Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2010, s. 29-35
Wirginia Tomczak-Watras, *Rafał Donderski, Jacek Manitius
Bezobjawowa bakteriuria – kiedy leczyć?
Asymptomatic bacteriuria – when to treat?
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Manitius
Summary
Asymptomatic bacteriuria is the mildest form of urinary tract infections, it is very important clinical and therapeutical issue. It demends suitable diagnostics tools and therapeutic approach. Moreover, asymptomatic bacteriuria is an important epidemiological problem. The incidence of asymptomatic bacteriuria may be extremely high in some patients. This may be more prevalent in residents of long-term care facilities and in patients with indwelling-catheter use. It is detected in 100% of patients after 30 days of cathether placement. In this paper we focused on problem of asymptomatic bacteriuria in medical clinical practice, based on recommendations of Infectious Disease Society of America to detect and treat asymptomatic bacteriuria in adult patients over 18 years old. We especially focused on practical aspects of asymptomatic bacteriuria assessment in special group of patients i.e. eldery people, patients after spinal cord injury, patients with indwelling catheters and indicaction or not to antibacterial therapy. We noted on these cases where antibiotic therapy is inappropriate. Moreover, we described a controversial topic of asymptomatic bacteriuria in diabetic patients. In this paper we presented a case report of patient with diabetes type 2, hypertension, after myocardial infarction with asymptomatic bacteriuria with lower urogenital tract pathology i.e. benign prostatic hyperplasia. We paid attention on some aspects of medical course of action in patient who is waiting for transuretheral prostate resection.
Wstęp
Bezobjawowa bakteriuria (BB) jest najłagodniejszą postacią kliniczną zakażenia układu moczowego (ZUM), która mimo braku subiektywnych dolegliwości jest nadal częstym, budzącym wiele kontrowersji problemem klinicznym w codziennej praktyce lekarskiej.
Obok prawidłowego rozpoznania BB niezwykle istotne jest ustalenie dalszego postępowania z chorym w aspekcie podjęcia ewentualnego leczenia przeciwbakteryjnego. Poważne wątpliwości budzi postępowanie mające na celu likwidację BB w każdym przypadku i za wszelką cenę, niekiedy nawet przy użyciu wielu leków przeciwbakteryjnych.
Optymalne podejście jest różne w poszczególnych grupach pacjentów. W wielu przypadkach leczenie przeciwbakteryjne BB uważa się za niecelowe. Problemy, które zostaną omówione w niniejszej pracy, oparte są o opublikowane w 2005 r. wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA – Infectious Diseases Society of America) dotyczące rozpoznawania i postępowania w przypadku stwierdzenia BB u osób dorosłych powyżej 18. lat (1).
Definicja
Przez bezobjawową bakteriurię (BB) rozumieć należy stan charakteryzujący się obecnością znamiennej bakteriurii przy równoczesnym braku uchwytnych objawów klinicznych zakażenia układu moczowego. Z przedstawionej definicji BB wynika, że rozpoznaniem tym objąć można różne grupy pacjentów.
Zasady rozpoznawania bezobjawowej bakteriurii
Posiew moczu
Badanie bakteriologiczne moczu jest jedynym miarodajnym diagnostycznie badaniem laboratoryjnym potwierdzającym rozpoznanie ZUM oraz umożliwiającym identyfikację czynnika etiologicznego. Uzyskanie wiarygodnych informacji wymaga jednak właściwego pobrania moczu, przechowywania i transportu materiału. Do rozpoznania ZUM niezbędne jest stwierdzenie bakterii w moczu w mianie przekraczającym umownie przyjętą granicę, tzw. bakteriurii znamiennej. Okazało się bowiem, że mniejsza ich liczba może być spowodowana zanieczyszczeniem moczu nawet wtedy, gdy jest on pobierany w warunkach aseptycznych.
Przyjęto, że podstawą rozpoznania BB u kobiet nie będących w ciąży jest występowanie tego samego drobnoustroju w liczbie>105 (CFU – colony forming unit-jednostki formujące kolonie) w dwóch kolejnych posiewach świeżego, pobranego ze środkowego strumienia moczu. Postępowanie takie pozwala nie tylko wyeliminować zanieczyszczenie materiału, ale także występującą często u kobiet przemijającą bakteriurię.
Natomiast u mężczyzn dla rozpoznania BB wystarczy jednorazowe stwierdzenie drobnoustroju w liczbie ≥ 105 (CFU/ml) w pojedynczej próbce moczu.
W przypadku obecności cewnika w pęcherzu moczowym zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, rozpoznanie BB można postawić po uzyskaniu jednego dodatniego wyniku posiewu moczu wykazującego liczbę drobnoustrojów ≥ 102 (CFU/ml) (2).
Leukocyturia/ropomocz
Leukocyturia należy obok znamiennej bakteriurii do klasycznych objawów laboratoryjnych ZUM, a w osadzie moczu najczęściej stwierdza się wielojądrzaste granulocyty obojętnochłonne. Mocz zawierający leukocyty w ilości powodującej zmianę barwy i zmętnienie nazywa się ropomoczem. Niektórzy autorzy utożsamiają pojęcia leukocyturii i ropomoczu. Liczba leukocytów, która może występować u zdrowej osoby jest kontrowersyjna. Z tego powodu istnieją duże różnice dotyczące definicji leukocyturii. Jeżeli jest ona znaczna, interpretacja wyniku nie budzi wątpliwości. Należy jednak pamiętać, że wynik może być fałszywie zaniżony, jeżeli mocz badany jest po wielu godzinach od pobrania, a także, gdy jego pH jest wysokie i/lub osmolalność niska. W tych warunkach bowiem leukocyty ulegają autolizie.
Można przyjąć, że badając nieodwirowany mocz pod mikroskopem przy czterystokrotnym powiększeniu, wartością patologiczną jest obecność ponad 5 leukocytów wpw, a w moczu odwirowanym ponad 10 leukocytów wpw.
Przy wątpliwościach korzysta się również z oceny liczby leukocytów w 1 mm3 oraz wydalonych w jednostce czasu. Obecnie jednak coraz częściej rezygnuje się z określania wydalania leukocytów na dobę (liczby Addisa) i na minutę (liczby Hamburgera), ponieważ w ciągu 24 godzin część leukocytów ulega rozpadowi.
Na podstawie morfologii leukocytów niemożliwe jest określenie, z której części układu moczowego one pochodzą. Natomiast duże znaczenie ma stwierdzenie w moczu wałeczków leukocytarnych, których występowanie jest zawsze dowodem nerkowego pochodzenia istniejącej leukocyturii. Stwierdzenie leukocyturii u pacjenta bez bakteriurii określane jest jako „jałowa” leukocyturia i wymaga szczegółowej diagnostyki. Niekiedy bowiem drobnoustroje powodujące ZUM są trudno wykrywalne, np. w gruźlicy, chlamydiozie, grzybicy, mykoplazmozie, rzęsistkowicy. Leukocyturii nie można jednak utożsamiać tylko z rozpoznaniem ZUM. Należy również pamiętać o innych przyczynach „jałowej” leukocyturii, wśród nich ważne miejsce zajmują przewlekłe niebakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek, spowodowane nadużywaniem leków, zwłaszcza niesterydowych leków przeciwzapalnych. W tym przypadku odsetek eozynofili w moczu przekracza 5% wszystkich leukocytów. Przyczyny leukocyturii mogą leżeć również poza układem moczowym. Obserwuje się ją w stanach gorączkowych, odwodnieniu o znacznym stopniu nasilenia, stanach zapalnych dróg rodnych u kobiet, czy też stanach zapalnych toczących się w sąsiedztwie układu moczowego, jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego (3). Biorąc powyższe pod uwagę, nie wolno rozpoznawać ZUM wyłącznie na podstawie obecności leukocyturii.
Należy również podkreślić, że leukocyturia często współistnieje z bezobjawową bakteriurią. Zatem na podstawie obecności leukocyturii nie można różnicować bezobjawowej bakteriurii z objawowym ZUM. Istotne klinicznie znaczenie ma również fakt, że leukocyturia towarzysząca bezobjawowemu zakażeniu układu moczowego nie jest wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego, nie ma również znaczenia z punktu widzenia prognostycznego (4). Częstość występowania leukocyturii i bezobjawowej bakteriurii jest różna w różnych grupach populacyjnych (tab. 1).
Tabela 1. Częstość występowania ropomoczu i bezobjawowej bakteriurii w różnych grupach pacjentów (wg Nicolle L.E.).
GrupaBakteriuria (%)Ropomocz i bakteriuria (%)
Zdrowe dorosłe kobiety2-532
Kobiety ciężarne2-1150
Kobiety z cukrzycą7-970
Pensjonariusze domów opieki5-5090
Pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego5033-86
Pacjenci z cewnikiem do pęcherza moczowego założonym na stałe10070
Postępowanie u chorych ze stwierdzoną bezobjawową bakteriurią
Bezobjawowa bakteriuria jest najczęstszą postacią kliniczną ZUM, a tym samym może stanowić problem dla wielu lekarzy w swej codziennej praktyce. Często bowiem wymagana jest odpowiedź na pytania: czy, kiedy i jak należy leczyć bezobjawową bakteriurię w różnych grupach pacjentów. W początkach lat sześćdziesiątych, wkrótce po wprowadzeniu przez Kassa pojęcia znamiennej bakteriurii, wyznawany był ogólnie pogląd, że w każdym przypadku BB należy podjąć leczenie przeciwbakteryjne i dążyć do wyjałowienia moczu.
W ostatnich latach poglądy na znaczenie BB uległy dużym zmianom.
Obecnie uważa się, że bezobjawową bakteriurię należy wykrywać tylko u tych pacjentów, którzy odnoszą korzyści z jej leczenia. Biorąc powyższe pod uwagę, wykonanie badania bakteriologicznego stanowi standard postępowania u kobiet ciężarnych i pacjentów przed planowanymi zabiegami urologicznymi lub instrumentacją dróg moczowych. Większość autorów uważa, że poza wymienionymi wyżej sytuacjami przypadkowo wykryta bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia. Przeciwnie, zbyt pochopne stosowanie antybiotyków jest związane z możliwością wystąpienia działań niepożądanych tych leków, rozwoju szczepów antybiotykoopornych i nadkażeń grzybiczych.
Nie ulega wątpliwości, że każdy lekarz winien przed wszczęciem leczenia przeciwbakteryjnego BB rozważyć każdorazowo, czy ewentualne korzyści z tej terapii przewyższają potencjalne ujemne następstwa stosowania antybiotyków lub chemioterapeutyków.
Wskazania do leczenia bezobjawowej bakteriurii
Kobiety w ciąży
Występowanie ZUM u ciężarnych jest ułatwione ze względu na fizjologiczne zmiany w organizmie, do jakich dochodzi w czasie ciąży.
Bezobjawowe zakażenie układu moczowego u ciężarnych występuje z częstością 2 do 11%. (5). Jej częstość nie różni się istotnie pomiędzy populacją kobiet ciężarnych i nieciężarnych, lecz dzięki realizacji programów opieki nad kobietą ciężarną wykrywalność u kobiet w ciąży jest większa.
BB występuje częściej u pacjentek posiadających niższy status socjoekonomiczny, z przebytymi w przeszłości ZUM oraz u tych kobiet, u których współistnieje patologia układu moczowego. Ciężarne, u których stwierdza się bezobjawową bakteriurię we wczesnej ciąży, narażone są na znaczne ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek w końcu drugiego lub na początku trzeciego trymestru ciąży. Szacuje się, że bez wdrożenia odpowiedniego leczenia, zapada na nie aż 25-35% takich pacjentek. Leczenie przeciwbakteryjne ogranicza tę ilość do 1-4% (5). Ponadto u tych kobiet istotnie wzrasta prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu oraz urodzenia dziecka o małej masie urodzeniowej. Uważa się, że powyższym powikłaniom również można skutecznie zapobiegać, stosując leczenie BB. Monitorowanie bezobjawowej bakteriurii jest zatem bardzo istotne zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i ekonomicznego.
Lekarz, do którego zgłasza się ciężarna, powinien zebrać wywiad na temat przebytych chorób, w tym ZUM i wykonać badanie ogólne moczu. Wg międzynarodowych standardów w I trymestrze ciąży tj. pomiędzy 12. a 16. tygodniem każda kobieta powinna mieć wykonany posiew moczu. Niezbędne jest dokładne pouczenie pacjentki o sposobie pobierania moczu, aby uniknąć fałszywie dodatniego wyniku. W razie stwierdzenia bakteriurii pożądane jest określenie lekowrażliwości obecnych drobnoustrojów tak, aby wdrożone leczenie mogło być ukierunkowane i skuteczne. Ponadto okres leczenia nie powinien być dłuższy niż to jest konieczne, by nie narażać płodu na działania uboczne leków.
Należy pamiętać, iż już jeden dodatni wynik posiewu moczu u kobiety ciężarnej jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia, kolejny posiew nie jest konieczny, a oczekiwanie na jego wynik jedynie niepotrzebnie opóźnia decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii. Chociaż najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest E. coli (70-80%), to ok. 1% przypadków bezobjawowej bakteriurii jest spowodowane przez paciorkowce grupy B ( Streptococcus agalactiae). Ciężarne są często bezobjawowymi nosicielami tej bakterii (20-40%) (1). Jak wiadomo, obecność paciorkowca grupy B w pochwie i odbytnicy stanowi najczęstszy czynnik etiologiczny groźnych dla życia zakażeń noworodków, powodując u nich zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych oraz posocznicę. Z tego powodu u kobiet w ciąży bezobjawowa bakteriuria wywołana przez paciorkowce grupy B wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia w momencie jej rozpoznania oraz stosowania profilaktyki okołoporodowej.
W wyborze leczenia przeciwbakteryjnego u kobiet w ciąży trzeba brać pod uwagę potencjalne toksyczne działanie na płód i organizm matki, korzystną farmakokinetykę, skuteczność oraz niską oporność bakterii na lek w danej populacji. Optymalna forma leczenia wciąż nie została określona. W piśmiennictwie nie ma zgodności co do wyboru leku przeciwbakteryjnego, a także czasu trwania terapii BB (5). Najczęściej korzysta się z nitrofurantoiny (należy unikać jej stosowania w ostatnich 6 tygodniach ciąży), amoksycyliny, augmentinu (amoksycylina z klawulonianem) bądź jednej z cefasporyn I generacji, np. cefaleksyny. Aktualnie uważa się, że czas stosowania leków powinien wynosić od 3 do 7 dni, a po upłynięciu tego okresu bakteriuria powinna ustąpić (6). Po leczeniu wymagana jest okresowa kontrola posiewów moczu. Należy pamiętać, iż lekami przeciwbakteryjnymi bezwzględnie przeciwwskazanymi u kobiet w ciąży są chinoliny i tetracykliny.
Uważa się, że u około 1-2% kobiet, u których w pierwszym trymestrze nie stwierdzono bakteriurii, będzie on obecny w późniejszym okresie ciąży. Jednak nie wydano zaleceń rutynowego wykonywania posiewów moczu w ostatnim okresie ciąży.
Zabiegi i procedury urologiczne
Według wytycznych, leczenia przeciwbakteryjnego wymagają pacjenci z BB przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego (TURP), a także przed zabiegami urologicznymi w czasie, kiedy może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych.
Wykazano, iż leczenie bezobjawowej bakteriurii u chorego przed planowanym zabiegiem TURP zmniejsza częstość występowania w okresie pooperacyjnym objawowych ZUM i posocznicy.
Szerszego wyjaśnienia wymaga natomiast określenie czasu, w którym powinien być wykonany posiew moczu, a także optymalny moment rozpoczęcia antybiotykoterapii. Wydaje się zasadne pobranie próbki moczu do badania mikrobiologicznego 72 godziny przed planowanym zabiegiem, co pozwoli bezpośrednio przed procedurą urologiczną uzyskać identyfikację drobnoustroju z oceną jego lekowrażliwości. Leczenie należy rozpocząć na kilka godzin przed planowanym zabiegiem (2). Należy pamiętać, iż u chorych w wieku podeszłym z przewlekłą chorobą nerek należy stosować nienefrotoksyczne antybiotyki, w dawkach dostosowanych do wielkości filtracji kłębuszkowej (GFR). W szczególności konieczne jest unikanie aminoglikozydów oraz cefalosporyn II generacji, niewskazane jest również stosowanie nitrofurantoiny u osób w wieku podeszłym z obniżoną filtracją kłębuszkową, która może doprowadzić do wystąpienia neuropatii obwodowej czy śródmiąższowego zwłóknienia płuc (7). Czas antybiotykoterapii po interwencji urologicznej uzależniony jest od obecności cewnika w pęcherzu moczowym i tylko wówczas farmakoterapia powinna być kontynuowana do momentu jego usunięcia.
Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia
Zdrowe kobiety
BB jest również często obserwowana w grupie zdrowych kobiet przed okresem menopauzy, gdzie może ona dotyczyć 2-5% kobiet (4).
Związana jest z aktywnością seksualną (częstość stosunków seksualnych, nowy partner seksualny) a zwłaszcza z rodzajem stosowanej antykoncepcji (dopochwowe środki plemnikobójcze, kapturki dopochwowe) doprowadzającej do wzrostu kolonizacji dróg moczowych przez E. coli. Wykazano, że częstość występowania bakteriurii u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, jest wysoka i wg danych amerykańskich wynosi 5-6% (8).
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym bezobjawowej bakteriurii u kobiet jest E. coli, jednak jej występowanie jest mniej częste, a izolowane szczepy E. coli charakteryzują się mniejszą zjadliwością niż u osób z ostrymi niepowikłanymi ZUM. Ponadto stwierdza się inne pałeczki z rodziny Enterobacteriacae takie jak: Klebsiella pneumoniae, jak również drobnoustroje: gronkowce koagulazo (-), Enterococcus species, paciorkowce grupy B oraz Gardnerella vaginalis (2).
Dłuższe obserwacje kobiet z BB stwarzają możliwości poznania historii naturalnej tej najczęstszej postaci ZUM (4). Z uzyskanych danych na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że w większości przypadków BB ustępuje samoistnie, bez jakiegokolwiek leczenia przeciwbakteryjnego. Choć niektóre prace wskazują na zwiększone ryzyko objawowych ZUM u kobiet z BB, nie wykazano, aby leczenie przeciwbakteryjne w istotny sposób wpływało na losy tych osób. Stwierdzono, że ukierunkowane leczenie BB nie obniża częstości występowania objawowych zakażeń i nie zapobiega występowaniu dalszych epizodów BB. Wreszcie, co najważniejsze, nie stwierdzono, aby BB związana była ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby nerek, nowotworów układu moczowego czy skróconego czasu przeżycia nawet wówczas, gdy utrzymuje się przez wiele lat. Przedstawione dane wskazują, że leczenie BB w tej grupie pacjentek nie jest uzasadnione (2).
Kobiety z cukrzycą
Cukrzyca jest zaliczana do chorób predysponujących do rozwoju zakażeń bakteryjnych, które najczęściej dotyczą układu moczowego i mają cięższy przebieg niż w zdrowej populacji (9, 10).
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że częstość występowania BB wśród chorych na cukrzycę jest większa jedynie u kobiet, natomiast u mężczyzn nie różni się od stwierdzanej w populacjach, nieobciążonych tą chorobą.
Wykazano ok. 3 x częstsze występowanie BB u kobiet z cukrzycą w porównaniu do wiekowo podobnej grupy kobiet nieobciążonych tą chorobą (9, 11). Jednak wyniki badań dotyczących częstości występowania bakteriurii u kobiet z cukrzycą nie są jednoznaczne – od 7,9% (11) do 26% (12), przy czym na ten odsetek ma wpływ czas trwania cukrzycy, obecność neuropatii autonomicznej (atonia pęcherza, zaburzenia zwieraczy), natomiast nie ma wpływu stopień wyrównania cukrzycy (11, 12).
Najczęstszą przyczyną bezobjawowej bakteriurii u kobiet na cukrzycę stanowi E. coli, jednak występowanie BB wywołanej tymi drobnoustrojami jest rzadsze w porównaniu z kobietami bez cukrzycy (12).
Zwiększoną częstość występowania bezobjawowej bakteriurii może częściowo wyjaśniać zwiększone przyleganie E. coli z fimbriami typu 1 do komórek nabłonka dróg moczowych, zmniejszone miejscowe wydzielanie cytokin, a także niższa liczba leukocytów (13).
Ocena znaczenia klinicznego BB u chorych na cukrzycę przez wiele lat budziła wiele kontrowersji. W prospektywnych badaniach wykazano jednak, iż obecność BB nawet przy wieloletnim jej utrzymywaniu się nie jest związana z częstszym występowaniem objawowych ZUM, pogorszeniem funkcji nerek, pojawieniem się nadciśnienia tętniczego czy cukrzycowej choroby nerek (9, 14). Również w badaniach Sementkowskiej i wsp. po 14 latach obserwacji chorych z cukrzycą nie wykazano odległych negatywnych skutków utrzymującej się BB (15).
Z dotychczasowych badań wynika, że leczenie przeciwbakteryjne BB nie prowadzi do zmniejszenia częstości występowania objawowych ZUM, liczby hospitalizacji, czy też opóźnienia wystąpienia nefropatii cukrzycowej (9).
Wyniki badań podważają celowość stosowania leków przeciwbakteryjnych u każdej chorej na cukrzycę z BB, a tym samym prowadzenia badań przesiewowych. Argumentem przemawiającym również przeciw stosowaniu leków przeciwbakteryjnych u chorych z cukrzycą i BB jest samoistne ustępowanie bakteriurii, a także wymiana szczepów (zakażenie powtórne) (16, 17).
Należy również pamiętać, że leki te mogą wywoływać działania niepożądane. Ponadto leczenie BB u kobiet chorych na cukrzycę nie tylko nie chroni przed nawrotami ZUM, ale może usposabiać do wystąpienia nadkażeń drobnoustrojami opornymi na działanie większości leków stosowanych w leczeniu ZUM.
Chorzy w wieku podeszłym, pensjonariusze domów opieki
U osób starszych, a zwłaszcza u kobiet, w tym pensjonariuszy domów opieki społecznej, bezobjawowa bakteriuria jest zjawiskiem bardzo częstym.
Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem chorych. O ile po 65. r.ż. bezobjawową bakteriurię stwierdzano u 20-25% kobiet i 10% mężczyzn to powyżej 85. r.ż. była już ona obecna u> 50% kobiet i u> 35% mężczyzn (7). Wysoka częstość bakteriurii bezobjawowej jest także związana z jednoczesnym występowaniem chorób współistniejących, typowych dla tej grupy populacyjnej, zwłaszcza tych, które wymagają stałej obecności cewnika w pęcherzu moczowym.
Czynnikami sprzyjającymi jej występowaniu są niedobory estrogenów i choroby ginekologiczne u starszych kobiet, nieprawidłowości anatomiczne takie jak przerost prostaty u mężczyzn, cukrzyca czy zaburzenia czynnościowe pęcherza, w przebiegu chorób układu nerwowego. Nie bez znaczenia są również zaburzenia immunologiczne związane ze starzeniem się, które sprzyjają występowaniu zakażeń, w tym także bezobjawowej bakteriurii.
Konieczność założenia na stałe cewnika moczowego oceniana jest wg różnych autorów u 5 do 10% chorych.
W tej grupie pacjentów etiologia bezobjawowej bakteriurii obejmuje szeroki zakres drobnoustrojów. E. coli pozostaje najbardziej powszechnym drobnoustrojem izolowanym u kobiet, lecz u mężczyzn dominuje Proteus mirabilis (18).
Pacjenci w wieku podeszłym z BB są populacją stanowiącą szczególny problem kliniczny. Zmniejszona zdolność postrzegania, zaburzenia pamięci, zmiany neurologiczne i psychiczne uniemożliwiają tym pacjentom obiektywną autoobserwację i zasygnalizowanie odczuwanych dolegliwości. Dlatego też u ludzi starszych z dodatnim posiewem moczu wykluczenie objawowego ZUM może być utrudnione.
Przez wiele lat istniały istotne różnice w odniesieniu do oceny znaczenia BB u osób w podeszłym wieku. Wykazano jednak, iż leczenie bezobjawowej bakteriurii w opisywanej grupie pacjentów, w tym u chorych z obecnością cewnika, nie zmniejszało częstości jej występowania, nie ograniczało również objawowych ZUM ani nie poprawiało przeżycia. Obserwacje te podważają celowość i skuteczność jej leczenia w populacji osób w podeszłym wieku, tym bardziej, że jest to związane ze szkodliwym działaniem leków przeciwbakteryjnych i reinfekcji drobnoustrojami niewrażliwymi na większość stosowanych leków. Wykonywanie posiewów moczu w celu wykrycia i leczenia bezobjawowej bakteriurii jest jedynie uzasadnione w przypadkach planowanych zabiegów urologicznych, które są statystycznie częstsze w tej grupie chorych. (2, 4).
Chorzy po urazach kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (SCI – spinal cord injury)
Częstość występowania zarówno bezobjawowej bakteriurii, jak i epizodów objawowego ZUM jest w tej grupie wysoka, bez względu na technikę używaną dla opróżniania pęcherza moczowego. Uraz rdzenia kręgowego powoduje zaburzenie funkcji dolnego odcinka układu moczowego, sprzyjając powstawaniu nietrzymania moczu, zwiększonemu ciśnieniu śródpęcherzowemu, kamicy moczowej czy wstecznym odpływom pęcherzowo-moczowodowym (19). W szeregu prac wykazano, że pomimo zastosowanego leczenia przeciwbakteryjnego częstość występowania nawrotu BB lub objawowego ZUM w grupie chorych z BB leczonych była podobna do grupy otrzymującej placebo. Wykazano również, że ZUM, zazwyczaj bezobjawowe występują już w okresie 30 dni po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego i często są spowodowane szczepami o zwiększonej lekooporności (2, 4). Biorąc powyższe pod uwagę, nie uległy do tej pory zmianie ustalenia podjęte na konferencji w 1992 r. zorganizowanej przez Narodowy Instytut Badań Kalectwa i Rehabilitacji o braku uzasadnienia do leczenia bezobjawowej bakteriurii u pacjentów z SCI.
Natomiast z uwagi na wyższy współczynnik występowania ZUM u pacjentów z założonym cewnikiem na stałe w pęcherzu moczowym zalecane jest okresowe cewnikowanie.
Chorzy z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym
Jak wiadomo, spośród szpitalnych ZUM aż 90% dotyczy chorych, którym wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego lub u których przeprowadzono instrumentację dróg moczowych. Jednorazowe cewnikowanie wiąże się z ryzykiem bakteriurii w 1-3% przypadków. U chorych z cewnikiem wprowadzonym na stałe do pęcherza moczowego, ryzyko zakażenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika i wynosi około 3-10% na dzień utrzymywania cewnika. W rezultacie po 30 dniach blisko 100% chorych z cewnikiem utrzymywanym w pęcherzu wykazuje bakteriurię. U 90% przypadków jest ona bezobjawowa.
Drobnoustroje dostają się do pęcherza moczowego podczas wprowadzania lub usuwania cewnika, a także migrują wzdłuż wewnętrznej lub zewnętrznej jego powierzchni. Okresy bakteriurii mogą występować na przemian z okresami jałowości moczu lub bakteriuria może być stała. W obu przypadkach czynnik etiologiczny często się zmienia. W posiewie moczu stwierdza się więcej niż jeden rodzaj bakterii, wśród nich często Pseudomonas aeruginosa i drobnoustroje wytwarzające ureazę, np. Proteus mirabilis (18).
Powodują one powstawanie biofilmu na powierzchni cewnika, co może dodatkowo sprzyjać jego niedrożności. Przyczynia się to do zwiększonej częstości występowania objawowych zakażeń układu moczowego i w ten sposób zwiększonej śmiertelności chorych.
Zapobieganie wystąpieniu bakteriurii u chorych z długotrwale utrzymywanym cewnikiem w pęcherzu moczowym jest w dużej mierze nieskuteczne. Zaleca się wprowadzanie cewnika w warunkach jałowych, właściwą pielęgnację i możliwie szybkie usunięcie cewnika. Przydatną metodą opróżniania pęcherza u chorych jest wielokrotne jednorazowe cewnikowanie. Również chorzy z założonym cewnikiem nadłonowym wykazują mniejszą częstość występowania BB i objawowych ZUM. Natomiast często stosowane okresowe przepłukiwanie cewnika roztworem soli fizjologicznej nie jest dobrze udokumentowaną metodą zapobiegania jego niedrożności oraz ZUM (20).
Podawanie leków przeciwbakteryjnych nie jest jednak rutynowym postępowaniem u chorych z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego i bakteriurią, gdyż prowadzi ono jedynie do przejściowego wyjałowienia moczu oraz do szybkiej selekcji lekoopornych szczepów bakteryjnych i nadkażeń grzybiczych. Antybiotykoterapia może być jednak użyteczna u wybranych chorych zacewnikowanych na krótki czas, np. chorzy przygotowywani do zabiegu urologicznego.
Natomiast w przypadku pojawienia się objawów klinicznych ZUM, cewnik należy niezwłocznie usunąć lub wymienić, a po pobraniu próbki moczu do badania bakteriologicznego rozpocząć natychmiast leczenie empiryczne zgodnie z zaleceniami dotyczącymi zakażeń powikłanych. Leczenie można rozważyć także w grupie kobiet z bezobjawową bakteriurią, która utrzymuje się ponad 48 h po usunięciu cewnika (2). Zapobieganie wystąpieniu bakteriurii u chorych długotrwale zacewnikowanych jest w dużej mierze nieskuteczne. Zaleca się wprowadzanie cewnika w warunkach jałowych, możliwie szybkie usunięcie cewnika oraz właściwą pielęgnację chorego.
Nie ma jasnych reguł dotyczących wymiany cewnika. Niektórzy autorzy uważają, że wskazaniami do wymiany jest złe funkcjonowanie cewnika, ZUM wymagające leczenia przeciwbakteryjnego lub drożdżyca, inni, że wymiana powinna następować co ok. 2 tygodnie.
Przydatną metodą opróżniania pęcherza u chorych jest wielokrotne jednorazowe cewnikowanie. Również chorzy z założonym cewnikiem nadłonowym wykazują mniejszą częstość występowania BB i objawowych ZUM.
W podsumowaniu należy podkreślić, że nie wszystkie problemy związane z BB zostały dotychczas wyjaśnione. Spornym i nadal otwartym zagadnieniem jest problem leczenia BB u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym i ortopedycznym, z przewlekłą chorobą nerek, z nefrostomią czy założonym stentem do cewki moczowej, u młodych z zakażeniem Proteus mirabilis w celu profilaktyki kamicy moczowej, z upośledzoną odpornością spowodowaną najczęściej leczeniem immunosupresyjnym – szczególnie po przeszczepie szpiku i innych narządów, a także chorych poddawanych chemioterapii, której towarzyszy przedłużająca się neutropenia (2, 4).
Należy mieć nadzieję, że postęp wiedzy w tym zakresie pozwoli w przyszłości na właściwą ocenę kliniczną, a przede wszystkim ustali jednolity pogląd co do leczenia BB w tych grupach pacjentów.
Opis przypadku
Pacjent 72-letni z cukrzycą typu 2 od około 7 lat leczony lekiem doustnym (gliklazyd), z nadciśnieniem tętniczym od około 10 lat i po przebytym zawale serca ściany dolnej przed 5 laty (przyjmujący regularnie ramipryl, bisoprolol, hydrochlorotiazyd, kwas acetylosalicylowy, simvastatynę) zgłosił się do Izby Przyjęć z powodu bezmoczu trwającego około 8 godzin. Od kilku miesięcy chory kilkakrotnie w nocy oddawał mocz w małych ilościach. Nie występowały objawy kliniczne ZUM.
Chory był konsultowany przez urologa. W badaniu przedmiotowym wyczuwało się wypełniony pęcherz moczowy. W badaniu USG stwierdzono nieznaczne poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych, powiększony gładkościenny pęcherz moczowy oraz powiększony gruczoł krokowy (objętość ok. 80 ml) z 3 płatem wpuklającym się do pęcherza. Badanie per rectum – gruczoł spoistości napiętego mięśnia, symetryczny, niebolesny, dobrze odgraniczony od otoczenia ze spłaszczonym rowkiem międzypłatowym.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: kreatynina 2 mg/dl (eGFR – 35,1 ml/min/1,73 m2), PSA – 0,9 ng/ml, w badaniu ogólnym moczu – cw. 1018, ślad białka, w osadzie moczu – leukocyty 1-2 wpw, erytrocyty 2-3 wpw, pojedyncze nabłonki i liczne bakterie.
Na podstawie objawów klinicznych i badań dodatkowych rozpoznano całkowite zatrzymanie moczu z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego.
Choremu założono cewnik Foleya do pęcherza moczowego, uzyskując wypływ ok. 1,5 litra moczu. Pacjent z pozostawionym cewnikiem skierowany został do dalszego leczenia w Poradni Urologicznej. Zalecono również przyjmowanie ciprofloksacyny w dawce 2 x 250 mg na dobę przez 10 dni oraz kontrolę w Poradni Nefrologicznej. W okresie leczenia ambulatoryjnego chory początkowo otrzymywał finasteryd, a następnie dołączono alfa-bloker. Pomimo zastosowania skojarzonego leczenia, próba usunięcia cewnika z dróg moczowych zakończyła się niepowodzeniem – duże zaleganie moczu (ok. 300 ml) w pęcherzu moczowym. Ponownie założono cewnik do pęcherza i chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego (TURP) łagodnego rozrostu stercza w trybie planowym. W warunkach ambulatoryjnych cewnik w pęcherzu moczowym wymieniany był co 14 dni.
Chory był konsultowany przez nefrologa. Stwierdzono poprawę filtracji kłębuszkowej – kreatynina 1,2 mg/dl (eGFR – 63,2 ml/min/1,73 m2) przy utrzymującej się diurezie ok. 1800 ml/dobę oraz występowanie leukocyturii w osadzie moczu. Pacjenta poinformowano o konieczności przyjmowania płynów około 2,5 litra na dobę. Natomiast wykonanie badania bakteriologicznego moczu i leczenie przeciwdrobnoustrojowe zarezerwowano na wypadek wystąpienia objawowego ZUM. Jednak w okresie oczekiwania na zabieg urologiczny nie zanotowano konieczności zastosowania takiego postępowania.
Po przyjęciu chorego do Oddziału Urologii ponownie pobrano mocz na badanie ogólne i posiew. W osadzie moczu stwierdzono leukocyty 10-20 wpw i erytrocyty 5-10 wpw. Z posiewu moczu wyhodowano E. coli w liczbie znamiennej, wrażliwą na standardowe chemioterapeutyki. Trzy godziny przed zaplanowanym zabiegiem TURP włączono ciprofloksacynę dożylnie zgodnie z antybiogramem. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Leczenie przeciwbakteryjne w formie doustnej utrzymano przez 7 dni po zabiegu do momentu usunięcia cewnika Foleya. W dalszej obserwacji chory był pod opieką lekarza rodzinnego, urologa i nefrologa. Nie wykonywano posiewów moczu i nie włączano leczenia przeciwbakteryjnego. W kolejnych miesiącach nie występowały objawowe zakażenia układu moczowego.
Komentarz do omawianego przypadku
U omawianego chorego mamy do czynienia z problemem bezobjawowej bakteriurii. Przypadek dotyczy chorego w wieku podeszłym, obciążonego cukrzycą, u którego wystąpiły zaburzenia w odpływie moczu spowodowane łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Chory wymagał obecności cewnika w pęcherzu moczowym przez okres 3 miesięcy. Wszystkie te czynniki mogły przyczynić się do wystąpienia i utrzymywania się bezobjawowej bakteriurii. Uznano jednak, że u tego chorego wykrywanie bakteriurii bezobjawowej i jej leczenie w okresie oczekiwania na zabieg urologiczny nie jest konieczne ani celowe, gdyż prowadzi ono do przejściowego ustąpienia bakteriurii. Leczenie BB, nie dając korzyści pacjentowi, mogłoby przynieść szkody wynikające z ubocznego działania leków.
Natomiast można domniemywać, że zastosowana farmakoterapia okołozabiegowa zapobiegła wystąpieniu zakażenia objawowego, a nawet zagrażającej życiu bakteriemii. W trakcie przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego może bowiem dojść do przerwania ciągłości błony śluzowej dróg moczowych, co sprzyja rozwojowi niebezpiecznych infekcyjnych powikłań po zabiegu operacyjnym.
W okresie dalszej obserwacji ambulatoryjnej, pomimo obecności obciążeń u chorego takich jak cukrzyca, podeszły wiek, nie powtarzano kolejnych posiewów moczu. Leczenie bowiem bezobjawowej bakteriurii w tych grupach chorych nie ma wpływu na rokowanie.
Piśmiennictwo
1. Mckenna DS, Matson S, Northern I: Maternal group B streptococcal (GBS) genital tract colonization at term in women who have asymptomatic GBS bacteriuria. Infect Dis Gynecol 2003; 11: 203-207. 2. icolle LE et al.: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654. 3. Rutkowski B, Dębska-Ślizień A, Łysiak-Szydłowska W: Bezobjawowe zmiany w moczu. [W:] Książek A, Rutkowski B (red.): Nefrologia, Wydawnictwo Czelej 2004; str. 137-151. 4. Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl. 1): 42-48. 5. Schnarr J, Smaill F: Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Incest 2008; 38 (Suppl. 2): 50-57. 6. Smaill F,Vazquez JC: Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000490. 7. Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W: Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and implications for treatment. Drugs Aging 2005; 22: 801-807. 8. Hooton TM et al.: A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Eng J Med 2000; 343: 992-997. 9. Harding GKM et al.: Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002; 347: 1576-1583. 10. Patterson JE, Andriole VT: Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 735-750. 11. Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GKM: Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clin Inf Dis 1995; 21: 316-322. 12. Geerlings SE et al.: Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 744-749. 13. Geerlings SE: Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008; 31S: S54-S57. 14. Geerlings SE et al.: Consequences of asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001; 161: 1421-1427. 15. Sementkowska-Jurkiewicz E et al.: The clinical course of untreated asymptomatic bacteriuria in diabetic patients – 14 years follow-up. Mater Med Pol 1995; 27: 91-95. 16. Meiland R et al.: Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006; 166: 2222-2227. 17. Nicolle LE, Zhanel GG, Harding GKM: Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria. World J Urol 2006; 24: 61-65. 18. Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 647-662. 19. Siroky M: Pathogenesis of bakteriuria and infection in spinal cord injured patent. Am J Med 2002; 113 (Suppl. 1A): 67-79. 20. Życińska K, Wardyn KA: Zakażenia układu moczowego u chorego z cewnikiem. Zakażenia układu moczowego u chorego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. [W:] Wardyn KA, Życińska K (red.): Zakażenia układu moczowego. Wydawnictwo Czelej 2006.
otrzymano: 2010-07-12
zaakceptowano do druku: 2010-08-31

Adres do korespondencji:
*Rafał Donderski
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel./fax: (52) 585 40 30
e-mail: nerka@nerka.cpro.pl

Medycyna Rodzinna 3/2010
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna