Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2010, s. 29-35
Wirginia Tomczak-Watras, *Rafał Donderski, Jacek Manitius
Bezobjawowa bakteriuria – kiedy leczyć?
Asymptomatic bacteriuria – when to treat?
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Manitius
Summary
Asymptomatic bacteriuria is the mildest form of urinary tract infections, it is very important clinical and therapeutical issue. It demends suitable diagnostics tools and therapeutic approach. Moreover, asymptomatic bacteriuria is an important epidemiological problem. The incidence of asymptomatic bacteriuria may be extremely high in some patients. This may be more prevalent in residents of long-term care facilities and in patients with indwelling-catheter use. It is detected in 100% of patients after 30 days of cathether placement. In this paper we focused on problem of asymptomatic bacteriuria in medical clinical practice, based on recommendations of Infectious Disease Society of America to detect and treat asymptomatic bacteriuria in adult patients over 18 years old. We especially focused on practical aspects of asymptomatic bacteriuria assessment in special group of patients i.e. eldery people, patients after spinal cord injury, patients with indwelling catheters and indicaction or not to antibacterial therapy. We noted on these cases where antibiotic therapy is inappropriate. Moreover, we described a controversial topic of asymptomatic bacteriuria in diabetic patients. In this paper we presented a case report of patient with diabetes type 2, hypertension, after myocardial infarction with asymptomatic bacteriuria with lower urogenital tract pathology i.e. benign prostatic hyperplasia. We paid attention on some aspects of medical course of action in patient who is waiting for transuretheral prostate resection.
Wstęp
Bezobjawowa bakteriuria (BB) jest najłagodniejszą postacią kliniczną zakażenia układu moczowego (ZUM), która mimo braku subiektywnych dolegliwości jest nadal częstym, budzącym wiele kontrowersji problemem klinicznym w codziennej praktyce lekarskiej.
Obok prawidłowego rozpoznania BB niezwykle istotne jest ustalenie dalszego postępowania z chorym w aspekcie podjęcia ewentualnego leczenia przeciwbakteryjnego. Poważne wątpliwości budzi postępowanie mające na celu likwidację BB w każdym przypadku i za wszelką cenę, niekiedy nawet przy użyciu wielu leków przeciwbakteryjnych.
Optymalne podejście jest różne w poszczególnych grupach pacjentów. W wielu przypadkach leczenie przeciwbakteryjne BB uważa się za niecelowe. Problemy, które zostaną omówione w niniejszej pracy, oparte są o opublikowane w 2005 r. wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA – Infectious Diseases Society of America) dotyczące rozpoznawania i postępowania w przypadku stwierdzenia BB u osób dorosłych powyżej 18. lat (1).
Definicja
Przez bezobjawową bakteriurię (BB) rozumieć należy stan charakteryzujący się obecnością znamiennej bakteriurii przy równoczesnym braku uchwytnych objawów klinicznych zakażenia układu moczowego. Z przedstawionej definicji BB wynika, że rozpoznaniem tym objąć można różne grupy pacjentów.
Zasady rozpoznawania bezobjawowej bakteriurii
Posiew moczu
Badanie bakteriologiczne moczu jest jedynym miarodajnym diagnostycznie badaniem laboratoryjnym potwierdzającym rozpoznanie ZUM oraz umożliwiającym identyfikację czynnika etiologicznego. Uzyskanie wiarygodnych informacji wymaga jednak właściwego pobrania moczu, przechowywania i transportu materiału. Do rozpoznania ZUM niezbędne jest stwierdzenie bakterii w moczu w mianie przekraczającym umownie przyjętą granicę, tzw. bakteriurii znamiennej. Okazało się bowiem, że mniejsza ich liczba może być spowodowana zanieczyszczeniem moczu nawet wtedy, gdy jest on pobierany w warunkach aseptycznych.
Przyjęto, że podstawą rozpoznania BB u kobiet nie będących w ciąży jest występowanie tego samego drobnoustroju w liczbie>105 (CFU – colony forming unit-jednostki formujące kolonie) w dwóch kolejnych posiewach świeżego, pobranego ze środkowego strumienia moczu. Postępowanie takie pozwala nie tylko wyeliminować zanieczyszczenie materiału, ale także występującą często u kobiet przemijającą bakteriurię.
Natomiast u mężczyzn dla rozpoznania BB wystarczy jednorazowe stwierdzenie drobnoustroju w liczbie ≥ 105 (CFU/ml) w pojedynczej próbce moczu.
W przypadku obecności cewnika w pęcherzu moczowym zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, rozpoznanie BB można postawić po uzyskaniu jednego dodatniego wyniku posiewu moczu wykazującego liczbę drobnoustrojów ≥ 102 (CFU/ml) (2).
Leukocyturia/ropomocz
Leukocyturia należy obok znamiennej bakteriurii do klasycznych objawów laboratoryjnych ZUM, a w osadzie moczu najczęściej stwierdza się wielojądrzaste granulocyty obojętnochłonne. Mocz zawierający leukocyty w ilości powodującej zmianę barwy i zmętnienie nazywa się ropomoczem. Niektórzy autorzy utożsamiają pojęcia leukocyturii i ropomoczu. Liczba leukocytów, która może występować u zdrowej osoby jest kontrowersyjna. Z tego powodu istnieją duże różnice dotyczące definicji leukocyturii. Jeżeli jest ona znaczna, interpretacja wyniku nie budzi wątpliwości. Należy jednak pamiętać, że wynik może być fałszywie zaniżony, jeżeli mocz badany jest po wielu godzinach od pobrania, a także, gdy jego pH jest wysokie i/lub osmolalność niska. W tych warunkach bowiem leukocyty ulegają autolizie.
Można przyjąć, że badając nieodwirowany mocz pod mikroskopem przy czterystokrotnym powiększeniu, wartością patologiczną jest obecność ponad 5 leukocytów wpw, a w moczu odwirowanym ponad 10 leukocytów wpw.
Przy wątpliwościach korzysta się również z oceny liczby leukocytów w 1 mm3 oraz wydalonych w jednostce czasu. Obecnie jednak coraz częściej rezygnuje się z określania wydalania leukocytów na dobę (liczby Addisa) i na minutę (liczby Hamburgera), ponieważ w ciągu 24 godzin część leukocytów ulega rozpadowi.
Na podstawie morfologii leukocytów niemożliwe jest określenie, z której części układu moczowego one pochodzą. Natomiast duże znaczenie ma stwierdzenie w moczu wałeczków leukocytarnych, których występowanie jest zawsze dowodem nerkowego pochodzenia istniejącej leukocyturii. Stwierdzenie leukocyturii u pacjenta bez bakteriurii określane jest jako „jałowa” leukocyturia i wymaga szczegółowej diagnostyki. Niekiedy bowiem drobnoustroje powodujące ZUM są trudno wykrywalne, np. w gruźlicy, chlamydiozie, grzybicy, mykoplazmozie, rzęsistkowicy. Leukocyturii nie można jednak utożsamiać tylko z rozpoznaniem ZUM. Należy również pamiętać o innych przyczynach „jałowej” leukocyturii, wśród nich ważne miejsce zajmują przewlekłe niebakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek, spowodowane nadużywaniem leków, zwłaszcza niesterydowych leków przeciwzapalnych. W tym przypadku odsetek eozynofili w moczu przekracza 5% wszystkich leukocytów. Przyczyny leukocyturii mogą leżeć również poza układem moczowym. Obserwuje się ją w stanach gorączkowych, odwodnieniu o znacznym stopniu nasilenia, stanach zapalnych dróg rodnych u kobiet, czy też stanach zapalnych toczących się w sąsiedztwie układu moczowego, jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego (3). Biorąc powyższe pod uwagę, nie wolno rozpoznawać ZUM wyłącznie na podstawie obecności leukocyturii.
Należy również podkreślić, że leukocyturia często współistnieje z bezobjawową bakteriurią. Zatem na podstawie obecności leukocyturii nie można różnicować bezobjawowej bakteriurii z objawowym ZUM. Istotne klinicznie znaczenie ma również fakt, że leukocyturia towarzysząca bezobjawowemu zakażeniu układu moczowego nie jest wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego, nie ma również znaczenia z punktu widzenia prognostycznego (4). Częstość występowania leukocyturii i bezobjawowej bakteriurii jest różna w różnych grupach populacyjnych (tab. 1).
Tabela 1. Częstość występowania ropomoczu i bezobjawowej bakteriurii w różnych grupach pacjentów (wg Nicolle L.E.).
GrupaBakteriuria (%)Ropomocz i bakteriuria (%)
Zdrowe dorosłe kobiety2-532
Kobiety ciężarne2-1150
Kobiety z cukrzycą7-970
Pensjonariusze domów opieki5-5090
Pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego5033-86
Pacjenci z cewnikiem do pęcherza moczowego założonym na stałe10070
Postępowanie u chorych ze stwierdzoną bezobjawową bakteriurią
Bezobjawowa bakteriuria jest najczęstszą postacią kliniczną ZUM, a tym samym może stanowić problem dla wielu lekarzy w swej codziennej praktyce. Często bowiem wymagana jest odpowiedź na pytania: czy, kiedy i jak należy leczyć bezobjawową bakteriurię w różnych grupach pacjentów. W początkach lat sześćdziesiątych, wkrótce po wprowadzeniu przez Kassa pojęcia znamiennej bakteriurii, wyznawany był ogólnie pogląd, że w każdym przypadku BB należy podjąć leczenie przeciwbakteryjne i dążyć do wyjałowienia moczu.
W ostatnich latach poglądy na znaczenie BB uległy dużym zmianom.
Obecnie uważa się, że bezobjawową bakteriurię należy wykrywać tylko u tych pacjentów, którzy odnoszą korzyści z jej leczenia. Biorąc powyższe pod uwagę, wykonanie badania bakteriologicznego stanowi standard postępowania u kobiet ciężarnych i pacjentów przed planowanymi zabiegami urologicznymi lub instrumentacją dróg moczowych. Większość autorów uważa, że poza wymienionymi wyżej sytuacjami przypadkowo wykryta bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia. Przeciwnie, zbyt pochopne stosowanie antybiotyków jest związane z możliwością wystąpienia działań niepożądanych tych leków, rozwoju szczepów antybiotykoopornych i nadkażeń grzybiczych.
Nie ulega wątpliwości, że każdy lekarz winien przed wszczęciem leczenia przeciwbakteryjnego BB rozważyć każdorazowo, czy ewentualne korzyści z tej terapii przewyższają potencjalne ujemne następstwa stosowania antybiotyków lub chemioterapeutyków.
Wskazania do leczenia bezobjawowej bakteriurii
Kobiety w ciąży
Występowanie ZUM u ciężarnych jest ułatwione ze względu na fizjologiczne zmiany w organizmie, do jakich dochodzi w czasie ciąży.
Bezobjawowe zakażenie układu moczowego u ciężarnych występuje z częstością 2 do 11%. (5). Jej częstość nie różni się istotnie pomiędzy populacją kobiet ciężarnych i nieciężarnych, lecz dzięki realizacji programów opieki nad kobietą ciężarną wykrywalność u kobiet w ciąży jest większa.
BB występuje częściej u pacjentek posiadających niższy status socjoekonomiczny, z przebytymi w przeszłości ZUM oraz u tych kobiet, u których współistnieje patologia układu moczowego. Ciężarne, u których stwierdza się bezobjawową bakteriurię we wczesnej ciąży, narażone są na znaczne ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek w końcu drugiego lub na początku trzeciego trymestru ciąży. Szacuje się, że bez wdrożenia odpowiedniego leczenia, zapada na nie aż 25-35% takich pacjentek. Leczenie przeciwbakteryjne ogranicza tę ilość do 1-4% (5). Ponadto u tych kobiet istotnie wzrasta prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu oraz urodzenia dziecka o małej masie urodzeniowej. Uważa się, że powyższym powikłaniom również można skutecznie zapobiegać, stosując leczenie BB. Monitorowanie bezobjawowej bakteriurii jest zatem bardzo istotne zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i ekonomicznego.
Lekarz, do którego zgłasza się ciężarna, powinien zebrać wywiad na temat przebytych chorób, w tym ZUM i wykonać badanie ogólne moczu. Wg międzynarodowych standardów w I trymestrze ciąży tj. pomiędzy 12. a 16. tygodniem każda kobieta powinna mieć wykonany posiew moczu. Niezbędne jest dokładne pouczenie pacjentki o sposobie pobierania moczu, aby uniknąć fałszywie dodatniego wyniku. W razie stwierdzenia bakteriurii pożądane jest określenie lekowrażliwości obecnych drobnoustrojów tak, aby wdrożone leczenie mogło być ukierunkowane i skuteczne. Ponadto okres leczenia nie powinien być dłuższy niż to jest konieczne, by nie narażać płodu na działania uboczne leków.
Należy pamiętać, iż już jeden dodatni wynik posiewu moczu u kobiety ciężarnej jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia, kolejny posiew nie jest konieczny, a oczekiwanie na jego wynik jedynie niepotrzebnie opóźnia decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii. Chociaż najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest E. coli (70-80%), to ok. 1% przypadków bezobjawowej bakteriurii jest spowodowane przez paciorkowce grupy B ( Streptococcus agalactiae). Ciężarne są często bezobjawowymi nosicielami tej bakterii (20-40%) (1). Jak wiadomo, obecność paciorkowca grupy B w pochwie i odbytnicy stanowi najczęstszy czynnik etiologiczny groźnych dla życia zakażeń noworodków, powodując u nich zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych oraz posocznicę. Z tego powodu u kobiet w ciąży bezobjawowa bakteriuria wywołana przez paciorkowce grupy B wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia w momencie jej rozpoznania oraz stosowania profilaktyki okołoporodowej.
W wyborze leczenia przeciwbakteryjnego u kobiet w ciąży trzeba brać pod uwagę potencjalne toksyczne działanie na płód i organizm matki, korzystną farmakokinetykę, skuteczność oraz niską oporność bakterii na lek w danej populacji. Optymalna forma leczenia wciąż nie została określona. W piśmiennictwie nie ma zgodności co do wyboru leku przeciwbakteryjnego, a także czasu trwania terapii BB (5). Najczęściej korzysta się z nitrofurantoiny (należy unikać jej stosowania w ostatnich 6 tygodniach ciąży), amoksycyliny, augmentinu (amoksycylina z klawulonianem) bądź jednej z cefasporyn I generacji, np. cefaleksyny. Aktualnie uważa się, że czas stosowania leków powinien wynosić od 3 do 7 dni, a po upłynięciu tego okresu bakteriuria powinna ustąpić (6). Po leczeniu wymagana jest okresowa kontrola posiewów moczu. Należy pamiętać, iż lekami przeciwbakteryjnymi bezwzględnie przeciwwskazanymi u kobiet w ciąży są chinoliny i tetracykliny.
Uważa się, że u około 1-2% kobiet, u których w pierwszym trymestrze nie stwierdzono bakteriurii, będzie on obecny w późniejszym okresie ciąży. Jednak nie wydano zaleceń rutynowego wykonywania posiewów moczu w ostatnim okresie ciąży.
Zabiegi i procedury urologiczne
Według wytycznych, leczenia przeciwbakteryjnego wymagają pacjenci z BB przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego (TURP), a także przed zabiegami urologicznymi w czasie, kiedy może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych.
Wykazano, iż leczenie bezobjawowej bakteriurii u chorego przed planowanym zabiegiem TURP zmniejsza częstość występowania w okresie pooperacyjnym objawowych ZUM i posocznicy.
Szerszego wyjaśnienia wymaga natomiast określenie czasu, w którym powinien być wykonany posiew moczu, a także optymalny moment rozpoczęcia antybiotykoterapii. Wydaje się zasadne pobranie próbki moczu do badania mikrobiologicznego 72 godziny przed planowanym zabiegiem, co pozwoli bezpośrednio przed procedurą urologiczną uzyskać identyfikację drobnoustroju z oceną jego lekowrażliwości. Leczenie należy rozpocząć na kilka godzin przed planowanym zabiegiem (2). Należy pamiętać, iż u chorych w wieku podeszłym z przewlekłą chorobą nerek należy stosować nienefrotoksyczne antybiotyki, w dawkach dostosowanych do wielkości filtracji kłębuszkowej (GFR). W szczególności konieczne jest unikanie aminoglikozydów oraz cefalosporyn II generacji, niewskazane jest również stosowanie nitrofurantoiny u osób w wieku podeszłym z obniżoną filtracją kłębuszkową, która może doprowadzić do wystąpienia neuropatii obwodowej czy śródmiąższowego zwłóknienia płuc (7). Czas antybiotykoterapii po interwencji urologicznej uzależniony jest od obecności cewnika w pęcherzu moczowym i tylko wówczas farmakoterapia powinna być kontynuowana do momentu jego usunięcia.
Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia
Zdrowe kobiety
BB jest również często obserwowana w grupie zdrowych kobiet przed okresem menopauzy, gdzie może ona dotyczyć 2-5% kobiet (4).
Związana jest z aktywnością seksualną (częstość stosunków seksualnych, nowy partner seksualny) a zwłaszcza z rodzajem stosowanej antykoncepcji (dopochwowe środki plemnikobójcze, kapturki dopochwowe) doprowadzającej do wzrostu kolonizacji dróg moczowych przez E. coli. Wykazano, że częstość występowania bakteriurii u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, jest wysoka i wg danych amerykańskich wynosi 5-6% (8).
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym bezobjawowej bakteriurii u kobiet jest E. coli, jednak jej występowanie jest mniej częste, a izolowane szczepy E. coli charakteryzują się mniejszą zjadliwością niż u osób z ostrymi niepowikłanymi ZUM. Ponadto stwierdza się inne pałeczki z rodziny Enterobacteriacae takie jak: Klebsiella pneumoniae, jak również drobnoustroje: gronkowce koagulazo (-), Enterococcus species, paciorkowce grupy B oraz Gardnerella vaginalis (2).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Mckenna DS, Matson S, Northern I: Maternal group B streptococcal (GBS) genital tract colonization at term in women who have asymptomatic GBS bacteriuria. Infect Dis Gynecol 2003; 11: 203-207. 2. icolle LE et al.: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654. 3. Rutkowski B, Dębska-Ślizień A, Łysiak-Szydłowska W: Bezobjawowe zmiany w moczu. [W:] Książek A, Rutkowski B (red.): Nefrologia, Wydawnictwo Czelej 2004; str. 137-151. 4. Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl. 1): 42-48. 5. Schnarr J, Smaill F: Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Incest 2008; 38 (Suppl. 2): 50-57. 6. Smaill F,Vazquez JC: Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000490. 7. Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W: Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and implications for treatment. Drugs Aging 2005; 22: 801-807. 8. Hooton TM et al.: A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Eng J Med 2000; 343: 992-997. 9. Harding GKM et al.: Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002; 347: 1576-1583. 10. Patterson JE, Andriole VT: Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 735-750. 11. Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GKM: Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clin Inf Dis 1995; 21: 316-322. 12. Geerlings SE et al.: Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 744-749. 13. Geerlings SE: Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008; 31S: S54-S57. 14. Geerlings SE et al.: Consequences of asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001; 161: 1421-1427. 15. Sementkowska-Jurkiewicz E et al.: The clinical course of untreated asymptomatic bacteriuria in diabetic patients – 14 years follow-up. Mater Med Pol 1995; 27: 91-95. 16. Meiland R et al.: Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006; 166: 2222-2227. 17. Nicolle LE, Zhanel GG, Harding GKM: Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria. World J Urol 2006; 24: 61-65. 18. Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 647-662. 19. Siroky M: Pathogenesis of bakteriuria and infection in spinal cord injured patent. Am J Med 2002; 113 (Suppl. 1A): 67-79. 20. Życińska K, Wardyn KA: Zakażenia układu moczowego u chorego z cewnikiem. Zakażenia układu moczowego u chorego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. [W:] Wardyn KA, Życińska K (red.): Zakażenia układu moczowego. Wydawnictwo Czelej 2006.
otrzymano: 2010-07-12
zaakceptowano do druku: 2010-08-31

Adres do korespondencji:
*Rafał Donderski
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel./fax: (52) 585 40 30
e-mail: nerka@nerka.cpro.pl

Medycyna Rodzinna 3/2010
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna