Laseroterapia w chorobach skóry

Lasery to urządzenia, które z powodzeniem są wykorzystywane w leczeniu wielu schorzeń. Praktycznie każdy laser może znaleźć zastosowanie w medycynie (1). Promieniowanie laserowe jest promieniowaniem optycznym czyli falą elektromagnetyczną. Wpływ promieniowania laserowego na materię żywą jest nieco odmienny aniżeli wpływ na materię nieożywioną. Jest on uzależniony od długości fali promieniowania laserowego, mocy, czasu trwania impulsu lub też czasu naświetlania, właściwości naświetlanej tkanki (współczynnik absorbcji i rozpraszania promieniowania), gęstości ośrodka, ciepła właściwego, współczynnika przewodnictwa cieplnego. Istotną rolę odgrywa tu również przepływ krwi i chłonki w tkance poddawanej działaniu promieniowania laserowego. Efekt terapeutyczny promieniowania laserowego jest wypadkową właściwości fizycznych światła lasera i właściwości fizyko-chemicznych komórki, do której ono dociera. U jego podstaw leży fizyko-chemiczne oddziaływanie promieniowania laserowego na struktury biochemiczne komórek, co prowadzi do zmiany właściwości komórek w wyniku oddziaływania na poziomie molekularnym. W oddziaływaniu promieniowania laserowego na tkanki przeważać może oddziaływanie biochemiczne i wówczas mowa jest o tzw. biostymulacji laserowej. Jeżeli natomiast przeważa efekt termiczny, mówimy o wpływie koagulacyjnym. Działanie biologiczne lasera związane jest ze zmianami biochemicznymi i biofizycznymi na poziomie komórki i tkanki. Działanie fototermiczne (przegrzanie, denaturacja martwica, zwęglenie, odparowanie). Laser wywołuje również działanie fotojonizacyjne. Działanie promieniowania prowadzi do zwiększenia syntezy białek, kwasu rybonukleinowego, syntezy kolagenu, zmian potencjału błon komórkowych stąd też silne działanie p/bólowe i p/zapalne, zwiększa się ilość tlenu we krwi, co jest związane ze wzrostem ilości hemoglobiny, zwiększa się wydzielanie neuroprzekaźników, następuje poprawa odżywienia i ukrwienia tkanek oraz dochodzi do pobudzenia regeneracji komórek i naczyń krwionośnych (5).

Lasery można podzielić na podstawie różnych kryteriów:

1. na podstawie charakteru pracy lasera wyróżniamy lasery działające w sposób ciągły i impulsowy oraz tzw. „pseudociągły” (laser emituje światło pulsacyjne z wielką częstotliwością, co czyni wrażenie emisji ciągłej); do grupy laserów o pracy ciągłej należą: CO₂, Nd:YAG, argonowy, kryptonowy, barwnikowy, półprzewodnikowy; do grupy laserów o pracy impulsowej należą: CO₂ (impulsowy), Nd:YAG (impulsowy), Ho:YAG, Er:YAG, aleksandrytowy, KTP, ekscymerowy XeCl, ArF i KrF, barwnikowy (impulsowy), półprzewodnikowy (impulsowy).

2. na podstawie długości fali emitowanej przez laser na lasery emitujące promieniowanie ultrafioletowe, promieniowanie widzialne i promieniowanie podczerwone.

3. na podstawie mocy uzyskanej wiązki laserowej na lasery niskoenergetyczne (biostymulujące), średnio energetyczne (terapeutyczne) i wysokoenergetyczne (chirurgiczne).

4. na podstawie rodzaju ośrodka, w którym nastąpiło wzbudzenie promieniowania laserowego na lasery stałe, ciekłe, gazowe i półprzewodnikowe.

Promieniowanie laserowe ma pewne specyficzne cechy w stosunku do promieniowania optycznego. Po pierwsze, jest ono emitowane z lasera w postaci mało rozbieżnej wiązki w jednym, określonym kierunku, wyznaczonym przez oś rezonatora optycznego. Wiązka promieniowania ma na ogół małą rozbieżność, to znaczy, że jej średnica nie ulega większym zmianom w miarę oddalania się od lasera. Mała rozbieżność pozwala na przesyłanie wiązki laserowej na duże odległości, a także na jej silne skupienie przez układ optyczny. Po drugie, promieniowanie laserowe jest monochromatyczne. Żadne źródło światła nie emituje promieniowania o jednej długości fali. Szerokość spektralna promieniowania laserowego jest bardzo mała i może osiągnąć nawet 10-7 nm, przy czym cała energia promieniowania jest zgromadzona w tej wąskiej linii. Ułatwia to ogniskowanie wiązki laserowej i osiąganie bardzo małych rozmiarów ogniska. Po trzecie, promieniowanie laserowe jest koherentne (spójne). Oznacza to, że występuje stały związek fazowy fali promieniowania w wiązce w czasie (spójność czasowa) i między dowolnymi punktami przekroju poprzecznego wiązki laserowej (spójność przestrzenna). Takie właściwości promieniowania laserowego stwarzają olbrzymie możliwości jego zastosowania.

Jeśli chodzi o techniki wykonywania zabiegów przy pomocy laserów są to:

1. Zabiegi kontaktowe i bezkontaktowe. Metodę kontaktową stosuje się tylko na skórze nie uszkodzonej. Głowica dotyka skóry, lekko lub z łagodnym uciskiem, można też stosować ucisk przerywany. Stosując tą metodę należy przygotować skórę przed zabiegiem, przecierając ją spirytusem. Głowicę po zabiegu należy zdezynfekować. Metodę bezkontaktową stosuje się w sytuacji, gdy skóra jest zmieniona chorobowo. Należy przesuwać głowicę tuż nad polem zabiegowym pamiętając o tym, że warstwa powietrza oddzielająca ją od tkanek nie powinna być większa niż 5 mm.

2. Zabiegi przy użyciu wiązki skupionej i rozproszonej. Wiązka skupiona ma średnicę kilku milimetrów i znaczną gęstość mocy (do 500 mW/cm²); stosuje się ją w zabiegach punktowych i ruchomych. Wiązkę rozogniskowaną lub ze źródła wielopunktowego, zwykle o małej gęstości powierzchniowej (od 0,01 do 1 mW/cm²) wykorzystuje się w zabiegach obejmujących większą powierzchnię skóry. Promienie powinny być skierowane prostopadle do powierzchni pola zabiegowego. Ukośne padanie promieni na skórę poszerza pole, lecz naświetlenie jest nierównomierne. Promieniowanie lasera może być szkodliwe dla oczu, terapeuta i pacjent powinni wkładać okulary ze szkłami nieprzenikliwymi dla promieniowania laserowego.

3. Zabiegi labilne i stabilne. Zabiegi głowicą ruchomą (tzw. labilne) są nazywane inaczej skanowaniem lub przemiataniem. Głowicę przesuwa się płynnym okrężnym lub falistym ruchem z szybkością około 1 cm/s. Zakłada się, że promieniowanie powinno być rozłożone równomiernie, jak najbliżej procesu chorobowego. Zabiegi głowicą ustaloną w jednym punkcie (stabilne) są nazywane techniką punktową. Wybiera się jeden lub więcej punktów, które wydają się najbardziej odpowiednie do wygaszania procesu chorobowego, mogą to być punkty spustowe, ewentualnie akupunkturowe. Dawkę oblicza się w J na punkt.

Spośród szczególnych rodzajów laseroterapii wymienić należy fotoablację, podczas której następuje rozbicie związków chemicznych oraz uwolnienie elektronów i jąder atomowych, co daje efekt mikrowybuchu z wyparowaniem materii i z pominięciem procesów termicznych (5). W terapii fotodynamicznej stosuje się technikę z użyciem fotosensybilizatorów, laserów o średniej mocy i ekspozycji trwającej od kilku do kilku godzin. W tej metodzie pl. powoduje niszczenie tylko tej tkanki (np. nowotworowej), w której została zaabsorbowana substancja fotosensybilizatora. Do biostymulacji będącej laseroterapią zachowawczą stosuje się lasery niskoenergetyczne. Ma ona wykorzystywać bezpośrednie działanie promieniowania laserów na procesy tkankowe bez ich uszkodzenia. Jest to działanie swoiste lub przedtermiczne gdyż jest to działanie bez pośrednictwa ciepła. Do biostymulacji używa się promieniowania laserowego z zakresu podczerwieni i czerwieni, ponieważ ono najgłębiej przenika do tkanek, oraz mocy 1 do 500 mW. Moc ta jest za słaba, aby wywołać efekt termiczny. Czas trwania impulsów jest generowany przez większość laserów, wynosi 200 ns (1ns = jedna miliardowa część sekundy). Obecnie używa się częściej emisji impulsowej niż emisji ciągłej. Emisja impulsowa ma dwie zalety. Po pierwsze pozwala użyć znacznie większej mocy w impulsie niż moc emisji ciągłej, a po drugie przez możliwość regulowania częstotliwości (repetycji) impulsów można z tego samego lasera uzyskiwać różne średnie moce emisji. Częstość impulsów jest regulowana najczęściej w zakresie od 1 do 6400 impulsów na sekundę lub w niektórych aparatach do 10 000 tj. do 10 kHZ. Przerwa między impulsami jest 500 razy dłuższa od impulsu. Przy częstotliwości 1000 Hz przerwa jest 5 tys. dłuższa niż impuls, a przy 100 Hz 50 tys. dłuższa. Impuls o mocy szczytowej 50 W (prawie największa moc stosowania w bio.) przenosi 1 mikrodżul energii i podnosi temp. 1 mikrograma tkanki o 0,25°C. Dzięki przerwom między impulsami nie dochodzi do kumulacji ciepła i temperatura pozostaje nie zmieniona, dlatego można mówić o „zimnej laseroterapii”. Przy takiej emisji stosuje się impulsy o mocy 50 W, podczas gdy emisja ciągła już przy mocy 0,1 W/cm² podnosi temp. tkanek. Zależnie od średniej mocy emisji lasery biostymulacyjne dzielono na: słabe – do 5 mW, średnie – od 6 do 100 mW oraz silne – powyżej 100 mW.

Dawkę promieniowania w laseroterapii podajemy w dżulach na cm² J/cm². Dawka terapeutyczna wynosi od 0,1-12 J/cm². Dla pracy ciągłej energię powierzchniową (wielkość energii) obliczamy ze wzoru: E_p=P* t/S, gdzie P to moc promieniowania (W), t to czas zabiegu (s) zaś S to powierzchnia zabiegu (cm²). Dla pracy impulsowej najpierw wyliczamy moc średnią (P_śr.) P_śr.=P_imp* T_imp* f, jest to iloczyn mocy promieniowania w impulsie (P), czasu trwania impulsu (T) i liczby impulsów na sekundę (f). Energię powierzchowną obliczamy ze wzoru: E_p=P_śr.* t/S. Im większa moc lasera tym krótszy czas zabiegu. W ostrych stanach chorobowych mniejsza częstotliwość i krótszy czas zabiegu, dawka 0,1 do 1 J, natomiast w przewlekłych stanach chorobowych moc i częstotliwość może ulegać zwiększaniu. Od 1 do 5 J/na zabieg. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego stosowane są niższe częstotliwości, dla uzyskania efektu przeciwzapalnego wyższe częstotliwości. Zabiegi wykonywane są w serii kilkunastu lub kilkudziesięciu (60-70 J na serię).

We współczesnej medycynie znalazło zastosowanie kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt, różnego rodzaju urządzeń laserowych (2, 3). Zastosowanie to dotyczy praktycznie każdej z dziedzin medycyny, zarówno w diagnostyce, jak i w terapii. W dermatologii laseroterapia znajduje zastosowanie w terapii wielu schorzeń. Są to ropne choroby skóry (trudno gojące się rany, owrzodzenia o różnej etiologii, odleżyny), dermatozy naczyniowe (m.in. owrzodzenia podudzi), choroby łojotokowe (trądzik pospolity, łysienie), choroby i odczyny skóry wywołane czynnikami fizycznymi (oparzenia i odmrożenia) (9), choroby błony śluzowej jamy ustnej i warg (opryszczka), trądzik, łuszczyca, bielactwo, bliznowce, atopowe zapalenie oraz rogowacenie skóry, naczyniaki płaskie, jamiste, gwiaździste, starcze, teleangiektazje oraz zmiany barwnikowe cafe-au-lait, plamy starcze, piegi, chloazmy, płytkie zmarszczki, zwyrodnienia tkanki sprężystej, blizny pourazowe i trądzikowe, nowotwory, znamiona naskórkowe, brodawki łojotokowe, żółtaki powiek, nowotwory przydatkowe i nabłonkowe takie jak: choroba Pringlela, gruczolak potowy, żółtak płaski, rozrost łojowy. Laseroterapia w dermatologii znajduje również zastosowanie w usuwaniu zbędnego owłosienia, w leczeniu naczyniowych zmian chorobowych, żylaków kończyn dolnych, fotokoagulacji skórnych zmian naczyniowych i łagodnych zmian pigmentowych, usuwaniu tatuaży, plam soczewicowatych, włókniaków, brodawek (7), kłykcin kończystych (8), bliznowców, w leczeniu twardziny skóry, owrzodzeń żylakowatych podudzi, blizn, kurzajek, czyraków, przyspiesza usuwanie cellulitu, pobudza krążenie. Znajduje również zastosowanie w tak zwanym fotoodmładzaniu skóry.

W terapii naczyniaków płaskich, które są łagodnymi malformacjami naczyniowymi o wyglądzie plam koloru czerwonego wina zastosowanie znalazły przede wszystkim lasery barwnikowe sterowane lampą błyskową (FLPDL), które zostały zarejestrowane przez FDA do leczenia tych schorzeń i które charakteryzują się najwyższą skutecznością i niską częstością objawów ubocznych. Stosuje się również w tym schorzeniu lasery o długości fali 532 nm i zmiennym czasie trwania pulsu. Inne lasery zielone i żółte są również z powodzeniem używane w leczeniu zmian naczyniowych skóry (1, 2).

Istnieją oczywiście przeciwwskazania do stosowania laseroterapii takie jak: skłonności do krwawień, tkanki nowotworowe, infekcje lokalne nieswoiste, w stanach z wysoką gorączką, u niemowląt, ciąża, o których należy pamiętać podczas rozważania wskazań do tej formy leczenia.

W leczeniu blizn przerostowych zwłaszcza w przebiegu trądziku skuteczną metodą jest laseroterapia z użyciem lasera CO₂, Erbium, YAG, Nd-YAG. Może się ona jednak wiązać z powstawaniem odbarwień i przebarwień skóry (4, 6).

W leczeniu ran zakażonych skuteczna okazuje się być laseroterapia średnioenergetyczna.

Kolejnym sposobem zastosowania laserów w dermatologii jest epilacja laserowa, czyli usuwanie nadmiernego owłosienia przy pomocy lasera. Zwykle pełna procedura wymaga kilku zabiegów, w czasie których usuwane są włosy w różnej fazie wzrostu. Aby osiągnąć doskonały i trwały rezultat epilacji oraz uchronić pacjenta przed pojawieniem się możliwych objawów ubocznych trzeba wziąć pod uwagę rodzaj lasera, jakim zabieg ten się wykonuje. Ze względu na budowę włosa dla epilacji interesujące są jedynie dwa chromatofory melanina i hemoglobina. Biorąc pod uwagę chromatofor lasery wykorzystywane do epilacji można podzielić na dwie grupy: działające na melaninę aleksandrytowy, diodowy i rubinowy oraz działające na hemoglobinę laser neodymowo-yagowy (Nd:YAG). Osoba o ciemnej skórze może oczywiście wykonać epilację laserem „melaninowym” aleksandrytowym lub diodowym, (nigdy rubinowym, gdyż ryzyko powikłań jest ogromne, nawet w przypadku stosunkowo jasnej skóry). Ponieważ epilacja nie jest zabiegiem leczniczym, wykonywana jest bowiem zwykle u osoby zdrowej w celach estetycznych nie można dopuszczać do pojawienia się żadnych objawów ubocznych ani powikłań. W celu uniknięcia powyższych należy ściśle przestrzegać wszelkich przeciwwskazań do wykonywania zabiegów laserowych (trądzik młodzieńczy i różowaty, bielactwo, znamiona, stany zapalne i uszkodzenia skóry oraz kontakt z fotouczulaczem – antybiotyki, pochodne witaminy A) oraz w okresie bezpośrednio przed, pomiędzy i po ostatnim zabiegu epilacji postępować zgodnie z zaleceniami lekarza, unikać nasłonecznienia, nie stosować preparatów fotouczulających oraz substancji drażniących skórę. Kolejnym zastosowaniem laserów w dermatologii/kosmetologii jest usuwanie teleangiektazji oraz fotoodmładzanie. Fotoodmładzanie to nieinwazyjna metoda wygładzania drobnych zmarszczek oraz likwidacja posłonecznych uszkodzeń skóry np. przebarwień i poszerzonych naczyń. W przypadku teleangiektazji laseroterapia daje najlepsze wyniki w przypadku usuwania drobnych zmian na skórze twarzy, w przypadku usuwania szerszych naczyń na skórze kończyn dolnych jest mniej skuteczna. Wiązka laserowa jest dzięki odpowiedniej długości fali absorbowana tylko przez krwinki czerwone, powodując tzw. zjawisko fototermolizy. Polega ono na tym, że światło laserowe dociera do światła naczyń gdzie jest absorbowane przez barwnik zawarty w erytrocytach (krwinkach czerwonych). Energia świetlna skupiona w krwinkach przetwarzana jest na energię cieplną. Kumulujące się ciepło uszkadza nie tylko same krwinki, ale przenosi się także na komórki wyściełające wnętrze naczynia krwionośnego powodując powstanie mikrozakrzepu wewnątrz naczynia i jego zamknięcie.