Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 366-380
*Tomasz Sikorski, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Osteoporoza wtórna w chorobach przewodu pokarmowego z perspektywy minionych 5 lat
Secondary osteoporosis following gastrointestinal diseases from a perspective of the past 5 years
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Przewód pokarmowy wraz z wątrobą i trzustką bierze istotny udział w utrzymaniu homeostazy wapnia w ustroju, a choroby układu pokarmowego są jedną z przyczyn osteoporozy wtórnej. W minionych 5 latach byliśmy świadkami zmiany w zasadach rozpoznawania osteoporozy, która zaowocowała odejściem od pomiaru gęstości mineralnej kości na rzecz poszukiwania klinicznych czynników ryzyka złamania i obliczania indywidualnego 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania jako podstawy postępowania leczniczego. W pracy przedstawiono patogenezę, częstość, profilaktykę i leczenie osteoporozy wtórnej w następujących chorobach przewodu pokarmowego: po resekcjach żołądka, po operacjach bariatrycznych, w stanach achlorhydrii, chorobie trzewnej, niedoborze laktazy, zespole krótkiego jelita i nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Uwzględniono ostatnie zalecenia WHO, Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy, Narodowej Fundacji Osteoporozy i Polskiej Fundacji Osteoporozy dotyczące diagnostyki i leczenia osteoporozy oraz zalecenia amerykańskich i brytyjskich towarzystw gastroenterologicznych dotyczące postępowania w osteoporozie w chorobach układu pokarmowego.
Summary
The gastrointestinal tract along with the liver and pancreas play an important role in maintaining calcium homeostasis in organism and diseases of the digestive system are one of causes of secondary osteoporosis. In the past 5 years, we have witnessed a change in osteoporosis diagnosis that yielded a departure from bone mineral density measurement to search clinical risk factors for fracture and to calculate an individual 10-year absolute fracture risk as the basis of therapy. In this article we present a pathogenesis, frequency, prevention and treatment of secondary osteoporosis in the following diseases of the gastrointestinal tract: postgastrectomy state, postbariatric surgery, achlorhydria, sprue, lactase deficiency, short-bowel syndrome, and non-specific inflammatory bowel diseases. The recent guidelines of the WHO, International Osteoporosis Foundation, National Osteoporosis Foundation and Polish Osteoporosis Foundation concerning diagnosis and treatment of osteoporosis and guidelines of the American and British gastroenterological societies concerning management of osteoporosis in diseases of the digestive system are included.
WPROWADZENIE
Osteoporozę wtórną wywołaną chorobami przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki przedstawiono obszernie w 2 publikacjach w 2003 r. (1, 2). W ostatnich latach dokonała się istotna zmiana w zasadach rozpoznawania osteoporozy, polegająca na odejściu od pomiaru gęstości mineralnej kości na rzecz poszukiwania klinicznych czynników ryzyka złamania i obliczania indywidualnego 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania jako podstawy postępowania leczniczego. Według zaleceń Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej ( International Society for Clinical Densytometry, ISCD) z 2007 r. (3) podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu osteoporozy jest pomiar gęstości mineralnej kości ( bone mineral density, BMD), techniką dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej ( dual-energy x-ray absorptiometry, DXA), dokonywany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (L1-L4) i bliższym końcu kości udowej. Densytometryczne kryterium, w postaci wskaźnika T-score ≤ -2,5, zaproponowane przez Światową Organizację Zdrowia ( World Health Organization, WHO) (4, 5) zostało uznane za wystarczające do rozpoznania osteoporozy w grupie kobiet po menopauzie i u mężczyzn po 50 r. życia. U kobiet przed menopauzą i mężczyzn przed 50 r. życia, podobnie jak u dzieci proponuje się rozpoznawać „za niską gęstość kości w stosunku do wieku”, jeśli wskaźnik Z-score jest ≤ -2,0 (3). Obniżona BMD mierzona wskaźnikiem T-score (lub Z-score) nie jest ani doskonałym, ani jedynym czynnikiem predykcyjnym złamań osteoporotycznych kości i jego wartość zależy od wieku i rodzaju badanej populacji (6).
Najważniejszym powikłaniem osteoporozy jest złamanie niskoenergetyczne kości ( low-trauma fracture, fragility fracture), a zwłaszcza złamanie bliższego końca kości udowej, które wiąże się z dużą śmiertelnością w podeszłym wieku. Dlatego podstawą interwencji terapeutycznej nie powinno być samo oznaczenie BMD, ale zwiększone ryzyko złamania osteoporotycznego, zwłaszcza bliższego końca kości udowej.Ocena ryzyka złamania osteoporotycznego musi uwzględniać nie tylko BMD, ale i - niezależne od niej - kliniczne czynniki ryzyka, takie jak wiek, przebyte złamanie osteoporotyczne, złamanie biodra u rodziców, systemowe leczenie kortykosteroidami, niską wagę ciała, niedowidzenie i choroby neurologiczne zwiększające skłonność do upadków, palenie papierosów, czy nadmierne spożywanie alkoholu (7, 8). WHO, Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy ( International Osteoporosis Foundation, IOF) i amerykańska Narodowa Fundacja Osteoporozy ( National Osteoporosis Foundation, NOF) zalecają, aby określać nie tylko ryzyko względne ( relative risk, RR), czyli iloraz ryzyka złamania u osób wykazujących daną cechę do ryzyka w populacji, ale jako bezwzględne ryzyko złamania w okresie 10 lat (RB10), określane w procentach (9, 10, 11, 12). RB10 zależy od ryzyka populacyjnego związanego z płcią i wiekiem (8, 13) oraz od indywidualnych wartości RR wszystkich obecnych u danego pacjenta czynników ryzyka złamania (niezależne czynniki kliniczne i ewentualnie obniżona BMD). W internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX) dostępny jest algorytm do obliczania bezwzględnego ryzyka złamania pod nazwą FRAXTM opracowany i zalecany przez WHO (14).
Również w zaleceniach opracowanych przez Polską Fundację Osteoporozy i Polskie Towarzystwo Osteoartrologii w 2007 r. odchodzi się od rozpoznawania osteoporozy na podstawie DXA na rzecz określenia indywidualnego całkowitego 10-letniego zagrożenia złamaniem, uwzględniającego niezależne i samowystarczalne czynniki ryzyka, takie jak zaawansowany wiek, uprzednio przebyte złamanie po 50 r. życia, złamania biodra u rodziców, niski BMI, niska masa kostna, przewlekłe leczenie kortykosteroidami, reumatoidalne zapalenie stawów, aktualne palenie papierosów i nadużywanie alkoholu (15). Zalecenia te zawierają metodologię obliczania 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania bliższego końca kości udowej wykorzystującą ryzyko populacyjne obliczone w prospektywnych badaniach epidemiologicznych w Szwecji (13) i praktyczny kalkulator, który to ułatwia, dostępny również w internecie (http://www.pfo.com.pl) (15). Bezwzględne ryzyko złamania oblicza się mnożąc przez siebie ryzyko populacyjne w %, RR związane z BMI, iloczyn RR związanych z innymi czynnikami klinicznymi i ewentualnie RR związane z BMD.
Wskazaniem do leczenia jest RB10 złamania przekraczające ryzyko populacyjne i obliczony, z uwzględnieniem efektywności ekonomicznej, próg interwencji terapeutycznej (8). W zaleceniach polskich przyjęto, że RB10 powyżej 14% wymaga leczenia niezależnie od wartości BMD, RB10 poniżej 8% nie wymaga leczenia, a przy RB10 w zakresie 8-14% o potrzebie leczenia decyduje wartość BMD (15). Dla populacji szwedzkiej, brytyjskiej i amerykańskiej próg interwencji terapeutycznej określono na poziomie 10-13%, zależnie od wieku i rodzaju złamania (7, 8, 12). Dla oszacowania prawdopodobieństwa złamania biodra w ciągu najbliższych 10 lat u konkretnego pacjenta można też posłużyć się prostymi nomogramami, oddzielnymi dla kobiet i mężczyzn, uwzględniającymi wiek, BMD szyjki kości udowej, liczbę przebytych złamań kości i liczbę upadków w ostatnim roku, opracowanymi przez Ngu-yen i wsp. (16).
Różne mechanizmy patogetyczne złamań osteoporotycznych (17) tłumaczą skuteczność 2 głównych grup leków stosowanych w osteoporozie o odmiennym mechanizmie działania, tj. leków hamujących resorpcję kości (antyresorpcyjnych) i preparatów stymulujących wytwarzanie kości (anabolicznych). Dotychczas najczęściej stosowane były leki antyresorpcyjne (bisfosfoniany, estrogeny, raloksyfen - jako selektywny modulator receptorów estrogenowych i kalcytonina), ostatnio dołączają do nich leki anaboliczne (teriparatyd jako rekombinowany analog ludzkiego PTH (1-34) i ranelinian strontu) (18). Leki z tych grup zmniejszają ryzyko złamań osteoporotycznych: bisfosfonian – kwas zoledronowy nawet o 41-70% (19), ranelinian strontu o 41% (20), a teriparatyd o 53-65% (21), w ciągu odpowiednio 3 i 2 lat. Witamina D (D) i wapń (Ca), poza stanami ich niedoboru (22), nie mają tak istotnego znaczenia w leczeniu osteoporozy i nie zmniejszają lub redukują nieznacznie ryzyko złamania kości (23, 24). W świetle ostatniego doniesienia o wpływie suplementacji Ca na zwiększenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawału serca (25), powszechność jego stosowania w osteoporozie wymaga ponownej oceny. Wydaje się, że przyszłość może należeć do nowych leków anabolicznych, takich jak inhibitory proteasomu lub bogatej w prolinę kinazy tyrozynowej 2, stymulujących różnicowanie się macierzystych komórek mezenchymalnych lub kościotwórczych do osteoblastów (26, 27).
Chociaż osteoporoza wtórna może odpowiadać za 30% przypadków osteoporozy u pomenopauzalnych kobiet i aż 70% przypadków osteoporozy u mężczyzn (28), choroby układu pokarmowego rzadko są jej przyczyną. U mężczyzn przebyta resekcja żołądka jest przyczyną 1-5% przypadków osteoporozy wtórnej (29), a inne choroby układu pokarmowego jeszcze rzadziej. Choroby układu pokarmowego rzadko są jedynym czynnikiem ryzyka osteoporozy/złamania osteoporotycznego. Identyfikacja wszystkich czynników ryzyka osteoporozy jest bardzo istotna, ponieważ zagrożenie złamaniem niskoenergetycznym kości zwiększa się znacznie ze wzrostem liczby czynników ryzyka niezależnie od BMD (30). Ocena czynników zwiększających zagrożenie złamaniem w chorobie układu pokarmowego jest taka sama, jak w innych przypadkach i musi uwzględnić czynniki zależne i niezależne od BMD, zarówno modyfikowalne, jak i niemodyfikowalne (7, 8, 31, 32). Czynniki wysokiego (RR ≥2) i umiarkowanego (RR 1-2) ryzyka złamania, zależne od BMD, przedstawia tabela 1, a czynniki przynajmniej częściowo niezależne od BMD tabela 2. Do rozwoju osteoporozy w chorobach układu pokarmowego przyczynia się najczęściej działanie wielu czynników:
Tabela 1. Czynniki ryzyka złamania kości zależne od niskiej BMD (31, 32).
Wysokie ryzyko (RR ł 2)Umiarkowane ryzyko (RR 1-2)
Niemodyfikowalne
l Podeszły wiek (> 70 lat)
l Przebyte złamanie steoporotyczne

Modyfikowalne
l Niska waga (< 40 kg lub BMI < 20-25 kg/m2)
l Spadek wagi (> 10%)
l Brak aktywności fizycznej
l Stosowanie kortykosteroidów
l Stosowanie leków przeciwdrgawkowych
Niemodyfikowalne
l Płeć żeńska
l Nieleczona wczesna menopauza (< 45 r. życia)
l Późna pierwsza miesiączka (> 15 r. życia)
l Krótki okres płodny (< 30 lat)
l Złamanie osteoporotyczne w rodzinie

Modyfikowalne
l Palenie papierosów
l Niska podaż Ca w diecie
Tabela 2. Czynniki ryzyka złamania kości niezależne od niskiej BMD (31, 32).
NiemodyfikowalneModyfikowalne
l Podeszły wiek
l Przebyte złamanie osteoporotyczne
l Złamanie biodra w rodzinie
l Słaba ostrość wzroku
l Choroby układu nerwowo-mięśniowego
l Niska waga
l Stosowanie kortykosteroidów
l Palenie papierosów
l Nadmierne spożywanie alkoholu
– typowych dla danej choroby, takich jak zaburzenia wchłaniania Ca i D w chorobie trzewnej, zapaleniu jelita cienkiego i cholestatycznych chorobach wątroby,
– wspólnych dla większości chorób układu pokarmowego, takich jak zmiana trybu życia i diety (unikanie nasłoneczniania, dieta bezmleczna, niedobór laktazy, niedożywienie),
– stosowanych leków, szczególnie glukokortykosteroidów (1, 33).
Ponieważ podstawową metodą rozpoznawania osteoporozy pozostaje DXA, warto pamiętać, że utrata wagi i zmiana składu ciała (zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej), częste w chorobach układu pokarmowego, wpływają na wynik pomiaru BMD. Ocena częstości osteoporozy u pacjentów z chorobami układu pokarmowego w badaniach przekrojowych musi być odniesiona do odpowiednio dobranej pod względem płci, wieku i pochodzenia etnicznego grupy kontrolnej zdrowych osób, gdyż parametry te wpływają na BMD. W analizie wyniku badania należy uwzględnić czas trwania choroby i fizjologiczną utratę masy kostnej związaną z wiekiem. Choroby układu pokarmowego, zależnie od czasu ich wystąpienia, powodują, że osiągnięta około 30 roku życia szczytowa masa kostna jest zbyt niska i/lub utrata masy kostnej związana z wiekiem jest nadmiernie przyspieszona. Chociaż patogenezę osteoporozy wtórnej w chorobach układu pokarmowego często udaje się wyjaśnić występującymi w danej chorobie zaburzeniami wpływającymi na metabolizm kostny (1), to wspólną przyczyną osteoporozy w różnych chorobach układu pokarmowego może być aktywacja procesu zapalnego z uwolnieniem cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNFα), wywierających negatywny wpływ na kości.
Choroba metaboliczna kości w zaburzeniach układu pokarmowego ma najczęściej obraz osteoporozy, ale może wystąpić również typowa osteomalacja lub postać mieszana z uwagi na występujące w chorobach układu pokarmowego zaburzenia wchłaniania Ca i D, prowadzące do hipokalcemii i/lub niedoboru D z następową wtórną nadczynnością przytarczyc. Wiarygodne rozpoznanie osteomalacji może być postawione jedynie na podstawie kryteriów histomorfometrycznych (czas opóźnienia mineralizacji i grubość osteoidu> 2 SD ponad normę).
ROLA UKŁADU POKARMOWEGO W METABOLIZMIE WAPNIA I TKANKI KOSTNEJ
Składniki mineralne kości: Ca, fosfor (P) i magnez (Mg), aminokwasy konieczne dla syntezy kolagenu typu I i niekolagenowych białek macierzy kostnej, witaminy niezbędne dla metabolizmu tkanki kostnej: D, K, B12 i kwas foliowy dostarczane są do organizmu przez przewód pokarmowy. Chociaż wchłanianie Ca odbywa się w całym jelicie cienkim, najefektywniejsze jest w dwunastnicy. Przez przewód pokarmowy dochodzi również do obligatoryjnych strat składników mineralnych z kałem. Podaż witaminy D2 (D2) pochodzenia roślinnego i witaminy D3 (D3) pochodzenia zwierzęcego w diecie uzupełnia jedynie naturalną syntezę D3 w skórze z 7-dehydrocholesterolu, pod wpływem promieniowania ultrafioletowego B. Również podaż witaminy K w diecie uzupełnia tylko jej syntezę w okrężnicy przez bakterie. Witaminy D3 i D2, a także witamina K wchłaniają się w jelicie krętym, do czego niezbędna jest obecność skoniugowanych kwasów żółciowych. Kwas foliowy wchłania się przy udziale koniugazy w jelicie czczym, a witamina B12 po związaniu z czynnikiem wewnętrznym wydzielanym przez komórki okładzinowe trzonu żołądka w końcowym odcinku jelita krętego głównie na drodze receptorowej. Po wchłonięciu się D3 ulega 25-hydroksylacji w wątrobie do 25-hydroksy-cholekalcyferolu (25OH-D3), nieaktywnego biologicznie metabolitu, będącego główną formą występowania D w krwi. 25OH-D3 w komórkach cewek proksymalnych nerek oraz w komórkach innych narządów docelowych ulega 1-hydroksylacji do aktywnego metabolitu 1,25-dihydroksy-cholekalcyferolu (1,25(OH)2-D3). Witamina D2 podlega w organizmie analogicznym przemianom. Parathormon (PTH), niskie stężenie Ca i P w surowicy oraz - w warunkach normokalcemii - kalcytonina (CT) zwiększają, natomiast sam 1,25(OH)2-D3 i produkowany przez osteoblasty FGF-23 zmniejszają wytwarzanie 1,25(OH)2-D3 w nerkach (34).
W komórkach narządów docelowych 1,25(OH)2-D3 wiąże się ze swoistym receptorem jądrowym VDR ( vitamin D receptor) występującym w kompleksie z receptorem X kwasu retinolowego i przez modulację odpowiednich genów wywołuje swój biologiczny efekt (34). 1,25(OH)2-D3 indukuje również ekspresję 24-hydroksylazy, która w narządach docelowych metabolizuje 25(OH)-D i 1,25(OH)2-D do nieaktywnego biologicznie kwasu kalcytrionowego, wydalanego z żółcią (22). We krwi witamina D i jej metabolity są przenoszone przez białko wiążące D - vitamin D binding protein (DBP) produkowane w wątrobie. Metabolity D, witamina B12 i kwas foliowy podlegają krążeniu jelitowo-wątrobowemu, niewielka ich część ulega obligatoryjnej utracie z kałem. Witamina K jest niezbędna w procesie γ-karboksylacji (powstanie γ-karboksyglutaminianu z glutaminianu) niektórych białek macierzy kostnej produkowanych przez osteoblasty: osteokalcyny, białka MGP ( matrix Gla protein) i białka S. Kwas foliowy razem z witaminą B12 bierze udział w metabolizmie aminokwasów i kwasów nukleinowych, a ponadto zwiększając syntezę NO i wytwarzanie osteoprotegeryny, wywiera anaboliczny wpływ na kości (35).
Metabolizm tkanki kostnej regulowany jest hormonalnie przez PTH, PTHrP ( PTH-related peptide), 1,25(OH)2-D3, CT, estrogeny i androgeny, hormon wzrostu (GH) oraz czynnik insulinopodobny-1 ( insulin-like growth factor-1, IGF-1), insulinę, leptynę, glukokortykosteroidy i hormony tarczycy. W osteoblastach 1,25(OH)2-D3 zwiększa syntezę osteokalcyny i osteopontyny oraz ekspresję ligandu dla osteoprotegeryny/RANK (RANKL, RANK ligand), który wiążąc się ze swoim receptorem RANK ( receptor activator of NF-κ B) na preosteoklastach, stymuluje dojrzewanie ich do osteoklastów. Wspólnym końcowym szlakiem metabolicznym na terenie kości, w którym zbiega się działanie osteotropowych hormonów i całego szeregu czynników lokalnych, a także mediatorów zapalenia i odpowiedzi immunologicznej, jest więc układ osteoprotegeryna/RANK-RANKL odpowiadający za osteoklastogenezę i sprzężenie między resorpcją kości przez osteoklasty i tworzeniem kości przez osteoblasty (22).
Narządem docelowym w układzie pokarmowym dla hormonów regulujących metabolizm mineralny jest jelito cienkie: 1,25(OH)2-D3 i PTH zwiększają, a CT zmniejsza wchłanianie Ca, P i Mg w jelicie cienkim. 1,25(OH)2-D3 zwiększa ekspresję w enterocytach kanału wapniowego TRPV6 ( transient receptor potential cation channel V6) i kalbindyny 9K (CaBP, calcium-binding protein), co zwiększa jelitową absorpcję wapnia spożytego z pokarmem z 10-15% do 30-40% (22, 34).
OSTEOPOROZA PO RESEKCJACH ŻOŁĄDKA
W patogenezie zaburzeń metabolizmu kostnego po gastrektomii najważniejsze wydają się: przyspieszenie pasażu treści pokarmowej, często z ominięciem dwunastnicy, upośledzenie wchłaniania D i ewentualnie Ca, natomiast niedobór czy też brak kwasu solnego nie mają istotnego znaczenia (36, 37, 38). Również pętla odprowadzająca jelita czczego po gastrektomii typu Billroth II ma taką samą zdolność aktywnej absorpcji Ca, mierzoną stężeniem VDR w błonie śluzowej, jak dwunastnica (39). Roli hipotetycznego hormonu osteotropowego wydzielanego przez żołądek, gastrokalcyny (40), którego brak po gastrektomii odpowiadałby za osteopenię, nie pełni ghrelina, gdyż nie wpływa na masę kostną (41), natomiast obiecującym kandydatem jest leptyna (42). Leptyna wydzielana przez żołądek na drodze egzokrynnej i endokrynnej (43) ma ambiwalentny wpływ na kości: pośrednio przez pobudzenie współczulnego układu nerwowego w podwzgórzu hamuje wytwarzanie kości, ale bezpośrednio działa anabolicznie, pobudzając różnicowanie osteoblastów i budowanie tkanki kostnej (44).
U pacjentów po gastrektomii stwierdza się zwykle kilka czynników ryzyka osteoporozy, dlatego choroba metaboliczna kości nie musi być następstwem samego zabiegu operacyjnego (36, 45). Wykazano, że przebycie resekcji żołądka zmniejsza BMD mierzoną w bliższym końcu kości udowej o 9%, a w kręgosłupie lędźwiowym o 14% (36, 46). Po resekcjach żołądka może wystąpić zarówno osteoporoza, jak i osteomalacja, jednakże osteoporoza jest zdecydowanie częstsza. Wykorzystując badania metodą DXA, w oparciu o kryteria WHO osteoporozę rozpoznawano u 22% (47), 30% (48) i 37% (49) pacjentów w przypadku badania kręgosłupa lędźwiowego oraz u 61% (47) pacjentów przy pomiarze BMD w szyjce kości udowej. W badaniach tych brak było jednak grup kontrolnych dobranych pod względem wieku. Częstość osteomalacji rozpoznanej na podstawie kryteriów histomorfometrycznych po znakowaniu kości tetracykliną wynosiła 18% (50), ale brak jest badań z zastosowaniem biopsji kości na dużej grupie pacjentów. Rzeczywista częstość osteoporozy w tej grupie pacjentów szacowana jest na 32-42%, a osteomalacji na 10-20% (36). Częstość występowania i nasilenie osteopenii narasta z upływem czasu po gastrektomii,ale nie wiadomo, jaki jest w tym udział obligatoryjnego spadku BMD związanego z procesem starzenia się (36, 51).
Pacjenci po resekcjach żołądka mają zwiększone ryzyko złamania kości. W 30 lat po gastrektomii RR złamania biodra wynosi 2,5 z przewidywaną częstością 25%, natomiast RR złamania kręgu ocenia się na 4,7 z częstością 41% (45). Częstość złamań kości jest większa u kobiet. U mężczyzn po częściowej gastrektomii częstość złamań kręgu wyniosła 19% przy częstości 4% w grupie kontrolnej dobranej wiekiem (RR 4,3) (51). Ryzyko choroby metabolicznej kości i ryzyko złamań kości po gastrektomii jest podobne, niezależnie od metody operacji (Billroth I lub Billroth II) czy też zasięgu resekcji (częściowa lub całkowita) (36). Natomiast zabiegi operacyjne zmniejszające jedynie wydzielanie HCl w żołądku, np. wagotomia bez gastrektomii, nie niosą ze sobą istotnego ryzyka choroby metabolicznej kości (52).
Stężenia Ca i P w surowicy krwi u pacjentów po gastrektomii pozostają często prawidłowe, co może wynikać z mobilizacji Ca z kości, a aktywność fosfatazy alkalicznej oraz poziomy 25(OH)-D oraz PTH w surowicy krwi zachowują się zmiennie (36). Opisywano zmiany stężenia Ca i P w surowicy u 79% (53) i obniżone stężenie 25(OH)-D u 29% pacjentów po gastrektomii (54).
Zaleca się wykonanie badania DXA u pacjentów co najmniej 10 lat po gastrektomii, u kobiet w wieku pomenopauzalnym, mężczyzn powyżej 50 r.ż., pacjentów z hipogonadyzmem i ze złamaniem osteoporotycznym w wywiadach (36).
Z badań na zwierzętach wynika, że w leczeniu osteoporozy po resekcji żołądka skuteczne powinny być zarówno leki antyresorpcyjne, jak i anaboliczne (55). Bisfosfoniany: alendronian i inkadronian zapobiegały osteopenii wywołanej gastrektomią u szczurów (55, 56). U pacjentów po gastrektomii, z obniżoną masą kostną, wykazano skuteczność etydronianu i alendronianu podawanych doustnie przez 2 lata (57, 58). Stwierdzono, że sama suplementacja Ca nie zapobiega osteopenii u zwierząt poddanych gastrektomii (59), natomiast podawanie Ca i/lub D nie zwiększa BMD u pacjentów po resekcji żołądka (53, 58).
OSTEOPOROZA PO OPERACJACH OMIJAJĄCYCH ŻOŁĄDKA I JELITA (BARIATRYCZNYCH)
Operacje bariatryczne, wykonywane jako metoda leczenia patologicznej otyłości, polegają na zmniejszeniu pojemności żołądka i/lub ominięciu części żołądka i proksymalnego odcinka jelita z dwunastnicą. Zabiegi te mają taki sam negatywny wpływ na metabolizm mineralny i BMD, jak gastrektomia (60). Operacje restrykcyjne: pionowa gastroplastyka opaskowa (VBG, vertical banded gastroplasty) i laparoskopowe założenie regulowanej opaski na żołądek (LAGB, laparoscopic adjustable gastric band), przez wytworzenie małego zbiornika proksymalnie od miejsca założenia opaski zmniejszają objętość przyjmowanego doustnie pokarmu, a dzięki utrzymywaniu wąskiego połączenia między częścią proksymalną i dystalną zwalniają pasaż pokarmu do dystalnego odcinka żołądka (60). Zabiegi restrykcyjne wywołujące dodatkowo zaburzenia wchłaniania, takie jak odprowadzenie żółciowo-trzustkowe, wyłączenie dwunastnicy i ominięcie żołądka z wytworzeniem pętli Roux-en-Y (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass) łączą zmniejszenie pojemności żołądka z ominięciem proksymalnego jelita, doprowadzając do typowego zespołu złego wchłaniania (60).
Najmniejszy negatywny wpływ na metabolizm mineralny wywierają zabiegi czysto restrykcyjne (LAGB), największy te, które prowadzą do ominięcia długiego odcinka jelita proksymalnego (RYGB, odprowadzenie żółciowo-trzustkowe). Konsekwencje tych zabiegów są podobne jak w resekcji żołądka typu Billroth II (37, 38). Ominięcie dwunastnicy powoduje opóźnione mieszanie się spożywanych pokarmów z solami żółciowymi i enzymami trzustkowymi, co prowadzi do zaburzonego wchłaniania tłuszczów i rozpuszczalnych w nich witamin, zwłaszcza D i K. Zaburzeniu ulega również krążenie jelitowo-wątrobowe aktywnych metabolitów witaminy D, w tym 1,25(OH)2-D. Spowodowane jest to kolonizacją bakteryjną pętli aferentnej z następową dekoniugacją kwasów żółciowych, zaburzeniem wchłaniania tłuszczów i postępującą utratą z żółcią dihydroksymetabolitów D. Utrata funkcji rezerwuarowej żołądka i jednoczesny pasaż składników mineralnych i tłuszczów do jelita cienkiego, przy zaburzonym wchłanianiu tłuszczów, może również upośledzać wchłanianie Ca w mechanizmie zmydlania powstających w jelicie cienkim kwasów tłuszczowych (37, 38). Dodatkowo do zaburzeń wchłaniania Ca może przyczyniać się ominięcie dwunastnicy i różnie długiego, zależnie od typu zabiegu bariatrycznego, proksymalnego odcinka jelita czczego, gdzie proces ten jest najefektywniejszy szczególnie w odpowiedzi na zwiększone stężenie 1,25(OH)2-D3 w surowicy. Ponieważ Ca wytrąca się z roztworów przy pH powyżej 6,1, optymalne warunki dla jego wchłaniania zapewniają tylko dwunastnica i proksymalne jelito czcze, w których pH po przyjęciu posiłku wynosi średnio 6,0 przy zakresie wahań 3,5-6,7 (38). Również zaburzenia wchłaniania witaminy B12 i kwasu foliowego, których niedobór występuje odpowiednio u 26-70% i 35% pacjentów po RYGB (60), mogą mieć znaczenie dla rozwoju zaburzeń metabolizmu kostnego. Istotny może być także spadek stężenia leptyny i wzrost stężenia adiponektyny w surowicy krwi w następstwie utraty wagi po operacji bariatrycznej (61). Adiponektyna może obniżać masę kostną, pobudzając pośrednio osteoklasty (62).
W ciągu 9 miesięcy po laparoskopowym RYGB dochodzi do pobudzenia resorpcji kości manifestującego się ponad 4-krotnym zwiększeniem wydalania N-końcowego peptydu kolagenu typu I z moczem oraz blisko 8% spadku BMD w bliższym końcu kości udowej (63). Zabieg ten powoduje również wtórną nadczynność przytarczyc, którą stwierdza się po 9 miesiącach od operacji u 53% kobiet. Sugeruje się, że przyczyną wzrostu stężenia PTH w 20% był niedobór witaminy D (64). Spadek BMD po RYGB był największy w 1 roku po zabiegu i wynosił 9,3% w biodrze i 4,5% w kręgosłupie lędźwiowym (65). W bliższym końcu kości udowej oznacza to obniżanie się BMD o prawie 0,8% na miesiąc w ciągu roku po operacji bariatrycznej. W 2 i 3 roku po zabiegu spadek masy kostnej staje się wolniejszy (65). Po 3 i więcej latach po RYGB niższą zawartość minerału kostnego w szyjce kości udowej stwierdzano tylko u kobiet w wieku pomenopauzalnym, ze wzrostem markerów resorpcji kości i cechami wtórnej nadczynności przytarczyc (66). Abbasi i wsp. w grupie pacjentów średnio 4,5 roku po operacjach bariatrycznych wywołujących zaburzenia wchłaniania stwierdzili, w oparciu o kryteria WHO, osteoporozę u 12,5%, a osteopenię u blisko 40% badanych, zaś niedobór D aż u 76% pacjentów (67). Po zabiegu VBG obserwowano w ciągu 2 lat spadek BMD w bliższym końcu kości udowej powiązany ze wzrostem biochemicznych markerów resorpcji kości (68). U kobiet w wieku przedmenopauzalnym w rok po LAGB wykazano pobudzenie resorpcji kości z 2-krotnym wzrostem stężenia C-końcowego peptydu kolagenu typu I w surowicy krwi, bez istotnego spadku BMD w szyjce kości udowej (69).
Wpływ operacji bariatrycznych na ryzyko złamań nie jest znany (61). Chociaż zaleca się rutynowo suplementację Ca i D po tego typu zabiegach (60), to w okresie 6 miesięcy postępowanie takie nie przynosi wzrostu BMD (66).
OSTEOPOROZA W STANACH ACHLORHYDRII
Achlorhydria, czyli brak wydzielania kwasu solnego w żołądku, może być spowodowana zanikiem błony śluzowej z komórkami okładzinowymi w proksymalnej części żołądka na tle jej autoimmunologicznego zapalenia (niedokrwistość złośliwa) lub działaniem leków antysekrecyjnych blokujących pompę protonową w komórkach okładzinowych (inhibitory pompy protonowej).
Ponieważ enzymatyczny rozkład kompleksów Ca ze składnikami pokarmowymi oraz rozpuszczanie soli Ca następują w roztworze o kwaśnym pH, brak kwasu solnego w żołądku mógłby utrudniać uwalnianie Ca z pokarmu i soli wapniowych. W praktyce obecność kwasów organicznych w przyjmowanych posiłkach zapewnia w świetle proksymalnego odcinka jelita czczego umiarkowanie niskie pH, wystarczające do rozpuszczenia i jonizacji soli Ca oraz jego prawidłowego wchłaniania, nawet przy całkowitej achlorhydrii (37, 38). U pacjentów z niedokrwistością złośliwą wchłanianie Ca z pokarmu było prawidłowe (70, 71), natomiast z trudno rozpuszczalnego węglanu wapnia, podawanego na czczo obniżone, ale ulegające normalizacji po jego podaniu z pokarmem (71). Kwas solny jest więc nieodzowny jedynie dla prawidłowego wchłaniania Ca z trudno rozpuszczalnych soli przyjmowanych na czczo.
Brak kwasu solnego w żołądku może zaburzać wchłanianie kwasu foliowego, przez utrudnienie dekoniugacji folanów zawartych w pokarmie do monoglutaminianu, a także wchłanianie witaminy B12, przez utrudnienie uwalniania kobalaminy przyjmowanej z pokarmem w postaci związanej z białkami ( food cobalamine malabsorption).
W niedokrwistości złośliwej brak czynnika wewnętrznego, spowodowany zanikiem komórek okładzinowych żołądka, uniemożliwia wchłanianie kobalaminy na drodze receptorowej w jelicie krętym. Konsekwencją niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12 jest wzrost stężenia homocysteiny w osoczu, co jest uznawane za czynnik ryzyka osteoporozy i złamań (72, 73, 74). Hiperhomocysteinemia może zaburzać powstawanie wiązań krzyżowych kolagenu i upośledzać jakość kości (75). Ponadto homocysteina bezpośrednio aktywuje osteoklasty i nasila resorpcję tkanki kostnej (76). W grupie osób z najwyższym stężeniem homocysteiny w osoczu ryzyko osteoporotycznego złamania pozakręgowego było 2-krotnie podwyższone (72). RR złamania biodra w przypadku kobiet wynosiło 2, a u mężczyzn 4 (73).
Za zwiększone ryzyko złamania w przypadku hiperhomocysteinemii może odpowiadać przede wszystkim niskie stężenie kwasu foliowego, a nie witaminy B12 w surowicy krwi (74, 77, 78). Wykazano, że u kobiet w wieku pomenopauzalnym zmiana BMD w kręgosłupie lędźwiowym koreluje ze stężeniem kwasu foliowego w surowicy krwi, a nie z poziomami witaminy B12 i homocysteiny (78). Do osteopenii w niedokrwistości złośliwej może się jednak przyczyniać także zmniejszona aktywność proliferacyjna osteoblastów lub ich prekursorów spowodowana niedoborem witaminy B12 (79).
U kobiet w wieku pomenopauzalnym z niedokrwistością złośliwą BMD w kręgosłupie lędźwiowym była niższa o 16% w porównaniu z kobietami z grupy kontrolnej (70). Stężenie PTH i 1,25(OH)2-D w surowicy krwi było u tych pacjentek prawidłowe, a stężenie 25(OH)-D nawet podwyższone, co wyklucza niedobór witaminy D (70). Częstość złamań kości u chorych z niedokrwistością złośliwą jest 2-3-krotnie większa od oczekiwanej (80).
Sugeruje się, aby u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, szczególnie u kobiet po menopauzie i u mężczyzn po 50 r.ż., wykonać badanie metodą DXA i suplementować oprócz witaminy B12 także Ca i D. W leczeniu osteoporozy lub przy zwiększonym RB10 złamania skuteczne powinny być zarówno leki antyresorpcyjne, jak i anaboliczne. W ciężkiej osteoporozie powikłanej złamaniami uzyskano spektakularny przyrost BMD, dołączając etydronian do suplementacji witaminy B12 (81).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza wtórna w chorobach przewodu pokarmowego. Twój Magazyn Medyczny 2003;8(14):12-20.
2. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza wtórna w chorobach wątroby i trzustki. Twój Magazyn Medyczny 2003;8(14):20-29.
3. The International Society for Clinical Densitometry. ISCD Official Positions 2007. ISCD, October 2007 (ostatnia aktualizacja 15.02.2008: www.iscd.org).
4. Kanis JA: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporos Int 1994;4:368-381.
5. Kanis JA, Glüer CC: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporos Int 2000;11:192-202.
6. Delmas PD, Siris ES: NICE recommendations for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Bone 2008;42:16-18.
7. Kanis JA: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;359:1929-1936.
8. Kanis JA, et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16:581-589.
9. Siris E, Delmas PD: Assessment of 10-year absolute fracture risk: a new paradigm with worldwide application. Osteoporos Int 2008;19:383-384.
10. Kanis JA, et al.: On behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008;19:399-428.
11. Dawson-Hughes B, et al.: Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteoporos Int 2008;19:449-458.
12. Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay RL.: Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int 2008;19:437-447.
13. Kanis JA, et al.: Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989-995.
14. Kanis JA, et al.: FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19:385-397.
15. Badurski JE, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E: Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy w oparciu o stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF). Ortop Traumatol Rehabil 2007;9 (Suppl 3):1-20.
16. Nguyen ND, et al.: Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women. Osteoporos Int 2007;18:1109-1117.
17. Seeman E, Delmas PD: Bone quality – the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006;354:2250-2261.
18. Canalis E, Giustina A, Bilezikian JP: Mechanisms of anabolic therapies for osteoporosis. N Engl J Med 2007;357:905-916.
19. Black DM, et al.: HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822.
20. Meunier PJ, et al.: The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-468.
21. Neer RM, et al.: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-1441.
22. Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-281.
23. Avenell A, et al.: Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000227.
24. Tang BM, et al.: Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-666.
25. Bolland MJ, et al.: Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008;336:262-266.
26. Roodman GD: Bone building with bortezomib. J Clin Invest 2008;118:462-464.
27. Kingsley LA, Chirgwin JM, Guise T: Breaking new ground to build bone. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:10753-10754.
28. Fitzpatrick LA: Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2002;77:453-468.
29. Scane AC, Sutcliffe AM, Francis RM: Osteoporosis in men. Bailličre´s Clin Rheumatol 1993;7:589-601.
30. Cummings SR, et al.: Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-773.
31. Espallargues M, et al.: Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2001;12:811-22.
32. Lewis NR, Scott BB: Guidelines for osteoporosis in inflammatory bowel disease and coeliac disease. British Society of Gastroenterology June 2007, pp1-16 (http://www.bsg.org.uk).
33. Boling EP: Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for glucocorticoid-induced osteporosis. Clin Ther 2004;26:1-14.
34. Christakos S, et al.: New insights into the mechanisms involved in the pleiotropic actions of 1,25dihydroxyvitamin D3. Ann N Y Acad Sci 2006:1068:194-203.
35. Cagnacci A, et al.: Relation of folates, vitamin B12 and homocysteine to vertebral bone mineral density change in postmenopausal women. A five-year longitudinal evaluation. Bone 2008;42:314-320.
36. Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS: AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003;124:795-841.
37. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Rola żołądka w homeostazie wapnia, fosforu i magnezu. Post Nauk Med 1996;9:242-247.
38. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej u osób po gastrektomii, z niedokrwistością złośliwą, leczonych omeprazolem. [W]: Marcinowska-Suchowierska E, editor. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej i witaminy D. Warszawa: CMKP; 1998. p. 178-192.
39. Pazianas M, et al.: Efferent loop small intestinal vitamin D receptor concentration and bone mineral density after Billroth II (Polya) gastrectomy in humans. Calcif Tissue Int 2003;72:485-490.
40. Hakanson R, et al.: Evidence that gastrin enhances 45Ca uptake into bone through release of a gastric hormone. Regul Pept 1990;28:107–118.
41. Dornonville de la Cour C, et al.: Ghrelin treatment reverses the reduction in weight gain and body fat in gastrectomised mice. Gut 2005;54:907-913.
42. Clowes JA, Khosla S, Eastell R: Potential role of pancreatic and enteric hormones in regulating bone turnover. J Bone Miner Res 2005;20:1497-1506.
43. Cammisotto PG, et al.: Endocrine and exocrine secretion of leptin by the gastric mucosa. J Histochem Cytochem 2005;53:851-860.
44. Cirmanová V, et al.: The effect of leptin on bone - an evolving concept of action. Physiol Res 2008 Feb 13 [Epub ahead of print].
45. Melton LJ 3rd, et al.: Fracture risk after surgery for peptic ulcer disease: a population-based cohort study. Bone 1999;25:61-67.
46. Orwoll ES, Bevan L, Phipps KR: Determinants of bone mineral density in older men. Osteoporos Int 2000;11:815-821.
47. Heiskanen JT, et al.: Bone mineral metabolism after total gastrectomy. Bone 2001;28:123-127.
48. Liedman B, et al.: Osteoporosis after total gastrectomy. Results of a prospective, clinical study. Scand J Gastroenterol 1997;32:1090-1095.
49. Adachi Y, et al.: Osteoporosis after gastrectomy: bone mineral density of lumbar spine assessed by dual-energy X-ray absorptiometry. Calcif Tissue Int 2000;66:119-122.
50. Bisballe S, et al.: Osteopenia and osteomalacia after gastrectomy: interrelations between biochemical markers of bone remodeling, vitamin D metabolites, and bone histomorphometry. Gut 1991;32:1303-1307.
51. Mellström D, et al.: Osteoporosis, metabolic aberrations, and increased risk for vertebral fractures after partial gastrectomy. Calcif Tissue Int 1993;53:370-377.
52. Marcinowska-Suchowierska EB, et al.: Calcium/phosphate/vitamin D homeostasis and bone mass in patients after gastrectomy, vagotomy, and cholecystectomy. World J Surg 1995;19:597-601.
53. Glatzle J, et al.: Prevalence of vertebral alterations and the effects of calcium and vitamin D supplementation on calcium metabolism and bone mineral density after gastrectomy. Br J Surg 2005;92:579-585.
54. Rino Y, et al.: Bone disorder and vitamin D after gastric cancer surgery. Hepatogastroenterology 2007;54:1596-1600.
55. Andersson N, et al.: Pharmacological treatment of osteopenia induced by gastrectomy or ovariectomy in young female rats. Acta Orthop Scand 2004:75:201-209.
56. Suzuki Y, et al.: Bisphosphonate incadronate prevents total gastrectomy-induced osteopenia in rats. Bone 2004;35:1346-1352.
57. Tovey FI, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M: Cyclical etidronate therapy and postgastrectomy osteoporosis. Br J Surg 1994;81:1168-1169.
58. Suzuki Y, et al.: Alendronate improves vitamin D-resistant osteopenia triggered by gastrectomy in patients with gastric cancer followed long term. J Gastrointest Surg 2005;9:955-960.
59. Lehto-Axtelius D, et al.: Effects of calcium deficiency and calcium supplementation on gastrectomy-induced osteopenia in the young male rat. Scand J Gastroenterol 2002;37:299-306.
60. Decker GA, et al.: Gastrointestinal and nutritional complications after bariatric surgery. Am J Gastroenterol 2007;102:2571-2580.
61. Wucher H, et al.: Effects of weight loss on bone status after bariatric surgery: association between adipokines and bone markers. Obes Surg 2008;18:58-65.
62. Luo XH, et al.: Adiponectin stimulates RANKL and inhibits OPG expression in human osteoblasts through the MAPK signaling pathway. J Bone Miner Res 2006;21:1648-1656.
63. Coates PS, et al.: Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1061-1065.
64. Youssef Y, et al.: Risk of secondary hyperparathyroidism after laparoscopic gastric bypass surgery in obese women. Surg Endosc 2007;21:1393-1396.
65. Johnson JM, et al.: Effects of gastric bypass procedures on bone mineral density, calcium, parathyroid hormone, and vitamin D. J Gastrointest Surg 2005;9:1106-1110.
66. Goode LR, et al.: Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res 2004;12:40-47.
67. Abbasi AA, et al.: Abnormalities of vitamin D and calcium metabolism after surgical treatment of morbid obesity: a study of 136 patients. Endocr Pract 2007;13:131-136.
68. Cundy T, et al.: Effects of vertical-banded gastroplasty on bone and mineral metabolism in obese patients. Br J Surg 1996;83:1468-1472.
69. Pugnale N, et al.: Bone metabolism and risk of secondary hyperparathyroidism 12 months after gastric banding in obese pre-menopausal women. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:110-116.
70. Eastell R, et al.: Pernicious anaemia as a risk factor for osteoporosis. Clin Sci (Lond) 1992;82:681-685.
71. Recker RR: Calcium absorption and achlorhydria. N Engl J Med 1985;313:70-73.
72. van Meurs JB, et al.: Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture. N Engl J Med 2004; 350:2033-2041.
73. McLean RR, et al.: Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med 2004;350:2042-2049.
74. Gjesdal CG, et al.: Plasma homocysteine, folate, and vitamin B 12 and the risk of hip fracture: the hordaland homocysteine study. J Bone Miner Res 2007;22:747-756.
75. Saito M, Fujii K, Marumo K: Degree of mineralization-related collagen crosslinking in the femoral neck cancellous bone in cases of hip fracture and controls. Calcif Tissue Int 2006;79:160-168.
76. Koh JM, et al.: Homocysteine enhances bone resorption by stimulation of osteoclast formation and activity through increased intracellular ROS generation. J Bone Miner Res 2006;21:1003-1011.
77. Ravaglia G, et al.: Folate, but not homocysteine, predicts the risk of fracture in elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1458-1462.
78. Cagnacci A, et al.: Relation of folates, vitamin B12 and homocysteine to vertebral bone mineral density change in postmenopausal women. A five-year longitudinal evaluation. Bone. 2008;42:314-320.
79. Kim GS, et al.: Effects of vitamin B12 on cell proliferation and cellular alkaline phosphatase activity in human bone marrow stromal osteoprogenitor cells and UMR106 osteoblastic cells. Metabolism 1996;45:1443-1446.
80. Goerss JB, et al.: Risk of fractures in patients with pernicious anemia. J Bone Miner Res 1992;7:573-579.
81. Melton ME, Kochman ML: Reversal of severe osteoporosis with vitamin B12 and etidronate therapy in a patient with pernicious anemia. Metabolism 1994;43:468-469.
82. Koop H: Review article: metabolic consequences of long-term inhibition of acid secretion by omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1992;6:399-406.
83. Nishi T, Makuuchi H, Weinstein WM: Changes in gastric ECL cells and parietal cells after long-term administration of high-dose omeprazole to patients with Barrett´s esophagus. Tokai J Exp Clin Med 2005;30:117-121.
84. O´Connell MB, et al.: Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. Am J Med 2005;118:778-781.
85. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: There are more confounders in omeprazole-calcium interaction. Am J Med 2007;120 (2):e15.
86. Cui GL, et al.: Long-term omeprazole treatment suppresses body weight gain and bone mineralization in young male rats. Scand J Gastroenterol 2001;36:1011-1015.
87. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Assessment of Ca-P-Mg metabolism and bone mineral density in males and females with erosive oesophagitis on omeprazole therapy. Endokrynol Pol 2003;54:281-287.
88. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L: Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int 2006;79:76-83.
89. Yang YX, et al.: Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947-2953.
90. Valdimarsson T, et al.: Three years´ follow-up of bone density in adult coeliac disease: significance of secondary hyperparathyroidism. Scand J Gastroenterol 2000;35:274-280.
91. Corazza GR, et al.: Bones in coeliac disease: diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:453-465.
92. Fornari MC, et al.: Pre- and post-treatment serum levels of cytokines IL-1beta, IL-6, and IL-1 receptor antagonist in celiac disease. Are they related to the associated osteopenia? Am J Gastroenterol 1998;93:413-418.
93. Sugai E, et al.: Bone-specific antibodies in sera from patients with celiac disease: characterization and implications in osteoporosis. J Clin Immunol 2002;22:353-362.
94. Taranta A, et al.: Imbalance of osteoclastogenesis-regulating factors in patients with celiac disease. J Bone Miner Res 2004;19:1112-1121.
95. Kemppainen T, et al.: Osteoporosis in adult patients with celiac disease. Bone 1999;24:249-255.
96. Meyer D, et al.: Osteoporosis in a North American adult population with celiac disease. Am. J. Gastroenterol. 2001;96:112-119.
97. Lewis NR, Scott BB: Should patients with coeliac disease have their bone mineral density measured? Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:1065-1070.
98. Pazianas M, et al.: Calcium absorption and bone mineral density in celiacs after long term treatment with gluten-free diet and adequate calcium intake. Osteoporos Int 2005;16:56-63.
99. Fiore CE, et al.: Altered osteoprotegerin/RANKL ratio and low bone mineral density in celiac patients on long-term treatment with gluten-free diet. Horm Metab Res 2006;38:417-422.
100. Barera G, et al.: Longitudinal changes in bone metabolism and bone mineral content in children with celiac disease during consumption of a gluten-free diet. Am J Clin Nutr 2004;79:148-154.
101. Stenson WF, et al.: Increased prevalence of celiac disease and need for routine screening among patients with osteoporosis. Arch Intern Med 2005;165:393-399.
102. Vasquez H, et al.: Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol 2000;95:183-189.
103. Ludvigsson JF, et al.: Coeliac disease and the risk of fractures - a general population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:273-285.
104. Moreno ML, et al.: Stratification of bone fracture risk in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:127-134.
105. Meek SE, Nix K: Hypocalcemia after alendronate therapy in a patient with celiac disease. Endocr Pract 2007;13:403-407.
106. Thomas PD, et al.: Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003;52 Suppl 5:v1- v15.
107. Jackson KA, Savaiano DA: Lactose maldigestion, calcium intake and osteoporosis in African-, Asian-, and Hispanic-Americans. J Am Coll Nutr 2001;20 (2 Suppl):198S-207S.
108. Segal E, et al.: Bone density in axial and appendicular skeleton in patients with lactose intolerance: influence of calcium intake and vitamin D status. J Am Coll Nutr 2003;22:201-207.
109. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J: AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003;124:1111-1134.
110. Vage V, et al.: Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: a 25-year follow-up study of 36 patients. Obes Surg 2002;12:312-318.
111. Wallis K, Walters JR, Forbes A: Review article: glucagon-like peptide 2-current applications and future directions. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:365-372.
112. Jeppesen PB, et al.: Impaired meal stimulated glucagon-like peptide 2 response in ileal resected short bowel patients with intestinal failure. Gut 1999;45:559-563.
113. Jeppesen PB, et al.: Elevated plasma glucagon-like peptide 1 and 2 concentrations in ileum resected short bowel patients with a preserved colon. Gut 2000;47:370-376.
114. Henriksen DB, et al.: Role of gastrointestinal hormones in postprandial reduction of bone resorption. J Bone Miner Res 2003;18:2180-2189.
115. Holst JJ, et al.: Bone resorption is decreased postprandially by intestinal factors and glucagon-like peptide-2 is a possible candidate. Scand J Gastroenterol 2007;42:814-820.
116. Baggio LL, Drucker DJ: Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 2007;132:2131-2157.
117. Haderslev KV, et al.: Short-term administration of glucagon-like peptide-2. Effects on bone mineral density and markers of bone turnover in short-bowel patients with no colon. Scand J Gastroenterol 2002;37:392-398.
118. Ding KH, et al.: Impact of glucose-dependent insulinotropic peptide on age-induced bone loss. J Bone Miner Res 2008:23:536-543.
119. Buchman AL: Complications of long-term home total parenteral nutrition: their identification, prevention and treatment. Dig Dis Sci 2001;46:1-18.
120. Hamilton C, Seidner DL: Metabolic bone disease and parenteral nutrition. Cur Gastroenterol Rep 2004;6:335-341.
121. Boulétreau PH, et al.: Fluoride exposure and bone status in patients with chronic intestinal failure who are receiving home parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 2006;83:1429-1437.
122. Ling PR, et al.: Inflammatory mediators in patients receiving long-term home parenteral nutrition. Dig Dis Sci 2001;46:2484-2489.
123. Compher C, et al.: Systemic inflammatory mediators and bone homeostasis in intestinal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007;31:142-147.
124. Haderslev KV, et al.: Vitamin D status and measurements of markers of bone metabolism in patients with small intestinal resection. Gut 2003;52:653-658.
125. Cohen-Solal M, et al.: Osteoporosis in patients on long-term home parenteral nutrition: a longitudinal study. J Bone Miner Res 2003;18:1989-1994.
126. Raman M, et al.: Metabolic bone disease in patients receiving home parenteral nutrition: a Canadian study and review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:492-496.
127. Pironi L, et al.: Prevalence of bone disease in patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002;21:289-296.
128. Haderslev KV, et al.: Assessment of the longitudinal changes in bone mineral density in patients receiving home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:289-294.
129. Haderslev KV, et al.: Effect of cyclical intravenous clodronate therapy on bone mineral density and markers of bone turnover in patients receiving home parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 2002;76:482-488.
130. Jeppesen PB, et al.: Teduglutide (ALX-0600), a dipeptidyl peptidase IV resistant glucagon-like peptide 2 analogue, improves intestinal function in short bowel syndrome patients. Gut 2005;54:1224-1231.
131. Tangpricha V, et al.: Growth hormone favorably affects bone turnover and bone mineral density in patients with short bowel syndrome undergoing intestinal rehabilitation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:480-486.
132. Schulte CM: Review article: bone disease in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 (Suppl. 4):43-49.
133. Buchman AL: Metabolic bone disease and inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2007;102:S49-S55.
134. Schett G, et al.: Mechanisms of Disease: the link between RANKL and arthritic bone disease. Nat Clin Pract Rheumatol 2005;1: 47-54.
135. Moschen AR, et al.: The RANKL/OPG system is activated in inflammatory bowel disease and relates to the state of bone loss. Gut 2005;54:479-487.
136. Franchimont N, et al.: Rapid improvement of bone metabolism after infliximab treatment in Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:607-614.
137. Ryan BM, et al.: Effect of antitumour necrosis factor-alpha therapy on bone turnover in patients with active Crohn´s disease: a prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:851-857.
138. Pazianas M, et al.: The effect of anti-TNF-alpha therapy on spinal bone mineral density in patients with Crohn´s disease. Ann N Y Acad Sci 2006;1068:543-556.
139. Paganelli M, et al.: Inflammation is the main determinant of low bone mineral density in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007;13:416-423.
140. Schulte CM, et al.: Genetic factors determine extent of bone loss in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;119:909-920.
141. Nemetz A, et al.: Allelic variation at the interleukin 1beta gene is associated with decreased bone mass in patients with inflammatory bowel diseases. Gut 2001;49:644-649.
142. Ardizzone S, et al.: Altered bone metabolism in inflammatory bowel disease: there is a difference between Crohn´s disease and ulcerative colitis. J Intern Med 2000;247:63-70.
143. Gilman J, Shanahan F, Cashman KD: Altered levels of biochemical indices of bone turnover and bone-related vitamins in patients with Crohn´s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1007-1016.
144. Frei P, et al.: Analysis of risk factors for low bone mineral density in inflammatory bowel disease. Digestion 2006;73:40-46.
145. Jahnsen J, et al.: Vitamin D status, parathyroid hormone and bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2002;37:192-199.
146. Sinnott BP, Licata AA: Assessment of bone and mineral metabolism in inflammatory bowel disease: case series and review. Endocr Pract 2006;12:622-629.
147. Abreu MT, et al.: Measurement of vitamin D levels in inflammatory bowel disease patients reveals a subset of Crohn´s disease patients with elevated 1,25-dihydroxyvitamin D and low bone mineral density. Gut 2004;53:1129-1136.
148. Schoon EJ, et al.: Low serum and bone vitamin K status in patients with longstanding Crohn´s disease: another pathogenetic factor of osteoporosis in Crohn´s disease? Gut 2001;48:473-477.
149. Duggan P, et al.: Vitamin K status in patients with Crohn´s disease and relationship to bone turnover. Am J Gastroenterol 2004;99:2178-2185.
150. Szathmari M, et al.: Association of dehydroepiandrosterone sulfate and testosterone deficiency with bone turnover in men with inflammatory bowel disease. Int J Colorectal Dis 2002;17:63-66.
151. Roblin X, et al.: Hyperhomocysteinaemia is associated with osteoporosis in patients with Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:797-804.
152. van Hogezand RA, Hamdy NA: Skeletal morbidity in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 2006;(243):59-64.
153. Tobias JH, et al.: Rapid hip bone loss in active Crohn´s disease patients receiving short-term corticosteroid therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:951-957.
154. Schoon EJ, et al.: Bone mineral density in relation to efficacy and side effects of budesonide and prednisolone in Crohn´s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:113-121.
155. Loftus EV Jr, et al.: Long-term fracture risk in patients with Crohn´s disease: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;123:468-475.
156. Loftus EV Jr, et al.: Risk of fracture in ulcerative colitis: a population-based study from Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:465-473.
157. Klaus J, et al.: High prevalence of osteoporotic vertebral fractures in patients with Crohn´s disease. Gut 2002;51:654-658.
158. Stockbrügger RW, et al.: Discordance between the degree of osteopenia and the prevalence of spontaneous vertebral fractures in Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1519-1527.
159. Kornbluth A, et al.: Do guidelines matter? Implementation of the ACG and AGA osteoporosis screening guidelines in inflammatory bowel disease (IBD) patients who meet the guidelines´ criteria. Am J Gastroenterol 2006;101:1546-1550.
160. von Tirpitz C, et al.: Therapy of osteoporosis in patients with Crohn´s disease: a randomized study comparing sodium fluoride and ibandronate. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:807-816.
161. Bartram SA, et al.: A randomized controlled trial of calcium with vitamin D, alone or in combination with intravenous pamidronate, for the treatment of low bone mineral density associated with Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1121-1127.
162. Stokkers PC, et al.: Intravenous pamidronate in combination with calcium and vitamin D: highly effective in the treatment of low bone mineral density in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2006;41:200-204.
163. Abitbol V, et al.: A double-blind placebo-controlled study of intravenous clodronate for prevention of steroid-induced bone loss in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1184-1189.
164. Haderslev KV, et al.: Alendronate increases lumbar spine bone mineral density in patients with Crohn´s disease. Gastroenterology 2000;119:639-646.
165. Cremers SC, et al.: Absorption of the oral bisphosphonate alendronate in osteoporotic patients with Crohn´s disease. Osteoporos Int 2005;16:1727-1730.
166. Henderson S, Hoffman N, Prince R: A double-blind placebo-controlled study of the effects of the bisphosphonate risedronate on bone mass in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2006;101:119-123.
167. Palomba S, et al.: Efficacy of risedronate administration in osteoporotic postmenopausal women affected by inflammatory bowel disease. Osteoporos Int 2005;16:1141-1149.
168. Ballester I, et al.: The bisphosphonate alendronate improves the damage associated with trinitrobenzenesulfonic acid-induced colitis in rats. Br J Pharmacol 2007;151:206-215.
otrzymano: 2008-03-26
zaakceptowano do druku: 2008-05-21

Adres do korespondencji:
*Tomasz Sikorski
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 628-69-50
e-mail: tsikorski@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych