Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 2-3/2005 » Zasady leczenia rozszczepów wargi i podniebienia
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Józef Jethon

Zasady leczenia rozszczepów wargi i podniebienia

Principles of the treatment of cleft lip and palate
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Autor przedstawia podział wad rozszczepowych i postępowanie chirurgiczne u pacjentów z rozszczepami wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia stosowane w Klinice Chirurgii Plastycznej CMKP.
Summary
In this article author described classification of cleft lip and palate and operative methods of the treatment in patients with cleft lip and palate in Department of Plastic Surgery in Warsaw.
Wady rozszczepowe w zależności od rozległości są przyczyną zniekształceń wargi, nosa, szkieletu twarzoczaszki oraz zaburzeń, takich funkcji jak: ssanie, połykanie, oddychanie, mówienie, słyszenie.
Złożony charakter następstw tych wad wymaga leczenia zespołowego, w którym winni brać udział chirurg, ortodonta, foniatra i w zależności od potrzeby lekarze innych specjalności.
Zaburzenia spowodowane wadą mają charakter statyczny i dynamiczny. Statyczne zaburzenia morfologiczne w wadzie rozszczepowej są wynikiem przerwania ciągłości tkanek w miejscu rozszczepu i ich ubytków spowodowanych niedorozwojem. Dynamicznie rozwijające się zaburzenia, to zaburzenia kierunku wzrostu na skutek wypadnięcia lub niewłaściwego punktu zaczepienia działania sił mięśniowych. Drugim dynamicznym elementem zaburzenia wzrostu jest upośledzenie przez wadę potencji wzrostowej tkanek miękkich oraz szkieletu w okolicy rozszczepu. Na zakres zaburzeń spowodowanych wadą rozszczepową istotny wpływ ma moment przyłożenia działalności leczniczej, jej rodzaj, czas trwania i siła działania. Wypadkowa ze statycznych i zmieniających się dynamicznie składowych morfologicznych i funkcjonalnych oraz elementów postępowania leczniczego dają ostateczny wynik działalności rekonstrukcyjnej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
Naczelną zasadą postępowania leczniczego w przypadkach wad rozszczepowych jest dążność do anatomicznej rekonstrukcji tkanek miękkich w miejscu rozszczepu z możliwie niewielkim uszkodzeniem punktów wzrostowych szkieletu szczęki.
Czas wykonywania zabiegów chirurgicznych, ich zakres i rozległość powinniśmy dobrać tak, aby działalność rekonstrukcyjna nie była przyczyną pogłębiania się zaburzeń wzrostu, a wpływała pozytywnie na zaburzenia ukierunkowania wzrostu, oraz usuwała w możliwie największym stopniu zaburzenia funkcji.
Wady rozszczepowe za Starkiem dzielimy na trzy zasadnicze grupy (3, 11):
grupa I – rozszczepy podniebienia pierwotnego, w której wyróżniamy rozszczepy wargi jednostronne, rozszczepy wargi obustronne, rozszczepy wargi i wyrostka zębodołowego jednostronne, rozszczepy wargi i wyrostka zębodołowego obustronne oraz inne mieszane formy rozszczepów w zakresie podniebienia pierwotnego,
grupa II – rozszczepy podniebienia wtórnego, w której wyróżniamy rozszczep podniebienia miękkiego i rozszczep podniebienia miękkiego i twardego.
grupa III – rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego w której wyróżniamy: rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia jednostronny, rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia obustronny, oraz inne mieszane formy rozszczepów w zakresie podniebienia pierwotnego i wtórnego.
Rozszczepy podniebienia pierwotnego – jednostronne rozszczepy wargi oraz wargi i wyrostka zębodołowego operujemy między 5-6 miesiącem życia. Obustronne rozszczepy operujemy w dwóch etapach z dwumiesięczną przerwą. Po operacji wskazana kontrola ortodontyczna i ewentualne leczenie rehabilitacyjne.
Rozszczepy podniebienia wtórnego – rozszczepy podniebienia miękkiego oraz rozszczepy podniebienia miękkiego i twardego operujemy w wieku 2-2,5 lat. Uważamy, że w prawie każdym przypadku zachodzi konieczność retro- i mediopozycji podniebienia, a więc konieczność odwarstwienia płatów śluzówkowo-okostnowych z podniebienia twardego. Wcześniejsza ingerencja chirurgiczna może być przyczyną znaczniejszych zaburzeń wzrostu szczęki, w fazie najbardziej dynamicznego wzrostu. Na podstawie naszych spostrzeżeń uważamy, że okres po 2 roku życia jest wystarczający do nauki i prawidłowej wymowy. W każdym przypadku obowiązuje kontrola ortodontyczna i foniatryczna i ewentualne leczenie. W leczeniu operacyjnym obok medio- i retropozycji podniebienia, czasami potrzebna jest pierwotna faryngofiksacja celem uzupełnienia krótkiego i niedorozwiniętego podniebienia miękkiego i zmniejszenia głębokości środkowego gardła, które w tych przypadkach może być znaczne na skutek niedorozwoju mięśni.
Rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego – rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego należą do najcięższych wad rozszczepowych i leczenie ich stwarza największe trudności. W jednostronnych rozszczepach wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia leczenie rozpoczynamy od operacji zeszycia rozszczepu wargi w wieku 5-6 miesięcy. Przyspieszenie terminu operacji wydaje się być wskazane z uwagi na to, że odtworzenie ciągłości mięśnia okrężnego ust i zbliżenie przemieszczonych tkanek miękkich po obu stronach rozszczepu byłoby korzystne dla właściwego ukształtowania wzrostu szczęki i nosa w okresie dynamicznego wzrostu. Stąd wielu chirurgów wykonuje operację zeszycia rozszczepu wargi w wieku 3-4 miesięcy życia. Rozszczep podniebienia w przypadkach jednostronnych rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia operujemy w wieku 2-2,5 lat. Pierwszy zabieg na wardze i podniebieniu powinien być ostatnim. Powtarzanie zabiegów chirurgicznych prowadzi do zbliznowaceń, szczególnie w zakresie podniebienia i ujemnych następstw funkcjonalnych.
Zamknięcie pierścienia mięśniowego w zakresie wargi i podniebienia – operacja Schwekendicka – w czasie jednej operacji, stwarza prawidłowe ukierunkowanie wzrostu i daje wczesne odtworzenie funkcji podniebienia miękkiego. Wydaje się, przedstawione założenia teoretyczne operacji Schwekendicka są słuszne. Jednak zeszycie podniebienia miękkiego bez rozległego rozwarstwienia tkanek miękkich jest możliwe jedynie w wąskich rozszczepach, a w przypadkach niepowodzeń może dojść do znacznego i nieodwracalnego uszkodzenia funkcji podniebienia miękkiego. Wielu chirurgów stosuje ten sposób postępowania, ale dopiero porównanie odległych wyników różnych odmian postępowania leczniczego, może dać potwierdzenie lub wykazać błędy stosowanego leczenia lub jego elementów. Czas potrzebny do obiektywnych obserwacji wyników leczenia wad rozszczepowych trwa co najmniej jedno pokolenie, stąd konieczność właściwego prowadzenia tych obserwacji, duży obiektywizm i krytycyzm w ocenie wyników oraz stosowaniu modyfikacji w postępowaniu leczniczym w miarę nabywania doświadczenia. Obustronny rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia jest najcięższą wadą rozszczepową. Zeszycie rozszczepu wargi wykonujemy w dwóch etapach, celem pełnego wykorzystania jej środkowej części. W pierwszym etapie zeszywamy szerszy rozszczep, drugi po upływie 2 miesięcy. Zeszycie obustronnego rozszczepu podniebienia wykonujemy w wieku 2-2,5 lat, używając do rekonstrukcji śluzówki nosowej śluzówkę z lemiesza.
Postępowanie chirurgiczne w leczeniu rozszczepów wargi – wszystkie rozszczepy wargi operujemy w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, oraz w znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem ksylokainy z dodatkiem adrenaliny w ilości 8 kropli roztworu 1/1000 na 100 ml roztworu znieczulającego. W trakcie zabiegu operacyjnego staramy się wykonać:
– wydłużenie wargi w miejscu rozszczepu,
– wydłużenie śluzówki i środkowej części wargi,
– rozwinięcie mięśnia okrężnego ust w pasmo szerokości odpowiadającej wysokości wargi.
– przesunięcie podstawy skrzydełka nosa ku górze, środkowi i przodowi,
– przesunięcie ramienia bocznego chrząstki skrzydełkowej ku środkowi i górze,
– połączenie odpowiadających sobie punktów anatomicznych po obu stronach wargi.
Jedyną obiektywną miarą jest połowa szerokości filtrum. Prawie każdy rozszczep jest inny. Po usunięciu śluzówki i skóry na bocznych stronach rozszczepu wydłużamy i rozwijamy przyśrodkową część wargi przez nacięcie czerwieni wargowej i śluzówki pod kątem 45 stopni w stosunku do brzegu czerwieni wargowej. Następnie przecięciu ulega śluzówka w sklepieniu przedsionka aż za wędzidełko wargi. Koniec tego cięcia zostaje połączony z końcem ukośnego nacięcia przez całą grubość wargi. Mięśnie zostają odwarstwione w okolicy kolca nosowego przedniego. Środkowa część wargi zostaje wydłużona i powstaje przy tym trójkątny ubytek przez całą grubość wargi w jej dolnej części oraz trójkątny ubytek w górnej części wargi. Po stronie bocznej zostaje nacięty płatek trójkątny zawierający skórę i mięsień. Śluzówka tej części wargi zostaje przecięta w sklepieniu przedsionka od brzegu rozszczepu ku tyłowi na długość około 3 cm. Na końcu tego cięcia wykonuje się prostopadłe cięcie w śluzówce ruchomej długości około 0,5 cm. Następnie odwarstwia się śluzówkę z warstwą podśluzówkową od mięśnia wargi na szerokość około 1-1,5 cm. Cięcie śluzówki w przedsionku jamy ustnej przedłuża się na wewnętrzną powierzchnię skrzydełka wzdłuż przedniego brzegu ramienia bocznego chrząstki skrzydełkowej i kończy się je przy przegrodzie chrzęstnej na czubku nosa. Boczna połowa wargi i skrzydełko nosa zostają odwarstwione nadokostnowo od szczęki. Podstawa skrzydełka nosa zostaje przesunięta ku górze, środkowi i przodowi. Chrząstka skrzydełkowa w zakresie kolanka zostaje przesunięta ku górze i środkowi po odwarstwieniu jej od skóry. Rekonstrukcja dna otworu nosowego składa się z przecięcia śluzówki na granicy śluzówki ustnej i nosowej w zakresie szczeliny w wyrostku zębodołowym i około 1 cm ku tyłowi w zakresie podniebienia twardego. Przesunięcie śluzówki ku środkowi winno być tak rozległe aby obwodowy jej koniec bocznej części wargi mógł być swobodnie wszyty w trójkątny ubytek śluzówki w górnej połowie przyśrodkowej części wargi. Bardzo istotnym elementem rekonstrukcji wargi jest założenie pogrążonego szwu nylonowego na mięsień tuż pod dnem przedsionka nosa. Szew ten łączy podstawę skrzydełka z podstawą przegrody i jego lokalizacja w znacznym stopniu decyduje o zbliżeniu homologicznych punktów rozszczepu po obu stronach wargi. Rany zeszywamy pojedynczymi szwami z vicrylu, katgutu i ethilonu. Obustronne rozszczepy wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia operujemy dwuetapowo. Problemem jest skrócenie przegrody miękkiej nosa, którą korygujemy w późniejszym terminie.
Postępowanie chirurgiczne w leczeniu rozszczepów podniebienia – zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i miejscowym podobnie jak w przypadku zeszycia rozszczepu wargi. Stosowane metody rekonstrukcji zostały podane przez Veau, Kilner-Wardilla.
Rozszczepy podniebienia miękkiego – przy dobrze rozwiniętych mięśniach rozwarstwia się brzegi rozszczepu przez przecięcie śluzówki na granicy śluzówki nosowej i ustnej i zeszywa dwuwarstwowo.
Rozszczepy podniebienia miękkiego i twardego – rozróżniamy dwa zasadnicze typy tego rozszczepu:
– rozszczep z dobrze rozwiniętymi mięśniami mający kształt odwróconej litery V,
– rozszczep ze słabo rozwiniętymi mięśniami, krótkim podniebieniem miękkim, głębokim gardłem środkowym o kształcie odwróconej litery U.
Po znieczuleniu miejscowym podniebienia, które zaczynamy od wstrzyknięć śródśluzowkowych a kończąc na podokostnowych przecinamy śluzówkę na brzegach rozszczepu, na granicy śluzówki nosowej i ustnej. Dalsze cięcia prowadzi się do końca wyrostka zębodołowego i do wysokości kła po obu stronach. Obejmują one całą grubość tkanek miękkich aż do kości. Podważką oddziela się okostną od wyrostków podniebiennych szczęki i kości podniebienia. W przypadku rozszczepu części podniebienia twardego powstawały trzy płaty śluzówkowo-okostnowe. Jeden usytuowany od strony zębów siecznych i dwa od strony podniebienia miękkiego. Płaty boczne odwarstwiano całkowicie od kości aż do tylnego brzegu podniebienia twardego, odsłaniając pęczki naczyniowe oraz kolce nosowe tylne. Nożyczkami przecinano śluzówkę tuż za tylnym końcem wyrostków zębodołowych i odsłaniano haczyk wyrostka skrzydłowego kości klinowej. W szerokich rozszczepach łamano go u nasady i przesuwano ku środkowi. Odwarstwia się połączenie rozścięgna podniebiennego z tylnym brzegiem podniebienia twardego i wyciąga się pęczek naczyniowy z kanału podniebiennego. Śluzówkę nosową odwarstwia się od kości zaczynając od kolca nosowego tylnego na całej długości rozszczepu podniebienia twardego. Płat środkowy uwalniamy od kości w zakresie jego tylnej połowy. Płaty boczne muszą być tak odwarstwione, aby je można było zbliżyć bez napięcia. Rany zeszywamy szwami z vicrylu i katgutu. Zabieg operacyjny w przypadku rozszczepu ze słabo rozwiniętymi mięśniami polega na medio- i retropozycji jak to opisano wyżej i faryngofiksacji.
Faryngofiksacja – na tylnej ścianie gardła nacinamy i odwarstwiamy płat śluzowkowo-mięśniowy w kształcie trójkąta o podstawie szerokości około 2 cm i długości około 3-4 cm. Najczęściej wykonuje się płat uszypułowany od strony podstawy czaszki wg San Venero-Roselli, uważając, że pociąganie ku dołowi i tyłowi jest mniej fizjologiczne od pociągania ku tyłowi i ku górze. Ubytek na tylnej ścianie gardła zeszywa się katgutem lub vicrylem. Płat jest wszywany do tylnej części śluzówki nosowej. Na mięśnie płata zakłada się dwa szwy materacowe z nylonu lub vicrylu, które przez ranę podniebienia wyprowadza się w połowie podniebienia miękkiego od strony jamy ustnej i tam zawiązuje.
W przypadku obustronnego rozszczepu podniebienia postępowanie operacyjne różni się od uprzednio opisanego odmiennym zeszyciem śluzówki nosowej podniebienia twardego. Śluzówkę na lemieszu rozdziela się w linii środkowej i po odwarstwieniu zeszywa się ze śluzówką nosową bocznych części podniebienia twardego.
Piśmiennictwo
1. Millard D.R. Jr: Cleft Craft: The evolution of its surgery. Boston, Little Brown 1976.
2. Krauss M., Polaczek T.: Late results of the surgical treatment of complete unilateral cleft lip and palate: soft tissue characteristic. Acta Chir Pl 1993, 35:44.
3. Polaczek T., Morkowska M., Jethon J., Komorowska A.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia całkowitych i częściowych rozszczepów podniebienia wtórnego - ocena zgryzu i mowy. Czasopismo Stomat 1996, 49:510.
4. Bardach J., Salyer K.E.: Surgical techniques in cleft lip and palate. Mosby-Year Book Inc St Louis,1991.
5. Kernahan D.A.:On cleft lip and palate classification. Plast. Reconstr Surg 1973, 51:578.
6. Shaw W.C., Dahl E., Asher M.C. et al.: A six center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1992, 29:423.
7. Mulliken J.B.:Primary repair of bilateral cleft lip and asal deformity. Plast Reconstr Surg 2001, 108:181.
8. Boorman J.G.: Treatment of lip and/or palate in UK. Br J Plast Surg 1998, 51:167.
9. Aston S.J., Beasley R.W., Thorne C.N.M.: Grabb and Smith Plastic Surgery. Lippincott-Raven Philadelphia,1997.
10. Salyer K.E.: Primary correction of the unilateral cleft lip nose: a 15-eyar experience. Plast Reconstr Surg 1986, 77:558.
11. Mc Carthy J.: Plastic Surgery. WB Saunders Company Philadelphia,1990.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies