Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2010, s. 147-151
Ewa Rusyan1, Sylwia Małgorzata Słotwińska1, Wiesław Tadeusiak2, *Elżbieta Jodkowska1
Występowanie erozji zębów a wybrane parametry śliny u chorych z zaburzeniami odżywiania
The prevalence of dental erosion and selected parameters of saliva in patients with eating disorders
1Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Jastrzębski
Summary
Introduction: The prevalence of dental erosion in patients with eating disorders has been investigated in many studies but in Polish dental literature it has not been analyzed at length.
Aim of the study: The aim of the study was to investigate to existence of modifying factors potentially related to dental erosion in saliva in patients with anorexia and bulimia.
Material and methods: One hundred and forty two individuals, aged 14-24 years were included in the study. Eighty two of them were patients with diagnosed eating disorders and 60 were the control group. Prevalence of dental erosion and selected parameters of saliva was analyzed.
Results: Thirty four patients with bulimia and 10 patients with anorexia showed erosion involving mostly enamel, localized especially on lingual surfaces of upper incisors and occlusal surfaces of lower molars. A significant difference in stimulated and unstimulated salivary flow rate between patients with eating disorders and the control group was detected. On the basis of a quantitative analysis of selected biochemical parameters of saliva a higher concentration of calcium and urea in bulimic and anorectic patients was stated.
Conclusion: There was no any correlation between the occurrence of dental erosion and analyzed the selected parameters of saliva in patients with eating disorders.
Wstęp
Rola śliny w powstawaniu i rozwoju ubytków niepróchnicowego pochodzenia jest od lat przedmiotem licznych badań klinicznych i laboratoryjnych. Ślina według Moss (1) jest dla jamy ustnej tym, czym krew dla całego organizmu. To dość obrazowe określenie, które zostało użyte po raz pierwszy wiele lat temu, przedstawia, jak ważne zadania ma do spełnienia ślina. Pełni rolę ochronną poprzez neutralizację i buforowanie kwasów, tworzenie błonki nabytej oraz udział w procesach remineralizacyjnych. Rola, jaką odgrywa ślina w patologii erozji zębów jest złożona i wciąż nie do końca wyjaśniona.
Cel pracy
Celem prezentowanej pracy była ocena występowania zmian erozyjnych zmineralizowanych tkanek zębów oraz analiza wybranych parametrów śliny u chorych z zaburzeniami odżywiania.
Materiał i metody
Badaniami objęto łącznie grupę 142 osób w wieku 14-24 lata, w tym 137 kobiet i 5 mężczyzn. Grupę badaną stanowiło 82 chorych w wieku 14-24 lata: 80 kobiet i 2 mężczyzn, hospitalizowanych w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, ze zdiagnozowaną postacią zaburzeń odżywiania (jedzenia). Rozpoznanie postawiono w oparciu o klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM IV, wg Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2). Pacjentów z grupy badanej podzielono w zależności od rozpoznania klinicznego na dwie podgrupy: 40 chorych z anoreksją i 42 z bulimią. Grupę kontrolną stanowiło 60 osób w wieku 14-24 lata, w tym 57 kobiet i 3 mężczyzn, wybranych losowo spośród pacjentów Zakładu Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. U wszystkich osób wykonano badanie kliniczne uwzględniające stan ślinianek przyusznych i podżuchwowych, występowanie erozji zębów oraz kliniczne i laboratoryjne badania śliny.
Obecność zmian erozyjnych oceniano wizualnie i za pomocą zgłębnika periodontologicznego, posługując się wskaźnikiem Smith i Knight TWI (3). Dla celów analizy statystycznej wykorzystano modyfikację skali zastosowaną przez Millward i wsp. (4) oraz Al-Dlaigan i wsp. (5). Pacjenci zostali przydzieleni do jednej z trzech grup: z niskim, średnim lub wysokim nasileniem erozji. Ogółem zbadano 426 powierzchni zębowych.
Badanie kliniczne śliny polegało na określeniu ilości śliny spoczynkowej i stymulowanej oraz oznaczeniu jej zdolności buforowych za pomocą testu Dentobuff Strip. Badania wykonywano 2 godziny po posiłku w godzinach popołudniowych. Pacjenci zakwalifikowani do badań nie przyjmowali leków, które mogłyby wpływać na wydzielanie śliny. Próbki śliny niestymulowanej do badań laboratoryjnych zamrażano w ciekłym azocie i transportowano do laboratorium. Analizowano poziomy: sodu, potasu, wapnia, fosforanów nieorganicznych oraz mocznika. Badanie stężenia jonów sodu i potasu wykonano z użyciem elektrod jonoselektywnych Spectrum II (Abbot), stężenie wapnia oznaczono za pomocą testu kolorymetrycznego z odczynnikiem Arsenazo III (Bio-Mar Diagnostyka), natomiast fosforany z odczynnikiem BioMerieux. Do ilościowej oceny stężenia mocznika w próbkach śliny zastosowaną metodę ureazową z zastosowaniem odczynnika Bio-Mar. Wartość pH śliny mierzono za pomocą aparatu do oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej Rapidlab 248 (Bayer) (6). Badania wykonano w Laboratorium Diagnostyki Klinicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. dra Witolda Orłowskiego CMKP w Warszawie. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej, posługując się programem komputerowym ?Statistica 7.1? firmy StatSoft (7). Stosowano następujące testy:
1) porównanie rozkładu występowania erozji na poszczególnych powierzchniach zębowych (test χ2 Pearsona),
2) średniej wartości badanych parametrów biochemicznych śliny – analiza wariancji, a następnie analiza szczegółowa (post-hoc) testem NIR (8).
Wyniki badań
Badania wykonano łącznie u 142 osób, w tym u 82 osób z rozpoznaniem jednej z postaci zaburzeń odżywiania i u 60 osób stanowiących grupę kontrolną. W badaniu zewnątrz- i wewnątrzustnym nie stwierdzono powiększenia ślinianek przyusznych i podżuchwowych u pacjentów z grup badanych i kontrolnej. Badanie stomatologiczne wykazało obecność zmian o charakterze erozji w grupie chorych z zaburzeniami odżywiania, natomiast w grupie kontrolnej u żadnej z badanych osób nie stwierdzono tego typu patologii. Obecne były pojedyncze ubytki abrazyjne. Erozję stwierdzono u 34 osób chorych na bulimię i 10 chorych na anoreksję.
Stwierdzone zmiany zlokalizowane były głównie na powierzchniach podniebiennych zębów przednich szczęki. U chorych z bulimią stwierdzono 33 powierzchnie podniebienne z objawami erozji o różnym stopniu nasilenia, natomiast u pacjentów z anoreksją erozję zaobserwowano na 10 powierzchniach podniebiennych. W mniejszym stopniu uszkodzone zostały powierzchnie zębów żuchwy zarówno u pacjentów z bulimią, jak i anoreksją. Test χ2 Pearsona wykazał różnice istotne statystycznie w występowaniu erozji na powierzchniach podniebiennych zębów przednich szczęki i na powierzchniach żujących zębów trzonowych żuchwy (p < 0,005) pomiędzy chorymi z bulimią i anoreksją. W tabelach 1 i 2 zilustrowano wyniki badań klinicznych oceniające występowanie erozji na powierzchniach zębów w szczęce i żuchwie u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.
Tabela 1. Liczba erozji na poszczególnych powierzchniach zębów szczęki u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.
GrupaZęby sieczneZęby przedtrzonoweZęby trzonowe
Liczba badanych powierzchni
BLBLOBLO
Bulimia233*106005
Anoreksja010*001001
Razem243107006
*różnice znamienne statystyczne pomiędzy badanymi grupami p < 0,005
B – powierzchnia policzkowa
L – powierzchnia językowa
O – powierzchnia żująca
Tabela 2. Liczba erozji na poszczególnych powierzchniach zębów żuchwy u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.
GrupaZęby sieczneZęby przedtrzonoweZęby trzonowe
Liczba badanych powierzchni
BLBLOBLO
Bulimia102061012*
Anoreksja00001002*
Razem102071014
*różnice znamienne statystyczne pomiędzy badanymi grupami p < 0,005
B – powierzchnia policzkowa
L – powierzchnia językowa
O – powierzchnia żująca
Nasilenie zmian wśród pacjentów z zaburzeniami odżywiania było niewielkie. Przeważały ubytki dotyczące szkliwa, tylko w pojedynczych przypadkach u pacjentów z bulimią zarówno w zębach szczęki, jak i żuchwy obserwowano całkowitą utratę szkliwa i odsłonięcie zębiny. Wykonane badania kliniczne śliny wykazały znaczne zróżnicowanie w ilości wydzielanej śliny zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej, w grupie chorych z zaburzeniami odżywiania w porównaniu z grupą kontrolną. Średnia ilość wydzielanej śliny spoczynkowej u pacjentów z bulimią wyniosła 0,24 ? 0,08 ml/min, natomiast u pacjentów z anoreksją 0,27 ? 0,06 ml/min. Średnia wartość wydzielania śliny spoczynkowej w grupie kontrolnej kształtowała się na poziomie 0,34 ? 0,11 ml/min. Analiza średnich wartości wydzielania śliny spoczynkowej wykazała różnice statystycznie istotne pomiędzy pacjentami z bulimią i anoreksją (p < 0,001), jak również pomiędzy grupami badanymi i grupą kontrolną (p < 0,001).
Uzyskane wyniki badań wydzielania śliny stymulowanej świadczą o niskim jej wydzielaniu zwłaszcza u chorych z bulimią, u których uzyskano średnio 1,06 ? 0,53 ml/min. Wyższe średnie wartości wydzielania śliny (1,14 ? 0,53 ml/min) stwierdzono wśród pacjentów z anoreksją, jednak obserwowane różnice nie były statystycznie znamienne. W grupie kontrolnej średnia szybkość wydzielania śliny stymulowanej wyniosła 1,57 ? 0,46 ml/min (p < 0,001). Analiza zdolności buforowych śliny nie wykazała różnic istotnych statystycznie. U większości osób z grup badanych i kontrolnej stwierdzono jej wysoką i średnią pojemność buforową.
Wyniki badań laboratoryjnych pobranych próbek śliny w celu określenia jej pH, zawartości jonów: sodu, potasu, wapnia, fosforanów nieorganicznych oraz mocznika zestawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Średnie wartości badanych parametrów biochemicznych śliny.
Dane biochemiczneBulimiaAnoreksjaGrupa kontrolna
ŚredniaSDŚredniaSDŚredniaSD
pH7,12*0,297,180,367,310,31
Jony sodu (mmol/l)9,062,329,182,0910,263,41
Jony potasu (mmol/l)15,794,3816,914,2517,596,30
Jony wapnia (mg/dl)1,93*0,641,85*0,631,580,58
Fosforany nieorganiczne (mg/dl)27,017,9225,506,0525,867,83
Mocznik (mg/dl)38,40**11,2838,91**9,8533,7011,81
*p < 0,02 wartości znamienne statystycznie w porównaniu z grupą kontrolną
**p < 0,05 wartości znamienne statystycznie w porównaniu z grupą kontrolną
Omówienie wyników i dyskusja
Ślina jest uznawana za jeden z istotnych czynników w patogenezie erozji zębów. Prowadzone badania objętości wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej u pacjentów z zaburzeniami odżywiania wykazały jej niższe wartości, w porównaniu do osób zdrowych. Wyjaśnienie tego zjawiska nie należy do łatwych zadań, a publikowane dane często przynoszą sprzeczne wyniki (9, 10, 11).
Jedno- lub obustronne, często bezobjawowe powiększenie ślinianek przyusznych, rzadziej podżuchwowych, występuje u 10-50% pacjentów z napadami obżarstwa, stosujących środki przeczyszczające oraz prowokujących wymioty. Etiologia zjawiska pozostaje nieznana. Niektórzy autorzy próbują ją tłumaczyć wysoką zawartością węglowodanów w diecie, alkalozą metaboliczną czy też niedożywieniem (12, 13).
W badaniach własnych nie zaobserwowano powiększenia gruczołów ślinowych u żadnej z badanych osób.
Wymioty w połączeniu ze stosowanymi środkami przeczyszczającymi i moczopędnymi mogą w stosunkowo krótkim czasie wywołać zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. To z kolei, według danych z piśmiennictwa, ma swoje odzwierciedlenie w zmniejszeniu wydzielania śliny oraz zmianach w jej właściwościach fizyko-chemicznych (14). Wreszcie, stosowane w leczeniu psychiatrycznym leki przeciwdepresyjne powodują przejściowe zmniejszenie sekrecji śliny. Z badań własnych wynika, że szybkość wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej była istotnie niższa u osób z zaburzeniami jedzenia – odżywiania się, w porównaniu do grupy kontrolnej. Równocześnie, należy podkreślić, że zaobserwowana sekrecja u chorych z grup badanych pozostawała w granicach normy fizjologicznej.
Prawidłowo funkcjonujący układ buforowy śliny zapewnia utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej poprzez neutralizację kwasów. Obniżenie zdolności buforowych śliny uznawane jest przez niektórych autorów za ważny czynnik, predysponujący do wystąpienia erozji zębów. Na podstawie wykonanych badań stwierdzono, że chorych z anoreksją cechuje nie tylko zmniejszone wydzielanie śliny, ale także obniżenie jej zdolności buforowych (15, 16, 17). Sprzeczne doniesienia opublikował Scheutzel, który nie zaobserwował istotnych różnic, a nawet zdolności buforowe były wyższe u chorych z anoreksją bulimiczną, w porównaniu do chorych z bulimią (18). Jak dotąd, dyskusja zapoczątkowana na początku lat dziewięćdziesiątych poprzedniego stulecia nie została rozstrzygnięta. W badaniach własnych u większości chorych z zaburzeniami odżywiania oraz u osób z grupy kontrolnej stwierdzono średnie i wysokie zdolności buforowe śliny.
W skład śliny, jak powszechnie wiadomo, wchodzi głównie woda, która stanowi 99,4%, pozostałe składniki to substancje organiczne i nieorganiczne. Wiele uwagi, zwłaszcza w ostatnim czasie, poświęca się jonom wapnia i fosforanom. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytami a śliną warunkuje biodynamiczną stabilność szkliwa. W badaniach własnych mierzone pH śliny pacjentów z bulimią było niższe w stosunku do grupy kontrolnej, przy czym różnice były istotne statystycznie. Z badań Milosevic i Dawson (19) wynika, że pH śliny pacjentów z bulimią, u których występowały ubytki niepróchnicowego pochodzenia nie różniło się, w porównaniu zarówno z grupą chorych z bulimią bez zmian erozyjnych, jak i z grupą kontrolną. Podobne wyniki badań uzyskał Hellström (20), który nie stwierdził różnic w wartościach pH, pojemności buforowej oraz ilości wydzielanej śliny pomiędzy 39 osobami prowokującymi wymioty a grupą kontrolną.
Wyższą zawartość jonów wapnia i fosforanów w ślinie stwierdzono u osób, u których nie występują objawy próchnicy lub jej poziom jest niski. Analogicznie wysnuto hipotezę, że poziom pierwiastków może mieć również wpływ na rozwój ubytków niepróchnicowego pochodzenia. W badaniach własnych stwierdzona zawartość wapnia w ślinie pacjentów z bulimią i anoreksją była wyższa w porównaniu z grupą kontrolną, a obserwowane różnice były znamienne statystycznie. Jednocześnie należy nadmienić, że Johansson i wsp. (21) nie zaobserwowali istotnych różnic pomiędzy zawartością wapnia w ślinie u osób z erozjami, w porównaniu z grupą kontrolną. Wykazano jedynie niewielkie podwyższenie poziomu fosforanów wśród chorych z bulimią. W badaniach własnych nie odnotowano zależności pomiędzy mierzonymi wartościami wapnia i fosforanów a stanem twardych tkanek zębów.
U pacjentów z zaburzeniami odżywiania może występować odwodnienie, będące wynikiem niedożywienia, wymiotów, stosowania środków moczopędnych i przeczyszczających. W konsekwencji nierzadko dochodzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej ustroju. Badany poziom jonów sodu i potasu u pacjentów z anoreksją i bulimią był niższy niż w grupie kontrolnej, jednak różnice nie były istotne statystycznie. Nie stwierdzono również związku pomiędzy poziomem omawianych jonów a wystąpieniem erozji zębów. Podobne wnioski przedstawili w swojej pracy Johansson i wsp. (21).
Wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych wskazują, że poziom mocznika w ślinie wpływa na szybkość formowania błonki nabytej, jej mineralizację i pH. Johansson i wsp. (21) badając poziom mocznika w grupie osób bez erozji, odnotowali wyższe jego stężenie w porównaniu z osobami, u których stwierdzono kliniczne objawy nadżerek zębowych. Obserwowany niższy poziom mocznika, przy jednoczesnej dobrej higienie jamy ustnej i obecności cienkiej warstwy błonki nabytej, według wspomnianych autorów mógł predysponować do powstawania erozji. W badaniach własnych zaobserwowano podwyższenie poziomu mocznika wśród pacjentów z anoreksją i bulimią, w porównaniu z osobami zdrowymi, u których w uzębieniu nie stwierdzono obecności nadżerek zębowych. Podobne wartości stężenia mocznika w ślinie podają Tadeusiak i Bobilewicz (22). W porównaniu z wynikami badań przedstawionymi przez Johanssona i wsp. (21), zaobserwowano odwrotną zależność pomiędzy wystąpieniem erozji zębów a badanym poziomem mocznika w ślinie.
Wnioski
1. Przeprowadzone badania wykazały obecność ubytków niepróchnicowego pochodzenia u pacjentów z bulimią i w mniejszym stopniu z anoreksją. Erozja, obejmująca głównie szkliwo, zlokalizowana była przede wszystkim na powierzchniach podniebiennych zębów siecznych szczęki.
2. Ilościowa ocena badanych składników zawartych w ślinie wykazała podwyższony poziom wapnia i mocznika u chorych z zaburzeniami odżywiania, w porównaniu do grupy kontrolnej.
3. Stwierdzono statystycznie mniejszą prędkość wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej u pacjentów z grup badanych, w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej.
4. Nie zaobserwowano korelacji pomiędzy badanymi parametrami śliny a występowaniem erozji zębów u chorych z zaburzeniami odżywiania.
Piśmiennictwo
1. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. Stomat Współ 1994; 2: 154-158. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 3. Smith BGN, Knight JK: An index for measuring the wear of teeth. Brit Dent J 1984a; 156: 435-438. 4. Millward A et al.: The distribution and severity of tooth wear and the relationship between erosion and dietary constituents in a group of children. Int J Paediatric Dentistry 1994b; 4: 151-157. 5. Al-Dlaigan YH, Shaw L, Smith A: Dental erosion in a group of British 14-year-old, school children. Part I: Prevalence and influence of differing socioeconomic back grounds. Br Dent J 2001; 190(3): 145-149. 6. Rapidlab 248 (Bayer) [22]. 22. Vitros? Chemistry System. Ortho-Clinical Diagnostics, Inc 2003-2006. 7. StatSoft, Inc. (2005). STATISTICA, version 7.1. www.statsoft.com. 8. Pawłowski Z: Statystyka matematyczna. PWN, Warszawa 1980. 9. De Moor RJG: Eating disorders – induced dental complication: a case report. J of Oral Rehabilitation 2004; 31: 725-732. 10. Järvinen V, Rytömaa I, Heinönen OP: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-947. 11. Gudmundsson K et al.: Tooth erosion, gastroesophageal reflux and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 185-189. 12. Mandel L, Kaynar A: Bulimia and parotid swelling: a review and case report. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 1122-1125. 13. Pritts S, Susman J: Diagnosis of eating disorders in primary care. American Family Physician 2003; 67(2): 297-308 (ProQuest Medical Library). 14. Kokot F: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów. Wydanie III, PZWL, Warszawa 1986. 15. Bardow A et al.: The buffer capacity and buffer systems of human whole saliva measured without loss of CO2. Archs Oral Biol 2000; 45: 1-12. 16. Meurman J et al.: Oral and dental manifestations in gastroesophageal reflux diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78: 583-589. 17. Öhrn R, Enzell K, Angmar-Månsson B: Oral status of 81 subjects with eating disorders. Eur J Oral Sci 1999; 107: 157-163. 18. Scheutzel P: Etiology of dental erosion-intrinsic factors. Eur J Oral Sci 1996; 104: 178-190. 19. Milosevic A, Dawson LJ: Salivary factors in vomiting bulimics with and without pathological tooth wear. Caries Res 1996; 30: 361-366. 20. Hellström I: Oral complications in anorexia nervosa. Scand J Dent Res 1977; 85: 71-86. 21. Johansson AK, Lingström P, Birkhed D: Comparison of factors potentially related to the occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups. Eur J Oral Sci 2002; 110: 204-211. 22. Tadeusiak W, Bobilewicz D: Stężenie mocznika w ślinie w zależności od sposobu jej pobierania. Diagn Lab 1996; 32: 331-336.
otrzymano: 2010-11-10
zaakceptowano do druku: 2010-11-26

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Jodkowska
Zakład Stomatologii Zachowawczej WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (22) 502 20 32, 502 20 26, fax: (22) 502 20 38
e-mail: elzbieta.jodkowska@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia