艂o艣膰 pomi臋dzy dost臋pami nie powinna by膰 mniejsza ni偶 7 cm.
Ryc. 7. Dost臋p przednio-boczny.
Zwr贸膰 uwag臋 na odst臋p mi臋dzy ci臋ciami sk贸rnymi (minimum 7 cm!).
Przy odleg艂o艣ci bli偶szej znacznie wzrasta ryzyko powstania martwicy sk贸ry pomi臋dzy dost臋pami.
Sheerin i wsp. (4) przedstawili korzystne wyniki po zespoleniu z艂ama艅 typu „pilon” za pomoc膮 p艂yty metalowej wprowadzonej z dost臋pu tylno-bocznego. W tej technice operacyjnej unika si臋 dodatkowego urazu operacyjnego sk贸ry, zazwyczaj st艂uczonej i napi臋tej nad kostk膮 przy艣rodkow膮 goleni (ryc. 8).
Ryc. 8. Schemat dost臋pu tylno-przy艣rodkowego wg Kao.
Wa偶ne jest wytworzenie grubego p艂ata tkanek mi臋kkich a偶 do okostnej, bez jego rozwarstwienia. U艂atwia to gojenie si臋 sk贸ry i zmniejsza ryzyko wyst膮pienia jej martwicy.
Du偶a liczba powik艂a艅 zwi膮zanych z gojeniem si臋 tkanek mi臋kkich nakazuje szczeg贸ln膮 rozwag臋 w podej艣ciu do leczenia operacyjnego tych z艂ama艅 (ryc. 9).
Ryc. 9. W z艂amaniach z uszkodzeniem tkanek mi臋kkich, zw艂aszcza w z艂amaniach otwartych – zalecane jest zespolenie odroczone po czasowym zastosowaniu stabilizatora zewn臋trznego lub rzadko stosowanego wyci膮gu szkieletowego za ko艣膰 pi臋tow膮.
Wprawdzie po otwartym, poprawnym nastawieniu powierzchni stawowej i zespoleniu mo偶na spodziewa膰 si臋 korzystnego wyniku, ale trzeba pami臋ta膰, 偶e w z艂amaniach typu pilon po leczeniu operacyjnym wyst臋puje najwi臋kszy procent niepowodze艅 ze wszystkich z艂ama艅. Mimo prawid艂owego post臋powania w wielu przypadkach nie udaje si臋 uzyska膰 dobrego wyniku leczenia z powodu rozwoju w p贸藕niejszym okresie zmian zwyrodnieniowych stawu.
A wi臋c wynik leczenia zale偶y nie tylko od stopnia zniszczenia powierzchni stawowych i mo偶liwo艣ci jej odtworzenia.
W z艂amaniach wielood艂amowych ze wzgl臋du na brak mo偶liwo艣ci operacyjnego ustalenia fragment贸w i nastawienia powierzchni stawowej mo偶emy podj膮膰 pr贸b臋 leczenia czynno艣ciowego na wyci膮gu szkieletowym, stabilizacj膮 zewn臋trzn膮 (ryc. 10) lub te偶 unieruchomi膰 w opatrunku gipsowym do czasu usztywnienia stawu. Z艂amania unieruchomione w gipsie wymagaj膮 kontroli rentgenowskiej, aby usztywnienie stawu skokowego mia艂o prawid艂owy k膮t 105 stopni.
Ryc. 10. Nowoczesne stabilizatory zewn臋trzne umo偶liwiaj膮 zastosowanie dozowanego docisku, dystrakcji, wczesne podj臋cie ruch贸w i gojenie z艂amania w warunkach funkcji stawu skokowego.
W przypadkach rozleg艂ego zniszczenia nasady w z艂amaniach nienastawialnych po urazie o wysokiej energii, gdy rozw贸j zmian zwyrodnieniowych jest nieuchronny, nawet pierwotne usztywnienie stawu skokowego musi by膰 brane pod uwag臋.
Ryc. 11. 殴le rokuj膮ce z艂amanie typu C 3 w klasyfikacji AO i typ III w klasyfikacji wg Ruedie´go-Allgowera t.j. z艂amania „pilon” z towarzysz膮cym z艂amaniem ko艣ci skokowej i z masywnym uszkodzeniem tkanek mi臋kkich.
Ci臋偶kie uszkodzenie stawu skokowego u m艂odej kobiety w nast臋pstwie wypadku komunikacyjnego. Z powodu rozleg艂ego st艂uczenia sk贸ry po 6 dniach wykonano zespolenie przezsk贸rne fragmentu dalszej nasady piszczeli. Niestety, z艂amanie trzonu ko艣ci skokowej nie nastawi艂o si臋. Z艂amanie to nastawiono po kilku dniach sposobem bezoperacyjnym stosuj膮c wyci膮g w osi ko艅czyny przy maksymalnym zgi臋ciu podeszwowym stopy. Uzyskano zadowalaj膮c膮 repozycj臋 ko艣ci skokowej.
Ze wzgl臋du na du偶膮 liczb臋 powik艂a艅 w z艂amaniach z uszkodzeniem sk贸ry zaleca si臋 stosowanie osteosyntezy ma艂oinwazyjnej za pomoc膮 drut贸w Kirschnera, 艣rub, 艣rub kaniulowanych (ryc. 12).
Ryc. 12. Ci臋偶kie z艂amanie w kt贸rym mo偶liwo艣膰 operacyjnego odtworzenia powierzchni stawowej jest problematyczna.
Po za艂o偶eniu stabilizatora zewn臋trznego od艂amy dalszej nasady piszczeli zespolono przezsk贸rnie jedn膮 艣rub膮.
Zachowana ko艣膰 strza艂kowa stanowi dobry element stabilizuj膮cy, jednak r贸wnie偶 cz臋sto jest przyczyn膮 trudno艣ci w nastawieniu od艂am贸w.
W z艂amaniach wielood艂amowych, po nastawieniu powierzchni stawowej, podparciu i uzupe艂nieniu ubytk贸w przeszczepami g膮bczastymi zespala si臋 fragmenty kostne w r贸偶ny spos贸b, zawsze maj膮c na uwadze delikatne post臋powanie z tkankami mi臋kkimi. Nadal powinna obowi膮zywa膰 zasada maksimum stabilizacji przy jak najmniejszej ilo艣ci materia艂u zespalaj膮cego – nie zawsze jest to wykonalne.
Dotychczas sposobem post臋powania operacyjnego w z艂amaniach typu pilon by艂o pierwotne wewn臋trzne zespolenie przy pomocy 艣rub i p艂yt metalowych (ORIF). Wyniki tego typu post臋powania zosta艂y krytycznie ocenione prawie przez wszystkich autor贸w. Ostatnio zalecane jest zespolenie p艂yt膮 blokowan膮 technik膮 MIPPO (minimal invasive percutaneus plate osteosynthesis). Metoda ta oszcz臋dza tkanki mi臋kkie i nie uszkadza ukrwienia od艂am贸w. Jest to bardzo wymagaj膮ca technika operacyjna, a g艂贸wnym mankamentem jest bardzo wysoka cena implantu. Metoda ta stosowana jest tylko w nielicznych o艣rodkach, a osi膮gane wyniki wymagaj膮 dalszej szczeg贸艂owej oceny i opracowania. Ten rodzaj osteosyntezy cz臋艣ciej stosuje si臋 w leczeniu dwuetapowym, tj. po wielodniowej stabilizacji zewn臋trznej i wygojeniu tkanek mi臋kkich (sk贸ry!).
Ryc. 13. Z艂amanie wewn膮trzstawowe z du偶ym przemieszczeniem i z艂amaniem trzonu ko艣ci strza艂kowej. Ze wzgl臋du na rozleg艂e uszkodzenie tkanek mi臋kkich (sk贸ry!) chorego zakwalifikowano do leczenia stabilizatorem zewn臋trznym.
Stabilizacja zewn臋trzna
Z powodu licznych powik艂a艅 po otwartej repozycji z艂amania, w ostatnich latach szerokie zastosowanie ma stabilizacja zewn臋trzna (5, 6, 7). Wszczepy stabilizatora wprowadza si臋 do trzonu ko艣ci piszczelowej, do ko艣ci pi臋towej i skokowej.
Znajduje ona zastosowanie jako:
a. czasowe ustalenie z艂amania do czasu wygojenia uszkodze艅 tkanek mi臋kkich. Po oko艂o 14 dniach mo偶na przyst膮pi膰 do odroczonego, definitywnego zespolenia z艂amania.
Stabilizator zewn臋trzny ma r贸wnie偶 na celu neutralizacj臋 si艂 po piszczelowej stronie goleni. Z艂aman膮 ko艣膰 strza艂kow膮 nastawiamy anatomicznie i zespalamy mocno p艂ytk膮 dociskow膮 (ryc. 14).
Ryc. 14. Nowa p艂yta „pilon” do ma艂oinwazyjnego zespolenia dalszej nasady piszczeli.
Niekt贸rzy radz膮, aby w zale偶no艣ci od stanu sk贸ry zespala膰 dora藕nie g艂贸wne od艂amy metod膮 minimalnie inwazyjnej osteosyntezy za pomoc膮 drut贸w Kirschnera lub wprowadzanych przezsk贸rnie 艣rub.
b. definitywne leczenie z艂ama艅 zmia偶d偶eniowych zamiast wyci膮gu za guz pi臋towy.
Umo偶liwia ono popraw臋 i utrzymanie nastawienia od艂am贸w.
Obowi膮zuje kontrola rentgenowska celem unikni臋cia odchylenia w kierunku szpotawo艣ci lub ty艂owygi臋cia. Po oko艂o 8 tygodniach mo偶e by膰 zastosowany podudziowy opatrunek gipsowy, do czasu uzyskania pe艂nego zrostu lub usztywnienia stawu skokowego.
Zastosowanie fiksacji zewn臋trznej jest szczeg贸lnie polecane w przypadku z艂ama艅 otwartych.
W u偶yciu s膮 r贸偶ne typy stabilizator贸w. Dobre wyniki uzyskuje si臋 stabilizacj膮 metod膮 Ilizarowa (8). W Polsce ma zastosowanie stabilizator Dynastab – S pomys艂u Deszczy艅skiego (9), pozwalaj膮cy na szybkie podj臋cie ruch贸w i stosowanie si艂 docisku i dystrakcji. Niestety nie jest powszechnie dost臋pny (ryc. 13, 15).
Ryc. 15. Spos贸b za艂o偶enia stabilizatora zewn臋trznego w z艂amaniach wielood艂amowych i zmia偶d偶eniowych.
S膮dzi膰 nale偶y, 偶e w niedalekiej przysz艂o艣ci b臋dzie mo偶liwa minimalnie inwazyjna metoda nastawienia powierzchni stawowej z pomoc膮 artroskopu i przezsk贸rnym zespoleniem z艂amania, bez konieczno艣ci szerokiego otwierania stawu skokowego (10).
Pi艣miennictwo
1. Mainwaring B.L., Daffner R.M., Riemer B.L.: Pylon fractures of the ankle: a distinct clinical and radiological entity. Radiology, 1988 Jul; 168, (1): 215-8.
2. Kilian O., et al.: Long-term results in the surgical treatment of pilon tibial fractures. A retropeospective study. Chirurg. 2002 Jan; 73, (1): 65-72.
3. Blauth M., et al.: Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures; a study of three techniques. J. Orthop. Trauma 2001 Nov; 15, (3): 153-60.
4. Sheerin D.W., Turen C.H., Nascone J.W.: Reconstruction of distal tibia fractures using a posterolateral approach and blade plate. J. Orthop. Trauma, 2006; 20: 247-52.
5. Sirkin M., Sanders R.: The treatment of pilon fractures. Orthop. Clin. North Am. 2001; 32, (1): 91-102.
6. Patterson M.J., Cole J.D.: Twoo-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J. Orethop. Trauma 1999, 13: 85-91.
7. Dickson K.F., Montgomery S., Field J.: High energy platfond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface – preliminary report. Injury 2001, 32 Suppl. 4: SD92-8.
8. Shaher Said Othman M.: Ocena wynik贸w leczenia wielood艂amowych, 艣r贸dstawowych z艂ama艅 dalszej nasady ko艣ci piszczelowej. Med. Dydak, Wychow, Vo XXXVI, 2004, (111), 204, 40.
9. Deszczy艅ski J., i wsp.: Dynastar S – nowa metoda leczenia z艂ama艅 zmia偶d偶eniowo-kompresyjnych dalszej nasady piszczeli. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2004, 4, 433-440.
10. Kralinger F., et al.: Arthroscopically assisted percutaneus screw fixation of a Pilon tibial fracture. Arthroscopy 2003; 19: E45.
otrzymano: 2007-01-29
zaakceptowano do druku: 2007-05-07

Adres do korespondencji:
*Jan Or艂owski
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel./fax (0-22) 788-56-75
e-mail: janor2@wp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 6/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych