Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 2-3/2005 » Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej – współczesne postępowanie
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Józef Jethon

Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej – współczesne postępowanie

Contemporary treatment of the burn wound
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
W artykule zostały przedstawione uwarunkowania, od których zależy powodzenie w leczeniu rany oparzeniowej. Autor omawia współcześnie obowiązujące zasady postępowania chirurgicznego, zastosowanie substytutów skóry i perspektywy leczenia oparzeń.
Summary
In this article factors which can improve the burn wound treatment were presented. The author described contemporary surgical techniques, application of skin substitutes and perspectives of burn wound treatment.
Odpowiednio dobrane i prawidłowo prowadzone miejscowe leczenie rany oparzeniowej w równym stopniu jak skuteczne leczenie wstrząsu oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiar oparzeń: dotyczy to chorych z ciężkimi oparzeniami. Poprawa wyników leczenia chorych oparzonych zależy od następujących uwarunkowań: stosowania przyjętych standardów postępowania w stanach zagrożenia życia; skutecznej kontroli i leczenia zakażeń; wczesnego, chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej; efektywnego leczenia uszkodzenia wziewnego; odpowiedniego żywieniowego i farmakologicznego postępowania w związku z hypermetaboliczną odpowiedzią ustroju na uraz (1).
Podstawowym celem miejscowego leczenia rany oparzeniowej jest stworzenie optymalnych warunków do regeneracji ubytku skórnego lub zamknięcia rany przeszczepami skóry.
Postępowanie na miejscu wypadku. Nie należy wykonywać żadnych działań – usuwania uszkodzonych pęcherzy, wykonywania nacięć odbarczających. Po założeniu jałowych opatrunków chory zostaje przekazany do leczenia szpitalnego. Chłodzenie rany oparzeniowej wodą lub chłodnym płynem o temperaturze 8-23 można stosować bezpośrednio po urazie przez 15-20 minut, do ustąpienia bólu (w oparzeniach ciężkich i u dzieci nie dłużej niż 5 minut). W przypadku rozległego i głębokiego oparzenia najistotniejszym krokiem jest rozpoczęcie właściwego postępowania resuscytacyjnego, polegającego na wdrożeniu płynoterapii i przetransportowaniu chorego do ośrodka leczenia oparzeń.
Postępowanie po przyjęciu do szpitala. Oparzenia okrężne wymagają w trybie pilnym nacięć odbarczających. Obrzęk powstający pod strupem oparzeniowym działa jak opaska zaciskająca, uniemożliwiająca przepływ krwi i chłonki. Obwodowe części kończyny stają się obrzęknięte i napięte, a zaciśnięcie klatki piersiowej może bardzo ograniczyć ruchy oddechowe i wymianę gazową. Nacięcia odbarczające muszą być wykonane do warstwy tkanek żywych. Powierzchnie oparzone wraz z ranami po wykonaniu nacięć odbarczających zabezpieczamy przed zakażeniem, stosując środki przeciwbakteryjne. Najczęściej są to: 1% sól srebrowa sulfadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru (flamacerium), 1% sól srebrowa sufadiazyny, 0,5% azotan srebra, Betadyna, Sulfamylon, 3% kwas borny i hypertoniczne roztwory NaCl (2, 3). Leczenie rany oparzeniowej możemy prowadzić 3 sposobami:
– leczenie bez opatrunku (sposób otwarty);
– leczenie polegające na stosowaniu opatrunków;
– wczesne chirurgiczne wycięcie tkanek martwych.
Celem wszystkich metod leczenia jest zapobieganie zakażeniu rany, a szczególnie inwazyjnemu zakażeniu rany oparzeniowej (burn wound sepsis).
Gojenie rany oparzeniowej przebiega w różny sposób w zależności od stanu błony podstawnej naskórka:
– jeśli błona podstawna jest nieuszkodzona (oparzenie I stopnia) następuje regeneracja naskórka: gojenie nie pozostawia blizny,
– jeśli błona podstawna jest uszkodzona oraz nastąpiło powierzchowne uszkodzenie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia powierzchowne): gojenie przebiega bez tkanki ziarninowej, a w następstwie pozostaje blizna nieprzerostowa,
– jeśli nastąpiło uszkodzenie głębokie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia głębokie): gojenie przebiega z tkanką ziarninową, ale prowadzi do powstania podobnego do prawidłowego, równoległego przebiegu włókien kolagenowych: jeśli zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, podawanie glikokortykosteroidów) powstaje blizna nieprzerostowa,
– jeśli podczas gojenia pojawia się tkanka ziarninowa, a przebieg włókien kolagenowych jest nieprawidłowy i niezorganizowany ale zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, stosowanie glikokortykosteroidow): gojenie nie powoduje powstania blizny przerostowej, ale jeśli nie zastosowano leczenia wspomagającego, powstaje blizna o charakterze przerostowym,
– jeśli doszło do uszkodzenia skóry pełnej grubości (oparzenie III stopnia) konieczne jest wycięcie tkanek martwych, a gojenie pozostawia bliznę przerostową.
Obkurczanie się rany jest zjawiskiem naturalnym w procesie gojenia się oparzenia. Jeżeli martwica oparzeniowa ulega samoistnej demarkacji, powierzchnia rany oparzeniowej zmniejsza się o około 10% w ciągu pierwszych 6 tygodni. W zależności od rozległości rany, może to mieć wpływ na stopień zakażenia rany drobnoustrojami, utratę wody, białek i elektrolitów. Obkurczanie się rany jest spowodowane pojawieniem się w tkance ziarninowej miofibroblastow zawierających elementy kurczliwe. Wczesna nekrektomia i autotransplantacja zapobiegają tworzeniu się tkanki ziarninowej i mogą mieć wpływ na ten mechanizm obkurczania się ran (4).
Miejscowe leczenie oparzeń I stopnia i II stopnia powierzchownych. Powierzchnie oparzenia przemywamy wodnym 0,01% roztworem hibitanu lub fizjologicznym roztworem NaCl. Uszkodzone pęcherze usuwamy. Nie stosujemy barwników. Leczenie sposobem otwartym jest polecane dla takich powierzchni jak: twarz, krocze, pośladki. Jeżeli nie dojdzie do zakażenia rany goją się samoistnie. W oparzeniach II stopnia powierzchownych tworzy się cienki strup, który po odpadnięciu w przypadku zagojenia rany, odsłania bliznę. Zaletą leczenia sposobem otwartym jest pozostawienie choremu swobody ruchów dla wczesnego leczenia usprawniającego. Warunkiem leczenia sposobem otwartym jest zapewnienie aseptyki. Opatrunek na ranie oparzeniowej ma na celu: ochronę przed dodatkowym zakażeniem, zmniejszenie utraty wody drogą parowania i dolegliwości bólowych. W leczeniu ran oparzeniowych za pomocą opatrunków stosujemy miejscowo środki antybakteryjne, głównie antyseptyki, oraz alloprzeszczepy świeże lub konserwowane (głównie u dzieci). W przypadku oparzenia rozległych powierzchni, chory winien być codziennie kąpany. W kąpieli usuwa się resztki kremów, maści, tkanek martwych, wykonuje ruchy bierne i zachęca się chorego do wykonywania ruchów czynnych. Oparzone kończyny należy unieść, wyprostować i ułożyć w odwiedzeniu. Ma to szczególne znaczenie w leczeniu oparzeń okolic szyi, dołów pachowych, łokciowych, podkolanowych, zapobiegając przykurczom w tych stawach.
Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej. Wycięcie tkanek martwych w istotny sposób zapobiega zakażeniu rany oparzeniowej, przedostawaniu się toksycznych produktów rozpadu tkanek martwych do krwi, zamieniając ranę oparzeniową w ranę chirurgiczną, którą w zależności od potrzeby zeszywamy lub pokrywamy wolnym przeszczepem skóry. Wycięcie tkanek martwych winno być tak wczesne jak to jest możliwe w zależności od stanu chorego. Wczesne wycięcia tkanek martwych wg Sorensena możemy podzielić na:
– nadostre – wykonywanych w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie,
– ostre – wykonane 3-5 dni po urazie,
– wczesne – wykonane do 10 dnia po urazie,
– późne – wykonane po 10 dniach od urazu.
Leczenie chirurgiczne można wykonać:
– jednoetapowo/ usunięcie wszystkich tkanek oparzonych,
– kilkuetapowo/ w czasie jednego zabiegu operacyjnego usuwa się tkanki martwe na powierzchni około 30% pow. ciała, a następne wycięcia wykonywane są w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4-dniowych.
Leczenie chirurgiczne winno być zakończone do 10 dnia po urazie, oparzeniu. Badania bakteriologiczne potwierdzają, że w tym okresie, przy prawidłowo prowadzonym miejscowym leczeniu rany oparzeniowej, liczba drobnoustrojów nie przekracza 100 tys./g tkanki (5-14).
Zalety wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciągu pierwszych 48 godzin po oparzeniu to:
– zadowalający, a może nawet najlepszy stan ogólny chorego w tym okresie choroby oparzeniowej,
– brak objawów miejscowego zakażenia rany oparzeniowej,
– najmniejsza utrata krwi w czasie nekrektomii, w porównaniu z wycięciami tkanek martwych w późniejszym okresie,
– większe możliwości jednoetapowego wycięcia tkanek martwych.
Nie należy wycinać tkanek martwych bez możliwości zamknięcia ran autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi alternatywnymi materiałami.
Utrata krwi w czasie nekrektomii jest znaczna i wynosi w zależności od czasu wykonania nekrektomii po urazie od 0,45 ml/cm2 powierzchni oparzonej dla pierwszych 24 godzin po oparzeniu do 0,90 ml/cm2 pow. oparzonej dla 4 doby po urazie. Nekrektomia zakażonej rany oparzeniowej powoduje utratę krwi w ilości 1,0-1,25 ml/cm2 powierzchni oparzonej.
Technika operacyjna wycięcia tkanek martwych:
wycięcia styczne – prowadzone są do punkcikowatego krwawienia wskazującego na granicę między tkankami żywymi a martwymi i sposób ten jest polecany w chirurgicznym leczeniu głębokich oparzeń II stopnia,
wycięcia do powięzi – ten sposób wycięcia tkanek martwych wykonywany jest w przypadkach głębokich i rozległych oparzeń, w których leczeniu istotną rolę odgrywa utrata krwi, czas trwania zabiegu operacyjnego i stopień przyjęcia się przeszczepów skóry. Ten sposób postępowania chirurgicznego ma istotne zalety jakimi są: dobre a nawet całkowite przyjęcie się przeszczepów skóry na podłożu jakim jest powięż, zdecydowanie mniejsza utrata krwi w czasie operacji w porównaniu z wycięciem stycznym (tangencjalnym). Wadami wycięć do powięzi są; możliwość występowania obrzęku o charakterze limfatycznym, zły wynik estetyczny.
Celem zmniejszenia krwawienia stosujemy: niedokrwienie w czasie operowania na kończynach; elewację kończyny; miejscowo: ucisk, koagulację, 5-20% trombinę, noradrenalinę (15, 16).
Po wycięciu tkanek martwych, odsłonięte powierzchnie muszą być pokryte autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi alternatywnymi dla autoprzeszczepów materiałami. Stosujemy przeszczepy skóry pośredniej grubości i stosujemy je jako przeszczepy lite i siatkowe. W pierwszej kolejności autoprzeszczepami pokrywa się rany na twarzy, szyi, rękach, stopach i okolice dołów pachowych, łokciowych i podkolanowych. Na twarzy nie stosujemy przeszczepów siatkowych. Alloprzeszczepy są nadal rutynowo stosowanym materiałem biologicznym w przypadku niewystarczającej ilości autoprzeszczepów. Pomimo coraz częstszego stosowania tzw. sztucznej skóry, alloprzeszczepy są nadal niezbędnym materiałem alternatywnym w przypadkach rozległych nekrektomii. Ulegają one rewaskularyzacji i w zależności od supresji i wydolności układu immunologicznego odrzucane są po 3-4 tygodniach, a czasami i dłuższym okresie (szczególnie u dzieci). Podobnie jak w przypadku świeżych i mrożonych autoprzeszczepów nie ma różnic w transplantacji świeżych i mrożonych alloprzeszczepów (17-21). Przeprowadzone wieloośrodkowe badania nad zastosowaniem alloprzeszczepów konserwowanych glycerolem pozwoliły na ustalenie następujących wskazań do ich stosowania:
– jako „sandwich grafting technique” (siatkowy autoprzeszczep pokrywany jest siatkowym alloprzeszczepem),
– w leczeniu świeżych oparzeń II stopnia powierzchownych jako opatrunek biologiczny ograniczający kontaminację rany drobnoustrojami i stymulujący epitelizację,
– jako opatrunek biologiczny w świeżych oparzeniach po wycięciu tkanek martwych i jako test i przygotowanie do autotransplantacji,
– jako przygotowanie podłoża po wycięciu bliznowatych przykurczów i zniekształceń pooparzeniowych (22).
Zagrożenia wynikające z możliwości przeniesienia zakażenia AIDS, wirusem żółtaczki wszczepiennej i innymi wirusami wewnątrzkomórkowymi intensyfikują badania nad sztuczną skórą i zastąpienia nimi alloprzeszczepów.
Współcześnie, optymalny sposób postępowania chirurgicznego w leczeniu rozległych i głębokich oparzeń polega na: wycięciu wszystkich tkanek martwych i pobraniu materiału do hodowli keratynocytów; zamknięciu ran po nekrektomii autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innym materiałem biologicznym i sztucznym; usunięciu (po 3-4 tygodniach) allogennego naskórka z warstwą łączącą ze skórą właściwą, zamknięciu ran autoprzeszczepami i hodowlą autogennych keratynocytów.
Substytuty skóry. Z coraz większym powodzeniem stosuje się tak zwaną sztuczną skórę, jednak wysoki koszt uzyskania wciąż jeszcze stanowi przeszkodę dla ich upowszechnienia. Powinny się one charakteryzować następującymi cechami: brakiem antygenowości, wytrzymałością i elastycznością, stanowić barierę przed nadmiernym parowaniem, być prostym w użyciu i tanim. Badania nad opracowaniem i klinicznym zastosowaniem substytutów skóry idą w dwóch kierunkach. Jeden z nich to uzyskanie syntetycznych (Integra) i biologicznych (Alloderm) substytutów skóry właściwej bez elementów komórkowych, a drugi to opracowanie syntetycznych (Dermagraft) i biologicznych (Apugraft) substytutów skóry właściwej zawierających elementy komórkowe. Stosowanie ich pozwoli również na wyeliminowanie zachorowalności miejsca dawczego – ból, możliwość zakażenia, blizna przerostowa. „Sztuczna skóra” (np. Integra) jest strukturą, która składa się z dwóch warstw. Warstwę wewnętrzną, która jest odpowiednikiem skóry właściwej tworzą mukopolisacharydy, kwas hialuronowy, elementy komórkowe i po rozłożeniu na ranę ulega ona w ciągu 3-4 tygodni przebudowie. Istotnym elementem budowy tej warstwy jest to, aby średnica otworów substytutu skóry właściwej wynosiła 2-125 mikrometra, bo wielkość ta jest optymalna dla migracji komórek śródbłonka i fibroblastów, Warstwę zewnętrzną, która jest odpowiednikiem naskórka odtwarza folia silikonowa. Po przebudowie warstwy wewnętrznej zostaje zastąpiona przez autogenny naskórek lub hodowlę keratynocytow. Integrę opracowali Yannas i Burke. W coraz większym stopniu stosowana jest również w leczeniu zniekształceń pooparzeniowych (23-30).
Perspektywy. Do czasu kiedy inżynieria komórkowa umożliwi restytucję powłok skórnych alloprzeszczepy, „sztuczna skóra” są materiałami z wyboru w przypadku niewystarczającej ilości autoprzeszczepów. Najbliższe lata zapewne przyniosą kolejne informacje z zakresu biotechnologii i możliwości wykorzystania ich w chirurgii i leczeniu oparzeń. We wszystkich dojrzałych organizmach istnieje grupa komórek o dużym potencjale rozwojowym, które określa się jako komórki macierzyste. Pojedyncze komórki macierzyste skóry pozostają w tak zwanych niszach, gdzie chronione są przez cale życie organizmu, a przez swoją stosunkowo łatwą dostępność mogą być źródłem komórek macierzystych dla inżynierii tkankowej. W badaniach doświadczalnych wyizolowano ze skóry myszy, komórki zdolne do rozwoju w neurony, komórki neurogleju, mięśni gładkich i adypocytów, określone jako prekursorowe. Podobne komórki stwierdzono w skórze owłosionej ludzi, co pozwala przypuszczać, że właściwa dla nich nisza znajduje się w okolicy mieszków włosowych (31, 32). Dalsze badania dotyczące komórek macierzystych i procesów gojenia ran, stwarzają nadzieję na wykorzystanie ich w celu zapobieżenia ciężkim zniekształceniom w następstwie choroby oparzeniowej poprzez restytucję brakujących tkanek, a nie tylko zastąpienie ich przez przeszczep skóry, płat lub tkankę bliznowatą. Będzie to miało istotny wpływ na poprawę wyników leczenia w aspekcie nie tylko przeżycia i poprawy funkcji, ale również estetycznym, co ma w tego typu urazie, jakim jest oparzenie, szczególne znaczenie.
Piśmiennictwo
1. Herndorn D.N., Spies M.: Modern burn care. Semin Pediatr Surg 2001, 10:28-31.
2. Jethon J.: Oparzenia. W: Doraźna pomoc lekarska. Red. Kaminski B., Dziak A., PZWL, Warszawa 1994, 293-307.
3. Allison K.: The UK pre-hospital management of burn patient: current practice and the need for standard approach. Burns 2002, 28:135-142.
4. Jethon J., Strużyna J.: Oparzenia i odmrożenia. W: Podstawy chirurgii. Red. Szmidt J., Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 609-626.
5. Heimbach D., Mann R., Engrav L.: Evaluation of the burn wound. Management decisions. In: Total Burn Care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company, LTD. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo, 1996, 81-87.
6. Muller M.J., Nocolai M., Wiggins R. et al.: Modern treatment of burn wound. In: Total burn care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 136-147.
7. De Garcia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine-cerum nitrate in the treatment of moderate ans severe burns. Burns, 2001, 27:67-74.
8. Jethon J.: Ocena wynikow wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciężkich oparzeniach w materiale klinicznym i eksperymencie. Pol Tyg Lek 1992, 47:975-978.
9. Janżekovic Z.: Concepts of early excision and immediate grafting in burns. J Trauma, 1970, 10:1103-1108.
10. Chia C.K., Garner W.L.: Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000, 101:2482-2491.
11. Heggers J., Linares H., Edgar P. et al.: Treatment of infection in burns. In: Total burn care. Herndon D.N (ed) WB Saunders Company, London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 98-135.
12. Monafo W.W., Bessey P.Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 1992, 16:37-43.
13. Rosenkranz K.M., Sheridan R.: Management of the burned trauma patients: balancing conflicting priorities. Burns 2002, 28:665-669.
14. Stassen E.A., Lukan J.K., Mizuguchi N.N. et al.: Thermal injuryin the elderly; when is comfort care the right choice? Am Surg 2001, 67:704-708.
15. Cartotto R., Musgrave M.A., Beveridge M. et al.: Minimizing blood loss in burn surgery. J Trauma 2000, 49:1034-1039.
16. Djurickovic S., Snelling C.F., Boyle J.C.: J Burn Care Rehabil 2001, 28:221-225.
17. Ben-Basset H., Chaouat M., Segal N. et al.: How long can cryopreserved skin be stored to maintain adequategraft performance? Burns 2001, 27:425-431.
18. Moerman E., Middelkoop E., Mackie D.: The temporary use of allograft for complicated wounds in plastic surgery. Burns 2002, 28:S13-15.
19. Vloemans A.F.P.M., Middelkoop E., Kreis R.W.: The use of glycerol-preserved allografts in the Beverwijk Burn Center: a retrospective study. Burns 2002, 28:S2-9.
20. Van Zuijlen P.P.M., Vloemans A.F.P.M., Van Trier A.J.M. et al.: Dermal substitution in acute burns and reconstructive surgery. A subjective and objective lon-term follow-up. Plast Reconstr Surg 2001, 108:1938-1946.
21. Nanchal J.I., Dover R., Otto W.R.: Allogeneic skin substitutes applied to burns patients. Burns 2002, 28:154-127.
22. Druecke D., Steinstresser L., Homann H.H. et al.: Current indications for glycerol-preserved allografts in the treatment of burn injures. 2002, S1:26-30.
23. Tompkins R.G., Burke J.F.: Alternative wound coverings. W: Total burn care, Herndon D.N. (ed) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo. 1996, 164-172.
24. Shakespeare P.: Burn wound healing and skin substitutes. Burns 2001, 27:517-522.
25. Kearney J.N.: Clinical evaluation of skin substitutes. Burns 2001, 27:545-551.
26. Boyce S.T.: Design orinciples for cultured skin substitutes. Burns 2001, 27:523-533.
27. Dantzer E.I., Queruel P., Salinier R. et al.: Integra a new surgical alternative for the treatmentof massive burns. Clinical evaluation of acute and reconstructive surgery 39 cases. Ann Chir Plast Esthet 2001, 46:173-189.
28. Chou T.D., Chen S.L., Lee T.W. et al.: Reconstruction of burn scar of the upper extremities with artificial skin. Plast Reconstr Surg 2001, 108:378-384.
29. Hunt J.A., Moisidis E., Haertsch P.: Initial Experience of Integra in the treatment of post-burnanterior cervical neck contracture. Br J Plast Surg 2000, 53:652-659=8.
30. Stivastava A.I., de Sagun E.Z., Jennings J. et al.: Use of porcine acellular dermal matrix as a dermal substitutes in rats. Ann Surg 2001, 233:400-408.
31. Toma J.G., Akhavan M., Fernandes K.J.L. et al.: Izolation of multipoten adult stem cells from dermis of mammalian skin. Nature Cell Biol 2001, 3:778-784.
32. Jahoda C.A., Reynolds A.J.: Hair follicle dermal sheath cells: unsung participants in wound healing. Lancet 2001, 358:9291,1445-1448.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies