漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2005Array
J贸zef Jethon
Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej – wsp贸艂czesne post臋powanie
Contemporary treatment of the burn wound
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J贸zef Jethon
Streszczenie
W artykule zosta艂y przedstawione uwarunkowania, od kt贸rych zale偶y powodzenie w leczeniu rany oparzeniowej. Autor omawia wsp贸艂cze艣nie obowi膮zuj膮ce zasady post臋powania chirurgicznego, zastosowanie substytut贸w sk贸ry i perspektywy leczenia oparze艅.
Summary
In this article factors which can improve the burn wound treatment were presented. The author described contemporary surgical techniques, application of skin substitutes and perspectives of burn wound treatment.
Odpowiednio dobrane i prawid艂owo prowadzone miejscowe leczenie rany oparzeniowej w r贸wnym stopniu jak skuteczne leczenie wstrz膮su oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiar oparze艅: dotyczy to chorych z ci臋偶kimi oparzeniami. Poprawa wynik贸w leczenia chorych oparzonych zale偶y od nast臋puj膮cych uwarunkowa艅: stosowania przyj臋tych standard贸w post臋powania w stanach zagro偶enia 偶ycia; skutecznej kontroli i leczenia zaka偶e艅; wczesnego, chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej; efektywnego leczenia uszkodzenia wziewnego; odpowiedniego 偶ywieniowego i farmakologicznego post臋powania w zwi膮zku z hypermetaboliczn膮 odpowiedzi膮 ustroju na uraz (1).
Podstawowym celem miejscowego leczenia rany oparzeniowej jest stworzenie optymalnych warunk贸w do regeneracji ubytku sk贸rnego lub zamkni臋cia rany przeszczepami sk贸ry.
Post臋powanie na miejscu wypadku. Nie nale偶y wykonywa膰 偶adnych dzia艂a艅 – usuwania uszkodzonych p臋cherzy, wykonywania naci臋膰 odbarczaj膮cych. Po za艂o偶eniu ja艂owych opatrunk贸w chory zostaje przekazany do leczenia szpitalnego. Ch艂odzenie rany oparzeniowej wod膮 lub ch艂odnym p艂ynem o temperaturze 8-23 mo偶na stosowa膰 bezpo艣rednio po urazie przez 15-20 minut, do ust膮pienia b贸lu (w oparzeniach ci臋偶kich i u dzieci nie d艂u偶ej ni偶 5 minut). W przypadku rozleg艂ego i g艂臋bokiego oparzenia najistotniejszym krokiem jest rozpocz臋cie w艂a艣ciwego post臋powania resuscytacyjnego, polegaj膮cego na wdro偶eniu p艂ynoterapii i przetransportowaniu chorego do o艣rodka leczenia oparze艅.
Post臋powanie po przyj臋ciu do szpitala. Oparzenia okr臋偶ne wymagaj膮 w trybie pilnym naci臋膰 odbarczaj膮cych. Obrz臋k powstaj膮cy pod strupem oparzeniowym dzia艂a jak opaska zaciskaj膮ca, uniemo偶liwiaj膮ca przep艂yw krwi i ch艂onki. Obwodowe cz臋艣ci ko艅czyny staj膮 si臋 obrz臋kni臋te i napi臋te, a zaci艣ni臋cie klatki piersiowej mo偶e bardzo ograniczy膰 ruchy oddechowe i wymian臋 gazow膮. Naci臋cia odbarczaj膮ce musz膮 by膰 wykonane do warstwy tkanek 偶ywych. Powierzchnie oparzone wraz z ranami po wykonaniu naci臋膰 odbarczaj膮cych zabezpieczamy przed zaka偶eniem, stosuj膮c 艣rodki przeciwbakteryjne. Najcz臋艣ciej s膮 to: 1% s贸l srebrowa sulfadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru (flamacerium), 1% s贸l srebrowa sufadiazyny, 0,5% azotan srebra, Betadyna, Sulfamylon, 3% kwas borny i hypertoniczne roztwory NaCl (2, 3). Leczenie rany oparzeniowej mo偶emy prowadzi膰 3 sposobami:
– leczenie bez opatrunku (spos贸b otwarty);
– leczenie polegaj膮ce na stosowaniu opatrunk贸w;
– wczesne chirurgiczne wyci臋cie tkanek martwych.
Celem wszystkich metod leczenia jest zapobieganie zaka偶eniu rany, a szczeg贸lnie inwazyjnemu zaka偶eniu rany oparzeniowej (burn wound sepsis).
Gojenie rany oparzeniowej przebiega w r贸偶ny spos贸b w zale偶no艣ci od stanu b艂ony podstawnej nask贸rka:
– je艣li b艂ona podstawna jest nieuszkodzona (oparzenie I stopnia) nast臋puje regeneracja nask贸rka: gojenie nie pozostawia blizny,
– je艣li b艂ona podstawna jest uszkodzona oraz nast膮pi艂o powierzchowne uszkodzenie sk贸ry niepe艂nej grubo艣ci (oparzenie II stopnia powierzchowne): gojenie przebiega bez tkanki ziarninowej, a w nast臋pstwie pozostaje blizna nieprzerostowa,
– je艣li nast膮pi艂o uszkodzenie g艂臋bokie sk贸ry niepe艂nej grubo艣ci (oparzenie II stopnia g艂臋bokie): gojenie przebiega z tkank膮 ziarninow膮, ale prowadzi do powstania podobnego do prawid艂owego, r贸wnoleg艂ego przebiegu w艂贸kien kolagenowych: je艣li zastosowano leczenie wspomagaj膮ce (leczenie chirurgiczne, presoterapi臋, podawanie glikokortykosteroid贸w) powstaje blizna nieprzerostowa,
– je艣li podczas gojenia pojawia si臋 tkanka ziarninowa, a przebieg w艂贸kien kolagenowych jest nieprawid艂owy i niezorganizowany ale zastosowano leczenie wspomagaj膮ce (leczenie chirurgiczne, presoterapi臋, stosowanie glikokortykosteroidow): gojenie nie powoduje powstania blizny przerostowej, ale je艣li nie zastosowano leczenia wspomagaj膮cego, powstaje blizna o charakterze przerostowym,
– je艣li dosz艂o do uszkodzenia sk贸ry pe艂nej grubo艣ci (oparzenie III stopnia) konieczne jest wyci臋cie tkanek martwych, a gojenie pozostawia blizn臋 przerostow膮.
Obkurczanie si臋 rany jest zjawiskiem naturalnym w procesie gojenia si臋 oparzenia. Je偶eli martwica oparzeniowa ulega samoistnej demarkacji, powierzchnia rany oparzeniowej zmniejsza si臋 o oko艂o 10% w ci膮gu pierwszych 6 tygodni. W zale偶no艣ci od rozleg艂o艣ci rany, mo偶e to mie膰 wp艂yw na stopie艅 zaka偶enia rany drobnoustrojami, utrat臋 wody, bia艂ek i elektrolit贸w. Obkurczanie si臋 rany jest spowodowane pojawieniem si臋 w tkance ziarninowej miofibroblastow zawieraj膮cych elementy kurczliwe. Wczesna nekrektomia i autotransplantacja zapobiegaj膮 tworzeniu si臋 tkanki ziarninowej i mog膮 mie膰 wp艂yw na ten mechanizm obkurczania si臋 ran (4).
Miejscowe leczenie oparze艅 I stopnia i II stopnia powierzchownych. Powierzchnie oparzenia przemywamy wodnym 0,01% roztworem hibitanu lub fizjologicznym roztworem NaCl. Uszkodzone p臋cherze usuwamy. Nie stosujemy barwnik贸w. Leczenie sposobem otwartym jest polecane dla takich powierzchni jak: twarz, krocze, po艣ladki. Je偶eli nie dojdzie do zaka偶enia rany goj膮 si臋 samoistnie. W oparzeniach II stopnia powierzchownych tworzy si臋 cienki strup, kt贸ry po odpadni臋ciu w przypadku zagojenia rany, ods艂ania blizn臋. Zalet膮 leczenia sposobem otwartym jest pozostawienie choremu swobody ruch贸w dla wczesnego leczenia usprawniaj膮cego. Warunkiem leczenia sposobem otwartym jest zapewnienie aseptyki. Opatrunek na ranie oparzeniowej ma na celu: ochron臋 przed dodatkowym zaka偶eniem, zmniejszenie utraty wody drog膮 parowania i dolegliwo艣ci b贸lowych. W leczeniu ran oparzeniowych za pomoc膮 opatrunk贸w stosujemy miejscowo 艣rodki antybakteryjne, g艂贸wnie antyseptyki, oraz alloprzeszczepy 艣wie偶e lub konserwowane (g艂贸wnie u dzieci). W przypadku oparzenia rozleg艂ych powierzchni, chory winien by膰 codziennie k膮pany. W k膮pieli usuwa si臋 resztki krem贸w, ma艣ci, tkanek martwych, wykonuje ruchy bierne i zach臋ca si臋 chorego do wykonywania ruch贸w czynnych. Oparzone ko艅czyny nale偶y unie艣膰, wyprostowa膰 i u艂o偶y膰 w odwiedzeniu. Ma to szczeg贸lne znaczenie w leczeniu oparze艅 okolic szyi, do艂贸w pachowych, 艂okciowych, podkolanowych, zapobiegaj膮c przykurczom w tych stawach.
Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej. Wyci臋cie tkanek martwych w istotny spos贸b zapobiega zaka偶eniu rany oparzeniowej, przedostawaniu si臋 toksycznych produkt贸w rozpadu tkanek martwych do krwi, zamieniaj膮c ran臋 oparzeniow膮 w ran臋 chirurgiczn膮, kt贸r膮 w zale偶no艣ci od potrzeby zeszywamy lub pokrywamy wolnym przeszczepem sk贸ry. Wyci臋cie tkanek martwych winno by膰 tak wczesne jak to jest mo偶liwe w zale偶no艣ci od stanu chorego. Wczesne wyci臋cia tkanek martwych wg Sorensena mo偶emy podzieli膰 na:
– nadostre – wykonywanych w ci膮gu pierwszych 48 godzin po urazie,
– ostre – wykonane 3-5 dni po urazie,
– wczesne – wykonane do 10 dnia po urazie,
– p贸藕ne – wykonane po 10 dniach od urazu.
Leczenie chirurgiczne mo偶na wykona膰:
– jednoetapowo/ usuni臋cie wszystkich tkanek oparzonych,
– kilkuetapowo/ w czasie jednego zabiegu operacyjnego usuwa si臋 tkanki martwe na powierzchni oko艂o 30% pow. cia艂a, a nast臋pne wyci臋cia wykonywane s膮 w zale偶no艣ci od stanu chorego w odst臋pach 2-4-dniowych.
Leczenie chirurgiczne winno by膰 zako艅czone do 10 dnia po urazie, oparzeniu. Badania bakteriologiczne potwierdzaj膮, 偶e w tym okresie, przy prawid艂owo prowadzonym miejscowym leczeniu rany oparzeniowej, liczba drobnoustroj贸w nie przekracza 100 tys./g tkanki (5-14).
Zalety wczesnego wyci臋cia tkanek martwych w ci膮gu pierwszych 48 godzin po oparzeniu to:
– zadowalaj膮cy, a mo偶e nawet najlepszy stan og贸lny chorego w tym okresie choroby oparzeniowej,
– brak objaw贸w miejscowego zaka偶enia rany oparzeniowej,
– najmniejsza utrata krwi w czasie nekrektomii, w por贸wnaniu z wyci臋ciami tkanek martwych w p贸藕niejszym okresie,
– wi臋ksze mo偶liwo艣ci jednoetapowego wyci臋cia tkanek martwych.
Nie nale偶y wycina膰 tkanek martwych bez mo偶liwo艣ci zamkni臋cia ran autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi alternatywnymi materia艂ami.
Utrata krwi w czasie nekrektomii jest znaczna i wynosi w zale偶no艣ci od czasu wykonania nekrektomii po urazie od 0,45 ml/cm2 powierzchni oparzonej dla pierwszych 24 godzin po oparzeniu do 0,90 ml/cm2 pow. oparzonej dla 4 doby po urazie. Nekrektomia zaka偶onej rany oparzeniowej powoduje utrat臋 krwi w ilo艣ci 1,0-1,25 ml/cm2 powierzchni oparzonej.
Technika operacyjna wyci臋cia tkanek martwych:
wyci臋cia styczne – prowadzone s膮 do punkcikowatego krwawienia wskazuj膮cego na granic臋 mi臋dzy tkankami 偶ywymi a martwymi i spos贸b ten jest polecany w chirurgicznym leczeniu g艂臋bokich oparze艅 II stopnia,
wyci臋cia do powi臋zi – ten spos贸b wyci臋cia tkanek martwych wykonywany jest w przypadkach g艂臋bokich i rozleg艂ych oparze艅, w kt贸rych leczeniu istotn膮 rol臋 odgrywa utrata krwi, czas trwania zabiegu operacyjnego i stopie艅 przyj臋cia si臋 przeszczep贸w sk贸ry. Ten spos贸b post臋powania chirurgicznego ma istotne zalety jakimi s膮: dobre a nawet ca艂kowite przyj臋cie si臋 przeszczep贸w sk贸ry na pod艂o偶u jakim jest powi臋偶, zdecydowanie mniejsza utrata krwi w czasie operacji w por贸wnaniu z wyci臋ciem stycznym (tangencjalnym). Wadami wyci臋膰 do powi臋zi s膮; mo偶liwo艣膰 wyst臋powania obrz臋ku o charakterze limfatycznym, z艂y wynik estetyczny.
Celem zmniejszenia krwawienia stosujemy: niedokrwienie w czasie operowania na ko艅czynach; elewacj臋 ko艅czyny; miejscowo: ucisk, koagulacj臋, 5-20% trombin臋, noradrenalin臋 (15, 16).
Po wyci臋ciu tkanek martwych, ods艂oni臋te powierzchnie musz膮 by膰 pokryte autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi alternatywnymi dla autoprzeszczep贸w materia艂ami. Stosujemy przeszczepy sk贸ry po艣redniej grubo艣ci i stosujemy je jako przeszczepy lite i siatkowe. W pierwszej kolejno艣ci autoprzeszczepami pokrywa si臋 rany na twarzy, szyi, r臋kach, stopach i okolice do艂贸w pachowych, 艂okciowych i podkolanowych. Na twarzy nie stosujemy przeszczep贸w siatkowych. Alloprzeszczepy s膮 nadal rutynowo stosowanym materia艂em biologicznym w przypadku niewystarczaj膮cej ilo艣ci autoprzeszczep贸w. Pomimo coraz cz臋stszego stosowania tzw. sztucznej sk贸ry, alloprzeszczepy s膮 nadal niezb臋dnym materia艂em alternatywnym w przypadkach rozleg艂ych nekrektomii. Ulegaj膮 one rewaskularyzacji i w zale偶no艣ci od supresji i wydolno艣ci uk艂adu immunologicznego odrzucane s膮 po 3-4 tygodniach, a czasami i d艂u偶szym okresie (szczeg贸lnie u dzieci). Podobnie jak w przypadku 艣wie偶ych i mro偶onych autoprzeszczep贸w nie ma r贸偶nic w transplantacji 艣wie偶ych i mro偶onych alloprzeszczep贸w (17-21). Przeprowadzone wieloo艣rodkowe badania nad zastosowaniem alloprzeszczep贸w konserwowanych glycerolem pozwoli艂y na ustalenie nast臋puj膮cych wskaza艅 do ich stosowania:
– jako „sandwich grafting technique” (siatkowy autoprzeszczep pokrywany jest siatkowym alloprzeszczepem),
– w leczeniu 艣wie偶ych oparze艅 II stopnia powierzchownych jako opatrunek biologiczny ograniczaj膮cy kontaminacj臋 rany drobnoustrojami i stymuluj膮cy epitelizacj臋,
– jako opatrunek biologiczny w 艣wie偶ych oparzeniach po wyci臋ciu tkanek martwych i jako test i przygotowanie do autotransplantacji,
– jako przygotowanie pod艂o偶a po wyci臋ciu bliznowatych przykurcz贸w i zniekszta艂ce艅 pooparzeniowych (22).
Zagro偶enia wynikaj膮ce z mo偶liwo艣ci przeniesienia zaka偶enia AIDS, wirusem 偶贸艂taczki wszczepiennej i innymi wirusami wewn膮trzkom贸rkowymi intensyfikuj膮 badania nad sztuczn膮 sk贸r膮 i zast膮pienia nimi alloprzeszczep贸w.
Wsp贸艂cze艣nie, optymalny spos贸b post臋powania chirurgicznego w leczeniu rozleg艂ych i g艂臋bokich oparze艅 polega na: wyci臋ciu wszystkich tkanek martwych i pobraniu materia艂u do hodowli keratynocyt贸w; zamkni臋ciu ran po nekrektomii autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innym materia艂em biologicznym i sztucznym; usuni臋ciu (po 3-4 tygodniach) allogennego nask贸rka z warstw膮 艂膮cz膮c膮 ze sk贸r膮 w艂a艣ciw膮, zamkni臋ciu ran autoprzeszczepami i hodowl膮 autogennych keratynocyt贸w.
Substytuty sk贸ry. Z coraz wi臋kszym powodzeniem stosuje si臋 tak zwan膮 sztuczn膮 sk贸r臋, jednak wysoki koszt uzyskania wci膮偶 jeszcze stanowi przeszkod臋 dla ich upowszechnienia. Powinny si臋 one charakteryzowa膰 nast臋puj膮cymi cechami: brakiem antygenowo艣ci, wytrzyma艂o艣ci膮 i elastyczno艣ci膮, stanowi膰 barier臋 przed nadmiernym parowaniem, by膰 prostym w u偶yciu i tanim. Badania nad opracowaniem i klinicznym zastosowaniem substytut贸w sk贸ry id膮 w dw贸ch kierunkach. Jeden z nich to uzyskanie syntetycznych (Integra) i biologicznych (Alloderm) substytut贸w sk贸ry w艂a艣ciwej bez element贸w kom贸rkowych, a drugi to opracowanie syntetycznych (Dermagraft) i biologicznych (Apugraft) substytut贸w sk贸ry w艂a艣ciwej zawieraj膮cych elementy kom贸rkowe. Stosowanie ich pozwoli r贸wnie偶 na wyeliminowanie zachorowalno艣ci miejsca dawczego – b贸l, mo偶liwo艣膰 zaka偶enia, blizna przerostowa. „Sztuczna sk贸ra” (np. Integra) jest struktur膮, kt贸ra sk艂ada si臋 z dw贸ch warstw. Warstw臋 wewn臋trzn膮, kt贸ra jest odpowiednikiem sk贸ry w艂a艣ciwej tworz膮 mukopolisacharydy, kwas hialuronowy, elementy kom贸rkowe i po roz艂o偶eniu na ran臋 ulega ona w ci膮gu 3-4 tygodni przebudowie. Istotnym elementem budowy tej warstwy jest to, aby 艣rednica otwor贸w substytutu sk贸ry w艂a艣ciwej wynosi艂a 2-125 mikrometra, bo wielko艣膰 ta jest optymalna dla migracji kom贸rek 艣r贸db艂onka i fibroblast贸w, Warstw臋 zewn臋trzn膮, kt贸ra jest odpowiednikiem nask贸rka odtwarza folia silikonowa. Po przebudowie warstwy wewn臋trznej zostaje zast膮piona przez autogenny nask贸rek lub hodowl臋 keratynocytow. Integr臋 opracowali Yannas i Burke. W coraz wi臋kszym stopniu stosowana jest r贸wnie偶 w leczeniu zniekszta艂ce艅 pooparzeniowych (23-30).
Perspektywy. Do czasu kiedy in偶ynieria kom贸rkowa umo偶liwi restytucj臋 pow艂ok sk贸rnych alloprzeszczepy, „sztuczna sk贸ra” s膮 materia艂ami z wyboru w przypadku niewystarczaj膮cej ilo艣ci autoprzeszczep贸w. Najbli偶sze lata zapewne przynios膮 kolejne informacje z zakresu biotechnologii i mo偶liwo艣ci wykorzystania ich w chirurgii i leczeniu oparze艅. We wszystkich dojrza艂ych organizmach istnieje grupa kom贸rek o du偶ym potencjale rozwojowym, kt贸re okre艣la si臋 jako kom贸rki macierzyste. Pojedyncze kom贸rki macierzyste sk贸ry pozostaj膮 w tak zwanych niszach, gdzie chronione s膮 przez cale 偶ycie organizmu, a przez swoj膮 stosunkowo 艂atw膮 dost臋pno艣膰 mog膮 by膰 藕r贸d艂em kom贸rek macierzystych dla in偶ynierii tkankowej. W badaniach do艣wiadczalnych wyizolowano ze sk贸ry myszy, kom贸rki zdolne do rozwoju w neurony, kom贸rki neurogleju, mi臋艣ni g艂adkich i adypocyt贸w, okre艣lone jako prekursorowe. Podobne kom贸rki stwierdzono w sk贸rze ow艂osionej ludzi, co pozwala przypuszcza膰, 偶e w艂a艣ciwa dla nich nisza znajduje si臋 w okolicy mieszk贸w w艂osowych (31, 32). Dalsze badania dotycz膮ce kom贸rek macierzystych i proces贸w gojenia ran, stwarzaj膮 nadziej臋 na wykorzystanie ich w celu zapobie偶enia ci臋偶kim zniekszta艂ceniom w nast臋pstwie choroby oparzeniowej poprzez restytucj臋 brakuj膮cych tkanek, a nie tylko zast膮pienie ich przez przeszczep sk贸ry, p艂at lub tkank臋 bliznowat膮. B臋dzie to mia艂o istotny wp艂yw na popraw臋 wynik贸w leczenia w aspekcie nie tylko prze偶ycia i poprawy funkcji, ale r贸wnie偶 estetycznym, co ma w tego typu urazie, jakim jest oparzenie, szczeg贸lne znaczenie.
Pi艣miennictwo
1. Herndorn D.N., Spies M.: Modern burn care. Semin Pediatr Surg 2001, 10:28-31.
2. Jethon J.: Oparzenia. W: Dora藕na pomoc lekarska. Red. Kaminski B., Dziak A., PZWL, Warszawa 1994, 293-307.
3. Allison K.: The UK pre-hospital management of burn patient: current practice and the need for standard approach. Burns 2002, 28:135-142.
4. Jethon J., Stru偶yna J.: Oparzenia i odmro偶enia. W: Podstawy chirurgii. Red. Szmidt J., Medycyna Praktyczna, Krak贸w 2003, 609-626.
5. Heimbach D., Mann R., Engrav L.: Evaluation of the burn wound. Management decisions. In: Total Burn Care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company, LTD. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo, 1996, 81-87.
6. Muller M.J., Nocolai M., Wiggins R. et al.: Modern treatment of burn wound. In: Total burn care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 136-147.
7. De Garcia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine-cerum nitrate in the treatment of moderate ans severe burns. Burns, 2001, 27:67-74.
8. Jethon J.: Ocena wynikow wczesnego wyci臋cia tkanek martwych w ci臋偶kich oparzeniach w materiale klinicznym i eksperymencie. Pol Tyg Lek 1992, 47:975-978.
9. Jan偶ekovic Z.: Concepts of early excision and immediate grafting in burns. J Trauma, 1970, 10:1103-1108.
10. Chia C.K., Garner W.L.: Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000, 101:2482-2491.
11. Heggers J., Linares H., Edgar P. et al.: Treatment of infection in burns. In: Total burn care. Herndon D.N (ed) WB Saunders Company, London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 98-135.
12. Monafo W.W., Bessey P.Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 1992, 16:37-43.
13. Rosenkranz K.M., Sheridan R.: Management of the burned trauma patients: balancing conflicting priorities. Burns 2002, 28:665-669.
14. Stassen E.A., Lukan J.K., Mizuguchi N.N. et al.: Thermal injuryin the elderly; when is comfort care the right choice? Am Surg 2001, 67:704-708.
15. Cartotto R., Musgrave M.A., Beveridge M. et al.: Minimizing blood loss in burn surgery. J Trauma 2000, 49:1034-1039.
16. Djurickovic S., Snelling C.F., Boyle J.C.: J Burn Care Rehabil 2001, 28:221-225.
17. Ben-Basset H., Chaouat M., Segal N. et al.: How long can cryopreserved skin be stored to maintain adequategraft performance? Burns 2001, 27:425-431.
18. Moerman E., Middelkoop E., Mackie D.: The temporary use of allograft for complicated wounds in plastic surgery. Burns 2002, 28:S13-15.
19. Vloemans A.F.P.M., Middelkoop E., Kreis R.W.: The use of glycerol-preserved allografts in the Beverwijk Burn Center: a retrospective study. Burns 2002, 28:S2-9.
20. Van Zuijlen P.P.M., Vloemans A.F.P.M., Van Trier A.J.M. et al.: Dermal substitution in acute burns and reconstructive surgery. A subjective and objective lon-term follow-up. Plast Reconstr Surg 2001, 108:1938-1946.
21. Nanchal J.I., Dover R., Otto W.R.: Allogeneic skin substitutes applied to burns patients. Burns 2002, 28:154-127.
22. Druecke D., Steinstresser L., Homann H.H. et al.: Current indications for glycerol-preserved allografts in the treatment of burn injures. 2002, S1:26-30.
23. Tompkins R.G., Burke J.F.: Alternative wound coverings. W: Total burn care, Herndon D.N. (ed) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo. 1996, 164-172.
24. Shakespeare P.: Burn wound healing and skin substitutes. Burns 2001, 27:517-522.
25. Kearney J.N.: Clinical evaluation of skin substitutes. Burns 2001, 27:545-551.
26. Boyce S.T.: Design orinciples for cultured skin substitutes. Burns 2001, 27:523-533.
27. Dantzer E.I., Queruel P., Salinier R. et al.: Integra a new surgical alternative for the treatmentof massive burns. Clinical evaluation of acute and reconstructive surgery 39 cases. Ann Chir Plast Esthet 2001, 46:173-189.
28. Chou T.D., Chen S.L., Lee T.W. et al.: Reconstruction of burn scar of the upper extremities with artificial skin. Plast Reconstr Surg 2001, 108:378-384.
29. Hunt J.A., Moisidis E., Haertsch P.: Initial Experience of Integra in the treatment of post-burnanterior cervical neck contracture. Br J Plast Surg 2000, 53:652-659=8.
30. Stivastava A.I., de Sagun E.Z., Jennings J. et al.: Use of porcine acellular dermal matrix as a dermal substitutes in rats. Ann Surg 2001, 233:400-408.
31. Toma J.G., Akhavan M., Fernandes K.J.L. et al.: Izolation of multipoten adult stem cells from dermis of mammalian skin. Nature Cell Biol 2001, 3:778-784.
32. Jahoda C.A., Reynolds A.J.: Hair follicle dermal sheath cells: unsung participants in wound healing. Lancet 2001, 358:9291,1445-1448.
Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych