漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 6/2007, s. 248-256
*Bart艂omiej Kordasiewicz
Leczenie z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej
Operative treatment of the distal radius fractures
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanis艂aw Pomianowski
Streszczenie
Z艂amania ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej, mimo znacznego post臋pu w ortopedii i traumatologii, stanowi膮 wci膮偶 bardzo powa偶ny problem kliniczny, a tak偶e spo艂eczny i ekonomiczny. Istnieje wiele kontrowersji dotycz膮cych sposob贸w leczenia, co oznacza, 偶e wci膮偶 brak jest „konsensusu” oraz jasnych algorytm贸w post臋powania. W niniejszym opracowaniu przedstawiono „pr贸b臋” usystematyzowania klasyfikacji oraz leczenia tych z艂ama艅. Algorytm ten powsta艂 na podstawie przegl膮du literatury oraz w艂asnych do艣wiadcze艅. Jak zawsze przy pr贸bie stworzenia „schematu” post臋powania nie nale偶y jednak zapomina膰, 偶e ka偶dy przypadek nale偶y rozpatrywa膰 indywidualnie, a leczenie powinno by膰 stosowne do potrzeb chorego i w艂asnego do艣wiadczenia chirurga.
Summary
Distal radius fractures, though huge progress in trauma and orthopedics, still remain an important clinical, social and economic problem. There are many controversies concerning treatment, which means there is no "consensus” and clear algorithm. In this article we try to clarify the classifications and treatment of these fractures. Suggested attitude is based on our own experience and a literature review. As always, whilst proposing any "clear way”, we can not forget that each case should be treated individually, and treatment must be appropriate for patient needs and surgeon own experience.
Wst臋p
Z艂amania ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej stanowi膮 oko艂o 20% z艂ama艅 leczonych „na ostro” w USA. Dotycz膮 najcz臋艣ciej 2 grup chorych: tzw. „m艂odzi dorastaj膮cy” oraz osoby starsze (1, 2).
Wed艂ug Owena 264 z艂amania „typu Colles´a” przypadaj膮 na 100 tys. mieszka艅c贸w rocznie, za艣 wed艂ug Frykmana z艂amania pozastawowe stanowi膮 36,3% wszystkich z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej (1, 3). Z艂amania wewn膮trzstawowe dotycz膮 przede wszystkim ludzi m艂odych, w przeciwie艅stwie do z艂ama艅 pozastawowych w „miejscu typowym” dotycz膮cych ludzi starszych o zmienionej osteoporotycznie ko艣ci (4, 5, 6, 7, 8). Urazy powoduj膮ce z艂amania 艣r贸dstawowe charakteryzuj膮 si臋 du偶膮 energi膮, s膮 wi臋c zwi膮zane z wypadkami komunikacyjnymi, upadkami z wysoko艣ci, urazami sportowymi. Z艂amania pozastawowe s膮 zwykle wynikiem upadku o stosunkowo niskiej energii, kt贸ra jednak przewy偶sza wytrzyma艂o艣膰 os艂abionej ko艣ci (4, 5). Leczenie tych z艂ama艅 wymaga odtworzenia prawid艂owych stosunk贸w anatomicznych ko艣ci promieniowej, a w przypadku z艂ama艅 wewn膮trzstawowych anatomicznej repozycji powierzchni stawowej. W chwili obecnej wiadomo, 偶e teoria Abrahama Collesa z 1814 roku: „po pewnym czasie od uzyskania zrostu, mimo przetrwa艂ego zniekszta艂cenia, nast膮pi ca艂kowity powr贸t ruchomo艣ci bez dolegliwo艣ci b贸lowych...” jest raczej wyj膮tkiem ni偶 regu艂膮 (9). Leczenie tych z艂ama艅, mimo ich powszechno艣ci wci膮偶 budzi wiele kontrowersji.
Anatomia
Anatomi臋 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej nale偶y zawsze omawia膰 w powi膮zaniu z ko艅cem dalszym ko艣ci 艂okciowej oraz ko艣膰mi nadgarstka. Obszar ten jest nazywany „funkcjonalnie” (lecz nie anatomicznie) nadgarstkiem, gdy偶 uszkodzenie kt贸regokolwiek z element贸w wp艂ywa na jego funkcj臋 (4, 5). Koniec dalszy ko艣ci promieniowej charakteryzuje si臋 pochyleniem d艂oniowym (volar tilt) 11-12° (zakres 0-28°), inklinacj膮 promieniow膮 (radial angulation) 22-23° (zakres 13-30°) oraz wysoko艣ci膮 promieniow膮 (radial length) 11-12 mm (zakres od 8-18 mm). Zakres tych warto艣ci jest osobniczo zmienny i nale偶y je por贸wnywa膰 z ko艅czyn膮 zdrow膮 chorego. Odtworzenie tych parametr贸w jest celem leczenia z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej. Koniec dalszy ko艣ci promieniowej tworzy z ko艅cem dalszym ko艣ci 艂okciowej staw promieniowo-艂okciowy dalszy (DRUJ – distal radio-ulnar joint), odizolowany od stawu promieniowo-nadgarstkowego przez uk艂ad wi臋zad艂owy kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej (TFCC – triangular fibrocartilage complex). Obie ko艣ci przedramienia po艂膮czone s膮 z ko艣膰mi nadgarstka przez uk艂ad wi臋zad艂owy d艂oniowy i grzbietowy. Szczeg贸艂owe omawianie anatomii wi臋zade艂 nadgarstka przekracza ramy tego rozdzia艂u, nale偶y jednak przypomnie膰 o 2 wi臋zad艂ach mi臋dzykostnych szeregu bli偶szego nadgarstka: 艂贸deczkowo-ksi臋偶ycowatym (SL – scapho-lunate ligament) i ksi臋偶ycowo-tr贸jgraniastym (LT luno-triquetral – ligament), kt贸re s膮 kluczowymi elementami decyduj膮cymi o stabilno艣ci nadgarstka. Uszkodzenia tych 3 element贸w: kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej oraz wi臋zade艂 mi臋dzykostnych mog膮 towarzyszy膰 z艂amaniom ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej.
Klasyfikacje
Do dnia dzisiejszego u偶ywa si臋 historycznego podzia艂u z艂ama艅 pozastawowych na z艂amanie typu Colles´a (pierwszym, kt贸ry opisa艂 ten typ z艂amania by艂 Pouteau w 1783 roku, Colles za艣 dopiero w 1814) oraz z艂amanie typu Smith´a (opisane w 1854 roku jako „odwrotne” z艂amanie Colles´a) dotycz膮cych odpowiednio grzbietowego i d艂oniowego przemieszczenia od艂am贸w (9, 10, 11). Obecnie istnieje wiele podzia艂贸w z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej, wystarczy tylko wymieni膰 klasyfikacje Frykman´a, Melone´a, Mayo, Lindstroem´a (3, 4, 5). Wi臋kszo艣膰 klasyfikacji r贸偶nicuje z艂amania poza- i wewn膮trzstawowe, kierunek przemieszczenia od艂am贸w oraz obecno艣膰 ubytku tkanki kostnej. W naszej klinice zwykle pos艂ugujemy si臋 klasyfikacj膮 AO, wg kt贸rej z艂amania podzielone s膮 na pozastawowe (grupa A, obejmuj膮ce z艂amania Colles´a i Smith´a), 艣r贸dstawowe z jednym od艂amem (grupa B) oraz wewn膮trzstawowe wielood艂amowe (grupa C). W ka偶dej z grup istniej膮 3 podgrupy, r贸偶nicuj膮ce przemieszczenie grzbietowe, d艂oniowe oraz obecno艣膰 ubytku tkanki kostnej. Dosy膰 interesuj膮cy wydaje si臋 podzia艂 Fernandez´a i Geissler´a dotycz膮cy stawu promieniowo-艂okciowego dalszego (DRUJ), oceniaj膮cy jego uszkodzenie po repozycji i stabilizacji ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej (12, 13). Typ I reprezentuje stabilny staw – radiograficznie mo偶e wyst臋powa膰 z艂amanie szczytu wyrostka 艂okciowego lub nieprzemieszczone, stabilne z艂amanie szyjki ko艣ci 艂okciowej. Typ II to staw niestabilny (wyst臋puje podwichni臋cie lub zwichni臋cie) co wynika z masywnego uszkodzenia kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej (TFCC) lub z艂amania u podstawy wyrostka rylcowatego ko艣ci 艂okciowej. Typ III to potencjalnie niestabilne uszkodzenie DRUJ wynikaj膮ce ze z艂amania wewn膮trzstawowego dochodz膮cego do wci臋cia 艂okciowego ko艣ci promieniowej lub wewn膮trzstawowego z艂amania g艂owy ko艣ci 艂okciowej.
Wszystkie systemy klasyfikacyjne, mimo ich mnogo艣ci, nie s膮 jednak doskona艂e. Nie zawsze udaje si臋 przyporz膮dkowa膰 z艂amanie do kt贸rej艣 z grup, nale偶y jednak pami臋ta膰, 偶e nie jest to celem samym w sobie. Kluczowe jest okre艣lenie stabilno艣ci z艂amania, bowiem okre艣la to spos贸b post臋powania. Obecnie stosowanie taktyki polegaj膮cej na zamkni臋tej repozcyji wszystkich z艂ama艅, a nast臋pnie operowaniu z艂ama艅 przemieszczonych wt贸rnie, „wychwyconych” podczas kontroli, nie powinno mie膰 zastosowania. Oczywi艣cie mo偶e si臋 zdarzy膰 sytuacja konieczno艣ci leczenia operacyjnego z艂amania pierwotnie leczonego nieoperacyjnie, lecz powinno by膰 to wyj膮tkiem, a nie regu艂膮. Tak wi臋c z艂amania kwalifikowane jako stabilne mog膮 by膰 leczone nieoperacyjnie, za艣 w przypadku z艂ama艅 niestabilnych niezb臋dne jest leczenie operacyjne. Uwa偶a si臋, 偶e cechami niestabilno艣ci z艂amania s膮:
– d艂oniowe przemieszczenie od艂am贸w,
– przemieszczenie grzbietowe od艂am贸w powy偶ej 20°,
– skr贸cenie wysoko艣ci promieniowej powy偶ej 10 mm,
– masywny ubytek tkanki kostnej (z艂amania zgnieceniowe),
– z艂amania wewn膮trzstawowe,
– towarzysz膮ce z艂amania ko艣ci 艂okciowej (lecz nie szczytu wyrostka rylcowatego ko艣ci 艂okciowej),
– wiek powy偶ej 60 lat.
W ka偶dym z tych przypadk贸w zalecanym sposobem post臋powania jest leczenie operacyjne (4, 5, 6, 7, 14). W przypadku z艂ama艅 zakwalifikowanych jako stabilne, po zamkni臋tej repozcji i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym k膮t przemieszczenia grzebietowego powinien by膰 mniejszy ni偶 5°, a skr贸cenie wysoko艣ci promieniowej mniejsze ni偶 2 mm. Je偶eli parametry te nie s膮 spe艂nione wskazana jest ponowna repozcja oraz stabilizacja z艂amania, tym razem operacyjnie.
Uszkodzenia towarzysz膮ce z艂amaniom wewn膮trzstawowym
Z艂amania wewn膮trzstawowe, w przeciwie艅stwie do z艂ama艅 pozastawowych powstaj膮 w wyniku zadzia艂ania czynnik贸w o znacznej energii. Zwykle si艂a urazu jest na tyle du偶a, 偶e wywo艂uj膮c z艂amanie wewn膮trzstawowe, przenosi si臋 r贸wnie偶 na inne struktury: ko艣ci nadgarstka i aparat wi臋zad艂owy.
Wed艂ug literatury uszkodzenia towarzysz膮ce z艂amaniom wewn膮trzstawowym ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej wyst臋puj膮 w 68% przypadk贸w i dotycz膮 uszkodze艅 kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej, uszkodze艅 wi臋zade艂 mi臋dzykostnych, uszkodze艅 chrz膮stki, obecno艣ci cia艂 wolnych (6, 8, 15, 16). Jedn膮 z przyczyn dolegliwo艣ci b贸lowych i ograniczenia funkcji po przebytych z艂amaniach wewn膮trzstawowych mo偶e by膰 nierozpoznanie, a w konsekwencji nieleczenie uszkodze艅 towarzysz膮cych. Nierozpoznanie uszkodze艅 wi臋zade艂 mi臋dzykostnych szeregu bli偶szego ko艣ci nadgarstka (SL – scapholunate i LT – lunotriquetral) prowadzi do niestabilno艣ci nadgarstka: DISI ( dorsal intercalated segment instability) w przypadku uszkodzenia wi臋zad艂a 艂贸deczkowo-ksi臋偶ycowatego (SL) i VISI ( volar intercalated segment instability) w przypadku wi臋zad艂a ksi臋偶ycowo-tr贸jgraniastego (LT) i rozwoju zmian zwyrodnieniowych b膮d藕 zespo艂u b贸lowego, a w konsekwencji ograniczenia funkcji ko艅czyny. Uszkodzenia kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej mog膮 prowadzi膰 do „zespo艂u b贸lowego po stronie 艂okciowej nadgarstka” lub niestabilno艣ci stawu promieniowo-艂okciowego dalszego (17, 18, 19, 20, 21).
Patomechanizm z艂amania
Najcz臋stsz膮 przyczyn膮 z艂amania ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej jest upadek na wyprostowan膮 ko艅czyn臋. Zdecydowanie rzadziej przyczyn膮 jest uraz bezpo艣redni. Rodzaj z艂amania zale偶y od wielko艣ci dzia艂aj膮cej si艂y, pozycji reki, nadgarstka i rotacji przedramienia podczas upadku oraz jako艣ci tkanki kostnej. Do z艂ama艅 wewn膮trzstawowych dochodzi cz臋艣ciej w przypadku uraz贸w „wysokoenergetycznych” oraz os贸b m艂odych. W przypadku z艂ama艅 o niskiej energii urazu, u chorych ze s艂ab膮 jako艣ci膮 tkanki kostnej przewa偶aj膮 z艂amania pozastawowe (3, 4, 5).
Podczas upadku do przodu na nadgarstek ustawiony w wypro艣cie, przy rotacji przedramienia w pronacji, ci臋偶ar cia艂a jest przenoszony wzd艂u偶 ko艣ci promieniowej, czego nast臋pstwem jest przemieszczenie grzbietowe od艂amu (lub od艂am贸w). Ko艣膰 zbita po stronie d艂oniowej ust臋puje pod wp艂ywem si艂 „z poci膮gania” (tensile forces), za艣 po stronie grzbietowej do zagniecenia ko艣ci pod wp艂ywem si艂 kompresyjnych (compresive forces). Od艂am dystalny jest przemieszczony grzbietowo i ustawiony w supinacji (g艂贸wnym mi臋艣niem odpowiedzialnym za przemieszczenie jest mi臋sie艅 ramienno-promieniowy, kt贸ry w tych warunkach dzia艂a „po ci臋ciwie” nasilaj膮c deformacj臋).
Podczas upadku do ty艂u na nadgarstek ustawiony w wypro艣cie, przy rotacji przedramienia w supinacji dzia艂aj膮ca si艂a powoduje d艂oniowe przemieszczenie od艂amu (lub od艂am贸w) – si艂y kompresyjne dzia艂aj膮 na warstw臋 korow膮 ko艣ci po stronie d艂oniowej, za艣 po stronie grzbietowej dominuj膮 si艂y „z poci膮gania”. Od艂am obwodowy jest przemieszczony d艂oniowo i w pronacji wzgl臋dem trzonu ko艣ci promieniowej. Mi臋sie艅 ramienno-promieniowy r贸wnie偶 w tym przypadku nasila deformacj臋 (dzia艂aj膮c „po ci臋ciwie”), przy wsp贸艂udziale mi臋艣nia nawrotnego czworobocznego (4, 22).
Transmisja si艂 dzia艂aj膮cych podczas z艂amania mo偶e by膰 bardzo r贸偶norodna i zale偶y od wielu czynnik贸w, st膮d te偶 wynika mnogo艣膰 typ贸w z艂ama艅, obecno艣膰 uszkodze艅 struktur kostno-wi臋zad艂owych nadgarstka oraz propagacja z艂amania na staw promieniowo-艂okciowy dalszy i ko艣膰 艂okciow膮.
Obraz kliniczny
Jak w ka偶dym przypadku niezb臋dne s膮 wszystkie elementy badania klinicznego. Wywiad wnosi wiele istotnych informacji – mechanizm urazu mo偶e sugerowa膰 rodzaj uszkodze艅, przebyte w przesz艂o艣ci urazy tej okolicy mog膮 mie膰 wp艂yw na obecny proces diagnostyczno-terapeutyczny, choroby towarzysz膮ce mog膮 „zmienia膰” wiek biologiczny i stan ko艣ci chorego. Istotny jest zaw贸d, wiek oraz okre艣lenie ko艅czyny dominuj膮cej. Badanie fizykalne nie jest 艂atwe ze wzgl臋du na b贸l, lecz nie mo偶e by膰 pomini臋te. Dla z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej charakterystyczna jest deformacja ko艅czyny – obrz臋k okolicy nadgarstka, zniekszta艂cenie typu „widelec” (4, 5) w przypadku z艂ama艅 z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w. Niezmiernie wa偶ne, poza ocen膮 deformacji ko艅czyny, jest ocena ruchomo艣ci palc贸w, czucia i unaczynienia. Ze wzgl臋du na b贸l i obrz臋k badanie ko艣ci i wi臋zade艂 nadgarstka jest bardzo trudne, zwykle wr臋cz niemo偶liwe, st膮d nale偶y na te struktury zwr贸ci膰 szczeg贸ln膮 uwag臋 podczas oceny radiologicznej. Urazy nadgarstka s膮 cz臋sto „maskowane” klinicznie przez dominuj膮cy problem jakim jest z艂amanie, lecz ich nierozpoznanie mo偶e mie膰 wp艂yw na wynik ko艅cowy leczenia (8, 15, 16).
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyk臋 obrazow膮 zawsze rozpoczyna si臋 od oceny radiogram贸w. Bardzo wa偶ne jest wykonanie zdj臋膰 rtg w prawid艂owych projekcjach PA i bok (4). Ocena uszkodze艅 na podstawie zdj臋膰 o z艂ej jako艣ci, wykonanych w nieprawid艂owych projekcjach jest praktycznie niemo偶liwa. W przypadku najmniejszych w膮tpliwo艣ci nale偶y wykona膰 zdj臋cia por贸wnawcze drugiej ko艅czyny. Istotne jest okre艣lenie wielko艣ci przemieszczenia od艂am贸w, liczby od艂am贸w, obecno艣ci ubytku tkanki kostnej, po艣rednio uszkodze艅 wi臋zade艂 mi臋dzykostnych i kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej (por贸wnanie odleg艂o艣ci SL i LT, k膮t贸w pomi臋dzy poszczeg贸lnymi ko艣膰mi, obecno艣ci podwichni臋cia w stawie promieniowo-艂okciowym dalszym, z艂amania u podstawy wyrostka rylcowatego ko艣ci 艂okciowej) (4, 5). Diagnostyka uszkodze艅 towarzysz膮cych, kt贸re cz臋sto wsp贸艂istniej膮 ze z艂amaniami wewn膮trzstawowymi jest trudna, szczeg贸lnie na standardowych radiogramach. Wykorzystanie tomografii komputerowej pozwala na jednoczesn膮 ocen臋 przemieszczenia od艂am贸w w przypadkach z艂ama艅 wewn膮trzstawowych oraz na ocen臋 uszkodzenia ko艣ci nadgarstka. Po艣rednio, na podstawie parametr贸w pomi臋dzy ko艣膰mi nadgarstka, mo偶na rozpoznawa膰 uszkodzenia tkanek mi臋kkich, jednak w tym celu skuteczniejszy jest rezonans magnetyczny. Ostatnim etapem diagnostyki (i jednoczesnie leczenia) uszkodze艅 towarzysz膮cych mo偶e by膰 artroskopia nadgarstka (8, 16, 23, 24).
Leczenie z艂ama艅 pozastawowych
Z艂amania pozastawowe z przemieszczeniem d艂oniowym od艂amu (typu Smith´a)
Z艂amania te s膮 z natury z艂amaniami niestabilnymi (11). W przesz艂o艣ci pr贸bowano leczenia nieoperacyjnego polegaj膮cego na zamkni臋tej repozycji i unieruchomieniu w supinacji, jednak rezultaty nie by艂y zadowalaj膮ce. Obecnie, leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, polegaj膮ce na stabilizacji z艂amania p艂ytk膮 d艂oniow膮, z dost臋pu przez pochewk臋 艣ci臋gna zginacza promieniowego nadgarska (4, 5). P艂ytki d艂oniowe s膮 odpowiednio wyprofilowane, dopasowuj膮c si臋 swym kszta艂tem do anatomicznego kszta艂tu ko艣ci promieniowej. Mog膮 by膰 to zwyk艂e p艂ytki dociskowe lub p艂ytki LCP (o 艣rubach ryglowanych w p艂ytce). Istniej膮 r贸wnie偶 p艂ytki biowch艂anialne, termoplastyczne, kt贸rych zalet膮 jest brak konieczno艣ci usuni臋cia zespolenia (ryc. 1). Zalet膮 stabilnego zespolenia p艂ytkowego jest mo偶liwo艣膰 natychmiastowego usprawniania chorej ko艅czyny, praktycznie bez sta艂ego unieruchomienia gipsowego. Zwykle stosuje si臋 czasowe unieruchomienie w ortezie (lub longecie gipsowej), zdejmowanej do 膰wicze艅 kilka razy dziennie. Po ust膮pieniu okresu b贸lowego chory zdejmuje ortez臋, za艣 膰wiczenia si艂owe z oporem rozpoczynane s膮 po 6-8 tygodniach od operacji.
Ryc. 1. Z艂amanie typu Smith´a, zespolone p艂ytk膮 biowch艂anialn膮 od strony d艂oniowej.
Z艂amania pozastawowe z grzbietowym przemieszczeniem od艂amu (typu Colles´a)
W przypadku z艂ama艅 „Colles´a” kwesti膮 kluczow膮 jest ocena stabilno艣ci z艂amania. Z艂amania stabilne leczone s膮 nieoperacyjnie, z艂amania niestabilne nale偶y operowa膰. Uwa偶a si臋, 偶e cechami niestabilno艣ci z艂amania s膮:
– przemieszczenie grzbietowe od艂am贸w powy偶ej 20°,
– skr贸cenie wysoko艣ci promieniowej powy偶ej 10mm,
– masywny ubytek tkanki kostnej (z艂amania zgnieceniowe),
– z艂amania wewn膮trzstawowe,
– towarzysz膮ce z艂amania ko艣ci 艂okciowej,
– wiek powy偶ej 60 lat.
Ostatni czynnik, czyli wiek (a wi臋c po艣rednio jako艣膰 ko艣ci) jest dyskusyjny (4). Z powodu s艂abej jako艣ci ko艣ci nale偶y ustabilizowa膰 z艂amanie ze wzgl臋du na tendencj臋 do wt贸rnego przemieszczenia od艂am贸w. Jednocze艣nie istniej膮 prace, w kt贸rych udowadnia si臋, 偶e u os贸b w podesz艂ym wieku, z masywn膮 osteoporoz膮 oraz niewielkimi oczekiwaniami odno艣nie funkcji ko艅czyny, leczenie operacyjne nie ma wy偶szo艣ci nad leczeniem nieoperacyjnym. W takich przypadkach decyzja jest zawsze podejmowana po dok艂adnym przeanalizowaniu korzy艣ci i ryzyka oraz rozmowie z chorym.
Leczenie nieoperacyjne
Istniej膮 2 sposoby repozycji z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej: „w r臋kach” operatora sposobem Kochera (polegaj膮cym na kolejno – rozklinowaniu, rozci膮gni臋ciu oraz repozycji od艂am贸w w prawid艂owym ustawieniu) oraz na „aparacie” wyci膮gowym. Repozycj臋 nale偶y przeprowadzi膰 w znieczuleniu – mo偶liwe jest znieczulenie 1% Xylocain膮 podan膮 do szczeliny z艂amania, cho膰 optymalny jest blok splotu ramiennego. Po zamkni臋tej repozycji i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym k膮t przemieszczenia grzbietowego powinien by膰 mniejszy ni偶 5°, a skr贸cenie wysoko艣ci promieniowej mniejsze ni偶 2 mm. Je偶eli parametry te nie s膮 spe艂nione wskazana jest ponowna repozycja oraz stabilizacja z艂amania operacyjnie.
Je偶eli za艣 parametry te s膮 spe艂nione wystarczaj膮ce jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym d艂oniowo-przedramiennym. Istnieje wiele prac dotycz膮cych pozycji unieruchomienia r臋ki, jednak zwykle s膮 one sprzeczne (22, 25, 26, 27). Zdecydowanie unika si臋 nadmiernego zgi臋cia d艂oniowego i pronacji, jako czynnik贸w sprzyjaj膮cych upo艣ledzeniu ruchomo艣ci palc贸w lub rozwojowi algodystrofii. Preferowanym ustawieniem r臋ki jest pozycja po艣rednia r臋ki, a nawet niewielkie zgi臋cie grzbietowe. Niezmiernie wa偶ne jest umo偶liwienie choremu natychmiastowych 膰wicze艅 palc贸w, st膮d te偶 stawy 艣r贸dr臋czno-paliczkowe musz膮 pozosta膰 wolne (unieruchomienie nie powinno przekracza膰 bruzd zgi臋ciowych d艂oniowych, za艣 po stronie grzbietowej powinny by膰 widoczne g艂owy ko艣ci 艣r贸dr臋cza). Kciuk pozostaje wolny, umo偶liwiaj膮c natychmiastowe 膰wiczenia. Na przedramieniu unieruchomienie nie powinno ogranicza膰 zgi臋cia w stawie 艂okciowym. Kontrole radiologiczne przeprowadzamy w 7 i 14 dniu od repozycji, a nast臋pnie w chwili zdj臋cia unieruchomienia – czyli po 4-6 tygodniach.
Leczenie operacyjne
W przypadku z艂ama艅 niestabilnych z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w, najprostszym i najmniej inwazyjnym sposobem jest stabilizacja drutami Kirschnera. Istnieje wiele technik stabilizacji. Najbardziej popularne to stabilizacja przez szczelin臋 z艂amania sposobem Kapandji (28, 29, 30), stabilizacja 2 drutami od strony wyrostka rylcowatego (31) lub oba powy偶sze sposoby stosowane jednocze艣nie, czyli „Kapandji mix” (5). Technika Kapandji polega na stopniowej repozycji od艂amu przez wprowadzenie 3 drut贸w w szczelin臋 z艂amania (1 drut od strony promieniowej, 2 druty od strony grzbietowej w osi II i IV ko艣ci 艣r贸dr臋cza), stopniowej repozycji przez pochylenie drut贸w pod k膮tem ok. 45° i ich zakotwiczeniu w przeciwleg艂ej warstwie korowej. W przypadku stabilizacji od strony wyrostka rylcowatego najpierw wykonuje si臋 repozycj臋 na aparacie wyci膮gowym, a nast臋pnie stabilizacj臋 pod kontrol膮 monitora rtg. W przypadku z艂ama艅 z du偶ym ubytkiem tkanki kostnej, bardzo niestabilnych, stosuje si臋 cz臋sto obie powy偶sze techniki (Kapandji mix). Wad膮 stabilizacji drutami Kirschnera jest konieczno艣膰 unieruchomienia w opatrunku gipsowym d艂oniowo-przedramiennym, z zachowaniem wszystkich zasad opisanych wcze艣niej.
W naszej klinice nie stosujemy p艂ytek grzbietowych. Istniej膮 doniesienia o p艂ytkach d艂oniowych w przypadku z艂ama艅 z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w (4, 5), lecz ta technika r贸wnie偶 nie by艂a przez nas stosowana. Leczenie stabilizatorem zewn臋trznym (wszczepy osadzone w II ko艣ci 艣r贸dr臋cza i trzonie ko艣ci promieniowej) zarezerwowane jest tylko dla z艂ama艅 z masywnym ubytkiem tkanki kostnej (wtedy ubytek ten nale偶y uzupe艂ni膰 przeszczepami kostnymi) oraz dla z艂ama艅 otwartych (4). Po 2-4 tygodniach stabilizator zewn臋trzny nale偶y zdj膮膰 i zast膮pi膰 unieruchomieniem w opatrunku gipsowym (lub ortezie) d艂oniowo-przedramiennym.
Leczenie z艂ama艅 wewn膮trzstawowych
Z艂amania wewn膮trzstawowe ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej posiadaj膮 kilka cech charakterysty-cznych, odr贸偶niaj膮cych je od z艂ama艅 pozastawowych:
– powstaj膮 w wyniku du偶ej energii urazu,
– dotycz膮 przede wszystkim ludzi m艂odych,
– obecno艣膰 uszkodze艅 towarzysz膮cych,
– znaczna niestabilno艣膰, stanowi膮ca wskazanie do leczenia operacyjnego (4, 5, 6, 7, 12, 13, 14).
Praktycznie, tylko z艂amania bez przemieszczenia od艂am贸w, z obecno艣ci膮 linii (a nie „szczeliny”) z艂amania biegn膮cej 艣r贸dstawowo mog膮 by膰 leczone nieoperacyjnie (unieruchomienie w opatrunku d艂oniowo-przedramiennym) pod warunkiem cz臋stych kontroli radiologicznych.
Celem leczenia z艂ama艅 wewn膮trzstawowych ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej jest odtworzenie prawid艂owych stosunk贸w anatomicznych i rekonstrukcja powierzchni stawowej. Pierwszy cel, a wi臋c odtworzenie prawid艂owych stosunk贸w anatomicznych realizuje si臋 w podobny spos贸b jak podczas leczenia z艂ama艅 pozastawowych: w przypadku d艂oniowego przemieszczenia od艂am贸w u偶ywa si臋 p艂ytki d艂oniowej (ryc. 2), w przypadku z艂ama艅 z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w stosowana jest stabilizacja drutami Kirschnera (ryc. 3) (z konieczno艣ci膮 unieruchomienia opatrunkiem gipsowym d艂oniowo-przedramiennym lub ortez膮 – patrz wy偶ej). Stabilizator zewn臋trzny stosowany jest tylko w przypadku znacznych ubytk贸w kostnych i z艂amaniach otwartych.
Ryc. 2. Z艂amanie wewn膮trzstawowe z d艂oniowym przemieszczeniem od艂am贸w, stabilizacja przy pomocy p艂ytki d艂oniowej.
Ryc. 3. Z艂amanie wewn膮trzstawowe z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w, stabilizacjia przy pomocy drut贸w Kirschnera sposobem Kapandji-mix.
Realizacja drugiego celu, czyli rekonstrukcja powierzchni stawowej, stanowi wyzwanie dla chirurga. Dopuszczalne przemieszczenie od艂am贸w tworz膮cych powierzchni臋 stawow膮 stawu promieniowo-nadgarstkowego wynosi ok. 1-1,5 mm, wi臋ksze powoduje szybki rozw贸j zmian zwyrodnieniowych (32, 33). Ze wzgl臋du na charakterystyczn膮 budow臋 stawu promieniowo-nadgarstkowego pe艂na wizualizacja powierzchni stawowej jest trudna przy pr贸bie oceny pod kontrol膮 monitora rtg (34). Tak偶e podczas operacji „na otwarto” dok艂adna ocena powierzchni stawowej nie zawsze nale偶y do naj艂atwiejszych. St膮d te偶 pojawi艂 si臋 pomys艂 wykorzystania artroskopu do oceny powierzchni stawowej (podobnie jak w przypadku niekt贸rych typ贸w z艂ama艅 plateau piszczeli). Istniej膮 doniesienia stwierdzaj膮ce, 偶e konieczno艣膰 korekty pod kontrol膮 artroskopu, po teoretycznie satysfakcjonuj膮cej repozycji (6, 14, 34, 35) pod kontrol膮 monitora rtg wynosi艂a od kilkunastu a偶 do 70% w zale偶no艣ci od typu z艂amania (8). O ile w przypadku z艂ama艅 z przemieszczeniem d艂oniowym od艂am贸w, gdy stosujemy stabilizacj臋 p艂ytk膮 d艂oniow膮, weryfikacja powierzchni stawowowej z dost臋pu d艂oniowego jest mo偶liwa (wi臋c weryfikacja artroskopowa mog艂aby by膰 niepotrzebna), o tyle w przypadku z艂ama艅 operowanych „na zamkni臋to” u偶ycie artroskopu mo偶e by膰 uzasadnione.
Kolejny problem stanowi膮 uszkodzenia towarzysz膮ce z艂amaniom wewn膮trzstawowym, kt贸re wed艂ug literatury wyst臋puj膮 w blisko 70% przypadk贸w (8). Jedn膮 z przyczyn dolegliwo艣ci b贸lowych i ograniczenia funkcji po przebytych z艂amaniach wewn膮trzstawowych mo偶e by膰 nierozpoznanie, a w konsekwencji nie leczenie uszkodze艅 towarzysz膮cych. Problem ten dotyczy najcz臋艣ciej wi臋zade艂 mi臋dzykostnych szeregu bli偶szego nadgarstka, czyli wi臋zad艂a 艂贸deczkowo-ksi臋偶ycowatego (scapholunate ligament – SL) i wi臋zad艂a ksi臋偶ycowo-tr贸jgraniastego (lunotriquetral ligament – LT) oraz kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej (triangular fibrocartilage complex – TFCC). Uszkodzenie wi臋zad艂a SL prowadzi do rozwoju niestabilno艣ci nadgarstka typu grzbietowego (dorsal intercalated segment instability – DISI), uszkodzenie wi臋zad艂a LT do niestabilno艣ci typu d艂oniowego (volar intercalated segment instability – VISI), za艣 pewne typy uszkodzenia kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej do niestabilno艣ci stawu promieniowo-艂okciowego dalszego (6, 8, 14, 24, 36, 37).
Brak wczesnej diagnostyki tych uszkodze艅, zwykle niewidocznych na typowych zdj臋ciach rtg mo偶e prowadzi膰 do rozwoju niestabilno艣ci nadgarstka. Do diagnostyki tych uszkodze艅 wykorzystuje si臋 zwykle zdj臋cia czynno艣ciowe celem okre艣lenia zaburze艅 anatomicznych stosunk贸w pomi臋dzy poszczeg贸lnymi ko艣膰mi nadgarstka lub rezonans magnetyczny (b膮d藕 tomografi臋 komputerow膮) z podaniem kontrastu celem oceny „przecieku” przez struktury wi臋zad艂owe. W przypadku z艂amania wykonanie powy偶szej diagnostyki staje si臋 bardzo trudne.
St膮d te偶 ponownie zastosowanie znajduje pomys艂 wykorzystania artroskopii, jako metody diagnostyczno-terapeutycznej. Ze wzgl臋du na niewielk膮 inwazyjno艣膰, przy jednoczesnych wskazaniach do leczenia operacyjnego tych z艂ama艅, rozszerzenie rutynowej procedury zespolenia z艂amania o artroskopi臋 nadgarstka mo偶e by膰 uzasadnione. Dzi臋ki artroskopowej kontroli stawu mo偶liwe jest jednoczesne zdiagnozowanie i leczenie uszkodze艅 struktur wi臋zad艂owych, a tak偶e pr贸ba anatomicznej repozycji od艂am贸w i odtworzenia powierzchni stawowej (6, 8, 14, 15, 34, 35, 38, 39) (ryc. 4, 5, 6).
Ryc. 4. Uszkodzenie wi臋zad艂a mi臋dzykostnego SL I°, obraz ze strony stawu promieniowo-nadgarstkowego (po stronie lewej) i ze strony stawu 艣r贸dnadgarstkowego (po stronie prawej).
Ryc. 5. Z艂amanie w projekcji PA oraz obraz artroskopowy.
Ryc. 6. Obraz rtg i artroskopowy po repozycji i stabilizacji od艂am贸w.
Z tego wzgl臋du, w chwili obecnej, z艂amania wewn膮trzstawowe z grzbietowym przemieszczeniem od艂am贸w leczone s膮 stabilizacj膮 „na zamkni臋to” drutami Kirschnera pod kontrol膮 artroskopu. W naszym materiale podczas artroskopii wykonywano:
– usuni臋cie cia艂 wolnych,
– opracowanie uszkodze艅 chrz膮stki stawowej ko艣ci nadgarstka (shaving pofragmentowanej chrz膮stki, zwykle II/III stopie艅 wg klasyfikacji Outerbridge´a),
– modyfikacja sposobu unieruchomienia ko艅czyny po stwierdzeniu uszkodze艅 wi臋zade艂 mi臋dzykostnych (najcz臋艣ciej uszkodzenie wi臋zad艂a SL I°),
– usuni臋cie wolnych fragment贸w uszkodzonego centralnie kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej,
– korekta ustawienia od艂am贸w tworz膮cych powierzchni臋 stawow膮, zwykle o wi臋kszym przemieszczeniu ni偶 mo偶na by艂o przypuszcza膰 na podstawie zdj臋膰 rtg.
Wykorzystanie artroskopii w leczeniu z艂ama艅 wewn膮trzstawowych ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej jest procedur膮 now膮, do艣膰 trudn膮 technicznie. Nie mo偶na jeszcze powiedzie膰, 偶e powinno sta膰 si臋 rutynow膮 procedur膮 podczas leczenia z艂ama艅 wewn膮trzstawowych ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej, cho膰 wczesne wyniki s膮 zach臋caj膮ce.
Powik艂ania
Powik艂ania z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej stanowi膮 osobny, rozleg艂y problem, kt贸rego dok艂adne om贸wienie przekracza ramy tego rozdzia艂u. Z tego wzgl臋du zostan膮 kr贸tko om贸wione (tabela 1) najcz臋stsze powik艂ania oraz spos贸b ich unikni臋cia.
Tabela 1. Powik艂ania z艂ama艅 ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej.
 Rodzaj powik艂a艅Spos贸b unikni臋cia, post臋powanie
Powik艂ania wczesne (do 48 h od urazu)kompresja lub uszkodzenie nerw贸w: n. po艣rodkowego lub n. 艂okciowegodok艂adne badanie kliniczne, wczesna repozcycja, unikanie unieruchomienia
w nadmiernym zgi臋ciu d艂oniowym, prawid艂owo za艂o偶ony opatrunek gipsowy, dekompresja nerwu w przypadku ostrego kana艂u nadgarstka
zesp贸艂 przedzia艂贸w powi臋ziowych wczesna repozycja z艂amania, elewacja ko艅czyny, prawid艂owo za艂o偶one unieruchomienie, natychmiastowe 膰wiczenia palc贸w (pompa mi臋艣niowa), w przypadku pe艂nobjawowego zespo艂u-fasciotomia
uszkodzenie 艣ci臋gienrzadko zdarza si臋 w chwili urazu, zwykle po 3 tygodniach, najcz臋艣ciej dotyczy prostownika d艂ugiego kciuka, rzadziej zginacza d艂ugiego kciuka; dok艂adne badanie kliniczne (ew. USG), wprowadzanie drut贸w K po naci臋cu sk贸ry i rozpreparowaniu dla nich kana艂u bezpo艣rednio do ko艣ci
przemieszczenie od艂am贸w, destabilizacja zespoleniaprawid艂owa wczesna kwalifikacja z艂amania
"przeoczenie" uszkodze艅 towarzysz膮cychdok艂adne badanie kliniczne, ocena zdj臋膰 rtg (prawid艂owo wykonane projekcje), CT lub MRI w przypadku w膮tpliwo艣ci, artroskopia nadgarstka
Powik艂ania do 6-8 tygodniamo偶liwe s膮 wszystkie powik艂ania wymienione wcze艣niejspos贸b post臋powania j.w.
infekcjaprzestrzeganie zasad aseptyki, w przypadku stabilizacji drutami K lub stabilizatorem zewn臋trznym prawid艂owe "przej艣cie" drutu lub wszczepu przez sk贸r臋 - bez napi臋cia tkanek mog膮cego prowadzi膰 do martwicy; z powodu ryzyka infekcji niekt贸rzy "chowaj膮" druty K pod sk贸r臋
algodystrofiaograniczenie dzia艂a艅 powoduj膮cych b贸l, prawid艂owa kwalifikacja do leczenia eliminuj膮ca koniczno艣膰 ponownych repozycji; prawid艂owe unieruchomienie, wczesne 膰wiczenia palc贸w, stawu 艂okciowego i barku
Powik艂ania p贸藕ne (po 8-12 tygodniu)zrost w wadliwym ustawieniuprawid艂owa kwalifikacja, cz臋ste kontrole radiologiczne, w przypadkach objawowych nale偶y rozwa偶y膰 osteotomi臋 korekcyjn膮
obecno艣膰 niestabilno艣ci nadgarstkadok艂adana ocena radiogram贸w, CT, MRI lub artroskopia we wczesnym etapie leczenia celem natychmiastowego leczenia uszkodze艅 towarzysz膮cych
sztywno艣膰 palc贸w i nadgarstkawczesna rehabilitacja ca艂ej ko艅czyny mimo unieruchomienia, wykluczenie obecno艣ci zrost贸w w pochewkach 艣ci臋gien (USG)
algodystrofiaj.w., nast臋pnie blok wsp贸艂czulny i fizjoterapia
zespo艂y uciskowe nerw贸wwykluczenie obecno艣ci deformacji kostnych odpowiedzialnych za ucisk, odbarczenie chirurgiczne
artrozaprawid艂owy proces leczenia(kwalifikacja, prowadzenie pooperacyjne), wykluczenie obecno艣ci uszkodze艅 wi臋zad艂owych; w przypadkach objawowych mo偶liwe jest leczenie chirurgiczne - usztywnienia poszczeg贸lnych ko艣ci nadgarstka.
Pi艣miennictwo
1. Owen R.A., et al.: Incidence of Colles´ fracture in a North American community. Am J Pub Health, 1982;72: 605-7.
2. Ark J, Jupiter LB.: The rationale for precise management of distal radius fractures. Orthop. Clin. North. Am., 1993; 24: 205-210.
3. Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelae- shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Othop. Scand., 1959, (Supll. 108): 3.
4. Berger R.A., Weiss A-P.C. Hand Surgery. Philadelphia, 2003, Lippincott Williams and Wilkins.
5. Oberlin Christophe.: Manuel de chirurgie du membre superieur. Paris, 2000, Elsevier.
6. Doi K., et al.: Intra-Articular Fractures of the Distal Aspect of the Radius: Arthroscopically Assisted Reduction Compared with Open Reduction and Internal Fixation. J. Bone and Joint Surg., 1999; 81:1093-1110.
7. Melone C.P.: Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius. Clin. Orhotp. Relat. Res., 1986; 202: 103-111.
8. Geissler W.B., et al.: Intracarpal Soft-Tissue Lesions Associated with an Intra-Articular Fracture of the Distal End of the Radius. J. Bone Joint Surg. [Am], 1996; 78-A; 357-65.
9. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb. Med. Surg. J., 1814; 10: 181-186.
10. Pouteau C., Oeuvres posthumes de M. Pouteau, vol. 2, Paris: PD Pierres, 1783:151.
11. Smith R.W.: A treatis on fractures in the vicinity of joints, and on certain forms of accidental and congenital dislocations. Dublin: Hodges & Smith, 1847: 129-175.
12. Fernandez D.L, Geissler W.B.: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J. Hand Surg Am, 1991; 16: 375-384.
13. Fernandez D.L. Jupiter J.B.: Fractures of the distal radius. A practical approach to management. New York: Springer-Verlag, 1996.
14. Mehta J.A., Bain G.I., Heptinstall R.J.:Anatomical reduction of intra-articular fractures of the distal radius: An arthroscopically assisted approach. J. Bone and Joint Surg.; 2000; 82, 1: 79-86.
15. Kordasiewicz B., i wsp.: Z艂amania 艣r贸dstawowe ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej – artroskopowa ocena uszkodze艅. Chirurgia Narz膮d贸w Ruchu i Ortopedia Polska, 2006; 71 (2): 113-116.
16. Kordasiewicz B., i wsp.: Uszkodzenia wi臋zade艂 mi臋dzykostnych i kompleksu chrz膮stki tr贸jk膮tnej w z艂amaniach 艣r贸dstawowych ko艅ca dalszego ko艣ci promieniowej – por贸wnanie obrazu radiologicznego z obrazem artroskopowym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2006; 3(6): Vol. 8, 263-267.
17. Richard H. Gelberman, William P. Cooney, Robert M. Szabo.: Carpal Instability. J. Bone Joint Surg. Am., 2000, 82-A, 4: 578-593.
18. Saffar P.: L´instabilite du carpe. http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo73_saffar/index_vf.shtml
19. Morawiecki P., Sosin P., Dutka J.: Niestabilno艣膰 pourazowa nadgarstka typu grzbietowego i d艂oniowego po z艂amaniach dalszego ko艅ca ko艣ci promieniowej, Chirurgia Narz膮d贸w Ruchu i Ortopedia Polska, 1999; 64, 2, 127-131.
20. Alexander Y., et al.: Lunotriquetral Instability: Diagnosis and Treatment. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2000; 8: 170-179.
21. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: A classification. J Hand Surg [Am] 1989;14:594-606.
22. Sarmiento A., et al.: Colles´ Fractures- functional bracing in supination. J. Bone and Joint Surg., 1975; 57-A, (3) 311-317.
23. Gupta R., Bozentka D.J., and Lee Osterman A.: Wrist Arthroscopy: Principles and Clinical Applications. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 200-209.
24. Hofmeister E.P., et al.: The role of midcarpal arthroscopy in the diagnosis of disorders of the wrist. J. Hand Surg (Am), 2001; 26A, 3: 407-414.
25. Wahlstrom O.. Treatment of Colles´ fractur. A prospective comparison of three different positions of immobilisation. Acta Orthop. Scand., 1982; 53: 225-228.
26. Pool C. Colles´ fracture. A prospective study of treatment. J. Bone Joint Surg. Br., 1973; 55: 540.
27. Ferris B.D., Thomas N.P., Dewar M.E.. Brace treatment of Colles´ fracture. Acta Orhop. Scand. 1989; 60: 63-65.
28. Kapandji A.: L´osteosynthese par double embrochage intrafocal. Ann. Chir., 1976; 30 (11-12): 903-908.
29. Siwi艅ski D., i wsp.: Wczesne wyniki leczenia z艂ama艅 dalszego ko艅ca ko艣ci promieniowej sposobem Kapandji. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1993; 58, 2: 8-13.
30. Trumble T.E., et al.: Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius with and without external fixation. J. Hand Surg. (Am), 1998; 23 (3): 381-394.
31. DePalma A.F. Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning. J. Bone Joint Surg. Am., 1952; 34: 651-662.
32. Outerbridge R.E.: The etiology of chondromalacia patellae. J. Bone Joint Surg. Br., 1961; 43: 752-757.
33. Llinas, A., et al.: Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model. J. Bone and Joint Surg., 1993; 75-A: 1508-1523.
34. Augé II W.K., Velázquez P.A.:.The application of indirect reduction techniques in the distal radius. The role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy, November-December 2000; 16, 8: 830-835.
35. Lindau T.: Wrist arthroscopy in distal radial fractures using a modified horizontal technique. Arthroscopy, January 2001,Vol 17, No 1, on-line short report E5-E5.
36. Watson, H.K. and Ballet, F.L.: The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J. Hand Surg. [Am]., 1984; 9A:358-365.
37. Widawski T., Synder M.: Ocena stabilno艣ci nadgarstka po przebytym z艂amaniu nasad dalszych ko艣ci przedramienia. Chirurgia Narz膮d贸w Ruchu i Ortopedia Polska, 2002; 67 (2), 169-173.
38. John G., et al.: Wrist Arthroscopy for the Treatment of Ligament and TriangularFibrocartilage Complex Injuries. Arthroscopy, 1998; 14, 5: 479-483.
39. Ruch D.S., Yang C.C., Paterson Smith B.: Results of acute arthroscopically repaired triangular fibrocartilage complex injuries associated with intra-articular distal radius fractures. Arthroscopy, May-June 2003; Vol 19, No 5: 511-516.
otrzymano: 2007-01-24
zaakceptowano do druku: 2007-04-02

Adres do korespondencji:
*Bart艂omiej Kordasiewicz
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP
SPSK im. Prof. A. Grucy
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel/fax. (0-22) 788-56-75
bartekko@tlen.pl

Post阷y Nauk Medycznych 6/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych