Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2007, s. 239-247
*Stanisław Pomianowski
Leczenie operacyjne złamań wewnątrzstawowych łokcia
The operative treatment of the intraarticular fractures of the elbow joint
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Pomianowski
Streszczenie
Złamania wewnątrzstawowe dalszej nasady kości ramiennej są najczęściej spowodowane bezpośrednim urazem okolicy dalszej nasady kości ramiennej i wyrostka łokciowego.
Leczeniem z wyboru w złamaniach z przemieszczeniem odłamów kostnych jest leczenie operacyjne, które polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i stabilnym zespoleniu. Mechanizm złamania wyrostka łokciowego to uraz bezpośredni – uderzenie w tylną część stawu łokciowego lub pośredni – nagły i silny skurcz mięśnia trójgłowego ramienia. Leczenie polega na nastawieniu operacyjnym i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych długą sięgającą cieśni śrubą w przypadku złamań jednofragmentowych lub popręgiem Webera, ewentualnie płytką w przypadku złamań wieloodłamowych. Złamania wyrostka dziobiastego bardzo często towarzyszą innym uszkodzeniom stawu łokciowego takim jak zwichnięcie i/lub złamanie głowy kości promieniowej czy wyrostka łokciowego. Mechanizm urazu jest z reguły pośredni. Leczenie może być zachowawcze i polega na dwutygodniowym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym lub operacyjne polegające na zespoleniu odłamów kostnych. Zespolenie może być wykonane przy pomocy śruby lub śrub a czasami płytki. W złamaniach okolicy stawu łokciowego stabilne zespolenie odłamów pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych w stawie a przez to zminimalizowanie ryzyka wystąpienia przykurczu pourazowego Złamania głowy kości promieniowej są najczęściej następstwem urazu pośredniego – upadku na odwiedzioną i wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną lub upadku na zgięty do 130 stopni staw łokciowy przy nawróconym przedramieniu. Złamania bez przemieszczenia należy leczyć zachowawczo krótkim unieruchomieniem w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym lub natychmiastowym wdrożeniem ruchów biernych i czynnych stawu łokciowego.
Do leczenia operacyjnego zaliczamy:
1. Zespolenie odłamów kostnych.
2. Resekcję głowy kości promieniowej.
3. Endoprotezoplastykę głowy kości promieniowej, w tym endoprotezę bipolarną.
Preferowaną metodą leczenia jest obecnie zespolenie odłamów lub jeżeli jest to niemożliwe endoprotezoplastyka głowy kości promieniowej.
Summary
The multifragmental fractures of the distal humerus occur usually due to direct trauma to the distal part of the humerus or olecranon. Treatment of choice of the displaced fracture is open reduction and internal fixation with the restoration of the articular surface. This type of treatment allows us to start early passive and active movements of the elbow joint. There is no need to apply the plaster cast.
The direct trauma or sudden cramp of the triceps are the reason for olecranon fractures. Treatment consists of open reduction and internal fixation using srew, plate or tension band wire. We can apply the plaster cast in undisplaced fractures for 3-4 weeks and later on we can start with rehabilitation programme. Early movement can minimize the risk of elbow contracture. Isolated coronoid fractures are uncommon and usually occur in association with elbow dislocation, radial head or olecranon fracures. Treatment can be conservative or opereative and depends on types of fractures. Stable fixation allows to start early movement of the elbow joint.
Mechanism of injury of most radial head fractures is a fall on the outstretched hand with the elbow partally flexed and pronated. Fracture without displacement can be treated conservatively using plaster cast or early movement. The types of operative treatment are as follow:
1. Open reduction and internal fixation.
2. Radial head resection.
3. Radial head replacement with bipolar radial head replacement.
Internal fixation must be stable with good restoration of the articular surface. Stable fixation allows to start early movement of the elbow joint.
Radial head resection is a very controversial method of treatment. A lot of complications after radial head resection were described. This type of treatment is no more recommended.
I. Złamania wewnątrzstawowe dalszej nasady kości ramiennej
Złamania te są najczęściej spowodowane bezpośrednim urazem okolicy dalszej nasady kości ramiennej i wyrostka łokciowego. Uraz pośredni również może być powodem tego złamania. Szpara złamania przybiera często formę litery Y lub T. W złamaniach wieloodłamowych przebieg szpary złamania jest trudny do określenia.
Wyróżnia się 4 typy złamań międzykłykciowych według podziału Risenborough i Rodina (1):
Typ 1 – złamanie bez przemieszczenia, linia przełomu znajduje się pomiędzy główką a bloczkiem kości ramiennej.
Typ 2 – złamanie przemieszczone, linia przełomu przybiera kształt litery T lub Y i oddziela główkę od bloczka, nie dochodzi jednak do rotacji odłamów.
Typ 3 – linia przełomu oddziela główkę od bloczka i stwierdza się rotację odłamów.
Typ 4 – złamanie wieloodłamowe ze znacznym przemieszczeniem odłamów kostnych.
Leczeniem z wyboru w złamaniach przezstawowych z przemieszczeniem odłamów jest leczenie operacyjne, które polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych co umożliwia wczesne podjęcie ruchów biernych i czynnych w stawie. Zespolenia odłamów kostnych najlepiej dokonać jedną lub dwiema płytami i śrubami. Preferowane przez autora dojście operacyjne to tylne typu Campbella w modyfikacji Van Gordera. Preferowane jest ułożenie chorego na plecach z niewielką rotacją stołu operacyjnego w przeciwną stronę. Kończynę górną układamy na klatce piersiowej lub wykorzystujemy boczną podpórkę ramienną. Cięcie skóry nieco bocznie od linii grzbietowej pośrodkowej rozpoczynamy około 12 cm powyżej wyrostka łokciowego i następnie prowadzimy je obwodowo około 2-3 cm poniżej jego szczytu. Preparując delikatnie odsłaniamy skórę i uwidaczniamy ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia. W części bliższej, na przyśrodkowym brzegu ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia uwidaczniamy, preparujemy i delikatnie odsuwamy za pomocą gumowej taśmy nerw łokciowy. Następnie odcinamy ścięgno mięśnia trójgłowego w kształcie języka, przy czym jego szczyt leży około 10 cm od wyrostka łokciowego a szeroka podstawa na wysokości szpary stawowej. Podstawa ta pozostaje związana z wyrostkiem łokciowym. Następnie wykonujemy podłużne cięcie przez resztę ścięgna i torebkę stawową odsłaniając tylną powierzchnię dalszego końca kości ramiennej i szparę stawu. Celem lepszego odsłonięcia powierzchni stawowej możemy zdjąć kończynę z klatki piersiowej chorego lub podpórki ramiennej, dokonać rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym i zgiąć maksymalnie kończynę w stawie łokciowym. Manewr ten pozwala na całkowite odsłonięcie powierzchni stawowej kości ramiennej bez konieczności wykonywania osteotomii wyrostka łokciowego. Odłamy nastawiamy starając się w pierwszym rzędzie odwzorować powierzchnię stawową i ufiksować jej ustawienie śrubami gąbczastymi lub korowymi, polecane są również śruby kaniulowane. Następnie łączymy nasadę dalszą z trzonem przy pomocy jednej lub dwóch płyt kondylarnych lub konturowych kładzionych od strony tylno-bocznej i tylno-przyśrodkowej. Po zakończeniu operacji zszywamy ze sobą odpowiednie warstwy odciętego ścięgnistego języka w miejscu jego pierwotnego anatomicznego położenia. Nerw łokciowy pozostawiamy w jego rowku lub dokonujemy podskórnej transpozycji. Zakładamy dren Redona i warstwowymi szwami zamykamy ranę (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Złamanie wieloodłamowe nasady dalszej kości ramiennej typu 4, próba leczenia przy pomocy wyciągu bezpośredniego (zdjęcie w projekcji przednio-tylnej i bocznej).
Ryc. 2. Powyższe złamanie leczone operacyjnie przy pomocy 2 płyt konturowych i śrub (zdjęcie w projekcji przednio-tylnej i bocznej).
Oddzielną grupę złamań w obrębie dalszej nasady kości ramiennej stanowią złamania główki kości ramiennej. Rozróżniamy dwa typy tego złamania (2).
Typ 1 – nazywany złamaniem Hahn-Steinthala to odłamanie dużego fragmentu główki i typowe jego przemieszczenie na przednią powierzchnię stawu.
Typ 2 – nazywany złamaniem Kochera-Lorenza to odłamanie niewielkiego fragmentu kostnego, ponieważ uszkodzenie dotyczy głównie chrząstki i również jego przemieszczenie ku przodowi.
Leczenie tego typu złamań ze względu na przemieszczenie odłamów kostnych jest operacyjne. Operacja polega na nastawieniu i zespoleniu przemieszczonego fragmentu kostnego najlepiej przy pomocy jednej lub dwóch śrub. Zespolenie stabilne pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych po operacji bez konieczności unieruchamiania kończyny w opatrunku gipsowym. Do wykonania tej operacji stosujemy dojście przednio-boczne. Dojście to omówię w rozdziale dotyczącym leczenia operacyjnego złamań głowy kości promieniowej (ryc. 3, 4).
Ryc. 3. Złamanie główki kości ramiennej typu 1 (zdjęcie w projekcji przednio-tylnej i bocznej).
Ryc. 4. Zespolenie złamania przy pomocy 2 śrub AO (zdjęcie w projekcji przednio-tylnej i bocznej).
II. Złamania wyrostka łokciowego
Mechanizm złamania wyrostka łokciowego to uraz bezpośredni – uderzenie w tylną część stawu łokciowego lub pośredni – nagły i silny skurcz mięśnia trójgłowego ramienia.
Podział według Mayo wyróżnia trzy typy złamań (3):
Typ 1 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe bez przemieszczenia.
Typ 2 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z zachowaną stabilnością stawu łokciowego.
Typ 3 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z niestabilnością stawu łokciowego.
Leczenie polega na nastawieniu operacyjnym i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych długą sięgającą cieśni śrubą w przypadku złamań jednofragmentowych (ryc. 5).
Ryc. 5. Zespolenie wyrostka łokciowego długą śrubą AO (zdjęcie w projekcji bocznej).
W złamaniach wieloodłamowych polecaną metodą zespolenia jest popręg Webera lub płytka (ryc. 6). Operację wykonujemy z dojścia tylnego długości 5-10 cm rozpoczynającego się 1-2 cm powyżej wyrostka łokciowego i prowadzonego wzdłuż grzebienia kości łokciowej. Dokonujemy repozycji odłamów kostnych a następnie zespalamy je w zależności od rodzaju złamania przy pomocy wspomnianych powyżej metod. Ranę zamykamy szwami warstwowymi. Po stabilnym zespoleniu złamania unieruchomienie w opatrunku gipsowym jest stosowane jedynie na kilka dni lub w ogóle.
Ryc. 6. Zespolenie złamania wieloodłamowego popręgiem Webera i zdjęcie radiologiczne po zagojeniu złamania i usunięciu zespolenia (zdjęcie w projekcji bocznej).
W złamaniach bez przemieszczenia można kończynę unieruchomić w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym na 3-4 tygodnie. Obowiązuje kontrola radiologiczna w trakcie unieruchomienia po 7 i 14 dniach celem kontroli ustawienia odłamów kostnych.
Stabilne zespolenie odłamów pozwala na szybkie (w drugiej dobie) wdrożenie ruchów biernych i czynnych w stawie a przez to zminimalizowanie ryzyka wystąpienia przykurczu pourazowego.
III. Złamania wyrostka dziobiastego
Złamania wyrostka dziobiastego bardzo często towarzyszą innym uszkodzeniom stawu łokciowego takim jak zwichnięcie i/lub złamanie głowy kości promieniowej czy wyrostka łokciowego. Mechanizm urazu jest z reguły pośredni. Podział złamań wyrostka dziobiastego przedstawia Regan-Morrey (3) (ryc. 7):
Typ 1 – złamanie szczytu wyrostka łokciowego (awulsja).
Typ 2 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe około 50% masy wyrostka.
Typ 3 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe więcej niż 50% masy wyrostka.
Ryc. 7. Podział złamań wyrostka dziobiastego według Regana-Morrey´a.
W typie pierwszym leczenie jest zachowawcze i polega na dwutygodniowym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym i następowym wdrożeniu ruchów biernych i czynnych w stawie. Złamanie typu drugiego jest z reguły kwalifikowane do leczenia operacyjnego natomiast złamanie typu trzeciego jest bezwzględnym wskazaniem do operacyjnego nastawienia i zespolenia odłamów kostnych, ponieważ nie leczone w ten sposób może być powodem niestabilności stawu. Zespolenie może być wykonane przy pomocy śruby lub śrub a czasami płytki. Fiksacja drutami Kirschnera wymaga zastosowania w okresie pooperacyjnym opatrunku gipsowego. Stosowane dojścia operacyjne to dojście tylne nad grzebieniem kości łokciowej i od tej strony wprowadzenie drutów Kirschnera lub śrub. Dojście przednio-przyśrodkowe polega na wykonaniu cięcia skórnego długości około 5-6 cm prowadzonego w kierunku bliższym i dalszym do przodu i od nadkłykcia przyśrodkowego. Cięcie prowadzimy do przodu od nerwu łokciowego bez konieczności jego preparowania. Odsłaniamy przyczepy mięśniowe i odcinamy ścięgnisty przyczep mięśni zginaczy około 1 cm od nadkłykcia przyśrodkowego pozostawiając nienaruszony przyczep mięśnia nawrotnego obłego. Odcięty przyczep odchylamy, przecinamy torebkę stawową i odsłaniamy wyrostek dziobiasty. Po dokonaniu zespolenia odcięty przyczep doszywamy w jego anatomiczne miejsce i zamykamy warstwowo ranę. Staw drenujemy sposobem Redona. Stabilne zespolenie pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych.
IV. Złamania głowy kości promieniowej
Złamania te są najczęściej następstwem urazu pośredniego – upadku na odwiedzioną i wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną lub upadku na zgięty do 130 stopni staw łokciowy przy nawróconym przedramieniu. Mechanizm bezpośredni to zadziałanie siły urazowej na boczną powierzchnię głowy kości promieniowej w okolicy jej szyjki.
Za najbardziej podstawowy, klasyczny i znany podział uważa się podany w 1954 roku przez Masona M.L (ryc. 8) (4). Dla złamań prostych i nieskomplikowanych podział ten w dalszym ciągu jest używany jako zbiór wytycznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.
Ryc. 8. Podział złamań głowy kości promieniowej Masona (wg Morrey B.F.) (3).
Legenda:
– Typ I – Złamanie bez przemieszczenia odłamów kostnych.
– Typ II – Złamanie z przemieszczeniem (często jest to pojedynczy fragment) lub złamanie szyjki.
– Typ III – Złamanie wieloodłamowe włącznie z oderwaniem głowy od szyjki.
Złamania bez przemieszczenia należy leczyć zachowawczo krótkim unieruchomieniem w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym lub natychmiastowym wdrożeniem ruchów biernych i czynnych stawu łokciowego.
Do leczenia operacyjnego zaliczamy:
1. Zespolenie odłamów kostnych.
2. Resekcję głowy kości promieniowej.
3. Endoprotezoplastykę głowy kości promieniowej.
1. Zespolenie odłamów kostnych
Wskazania do nastawienia i zespolenia odłamów kostnych są następujące (5):
– Mechaniczny blok przy próbie ruchu,
– Złamanie typu Mason II dotyczące więcej niż 1/3 powierzchni stawowej głowy, z przemieszczeniem od 2 do 3 mm i z zagnieceniem powierzchni stawowej od 2 do 3 mm.
– Złamania typu Mason III, których zespolenie spełni kryteria stabilności i prawidłowo odwzoruje powierzchnię stawową.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Gaździk T. Choroby stawu łokciowego. Biblioteka chirurga i anestezjologa 44, PZWL, Warszawa 2000.
2. Tylman D., Dziak A. Traumatologia narządu ruchu, PZWL, Warszawa 1986.
3. Morrey B.F. The Elbow And Its Disorders, edited by B.F. Morrey, Third Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 2000 (Copyright by The Mayo Clinic Foundation).
4. Mason M.L.: Observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: 123-132.
5. Furry K.L., Clinkscales C.M.: Comminuted fractures of the radial head. Arthroplasty versus internal fixation. Clin Orthop 1998; 353: 40-52.
6. Hotchkiss R.N.: Displaced fractures of the radial head: Internal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surgeons 1997; 5: 1-10.
7. Johnson G. A follow-up of one hundred cases of fractures of the head of the radius with a review of the literature. Ulster Med J 1962; 31: 51-56.
8. Morrey B.F., Chao E.Y., Hui F.C.: Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 63-68.
9. King G.J.W., et al.: Metallic radial head arthroplasty improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop 1999; 368: 114-125.
10. Pomianowski S., Sawicki G., Orłowski J.: Endoprotezoplastyka jako alternatywa resekcji głowy kości promieniowej w złamaniach wieloodłamowych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1997; 62(5): 387-391.
11. Pomianowski S., et al.: The contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow. J Bone Joint Surg 2001; 83-A: 1829-1834.
12. Judet T., et al.: A floating prosthesis for radial head fractures. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 244-249.
otrzymano: 2007-01-29
zaakceptowano do druku: 2007-05-07

Adres do korespondencji:
*Stanisław Pomianowski
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP
SPSK im. Prof. A. Grucy
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel./fax (0-22) 788-56-75
e-mail: stanpom@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych