Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2013, s. 526-530
*Krzysztof Bielecki
Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. med. Małgorzata Kołodziejczak
Znajomość nazewnictwa i podstawowych definicji w specjalnościach medycznych powinna być powszechną i stale odnawianą. W koloproktologii, a zwłaszcza w proktologii istnieje nadal różnorodność definicji i nazw tych samych struktur anatomicznych, chorób i metod postępowania diagnostyczno-leczniczego. Aby porozumienie pomiędzy specjalistami było właściwe i pełne, musimy posługiwać się tym samym językiem, używać tych samych definicji i określeń. Wspólnie z Panią Docent Małgorzatą Kołodziejczak na podstawie dostępnych źródeł z literatury i osobistego doświadczenia w proktologii postanowiliśmy opracować zbiór pt. „Nazewnictwo w proktologii – podstawowe pojęcia i definicje”. Zbiór ten został wydany przez Wydawnictwo „Standardy Medyczne w Praktyce” w sierpniu 2012 roku (ISBN 978-83-60020-01-2) (1). W niniejszym artykule przedstawiam wybrane, moim zdaniem, najważniejsze definicje i określenia. Zdaję sobie sprawę, że przedstawione definicje i pojęcia nie są ogólnie akceptowane i będą wymagały modyfikacji, ale od czegoś trzeba zacząć. Będę wdzięczny za wszelkie uwagi, które pozwolą na to, aby kolejne wydania coraz bardziej zadawalały czytelników i coraz bardziej były słuszne i zbliżone do idealnych.
Anatomiczny kanał odbytu
Anatomiczne przejście odbytnicy w kanał odbytu zaczyna się na poziomie linii grzebieniastej.
Kanał odbytowy anatomiczny ma długość około 2 cm i znajduje się pomiędzy brzegiem odbytu a linią grzebieniastą (2).
Chirurgiczny kanał odbytu
Jest to odcinek długości około 4 cm, który zaczyna się na poziomie mięśni dźwigaczy odbytu i ciągnie się od pierścienia odbytowo-odbytniczego (obwodowa granica bańki odbytnicy) do brzegu odbytu. W połowie długości kanału odbytu anoderma przechodzi w błonę śluzową odbytnicy (nabłonek jednowarstwowy walcowaty). Granica pomiędzy nabłonkami przebiega okrężnie u podstawy słupów (kolumn) Morgagniego. Są to podłużne fałdy błony śluzowej odbytnicy w liczbie 5-10 o długości 2 cm.
Za półksiężycowatymi fałdami anodermy u podstaw słupów znajdują się kieszonki zwane zatokami lub kryptami odbytowymi, które są wysłane nabłonkiem przejściowym. Do zatok (krypt) uchodzą gruczoły odbytowe Hermanna.
Gruczoły cewkowe, kryptowe, proktodermalne Hermanna
Występują w liczbie 4-8, z których każdy ma ujście w dnie zatoki (krypty) Morgagniego. Niekiedy do jednej krypty uchodzą dwa gruczoły. Najczęściej gruczoły uchodzą do krypt tylnych. Niektóre krypty są pozbawione gruczołów.
Cewki gruczołowe rozgałęziają się ku dołowi, a 2/3 gruczołów wnika do m. zwieracza wewnętrznego i do przestrzeni pomiędzy zwieraczami.
Zapalenie gruczołów odbytowych jest przyczyną ropni i przetok odbytu.
Linia grzebieniasta lub linia zębata
Na poziomie linii zębatej uchodzą gruczoły odbytowe Hermanna, tworząc zatoki (krypty).
Powyżej tej linii znajdują się podłużne fałdy błony śluzowej w liczbie 12-14, zwane kolumnami Morgagniego.
Pomiędzy fałdami znajdują się zatoki (krypty), w dnie których uchodzą gruczoły odbytowe (gruczoły Hermanna). Gruczoły Hermanna biegną od zatoki przez m. zwieracza wewnętrznego odbytu do przestrzeni międzyzwieraczowej.
Powyżej linii grzebieniastej znajduje się typowa błona śluzowa odbytnicy pokryta nabłonkiem walcowatym, zaś poniżej anoderma pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim bez gruczołów i włosów.
Unerwienie błony śluzowej powyżej linii grzebieniastej jest wegetatywne, a poniżej somatyczne. Jest to ważne z punktu widzenia klinicznego i praktycznego.
Linia grzebieniasta to linia krypt i brodawek, które są pozostałością błony stekowej zamykającej przewód pokarmowy w okresie do 8 tygodnia życia płodowego. Linia grzebieniasta jest przytwierdzona do podłoża więzadłami Parksa.
Na poziomie linii grzebieniastej przebiega granica unerwienia somatycznego (poniżej linii) i unerwienia wegetatywnego (powyżej linii grzebieniastej).
Mezorektum
Jest to przestrzeń wzdłuż zewnątrzotrzewnowego odcinka odbytnicy ograniczona przez wewnątrzmiedniczną powięź trzewną. Mezorektum zawiera tkankę tłuszczową, tkankę chłonną, naczynia krwionośne, nerwy odpowiedzialne za mechanizm kontynencji gazów i stolca.
Mezorektum jest ograniczone powięzią właściwą odbytnicy i powięzią ścienną miedniczną, pokrywającą kość krzyżową i guziczną, przechodzącą w dolnej części na odbytnicę (powięź Waldeyera).
Od przodu odbytnicy powięź trzewna miedniczna pokrywająca pozaotrzewnową część odbytnicy jest nazwana powięzią Denonvilliersa. Ku przodowi od tej powięzi u mężczyzn znajduje się gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne, a u kobiet pochwa. Przy wycinaniu odbytnicy powięź Denonvilliersa powinna pozostawać na usuwanej odbytnicy.
Pomiędzy powięzią właściwą odbytnicy pokrywającą mezorektum od tyłu a powięzią Waldeyera (pokrywającą kość krzyżową) znajduje się beznaczyniowa przestrzeń, tzw. holy space (według Healda). Preparowanie w tej przestrzeni warunkuje właściwe usunięcie odbytnicy z nieuszkodzonym mezorektum.
Mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (m. zwo)
Jest to przedłużenie warstwy okrężnej mięśniówki odbytnicy. Jest to mięsień gładkokomórkowy, pozbawiony splotów nerwowych warstwy mięśniowej Meissnera, działający niezależnie od woli pacjenta.
M. zwo ma długość 3-3,5 cm, grubość 5-7 mm, dolny jego brzeg dochodzi do brzegu odbytu. Ma białawą barwę.
M. zwo zaczyna się nieco dogłowowo od mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i jest zlokalizowany około 1,5 cm poniżej linii grzebieniastej. Na zewnątrz m. zwo przebiegają szczątkowe włókna mięśniowe, będące przedłużeniem warstwy mięśniowej podłużnej odbytnicy, które są przytwierdzone do skóry wokół odbytu i powodują jego promieniste fałdowanie.
M. zwo odpowiada za 50-85% maksymalnego spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu.
Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (m. zzo)
Jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, a jego czynność jest zależna od woli pacjenta.
M. zzo jest unerwiony przez dolną, odbytniczą gałąź nerwu sromowego i gałąź kroczową IV nerwu krzyżowego.
M. zzo dzieli się na trzy części:
– część najniższa m. zzo nazywa się m. zz podskórnym, który od tyłu odbytu przechodzi w więzadło odbytowo-guziczne (ang. anococcygeal ligament, łac. ligamentum anococcygeum), zaś od przodu łączy się z mięśniem poprzecznym krocza,
– część środkowa m. zzo, tzw. zwieracz zewnętrzny powierzchowny, otacza okrężnie kanał odbytu,
– część najwyższa m. zzo, tzw. m. zzo głęboki, łączy się z m. dźwigaczem odbytu.
U kobiet na przednim obwodzie odbytu wszystkie trzy części zwieracza zewnętrznego łączą się w jedno pasmo.
Mięsień łonowo-odbytniczy
Przyśrodkowa część m. dźwigaczy odbytu tworzy mięśniową pętlę zamkniętą od tyłu, która przyciąga ku przodowi odbytnicę i załamuje pod kątem 60 stopni połączenie odbytniczo-odbytowe. Pętlę tę stanowi mięsień łonowo-odbytniczy (łac. m. puborectalis).
Oba ramiona m. łonowo-odbytniczego przyczepiają się do dolnych gałęzi kości łonowej. Od przodu odbytnicy nie występuje m. łonowo-odbytniczy.
Mięsień łonowo-odbytniczy jest najważniejszym mięśniem w mechanizmie kontroli oddawania gazów i stolca. Długość mięśnia łonowo-odbytniczego:
– w spoczynku – około 14-16 cm,
– podczas parcia – około 15-18 cm.
Odbytnica
Odbytnica jest częścią jelita grubego, rozciągającą się od połączenia esiczo-odbytniczego do pierścienia odbytowo-odbytniczego (od esicy do początku kanału odbytu).
Długość odbytnicy jest różnie oceniana:
– wg J. Golighera – 13-15 cm,
– wg Cormana – 12-15 cm,
– autorzy niemieccy – 16 cm,
– autorzy angielscy – 15 cm,
– autorzy szkoccy – 18 cm,
– www.google – 12 cm.
Pierścień odbytowo-odbytniczy
Pierścieniem odbytowo-odbytniczym (opisany przez Milligana i Morgana w 1934 r.) określa się wyczuwalny palcem (podczas badania per rectum) pierścień mięśniowy odpowiadający początkowej części kanału odbytowego i jest to miejsce połączenia odbytniczo-odbytowego.
Pierścień wyznacza granicę pomiędzy odbytnicą i kanałem odbytu. Pierścień ten jest utworzony przez górny brzeg mięśnia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu, od przodu zaś bocznie i od tyłu jeszcze dodatkowo przez pętlę mięśnia łonowo-odbytniczego.
Pierścień jest mocny od tyłu, a słabszy od przodu z powodu braku w nim m. łonowo-odbytniczego. Przecięcie pierścienia odbytowo-odbytniczego nieuchronnie prowadzi do nietrzymania gazów i stolca.
Połączenie esiczo-odbytnicze
Połączenie to znajduje się na wysokości promontorium. Anatomicznie jest to okolica, w której trzy taśmy okrężnicy łączą się w jednolitą warstwę mięśniówki podłużnej odbytnicy. Nie ma dowodów na istnienie w tej okolicy zwieracza okrężnego.
Uwaga: nazwa anatomiczna połączenia esiczo-odbytniczego powinna być zachowana, ale należy zaprzestać nazywania guzów zlokalizowanych w tej okolicy jako rectosigmoid.
Powięzie głębokie miednicy
Powięzie głębokie obejmują narządy miednicy mniejszej:
– powięź przedkrzyżowa jest grubą częścią powięzi ściennej wewnątrzmiednicznej. Powięź ta pokrywa kość krzyżową, kość ogonową, nerwy, tętnicę krzyżową środkową i bezzastawkowe żyły przedkrzyżowe łączące się z układem żył wewnątrzkanałowych.
W pozycji litotomijnej ciśnienie w układzie żył wewnątrzkanałowych wynosi 17-23 cm słupa wody (2-3 razy wyższe od ciśnienia w żyle czczej dolnej). Dlatego też krwawienie z tych żył jest tak trudne do opanowania i zagraża bezpośrednio życiu chorego. Krwotok żylny podczas operacji wycięcia odbytnicy występuje w 4,6-7% przypadków (3, 4);
– powięź przedkrzyżowa (ang. rectosacral fascia) na poziomie S4, powyżej pierścienia odbytowo-odbytniczego zagina się ku przodowi i do dołu, a przechodząc na odbytnicę, łączy się z powięzią właściwą odbytnicy, tworząc powięź odbytniczo-krzyżową – tzw. powięź Waldeyera. Jest to pewna nieścisłość w nazewnictwie, ponieważ William Waldeyer opisał wszystkie powięzie miedniczne i nie wyróżniał szczególnie powięzi krzyżowo-odbytniczej (5).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bielecki K, Kołodziejczak M: Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Wydawnictwo „Standardy Medyczne w Praktyce”, Warszawa 2012, ISBN-978-83-60020-01-2.
2. Corman ML: Colon, and rectal surgery. Lippincott-Raven, wyd. 4, Philadelphia, New York 1998.
3. Zama N, Fazio VW, Jagelman DG et al.: Efficacy of pelvic packing in maintaining hemostasis after rectal excision for cancer. Dis Colon Rectum 1988; 31: 923-928.
4. Quinyao W, Weiijn S, Youren Z et al.: New concepts in severe presacral hemorrhage during proctectomy. Arch Surg 1985; 120: 1013-1020.
5. Crapp AR, Cuthbertson AM: William Waldeyer and the rectosacral fascia. Surg Gynecol Obstetr 1974; 138: 252-256.
6. Grochowicz P, Kołodziejczak M, Ziembikiewicz A: Choroby odbytu, odbytnicy i jelita grubego. Poradnik dla lekarzy i pacjentów. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2010.
7. Gryglewski A: Podstawy proktologii praktycznej. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2001.
8. Lowry AC, Simmong CL, Boulos P et al.: Consensus statements of definitions for anorectal physiology and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2001; 44(7): 915-919.
9. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston tectbook of surgery. Elsevier Saunders, wyd. 17, Philadelphia 2004.
10. Herman RM, Nowakowski M: Choroby jelita grubego i odbytu. [W:] Szmidt J, Kuzdżał J (red.): Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
11. Goligher J: Surgery of anus,rectum and colon. Bailliere Tindall, London 1975.
12. Bielecki K, Dziki A: Proktologia. PZWL, Warszawa 2000.
13. Grochowicz M: Podstawowe pojęcia i definicje. [W:] Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (red.): Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2008.
14. Jorge JMN, Wexner SD: A practical guide to basic anorectal physiology investigations. Contemporary Surgery 1993 Oct; 43: 214-224.
15. Stefański L: Anatomia kliniczna okolicy odbytowo-odbytniczej. Pol Przegl Chirurg 2012; 84(5): 466-476.
16. Tylicki M: Zarys proktologii. Biblioteka Lekarza Praktyka, seria II, tom 74, PZWL, Warszawa 1972.
17. Tylicki M: Operacje proktologiczne. PZWL, Warszawa 1973.
18. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008.
19. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula--in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1-12.
otrzymano: 2013-05-15
zaakceptowano do druku: 2013-06-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpital na Solcu
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel.: +48 (22) 250-62-68
e-mail: prof.bielecki@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 8/2013
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych