Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 1/2001 » Grzybica kropidlakowa płuc (Aspergiloza)
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2001, s. 36-41
Martyna Wierzbicka

Grzybica kropidlakowa płuc (Aspergiloza)

Pulmonary aspergillosis
I Klinka Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Grzybicę kropidlakową najczęściej wywołuje Aspergillus fumigatus. W zależności od stanu immunologicznego chorego mogą występować różne postacie od postaci alergicznej poprzez rozwój grzybniaka w przetrwałych jamach do postaci inwazyjnych u chorych ze zmniejszoną odpornością.
Summary
Three major categories aspergillus lung diseases exist. These are hypersenstivity lung disease – alergic bronchopulmonary aspergillosis, noninvasive infection – aspergilloma in well-estabilished lung cavities and invasive infectins acute or chronic necrotising aspergillosis.
Słowa kluczowe: grzybica płuc, aspergiloza.
Grzybicę kropidlakową najczęściej wywołuje Aspergillus fumigatus, znacznie rzadziej inne gatunki kropidlaka, jak A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. clavatus.
Aspergillus fumigatus jest szeroko rozpowszechniony w przyrodzie, rośnie na rozkładających się produktach pochodzenia roślinnego i obficie zarodnikuje. Obfite zarodnikowanie, mały aerodynamiczny rozmiar zarodników wielkości 2,5-3,5 um, zdolność do przetrwania w szerokim zakresie temperatur umożliwia po zainhalowaniu, dotarcie do pęcherzyków płucnych. Wrotami zakażenia są przede wszystkim drogi oddechowe i najczęściej zajętym narządem są płuca. Zakażenie może być wprowadzone w czasie zabiegów chirurgicznych, przez zakażone narzędzia, protezy, po zabiegach na otwartym sercu, powodując infekcje uogólnione z zajęciem serca, nerek, mózgu i kości. W zależności od stanu immunologicznego chorego mogą występować różne postacie grzybicy kropidlakowej, od postaci alergicznej poprzez rozwój grzybniaka w przetrwałych jamach do postaci inwazyjnej i semi inwazyjnej u chorych ze zmniejszoną odpornością.
Inwazyjna aspergiloza płuc (IAP)
Częstość IAP wzrosła znacznie w ciągu ostatnich dziesięcioleci i jest to związane z narastającą liczbą chorych leczonych immunosupresyjnie.
Same grzyby wykazują pewne właściwości, które przy zaburzonych mechanizmach obronnych sprzyjają i nasilają ich inwazję. Zarodniki kropidlaka są często inhalowane do drzewa oskrzelowego z powietrza otaczającego. U zdrowych ludzi makrofagi płucne są zdolne do zabicia zarodników i zapobiegają ich kiełkowaniu. Są one pierwszą linią obrony przed rozwojem grzybni w tkance płucnej. (5) U osób z uszkodzoną funkcją makrofaga (u chorych po transplantacjach i leczonych sterydami) dochodzi do kiełkowania zarodników. W rozwijającej się grzybni powstają toksyczne metabolity dla gospodarza jak elastaza, ponadto A. fumigatus i flavus produkują rozpuszczalny w wodzie czynnik który redukuje aktywację komplementu zmniejszając wiązanie się C3b komplementu z komórką grzyba. Hamowanie opsonizacji sprzyja przeżyciu zarodników w organizmie gospodarza. Następny metabolit gliotoksyna produkowana przez A. fumigatus hamuje przyczepność i fagocytozę makrofagów oraz zmniejsza cytotoksyczną odpowiedź komórek T (9, 19, 29, 31). Natomiast restryktocyna, niskocząsteczkowy czynnik wytwarzany przez zarodniki hamuje migrację i zmniejsza produkcję rodników tlenowych przez leukocyty wielojądrzaste. Przy sprawnych mechanizmach obronnych człowieka po inhalacji zarodniki A. fumigatus zostają zniszczone i nie dochodzi do niszczenia tkanki płucnej. Przy masywnej ekspozycji i przy niesprawnej funkcji makrofaga dochodzi do rozwoju grzybni a następną linię obrony stanowią leukocyty wielojądrzaste i monocyty krwi obwodowej, które zabijają strzępki grzybni. W wypadku neutropenii, czy uszkodzonej funkcji neutrofilów dochodzi do inwazji grzybów (4,16,17). W tych zmienionych warunkach substancje wytwarzane przez grzyby nasilają zjawisko niszczenia tkanek gospodarza, inwazję tkanki środmiąższowej płuc i inwazję naczyń płucnych. Na koniec dochodzi do powstania zawałów, ognisk martwicy i krwiopochodnego rozsiewu. Najczęściej na inwazyjną aspergilozę płuc zachorowują chorzy na ostrą białaczkę, chłoniaki, anemię aplastyczną,chorzy po przeszczepach szpiku kostnego z przedłużającą się neutropenią, chorzy leczeni kortykosteroidami na chemioterapii i z przewlekłą chorobą ziarniniakową.
Przedłużająca się neutropenia jest głównym czynnikiem ryzyka powstawania IAP u chorych z ostrą białaczką szpikową (11). Gerson opisał chorych u których neutropenia trwała 28 dni, u 7 na 13 rozwinęła się IAP. Natępnym czynnikiem jest kortykoterapia, która hamuje destrukcję zarodników przez makrofagi oraz zmniejsza migrację neutrofili, tak więc sterydy hamują zarówno makrofagową jak i neutrofilową linię obrony. U chorych z przewlekłą chorobą ziarniniakową występują nawracające ropne infekcje powodowane przez różne mikroorganizmy w tym również wywołane przez grzyby. W tej genetycznie uwarunkowanej chorobie zaburzenie dotyczy braku na cytochromie b 558 komponentu dla produkcji anionu nadtlenkowego. Jest to modelowy przykład zaburzeń funkcji neutrofila, który prowadzi do powstania IAP (16).
Najczęstszymi objawami IAP jest gorączka, kaszel, często ból w klatce piersiowej, a przy dużej rozległości zmian narastająca duszność, czasem bywają krwioplucia. W niektórych przypadkach obraz kliniczny manifestuje się objawami ostrej zatorowości płucnej z gwałtownym bólem w klatce piersiowej, gorączką, tachykardią, tarciem opłucnej i krwiopluciami. Te objawy są wtórne do zajęcia naczyń przez grzyby z powstaniem krwotocznych zawałów płuc (20).
W preparatach histopatologicznych zwraca uwagę przechodzenie grzybni przez bariery anatomiczne. Charakterystyczne jest zajęcie naczyń. Obserwuje się ogniska zawału płuc wtórne do zajęcia naczyń przez strzępki grzybni prowadzące do powstania zakrzepów i martwicy. Zmiany histopatologiczne są zależne od postępu choroby, stwierdza się odoskrzelowe aspergilozowe zapalenie płuc z martwicą, ropnie prosówkowe, formowanie dużych ropni. W zmianach płucnych obserwuje się bardziej zajęcie środmiąższu niż zajęcie dużych oskrzeli. Grzybnia penetruje przez ścianę oskrzeli z charakterystycznymi poprzecznymi przegrodami dychotomicznie rozgałęzionych nitek.
W ostatnich latach opisano nową postać inwazyjnej aspergilozy dotyczącą drzewa oskrzelowego bez inwazji naczyń płucnych. Kramer i wsp. zwrócili uwagę na możliwość powstania aspergilozowego wrzodziejącego zapalenia tchawicy i oskrzeli u chorych po transplantacji płuc. Jest to szczególna sytuacja gdy zniesiony jest odruch kaszlowy poniżej zespolenia tchawicy lub oskrzeli, uszkodzony jest klirans rzęskowy i stosowana jest immunosupresja. Prawdopodobnie ten zespół jest wczesną formą IAP i nierozpoznany może ulec rozsiewowi i może być śmiertelny (21). Ferrecsi i wsp. (10)opisali 9 przypadków IAP dróg oddechowych porównując obraz radiologiczny, CT i obraz histopatologiczny zmian. Rozpoznanie tej postaci aspergilozy polega na stwierdzeniu mycelialnych form Aspergillus sięgających głęboko do błony podstawnej oskrzeli w odróżnieniu od alergicznej postaci aspergilozy gdzie zmiany grzybicze są stwierdzane w świetle oskrzeli i składają się z czopów śluzowych eozynofilii i strzępków grzybów.
Obraz radiologiczny IAP bywa różnorodny. Najczęściej odpowiada odoskrzelowemu zapaleniu płuc, często jest rozsiew do obu płuc, W naciekach płucnych szybko jest widoczny rozpad. Na początku choroby mogą być pojedyncze lub mnogie guzki. Wczesne zmiany pod postacią drobnych guzków w około 10% przypadków mogą być niewidoczne w konwencjonalnym badaniu radiologicznym klatki piersiowej, natomiast mogą być widoczne w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT). W HRCT wczesne zmiany guzkowe dają charakterystyczny obraz nacieku z obłoczkowatymi zmianami wokół nacieczenia „halo”. Zmiany o typie halo mają mniejszą gęstość niż centralne zmiany guzkowe, ale większą gęstość od powietrza. W badaniu histopatologicznym rdzeń zmian guzkowych odpowiada skoagulowanej martwicy a halo warstwie krwotocznej, lub warstwie fibryny i reakcji o mniejszej gęstości wokół zmian zapalnych. Następnie obserwuje się charakterystyczną progresję z licznymi puszystymi guzkami lub naciekami, które przechodzą w zmiany jamiste lub tworzą charakterystyczne półksiężyce. Zmiana typu halo wyprzedza powstanie jamy czy formowanie półksiężyca na 1-2 tygodni i występuje około 22 dnia aplazji szpiku.U chorych z grup najwyższego ryzyka stwierdzenie zmian naciekowych ze strefą halo na obwodzie upoważnia do wdrożenia empirycznego leczenia IAP. W przypadku IAP drzewa oskrzelowego bez zajęcia naczyń obserwowane są w CT wysokiej rozdzielczości zmiany pod postacią przyoskrzelowych konsolidacji drobnych guzków, zajęcie centralne płatów, bywa widoczny obraz mrożonej szyby oraz rozsiane rozstrzenia oskrzeli (21, 22).
Ustalenie rozpoznania IAP jest często bardzo trudne, obraz kliniczny jest niespecyficzny a odczyn precypitacyjny z antygenami Aspergillus jest zwykle ujemny. Pomocne w rozpoznaniu jest stwierdzenie strzępków grzybni w preparatach mikroskopowych lub dodatnich posiewów z popłuczyn oskrzelowo- pęcherzykowych. Pewnym rozpoznaniem jest obecność typowych dla Aspergillus poprzecznie podzielonych dychotomicznie rozgałęzionych strzępków grzybni w materiale tkankowym najlepiej uwidocznionych przy barwieniu metodą srebrzenia. Stan chorych często nie pozwala na agresywną diagnostykę z wykonaniem biopsji płuca. Pomocne w rozpoznaniu IAP bywa stwierdzenie antygenu kropidlaka w surowicy krwi chorych (6).
Leczenie IAP polega na dożylnym podawaniu amfoterycyny B w dawce 1mg/kg.m.c./d. Od szybkości rozpoczęcia leczenia zależy skuteczność leczenia. U chorych z neutropenią pełną dawkę należy osiągnąć w ciągu 48 godzin w innych przypadkach do pełnej dawki dochodzi się w ciągu 120 godzin. Leczenie powinno być prowadzone minimum 6 tygodni do czasu cofnięcia się zmian radiologicznych (w badaniu CT) (2,13). Lipidowe postacie amfoterycyny B są dużo lepiej tolerowane od konwencjonalnej postaci tego leku, stosowane są w dawkach 3-5mg/kg.m.c./d.(1). U chorych u których jest przeciwskazane stosowanie amfoterycyny B bywa czasem skuteczne leczenie itrakonazolem w dawce 400-600 mg/d (7). Chorzy z neutropenią mogą mieć nawroty choroby przy następnym stosowaniu leków cytotoksycznych. Proponowane jest wówczas podawanie ponowne amfoterycyny B na 48 godzin przed rozpoczęciem leczenia cytostatykami do czasu wyrównania neutropenii. U chorych z neutropenią i gorączką trwającą ponad 96 godzin nie reagującą na leczenie antybiotykami o szerokim spektrum powinno być stosowane leczenie empiryczne amfoterycyną B przy niepełnym potwierdzeniu rozpoznania. U chorych u których IAP jest zlokalizowana do jednego ogniska, po wstępnym leczeniu amfoterycyną B czy itrakonazolem stosowane bywa wycięcie zmian co może zapobiegać nawrotom przy konieczności ponownego stosowania cytostatyków a szczególnie u chorych, którzy mają być poddani przeszczepowi szpiku kostnego (23).
Przewlekła martwicza postać aspergilozy (PMPA)
Przewlekła jamista postać grzybicy kropidlakowej płuc została po raz pierwszy wyodrębniona w 1981 r. przez Geftera i wsp. jako semiinwazyjna aspergiloza płuc (semi-invasive pulmonary aspergillosis) (12), a następnie w 1982 roku Binder i wsp. nazwali tę postać grzybicy kropidlakowej przewlekłą martwiczą aspergilozą płuc (chronic necrotizing pulmonary aspergillosis)(3). W literaturze obydwie nazwy mają swoich zwolenników. Semiinwazyjna podkreśla, że proces jest łagodniejszy od postaci inwazyjnej i dotyczy osób z mniejszymi zaburzeniami odporności komórkowej, niż w postaci inwazyjnej, a nazwa przewlekła martwicza podkreśla przewlekły charakter choroby z postępującą martwicą tkanki płucnej.W przebiegu tej postaci dochodzi do powstania destrukcji tkanki płucnej w odróżnieniu od postaci inwazyjnej bez cech zajęcia naczyń płucnych.
Ta postać grzybicy powoduje zwykle wolno postępujące zmiany naciekowe w płucach z powstawaniem jam, w których często następnie tworzą się grzybniaki. Brak innej poza grzybami flory patogennej, a zwłaszcza powstawanie grzybniaków ułatwia rozpoznanie.
Opisane przez Geftera i wsp. przypadki semiinwazyjnej aspergilozy płuc dotyczyły chorych u których wcześniej nie stwierdzono zmian jamistych w tym u 2 z 5 chorych rozwój choroby poprzedzały zmiany włókniste po radioterapii, w jednym przypadku i w przebiegu sarkoidozy w drugim przypadku. U 4 chorych stwierdzono niewielkie obniżenie odporności.W badaniach histopatologicznych specymenów sekcyjnych i operacyjnych stwierdzono intensywne zmiany zapalne ostre i przewlekłe w ścianach jam z cechami włóknienia wokół jam, a na obwód od jam intensywne zapalenie pęcherzyków i włóknienie śródmiąższowe. W jamie obecne były typowe strzępki grzybni z przyleganiem do ściany jamy. W żadnym przypadku nie stwierdzono zajęcia naczyń płucnych przez grzyby(12).
Binder zdefiniował przewlekłą martwiczą postać aspergilozy (PMPA) jako przewlekły powolny proces zapalny spowodowany przez grzyby z rodzaju Aspergillus, który doprowadza do powstania jamistych zmian w płucach
PMPA najczęściej występuje z miernego stopnia upośledzeniem odporności. Najczęściej dotyka chorych z lokalnymi w płucach zaburzeniami odporności spowodowanymi takimi chorobami jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), sarkoidoza w fazie włóknienia, stan po przebytej gruźlicy płuc czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP). Ponadto usposabia do wystpienia PMPA przewlekła kortykoterapia, wyniszczenie, cukrzyca i alkoholizm.
Binder opisał 4 własne przypadki i zebrał dalszych 22 przypadki wcześniej opisane, których przebieg kliniczny, zmiany radiologiczne oraz badania mykologiczne spełniały kryteria PMPA. Większość chorych była w średnim wieku powyżej 40 roku życia. U 19 chorych (73%) PMPA było poprzedzone inną chorobą płuc: George i wsp. zwrócili uwagę na wysoką śmiertelność PMPA u chorych z pochp i łącznego podawania sterydów(13). Zainhalowane zarodniki są źle eliminowane a uszkodzone sterydami makrofagi nie zapobiegają rozwojowi grzybni. Rimland zwrócił uwagę na uszkodzenie funkcji makrofaga przez alkohol etylowy (27). Natomiast w przebiegu cukrzycy dochodzi do osłabienia funkcji fagocytarnej leukocytów wielojądrzastych, które zabijają strzępki grzybni.
Przebieg kliniczny zwykle jest powolny, objawy trwają od kilku miesięcy, a nawet mogą występować powyżej 2 lat. Objawy nie są specyficzne dla tej choroby. Zwykle występuje kaszel z ropnym często masywnym wykrztuszaniem, stopniowym osłabieniem, spadkiem masy ciała. Objawom tym często towarzyszą stany podgorączkowe i ogólne rozbicie. Czasem występują krwioplucia. W obrazie radiologicznym najczęściej powstają nacieki w górnych płatach płuc z tendencją do powstawania jam, w których często tworzą się grzybniaki. Występowanie pogrubienia opłucnej przylegającej do zajętego miąższu płucnego może być wczesnym sygnałem zakażenia Aspergillus.
W tej postaci grzybicy zwykle dodatni jest odczyn precypitacji z antygenami Aspergillus a w preparatach z plwociny, wydzieliny oskrzelowej, z biopsji płuc, specymenów operacyjnych, czy sekcyjnych stwierdza się strzępki grzybni Aspergillus a w hodowli najczęściej A. fumigatus, znacznie rzadziej A. flavus, A. niger czy inne rodzaje kropidlaka. Dla pełnego rozpoznania PMPA konieczne jest wykluczenie innych przewlekłych chorób które tworzą nacieki z rozpadem. Przede wszystkim należy wykluczyć gruźlicę, nowotwór płuc, przewlekłe infekcje bakteryjne, zwłaszcza wywołane przez beztlenowce, a w krajach w których występują inne przewlekłe grzybice jak histoplazmoza, czy kokcydioidomikoza, również i te choroby. Często więc chorzy są leczeni antybiotykami a czasem przeprowadzane jest nawet kilkakrotne leczenie przeciwgruźlicze z powodu postępu zmian w płucach. U większości chorych obserwuje się podwyższoną leukocytozę i znacznie podwyższone opadanie krwinek czerwonych.
Przewlekła martwicza postać aspergilozy płuc nie leczona wolno postępuje, zmiany przez ciągłość mogą zająć całe płuco, przejść na drugie płuco, zająć opłucną, ścianę klatki piersiowej i śródpiersie (3, 25). Przechodzenie zmian przez ciągłość, zajęcie śródmiąższu, bez krwiopochodnego rozsiewu jest prawdopodobnie związane z małą wirulencją grzybów z rodzaju Aspergillus i lokalnych zaburzeń odporności.
Leczenie przewlekłej martwiczej postaci aspergilozy płuc jest prowadzone lekami przeciwgrzybiczymi jak amfoterycyna B czy itrakonazol. Czasem konieczna jest resekcja martwiczych zmian w płucach. Jeżeli choroba rozpoznana jest późno i doszło do znacznej rozległości zmian wyniki leczenia mogą być niepomyślne. Itrakonazol jako lek mniej toksyczny od amfoterycyny B i lepiej penetrujący do zmian martwiczych, a w części przypadków korzystny w leczeniu grzybniaków może być lekiem z wyboru w leczeniu tej postaci grzybicy kropidlakowej (7, 28). Elliott opisał przypadek PMPA wyleczony itrakonazolem z ustąpieniem grzybniaka (8). Należy jednak pamiętać o ograniczeniach przy stosowaniu itrakonazalu, który jest lekiem tylko w postaci doustnej. Zaburzenia wchłaniana, choroby przewodu pokarmowego i stosowanie H2 blokerów wyraźnie zmniejszają a wręcz mogą powodować nieskuteczność kuracji prowadzonej itrakonazolem. Nowa postać itrakonazolu w połączeniu z cyklodekstryną może być stosowana doustnie i dożylnie. W postaci doustnej cyklodeskstryna poprawia wchłanianie itrakonazolu. Dawka itrakonazolu wynosi 400 mg na dobę w dwóch podzielonych dawkach. Dawka amfoterycyny B wynosi od 0,5 mg do 1 mg /kg m. c na dobę. Czas leczenia nie powinien być krótszy niż 6 tygodni, powinien trwać do czasu ustąpienia objawów klinicznych i wyraźnej poprawy radiologicznej. Czasem leczenie jest prowadzone przez kilka miesięcy. W części przypadków stosowane jest uzupełniające leczenie chirurgiczne, resekcja zmienionej tkanki płucnej w raz z grzybniakiem. Korzystne jest również prowadzenie leczenia kombinacją leków amfoterycyną B z flucytozyną. W części przypadków dochodzi do nawrotów i ostateczny wynik jest niepomyślny. Choroba nie leczona postępuje i doprowadza do zejścia śmiertelnego.
Grzybniak kropidlakowy
Jest najczęstszą postacią grzybicy, rozwija się w przetrwałych jamach w płucach. Z chorób, w przebiegu których dochodzi do rozwoju grzybniaka na pierwszym miejscu należy wymienić gruźlicę, następnie włókninie górnych płatów w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, sarkoidozę, jamę po ropniu płuca, rozstrzenia oskrzeli, zawał płuca i pęcherze rozedmowe. Histologicznie masa grzybniaka składa się ze splątanego mycelium, zarówno z martwych jak i żywych elementów, fibryny, śluzu, z rozłożonych elementów krwinek, nabłonka i mas bezpostaciowych.
Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu radiologicznego i obecności przeciwciał przeciw antygenom A. fumigatus badanych metodą podwójnej dyfuzji w żelu agarowym lub immunoelektroforezy przeciwnej. Z plwociny zwykle hoduje się liczne kolonie A. fumigatus, a w preparatach z wykrztuszanych grudek stwierdza się strzępki grzybni. Grzybniaki głównie występują w górnych płatach, mogą być pojedyncze lub mnogie. Obraz radiologiczny przedstawia najczęściej cień okrągły lub owalny w jamie w płucu z rąbkiem powietrznym pomiędzy grzybniakiem a ścianą jamy. Obraz ten jest lepiej widoczny na zdjęciach warstwowych. Podobny obraz można rzadko obserwować w naciekach gruźliczych z rozpadem, w rozpadających się nowotworach,w ogniskach martwicy w zawałach płuc i przy obecności skrzepu krwi w jamie.
Przebieg kliniczny może być różnorodny. Grzybniak może utrzymywać się w jamie nie zmieniając wielkości, często powiększa się a razem z nim powiększa się jama. Grzybniaki w 5-10% przypadków obumierają samoistnie, a czasem ulegają zakażeniu powodując ropnie płuc. Najczęstszymi objawami są krwioplucia od niewielkich sporadycznych do krwotoków płuc zagrażających życiu (20).
Leczenie. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest resekcja zmienionej tkanki płucnej wraz z grzybniakiem. U chorych, u których jest zbyt wielkie ryzyko zabiegu operacyjnego z powodu niewydolności oddechowej, rozległości zmian w płucach, serca płucnego, stosowane jest leczenie polegające na usuwaniu masy grzybniaka przez torakoskop wprowadzony do jamy w znieczuleniu miejscowym. W pojedynczych przypadkach skuteczne bywa leczenie itrakonazolem w dawce 200-400 mg/dobę przez okres 6-9 miesięcy leczenia. W przypadkach obfitych krwiopluć u chorych nie kwalifikujących się do zabiegu operacyjnego wykonuje się embolizację tętnic oskrzelowych, a w nagłych krwotokach tamponadę przezoskrzelową cewnikiem Fogarty.
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Jest to choroba spowodowana miejscową reakcją immunologiczną na kolonizację drzewa oskrzelowego przez grzyby. Patogeneza choroby nie jest w pełni jasna. Uważa się że u chorych na astmę u których jest upośledzone oczyszczanie drzewa oskrzelowego może dochodzić do zatrzymania na powierzchni nabłonka oskrzelowego zainhalowanych zarodników grzybów. Uwolnione z zarodników niskocząsteczkowe alergeny rozpuszczalne w wodzie mogą w małym stężeniu przechodzić przez warstwę nabłonka oskrzelowego. U osób atopowych te małe stężenia antygenu mogą pobudzać subpopulację limfocytów Th2. Pobudzone limfocyty Th2 produkują cytokiny w tym IL4, IL5. IL4 pobudza powstawanie IgE. Przeciwciała IgE mediują reakcję typu natychmiastowego nasilając skurcz oskrzeli. IL5 nasila powstawanie leukocytów kwasochłonnych z komórek prekursorowych w szpiku, stymuluje ich dojrzewanie w miejscu zapalenia. IL4 i IL5 wydłużają czas przeżycia eozynofili co sprzyja ich akumulacji w tkankach. IL5 działa ponadto chemotaktycznie i stymulująco na degranulację eozynofili. Migracja eozynofili z łożyska naczyniowego do tkanek do ściany oskrzela odbywa się przy udziale cząsteczek przylegania selektyn i integryn. Aktywowane eozynofile uwalniają z ziarnistości główne białko zasadowe (MBP), białko kationowe (ECP), peroksydazę (EPO), neurotoksynę (EPX/EDN), kryształy białka Charcot-Leydena (CLC), które to substancje powodują destrukcję tkanki płucnej (25).
W rozwijającej się grzybni powstają toksyczne metabolity dla gospodarza; elastaza, alkaliczna elastolityczna proteaza, nasilają destrukcję tkanki płucnej, oraz substancje, które sprzyjają przeżyciu zarodników w drzewie oskrzelowym jak czynnik hamujący opsonizację, czy restriktocyna, pochodna mitogiliny, która hamuje migracje neutrofili i uwalnianie wolnych rodników. Dochodzi do bardzo dużego nagromadzenia antygenów A. fumigatus co powoduje aktywację odpowiedzi immunologicznej zarówno Th1 jak i Th2 zależnej z powstawaniem przeciwciał IgA,IgG i IgE. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (AAOP) może występować już we wczesnym dzieciństwie u młodzieży i dorosłych chorych na astmę atopową.
Kliniczne objawy choroby to: duszność z objawami spastycznymi, kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny, czasem z wykrztuszaniem brunatnych czopów, w których są obecne strzępki grzybni, gorączka, bóle w klatce piersiowej, ogólne złe samopoczucie. Objawom tym towarzyszą zmiany naciekowe w płucach jednostronne lub obustronne. Czasem objawy kliniczne są stosunkowo niewielkie przy zajęciu dużych obszarów tkanki płucnej w obrazie radiologicznym. Obraz radiologiczny może być różnorodny. Zmiany częściej zajmują górne płaty,w ostrych postaciach mogą występować nacieki, niedodma, w zmianach przewlekłych występują zacienienia pasmowate lub pierścieniowate. W zaczopowaniu oskrzela śluzem obserwuje się cień owalny. Jedną z charakterystycznych cech tej choroby są centralne rozstrzenia oskrzeli (15, 30).
W pojedynczych przypadkach u młodych chorych alergiczna postać aspergilozy może przybierać formę ziarniniakowatości okołooskrzelowej. Jest to proces ziarniniakowy szerzący się koncentrycznie wokół oskrzeli: rozpoczyna się uszkodzeniem nabłonka, następnie ulegają uszkodzeniu włókna elastyczne. W ścianie oskrzelików powstają ziarniniaki. W świetle oskrzelików wśród czopów śluzowych znajdują się strzępki grzybów, które nie wykazują inwazji wobec ściany oskrzela i naczyń. Większość chorych odczuwa ból w klatce piersiowej, ma gorączkę i eozynofilię obwodową. Zmiany radiologiczne występują w postaci niedodmy płata lub segmentu, w postaci zagęszczeń miąższowych; obserwowano powstanie jam w miejscach rozległej martwicy. Rozpoznanie może być ustalone tylko w wyniku oceny histologicznej resekowanych zmian w płucach.
AAOP występuje również u chorych ze zwłókniem torbielowatym (mukowiscydozą) (18). Rozpoznanie AAOP u chorych na mukowiscydozą jest bardzo trudne ze względu na podobieństwo objawów klinicznych związanych z zaostrzeniem zakażeń bakteryjnych, które są znacznie częstsze w tej grupie chorych i atopii która występuje w ponad 27% oraz często występuje kolonizacja drzewa oskrzelowego spowodowana przez Aspergillus fumigatus. O AAOP należy myśleć u chorych na mukowiscydozę jeżeli narasta duszność z objawami spastycznymi, występują dodatnie odczyny skórne typu natychmiastowego z antygenami Aspergillus, eozynofilia, dodatni odczyn precypitacyjny z antygenami Aspergillus i podwyższony poziom swoistego dla Aspergillus IgE
Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej polega na stosowaniu prednizonu w dawce początkowej 0,5 mg/kg m.c. przez 2 tygodnie, następnie dawka powinna być zmniejszana w zależności od ustępowania objawów klinicznych, zmian radiologicznych i stężenia całkowitego IgE. Dołączenie do leczenia itrakonazolu może przyspieszać remisję a przy nawrotach łagodzi objawy choroby.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Leki w intensywnej terapii,
Leki w intensywnej terapii
Choroby reumatyczne, Bruckle Wolfgang
Choroby reumatyczne
Choroby stawów, Leibold Gerhard
Choroby stawów
Piśmiennictwo
1. Al.-Abdely H, Revankar S, Graybill JR,: Lipid formulations of amphotericin B. Sem Resp Crit Care Med. 1997, 18, 289
2. Aisner J.,Scchimpff S.C.,Wiernick P.H.: Treatment of invasive aspergillosis, relation of early diagnosis andtreatment to response. Ann. Intern. Med. 1977, 86, 539.
3. Binder RE i wsp.: Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis; discrete clinical entity. Medicine (Baltimore) 1982, 61, 109.
4. Diamond R.D.i wsp: Damage to hyphal forms of fungi by human leukocytes in vitro. Am. J. Pathol. 1978, 91, 313.
5. Diamond R.D., Huber E., Hudenschil C.C.: Mechanisms of destruction of Aspergillus fumigatus hyphae mediated by human monocytes. J.Infect. Dis., 1983, 147, 474
6. Burnie JP Development in serological diagnosis of oportunistic fungal infection. J. Antimicrob. Chemother. 1991, 28, Suppl.A, 23.
7. De Beule K. i wsp: The treatment of aspergillosis and aspergilloma with itraconazole, clinical results of an open international study (1982-1987) Mycoses, 1988, 31, 476-85
8. Elliot t J.A., Milne L.J., Cumming D.: Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis treated with itraconazole Thorax, 1989, 44, 820-21.
9. Elstad MR: Aspergillosis and lung defenses.Semin. Resp. Infect 1991,6,27.
10. Ferrcsi PML: Invasive aspergillosis of the airways: radiografic, CT, and pathologic findings. Radiology 1994, 193, 383.
11. Gerson i wsp.: Prolonget granulocytopenia the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patient iwith acute leukemia. Ann. Intern. Med. 1984,100, 345.
12. Gefter W. B. i wsp.: „Semi-invasive” pulmonary aspergillosis. A new look at the spectrum of Aspergillus infections of the lung. Radiology 1981, 140, 313-21.
13. George P.J.M. i wsp.: Necrotising pulmonary aspergillosis complicating the management of patients with obstructive airways disease. Thorax 1983, 38, 478-80.
14. Georgiev V St.: Treatment and developmental therapeutics in aspergillosis. Respiration, 1992, 59, 303.
15. Hinson K.F.W., Moon A.J., Plummer NS: Broncho-pulmonary aspergillosis. A review and report of eight new cases. Thorax, 1952, 7, 317-333.
16. Holland S.M., Gallin J.: Chronic granulomatous disease w: Santer´s Immunologic Diseases Frank M.M. i wsp. Ved Boston Little Brown and Comp. 1995, 1, 537
17. Kaufman HF, Tomee JFC: Inflamatory cells and airway defense against Aspergillus fumigatus. Immunol. Allergy Clin. North. Amm.: 1998,18,619
18. Knutsen APP, Salvin RG: Allergic bronchopulmonary mycosis complicating cystic fibrosis. Semin. Respir. Infect. 1992,179.
19. Kothary M.H., Chase T.Jr., Macmianllan J.D.: Corelation of elastase production by some strains of Aspergillus fumigatus with ability to cause pulmonary invasive aspegillosis in mace. Infect. Immun.1984, 43, 320
20. Krakówka P, Wierzbicka M: Grzybice układu oddechowego w: Choroby układu oddechowego, red.Rowińska-Zakrzewska E. Kuś J, PZWL Warszawa 1997
21. Kramer i wsp: Ulcerative tracheobronchitis after lung transplantatin. A new form of invasive aspergillosis. Am. Rev. Dis. 1991, 144, 552.
22. Kuhlam JE, Fishmab EK, Siegelman SS: Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sing and the role of CT in erly diagnosis. Radiology 1986, 157,611.
23. Mori M. i wsp: Fungal pulmonary infections after bone marrow transplantation: evaluation with radiography and CT. Radiology 1991, 178, 721.
24. Morrea PH i wsp.: Localised invasive aspergillosis in patients with neutropenia. Efectivnes of surgical resections: Cancer 1993, 72, 3223.
25. Murati PS,Greeenberger PA, Kurup VP: Cytokines in bronchopulmonary aspergillosis. Immunol. Allergy Clin. North. Am., 1998, 18, 525.
26. Ramsay G.C., Meyer R.D.: Cavitary fungus disease of the lungs. Radiology, 1973, 109, 29.
27. Rimland D: Mechanism of ethanol - induced defects of alveolar macrophage function. Alkoholism. 1983, 8, 73-6.
28. Restrepo A i wsp.: Itraconazole in the treatment of pulmonary aspergilloma and chronic pulmonary aspergillosis w: Aspergillus and aspergillosis (red) Vanden Bosche H., Mac Kanzie D., Cauwenbergh H. Plenum Press,New York, 1988, 253.
29. Robertson M.D. i wsp.: Supresion of host defences by Aspergillus fumigatus. Thorax, 1987, 42, 19.
30. Rosenberg M. I wsp: Clinical and immunological criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern. Med. 1977, 86, 405
31. Washburn R.G., Hammer C.H., Bennett J.E.: Inhibition of complement by culture supernatants of Aspergillus fumigatus. J. Infect. Immun. 1986, 154, 944
Postępy Nauk Medycznych 1/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies