Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2001, s. 29-31
Stefan Wesołowski
Organizujące się zapalenie płuc
Organising pneumonia
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
W artykule przedstawiono klasyfikację kliniczną oraz obraz kliniczny różnych postaci organizującego się zapalenia płuc, w tym jego najczęściej występującej postaci samoistnej. Omówiono zasady rozpoznawania i leczenia choroby. Możliwość organizującego się zapalenia płuc powinna być brana pod uwagę u każdego chorego z objawami sugerującymi infekcję i nieregularnymi zacienieniami w radiogramie płuc, który nie odpowiada na stosowane antybiotyki.
Summary
Clinical classification, pattern of symptoms and radiological findings in various forms of organising pneumonia are presented in the article. Principles of diagnosis and treatment are discussed. Diagnosis of organising pneumonia should be considered in any patient with symptoms of infection and patchy infiltrates that do not respond to a typical course of antibiotics.
Słowa kluczowe: zapalenie płuc, organizujące.
Organizujące się zapalenie płuc (OZP) jest uznawane przez patologów za niespecyficzną reakcję na różnego rodzaju uszkodzenie płuc (3). W praktyce klinicznej opis zmian patologicznych odpowiadających OZP spotyka się w przypadkach, w których choroba nie ma uchwytnej przyczyny lub w związku z inną chorobą pozapłucną. Czasami można określić czynnik wywołujący zmiany w płucach jak np. przyjmowane leki. Organizujące się zapalenie płuc można wobec tego podzielić na trzy kategorie (4):
– organizujące się zapalenie płuc o określonej przyczynie,
– organizujące się zapalenie płuc w przebiegu innej choroby,
– samoistne organizujące się zapalenie płuc.
Nieodzownym elementem rozpoznania jest badanie histologiczne, w którym najbardziej charakterystyczną cechą są czopy tkanki ziarnistej w świetle pęcherzyków. Oprócz ziarniny można stwierdzić fibroblasty, miofibroblasty i luźną tkankę łączną oraz zwłaszcza we wczesnych okresach choroby komórki zapalne. Podobne czopy ziarninowe występują w świetle przewodów pęcherzykowych i oskrzelików końcowych i towarzyszy im ograniczone zapalenie ściany oskrzelików. Opisane zmiany nie powodują zaburzenia struktury płuc.
Organizujące się zapalenie płuc jest nową propozycją nazwy tego zespołu klinicznego. Po raz pierwszy OZP jako osobną jednostkę chorobową o zdefiniowanych objawach klinicznych i radiologicznych oraz rokowaniu opisał Epler w 1985 roku (6). Autor użył nazwy zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (angielska nazwa bronchiolitis obliterans organising pneumonia, BOOP) i do tej pory termin ten jest rozpowszechniony w piśmiennictwie i podręcznikach. (8, 14, 15). Używanie terminu BOOP może być jednak mylące, ze względu na podobieństwo do nazw innych chorób dróg oddechowych, zwłaszcza zarostowego zapalenia oskrzelików (angielska nazwa constrictive bronchiolitis obliterans). Zarostowe zapalenie oskrzelików jest całkowicie inną chorobą, w której dominuje ciężka obturacja oskrzeli, inne są objawy kliniczne, radiologiczne i odpowiedź na leczenie. Głównym obszarem zmian w organizującym się zapaleniu płuc są pęcherzyki płucne i przewody pęcherzykowe i dlatego nazwa OZP lepiej oddaje charakter zaburzeń występujących w tym zespole, niż BOOP, która sugeruje, że jest to przede wszystkim choroba dróg oddechowych.
Dla lekarza praktyka ważna jest znajomość różnic między postaciami OZP, z punktu widzenia procesu diagnostycznego, możliwości leczenia i określenie rokowania.
Organizujące się zapalenie płuc o określonej przyczynie
Częstą przyczyną OZP jest infekcja, zwłaszcza bakteryjna, ale także wirusowa, pasożytnicza lub grzybicza (7). Warto przypomnieć, że koncepcja organizującego się zapalenia płuc jako odrębnej jednostki patologicznej powstała na początku XX wieku kiedy tego typu zmiany stwierdzano w badaniach autopsyjnych u pacjentów umierających z powodu pneumokokowego zapalenia płuc. Zmiany były traktowane jako wynik nieprawidłowego zejścia zapalenia płuc.
Kolejną przyczyną OZP są leki (4). Najwięcej doniesień o rozwoju polekowego OZP dotyczy amiodaronu, nitrofurantoiny, leków przeciwzapalnych i działających immunosupresyjnie jak sole złota, metotreksat czy sulfasalazyna. Lista leków, po których obserwowano objawy OZP jest oczywiście dużo dłuższa. Czasami u jednego pacjenta istnieje kilka potencjalnych przyczyn OZP np. choroba tkanki łącznej i przyjmowanie leku mogącego wywołać zmiany w płucach. Nie jest wtedy łatwo określić związek przyczynowy leku z wystąpieniem OZP. Najlepszym udokumentowaniem takiego związku jest w tych przypadkach ustąpienie zmian po odstawieniu leku.
Od dawna było wiadomo, że radioterapia w obrębie klatki piersiowej może wywołać w napromienianym obszarze płuc zmiany zapalne o pewnych cechach OZP. Jednak dopiero niedawno wykazano, że OZP może powstać u kobiet napromienianych po usunięciu raka sutka. Charakterystyczne dla tej postaci OZP jest występowanie typowych zmian histologicznych w częściach płuc poza polem napromieniania i dobra reakcja na glikokortykoidy.
Organizujące się zapalenie płuc w przebiegu innej choroby
Zajęcie płuc często można stwierdzić w przebiegu chorób tkanki łącznej (12, 16). Zmiany patologiczne w płucach mogą być różnego rodzaju, między innymi występuje organizujące się zapalenie płuc. OZP często rozwija się u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i zespół Sjögrena. Natomiast zmiany tego typu rzadko spotyka się u chorych na układowy toczeń rumieniowaty lub uogólnioną twardzinę. Zmiany histologiczne charakterystyczne dla OZP można stwierdzić w ziarniniakowatości Wegenera. W piśmiennictwie są liczne doniesienia o przypadkach OZP w przebiegu wielu innych chorób między innymi wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Crohna, zapalenia tarczycy, mezangialnego zapalenia kłębków nerkowych, mielodysplazji, chorób rozrostowych szpiku kostnego, raka, wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Samoistne organizujące się zapalenie płuc
Istnieje wprawdzie wiele możliwych przyczyn OZP, to jednak najczęściej jest rozpoznawana jego postać samoistna. Samoistne OZP występuje równie często u kobiet jak u mężczyzn, najczęściej w piątej dekadzie życia. Objawy zwykle rozwijają się podostro w ciągu kilku tygodni, a początek choroby przypomina wirusową infekcję układu oddechowego. Występuje suchy kaszel, duszność, gorączka, złe samopoczucie, spadek wagi ciała. Duszność najczęściej jest łagodna i pojawia się przy wysiłku. Przy osłuchiwaniu można stwierdzić trzeszczenia nad zajętymi częściami płuc (1, 8, 11, 13). Opisywano również przypadki przebiegające ostro, o szybkiej progresji choroby z bardzo nasilonymi objawami i ciężką niewydolnością oddychania (2). Podobnie jak objawy kliniczne tak obraz radiologiczny może być różnorodny. W wielu przypadkach zmiany radiologiczne są na tyle charakterystyczne, że sugerują rozpoznanie. Najbardziej typowe są obustronne nieregularne zmiany o typie wypełnienia pęcherzyków położone obwodowo. Nierzadko zacienienia zmieniają swoją lokalizację. Drugim typem odchyleń radiologicznych są zmiany rozsiane typu śródmiąższowego z domieszką wypełnienia pęcherzyków. OZP może również uwidocznić się jako pojedyncza zmiana ogniskowa, zwykle zlokalizowana w obrębie płata górnego. W jej obrębie mogą być widoczne cechy rozpadu. W tych przypadkach rozpoznanie następuje zwykle po usunięciu chirurgicznym zmiany ze względu na podejrzenie raka. Poza tymi trzema typami zmian radiologicznych OZP może przybierać bardzo różnorodną prezentację radiologiczną, liczne guzki lub masy guzowate, nieregularne cienie linijne i inne. Rzadko natomiast występują objawy płynu w jamie opłucnowej.
W badaniach czynnościowych stwierdza się łagodne lub umiarkowane zaburzenia typu restrykcyjnego. Zdolność dyfuzyjna dla tlenku węgla jest obniżona i często można stwierdzić hipoksemię w spoczynkowych gazach krwi. Wyniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wykazują podwyższenie odsetka różnego rodzaju komórek, limfocytów (20-40%), neutrofilów (około 10%) i eozynofilów (około 5%).
W innych badaniach laboratoryjnych często można stwierdzić zwiększenie OB, umiarkowaną leukocytozę ze zwiększeniem odsetka neutrofilów w rozmazie krwi.
Rozpoznanie
OZP jest zespołem kliniczno-patologicznym i rozpoznanie można postawić po wykazaniu charakterystycznych zmian histologicznych u chorego z odpowiednimi objawami klinicznymi i radiologicznymi. Należy poszukiwać czynników wywołujących lub choroby współistniejącej, w przebiegu której może dojść do rozwoju OZP. Do prawidłowego rozpoznania konieczne jest wykonanie biopsji płuca. Zalecaną metodą biopsji jest videotorakoskopia, która gwarantuje pobranie dużych wycinków miąższu płuca i tym samym umożliwia wiarygodną ocenę histologiczną.
Różnicowanie
Schorzeniem najbardziej przypominającym OZP pod względem objawów klinicznych, radiologicznych a także odpowiedzi na leczenie jest przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc. Inne choroby wchodzące w zakres diagnostyki różnicowej to infekcyjne zapalenie płuc, które w przeciwieństwie do OZP odpowiada na leczenie antybiotykami, ziarniniakowatość Wegenera, samoistne włóknienie płuc (9, 10). Do rozpoznania OZP konieczne jest, aby charakterystyczne zmiany patologiczne były dominujące w obrazie mikroskopowym, a nie były jedynie dodatkiem do zmian innego typu, co może występować w zapaleniach naczyń, eozynofilowym zapaleniu płuc czy niespecyficznym śródmiąższowym zapaleniu płuc.
Leczenie i rokowanie
Przyjętym powszechnie sposobem leczenia OZP jest podawanie glikokortykoidów, choć ich dawkowanie i czas leczenia nie są standardowo ujednolicone w różnych ośrodkach. We wcześniejszych doniesieniach zalecana dawka początkowa prednizonu wynosiła 1-1,5 mg/kg/dzień, obecnie stosowane są nieco niższe dawki, 0,75 mg/kg/dzień. Poprawa kliniczna następuje zwykle w ciągu 48 godzin od włączenia leczenia. Ustępowanie zmian radiologicznych zajmuje więcej czasu, zwykle kilka tygodni. Przy zmniejszaniu dawki glikokortykoidów dość często zdarzają się nawroty choroby, o tej samej lub innej lokalizacji zmian. Wystąpienie nawrotu nie wpływa negatywnie na końcowy wynik leczenia. Leczenie powinno trwać od 6 do 12 miesięcy. Czasami istnieje konieczność zastosowania leków cytostatycznych, cyklofosfamidu lub azatiopryny. Podanie tego rodzaju leczenia można rozważyć u chorego w ciężkim stanie, gdy w ciągu kilku dni po włączeniu glikokortykoidów nie następuje poprawa lub u chorych długo leczonych glikokortykoidami bez poprawy.
Rokowanie w typowym samoistnym organizującym się zapaleniu płuc jest bardzo dobre. Najlepsze rokowanie dotyczy przypadków z pojedynczymi zmianami ogniskowymi, nawet bez leczenia farmakologicznego. Gorsze rokowanie co do przeżycia niesie ze sobą postać wtórna występująca w przebiegu innej choroby i zależy od jej rodzaju i ciężkości (5, 11).
OZP może występować w różnych sytuacjach klinicznych i być związane z wieloma różnymi chorobami. Symptomatologia kliniczna i zmiany radiologiczne są z reguły dość charakterystyczne, a reakcja na podanie glikokortykoidów dobra z wyjątkiem niektórych przypadków w przebiegu innych chorób. Z tego względu ważne jest, aby brać pod uwagę możliwość OZP u każdego chorego z objawami grypopodobnymi, nieregularnymi zacienieniami w radiogramie płuc, który nie odpowiada na rutynowe leczenie antybiotykami.
Piśmiennictwo
1. Bellomo R. i wsp. Clinical spectrum of cryptogenic organising pneumonia. Thorax 1991; 46: 554-558
2. Cohen A.J., King T.E., Downey G.R. Rapidly progressive bronchiolitis obliterans with organising pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 1670-1675
3. Colby T.V. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans organising pneumonia. Chest 1992; 102 (suppl): 38-43S
4. Cordier J-F. Organising pneumonia. Thorax 2000; 55: 318-328
5. Costabel U., Guzman J., Teschler H. Bronchiolitis obliterans with organising pneumonia: outcome. Thorax 1995; 50 (suppl. 1): 559-564
6. Epler G.R. i wsp. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia. N. Engl. J. Med. 1985; 312: 152-158
7. Epler G.R. Heterogenity of bronchiolitis obliterans organising pneumonia. Curr. Opin. Pulm. Med. 1998; 4: 93-97
8. Fraser R.S. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia. Fraser and Pare´s diagnosis of diseases af the chest. W.B. Saundres Company, Philadelphia, 1999, 2344-2348
9. Izumi T. i wsp. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia. Clinical features and differential diagnosis. Chest 1992; 102: 715-719
10. Kitaichi M. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans organising pneumonia. Chest 1992; 102: 44-49S
11. Lohr R.H. i wsp. Organising pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary and focal variants. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 1323-1329
12. Lynch J.P. i wsp. Bronchiolar complications of connective tissue disorders. Semin. Respir. Crit. Care Med. 1999; 20: 149-169
13. Meleniewska-Maciszewska A. i wsp. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). A report of 8 cases. Eur.Respir.J. 1996, 9 (suppl. 23), 140s
14. Meleniewska-Maciszewska A. Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. red. Kuś J. Choroby śródmiąższowe płuc. Borgis, Warszawa, 1997, 69-73
15. Rowińska-Zakrzewska E. Organizujące się zapalenie płuc z zarostowym zapaleniem oskrzelików. red. Rowińska-Zakrzewska E., Kuś J. Choroby układu oddechowego. PZWL, Warszawa, 1997, 407-409
16. Wells A.U., du Bois R.M. Bronchiolitis in association with connective tissue disorders. Clin. Chest Med. 1993; 14: 655-656
Postępy Nauk Medycznych 1/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych