Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 5-6/2001Array
Tłumaczenie: Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek
Praktyczne zasady leczenia bólu w 10 wybranych sytuacjach klinicznych opracowane na podstawie „A guide to symptom relief in advanced disease”, 1998, Hochland&Hochland Ltd Cheschire, UK, autorstwa Clauda F. B. Regnard i Sue Tempest, zmodyfikowane za zgodą Autorów
z Kliniki Opieki Paliatywnej, Katedry Onkologii, Akademii Medycznej im K.Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Słowa kluczowe: leczenie bólu, nowotwór, rak.
1. zasady postępowania w bólu silnym – bardzo silnym
Natychmiast: zapewnij ulgę w bólu, co umożliwi dokonanie wstępnej oceny bólu
Poprzez kontakt dożylny:
– Podaj 1,5-3,0 mg morfiny jeżeli chory nie był dotąd leczony opioidami, ponawiając tę dawkę w odstępach 10-15-minutowych przy braku efektu. U chorych leczonych silnymi analgetykami opioidowymi w bólach przebijających i incydentalnych podaj dożylnie w sposób frakcjonowany dawkę morfiny odpowiadającą 1/6-1/12 dobowej dawki morfiny lub innego silnego opioidu, jednak wyjściowo nie więcej niż 30 mg. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom u chorych nie leczonych silnymi opioidami przed wstrzyknięciem morfiny podaj profilaktycznie 10 mg metoklopramidu i.v.
– Zapewnij wygodną pozycję, ew. unieruchomienie, jeśli ból jest wyzwalany niekiedy nawet przez najmniejsze poruszenie się.
Załóż kontakt podskórny przy użyciu igły – zestawu motylek. Jeśli uzyskanie kontaktu dożylnego jest trudne możesz morfinę od razu podać tą drogą. Igła podskórna może być przydatna również później w celu kontynuowania leczenia, po uzyskaniu wstępnej ulgi przy zastosowaniu leków podawanych dożylnie, także jako etap pośredni do przejścia na doustną morfinę lub przezskórny fentanyl.
– Morfina podawana doustnie działa trzykrotnie słabiej od morfiny podawanej dożylnie lub podskórnie.
– U chorych niespokojnych podaj 1-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium) i.v. w dawkach podzielonych zaczynając od 1 mg.
– W bólu kolkowym podaj 20 mg buskolizyny, 100 mg ketoprofenu (Ketonal) i.v. lub diklofenak 100 mg w czopku.
– W przypadku trudności w uzyskaniu kontaktu dożylnego, stosuj wymienione wyżej leki lub ich odpowiedniki drogą podskórną – s.c., podjęzykową – s.l. (buprenorfina), doodbytniczą – p.r. lub doustną – p.o.
Oceń efekt w:
5-15 min po podaniu i.v. (maksymalne stężenie morfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym i szczytowy efekt analgetyczny występują w 30-45 minut po podaniu dożylnym!– J.Ł).
10-20 min po podaniu s.l.,
20-30 min po podaniu s.c., p.o., p.r.
Nie zaleca się domięśniowego podawania leków!
W przeciągu godziny wyklucz przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji
– W przypadku bólu pleców, objawów korzeniowych, wyklucz zespół kompresji rdzenia
– W przypadku podejrzenia złamania patologicznego wykonaj badanie rtg.
W obu przypadkach dla zabezpieczenia przed bólem np. w czasie zmiany pozycji lub transportu chorego zastosuj sedację poprzez dożylne podanie 5-25 mg ketaminy, począwszy od 2,5 mg, oraz 2-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium), począwszy od 1 mg. Po podaniu tych leków lekarz, najlepiej anestezjolog lub specjalista opieki paliatywnej, winien pozostawać przy chorym, monitorować stan jego świadomości oraz czynność krążenia i oddychania.
– Wyklucz zawał serca oraz inne sytuacje kliniczne nie związane bezpośrednio z chorobą nowotworową (ostry brzuch, ostre zatrzymanie moczu), przeprowadzając typowe postępowanie diagnostyczne i lecznicze.
W przeciągu 4 godzin: uśmierz ból w spoczynku
– Utrzymujący się ból w spoczynku:
– jeśli chory nie otrzymywał silnych opioidów włącz morfinę,
– jeśli otrzymywał opioidy, zwiększ dawkę o 50%.
Zleć konsultację specjalisty medycyny paliatywnej.
W przeciągu 24 godzin: ustal optymalne postępowanie przeciwbólowe
– Dostosuj postępowanie do przyczyny bólu
– Zapewnij przespanie nocy – w razie potrzeby podaj środki nasenne
– W bólu zlokalizowanym (np. przy złamaniu patologicznym) zastosuj znieczulenie zewnątrzoponowe lub wyłączenie nerwów
– Uśmierzenie bólu zależnego od wykonywanych czynności napotyka często na trudności
W przeciągu tygodnia:
Zaplanuj postępowanie uwzględniające psychosocjalne i egzystencjalne komponenty cierpienia. Jest to okres dostosowywania („miareczkowania”) dawek morfiny przy użyciu roztworu morfiny doustnej, podawanej często łącznie z lekami nieopioidowymi, doboru innych adiuwantowych leków – przy współistnieniu komponenty neuropatycznej lub bólu kostnego, oraz podejmowania decyzji o wdrożeniu dodatkowych sposobów terapii, takich jak podanie bifosfonianów, teleradioterapia paliatywna, radioterapia izotopowa z zastosowaniem radioaktywnego strontu, zabiegi stabilizujące lub inne paliatywne zabiegi chirurgiczne.
Niezwykle ważne jest aktywne zapobieganie i leczenie objawów związanych z ubocznym działaniem morfiny, co w szczególności dotyczy podawania antyemetyków oraz środków przeczyszczających.
W bólu stabilnym celowe jest zastosowanie preparatów morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu lub Fentanylu TTS, który jest alternatywnym silnym opioidem. Należy zawsze zabezpieczyć chorego w roztwór szybko działającej morfiny doustnej (przygotowywane w aptekach roztwory 0,5% – 1 gram w 200 ml lub 1% – 1 gram w 100 ml wody destylowanej, zawierają odpowiednio 5 lub 10 mg morfiny w 1 ml roztworu). Aby wyliczyć dodatkową, interwencyjną dawkę morfiny doustnej w postaci roztworu, którą należy podać w bólach przebijających lub incydentalnych, należy dobową dawkę morfiny podzielić przez 6 lub: w odniesieniu do TTS fentanylu liczbę oznaczającą ilość mikrogramów leku uwalnianego na godzinę podzielić przez 2. Przykład: u chorego otrzymującego na dobę 200 mg morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu, dawka interwencyjna wynosi 200:6=33,3 mg, dla uproszczenia 30 mg. U chorego leczonego plastrami fentanylu uwalniającego 50 mikrogramów/ godz. dawka interwencyjna morfiny wynosi 50:2= 25 mg
U chorych z bólem niestabilnym lub wymiotami, nudnościami, utrudnieniami w doustnym przyjmowaniu leków lub objawami niewydolności nerek należy kontynuować podawanie morfiny drogą pozajelitową, podskórnie przy użyciu zestawu – igły „motylek”, wymienianej z reguły nie częściej niż co 7-10 dni (morfinę można podawać oddzielnie lub w razie wskazań łącznie z haloperidolem, buskolizyną, metoklopramidem, midazolamem) lub dożylnie (u dzieci! oraz chorych zaopatrzonych w kontakt centralny). W obu przypadkach lek podajemy w postaci ciągłej infuzji przy użyciu infuzora bateryjnego (f.Graseby) lub (w odniesieniu do podawania podskórnego) również w postaci wstrzyknięć ponawianych co 4 godziny z przygotowanej na całą dobę strzykawki 20 ml.
Postępowanie w bólu trudnym do uśmierzenia
Jeśli podawanie znacznie zwiększonych dawek morfiny jest nieskuteczne należy w przeciągu pierwszych 24-48 godzin, ocenić, czy występuje neuropatyczny komponent bólu, włączyć adiuwanty analgetyczne (trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne – najczęściej amitryptylinę, i środki przeciwpadaczkowe, takie jak walproinian sodu – Depakine, klonazepam), rozważyć celowość kilkudniowego leczenia glikokortykosterydami. Jeśli silny ból utrzymuje się (ból o natężeniu powyżej 5 w skali analogowo-wizualnej VAS), nie należy czekać na pojawiający się z opóźnieniem efekt adiuwantów analgetycznych (pełny efekt amitryptyliny występuje po 1-2 tygodniach), ale dążyć do uśmierzenia bólu innymi sposobami. Można też zmienić morfinę na metadon, opioid o unikalnym działaniu (poza oddziaływaniem na receptory opioidowe blokada rec. NMDA). W wybranych przypadkach bólu trudnego do uśmierzenia podejmuje się próbę leczenia skojarzonego morfiną i ketaminą we wstępnej dawce 5 mg i.v. z 1-5 mg midazolamu; następnie stosuje się ketaminę podskórnie od dawki 5-50 mg łącznie z 5-10 mg midazolamu na dobę w postaci ciągłej infuzji przy użyciu pompy bateryjnej. Ketaminę w dawkach subanestetycznych, działających analgetycznie (1/8 dawki stosowanej w anestezjologii do wprowadzenia do znieczulenia) stosuje się łącznie z pochodnymi benzodwuazepin w celu złagodzenia objawów psychomimetycznych wyzwalanych podawaniem tego leku. Przy braku pełnego efektu należy zwiększać dawkę ketaminy o 50% na dobę. Podawanie ketaminy może przywrócić efekt analgetyczny morfiny i wpłynąć na zmniejszenie wysokości jej dawek. Wyżej omówione leczenie winno być prowadzone na oddziale opieki paliatywnej/ hospicyjnej, gdyż istnieje ryzyko odwrócenia tolerancji ośrodka oddechowego na depresyjne działanie morfiny.
TOTAL PAIN – CIERPIENIE WSZECHOGARNIAJĄCE – wyrażające się lękiem, złością, odrzuceniem wsparcia szczególnie częste u chorych udręczonych długotrwałym bardzo silnym, trudnym do uśmierzenia bólem, współistnieniem innych objawów: udręką psychiczną, duchową (egzystencjalną), izolacją.
Postępowanie: równie ważne jak leczenie farmakologiczne bólu, niepokoju i innych objawów, jest wysłuchanie skarg chorego, zapewnienie ciągłej opieki, uwzględniającej potrzeby cierpiącego, stała obecność osób bliskich/ opiekujących się.
2. zasady postępowania w bólu zwiĄzanym z ruchem
a) Ból nasilający się przy nieznacznych ruchach biernych
Złamanie (deformacja) kości – zastosuj unieruchomienie, rozważ zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, sedacji, wykonanie zabiegu ortopedycznego i radioterapię
Stan zapalny tkanek miękkich – cellulitis (z reguły zakażenie) – zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry. Przy głęboko umiejscowionym stanie zapalnym ból przy ruchu i miejscowa bolesność mogą być jedynymi objawami. Czynnikiem usposabiającym jest obrzęk limfatyczny. Leczenie: antybiotyki o szerokim spektrum (należy wykluczyć zakrzepicę żył!).
Stan zapalny lub podrażnienie mięśni (kurcz mięśniowy). Leczenie: NLPZ, baklofen 3 razy 10 mg
Ucisk na korzenie nerwowe, nerwy (patrz niżej)
b) Ból nasilający się podczas badania układu kostnego (ucisku, opukiwania)
– Rozważ ucisk na nerw lub stan zapalny kości jako przyczynę bólu
– Rozważ przerzuty do kości (należy wykonać scyntygrafię kości)
– Jeśli ból występuje w spoczynku włącz silny opioid i w razie potrzeby zwiększaj dawkę o 50% co 2-3 dzień. Przy braku poprawy dołącz tytułem próby NLPZ lub glikokortykosteroidy na okres 7 dni
– W przypadku pojedynczych ognisk przerzutowych do kości wskazana radioterapia
– W przypadku rozsianych zmian przerzutowych zastosuj pamidronian 60÷90 mg dożylnie co 4 tygodnie, rozważ zastosowanie radioizotopu strontu 89 lub radioterapię połowy ciała
c) Ból nasilający się przy aktywnych ruchach
Niestabilność układu kostnego: ból nasila się nawet przy nieznacznych ruchach (kaszel, przyjęcie pozycji stojącej lub siedzącej), co świadczy o zagrażającym lub dokonanym złamaniu lub zapadnięciu się kości.
Zastosuj leczenie wg punktu 2b.
Zleć pilne badanie rtg oraz konsultację ortopedy i onkologa.
Ból mięśniowo-powięziowy (na przebiegu mięśni, obecność punktów bolesnych): wykonaj ostrzyknięcie punktów spustowych przy użyciu środków miejscowo znieczulających, zastosuj TENS
Naciągnięcie, naderwanie mięśnia (nagłe wystąpienie bólu podczas obciążenia): zastosuj okłady z lodu, chlorek etylu, TENS
d) Ból nasilający się przy wdechu
Przerzuty do żeber (obecna miejscowa bolesność) – postępowanie: blokada międzyżebrowa (bupiwakaina – 0,25% + Depomedrol), przy licznych przerzutach – analgezja intrapleuralna, dalsze postępowanie wg punktu 2b,
Ból opłucnowy (tarcie opłucnej) – rozważ zawał płuca, stan zapalny – leczenie: przyczynowe, NLPZ i blokada międzyżebrowa
Ból otrzewnowy (przerzuty do otrzewnej, stan zapalny) – leczenie: NLPZ, podanie 40 ml 0,125% roztworu bupiwakainy dootrzewnowo
e) Inne przyczyny bólu
Zapalenie stawów – leczenie: NLPZ,
Rozdęcie żołądka na skutek zalegania treści żołądkowej lub gazów (uczucie gniecenia, uczucie szybkiej sytości, czkawka) – leczenie: metoklopramid, cyzapryd.
Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane krwotokiem (wyklucz skazę krwotoczną) – leczenie: analgetyki opioidowe, midazolam, ew. ketamina
Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane guzem nowotworowym – leczenie: silny analgetyk opioidowy i wysokie dawki sterydów tytułem próby, analgezja zewnątrzoponowa
Miejscowy stan zapalny powłok wywołany guzem nowotworowym, zakażeniem lub urazem – leczenie: należy wykluczyć lub potwierdzić i leczyć infekcję, NLPZ ogólnie lub miejscowo. Rozważ zastosowanie żelu morfinowego – 0,1% lub radioterapii (jeśli przyczyną jest guz).
3. BÓL OKRESOWY (występuje okresowo, „przychodzi i odchodzi” niekiedy regularnie co kilka minut)
Kolka brzuszna
Ból wywołany zaparciem stolca, niedrożnością jelit lub środkami drażniącymi jelita (radioterapia, chemioterapia, inne leki, infekcja) – lecz przyczynę, doraźnie podawaj buskolizynę 10÷20 mg i.v., podskórnie 30 ÷180 mg/24 godziny. W nieoperacyjnej niedrożności jelit zaleca się podawanie morfiny łącznie z buskolizyną i haloperidolem.
Bóle w okolicy nadłonowej – bolesne częste parcie namocz
Kolka pęcherzowa wywołana stanem zapalnym, nacieczeniem nowotworowym, utrudnieniem odpływu moczu (zwężenie, obturacja). Przyczynę jatrogenną może stanowić nadmiernie wypełniony balonik w cewniku Foleya. Leczenie: przyczynowe, doraźnie buskolizyna w dawkach jw., morfina, midanium i.v., u chorych z cewnikiem – 3 razy dziennie dopęcherzowo 40-60 ml 0,125-0,25 % bupiwikainy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna 5-6/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna