Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2007, s. 50-53
Joanna Jońska-Gmyrek1, Bogusław Lindner1, Leszek Jarosław Gmyrek2, Jagna Staniaszek1, Ryszard Krynicki2, Norbert Piotrkowicz3, Mariusz Bidziński2, Krzysztof Bujko1
Zasady postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku pochwy
The diagnostic and therapeutic principles in vaginal cancer
1 Zakład Teleradioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. Krzysztof Bujko
2 Klinika Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. Mariusz Bidziński
3 Zakład Brachyterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: dr n. med. Jarosław Łyczek
Summary
Carcinomas of the vagina are uncommon tumors, comprising 1% to 2% of all gynecologic malignancies (1, 4, 8, 13). Vaginal cancer has a peak incidence between 60 and 70 years of age, however, cancer developed on the base of HPV infection is noted in younger age groups. About 10% of patients are younger than 50 years old (5).Radiation therapy is the standard treatment for patients with vaginal carcinoma, however, in early, selected cases, surgical treatment is performed (13).
Regardless of the treatment modality, the recognized prognostic factors in vaginal cancer are: the stage of the disease (8, 9), the location of the primary lesion, age (6), the differentiation and histopatological type of the tumor, which sometimes are the subject of discussion (8, 14).
The 5-year survival for patients with vaginal cancer, in respect of the stage of the disease, according to the literature data, are: I – 73-82%, II – 53-58%, III, IV – 36% (4, 9, 12).
Wstęp
Rak pochwy jest rzadko występującym nowotworem narządów płciowych kobiecych. Częstość jego występowania szacuje się na około 1-2% spośród wszystkich nowotworów ginekologicznych (1, 4). Szczyt zapadalności na raka pochwy notuje się w 6-7 dekadzie życia, chociaż zachorowalność na raka pochwy na podłożu infekcji HPV zauważa się w coraz młodszych grupach wiekowych, około 10% stanowią chore poniżej 50 roku życia (5). Zasadniczą metodą leczenia raka pochwy jest radioterapia, jednak w wybranych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.
Diagnostyka
W postępowaniu diagnostycznym, w celu rozpoznania pierwotnego raka pochwy oraz określenia stopnia klinicznego zaawansowania, należy przeprowadzić następujące badania:
1. Badanie ogólne:
a. Wywiad;
b. Badanie kliniczne, dokładne badanie miednicy;
c. Badanie ginekologiczne z oceną przypochwia, a także dokładna ocena śluzówek pochwy z określeniem lokalizacji zmiany w stosunku do długości, jak również w stosunku do ściany pochwy (przednia, tylna, boczne) oraz ruchomości zmiany w stosunku do podłoża;
d. W celu oceny grubości nacieku, pomocne jest badanie USG z użyciem sondy dopochwowej;
2. Badania szczegółowe:
– Pobranie materiału do badania histopatologicznego z miejsc dostępnych badaniu;
– W przypadku wskazań, kolposkopia i biopsja celowana wszystkich podejrzanych miejsc;
– W uzasadnionych przypadkach, badanie w znieczuleniu ogólnym, w celu określenia zasięgu choroby i pobranie materiału do badania histopatologicznego;
– Celem wykluczenia pierwotnego raka szyjki macicy konieczne jest pobranie materiału do badania histopatologicznego z części pochwowej (wycinki oraz wyłyżeczkowanie kanału szyjki);
– Stwierdzenie w wycinku utkania histopatologicznego innego niż rak płaskonabłonkowy może przemawiać za przerzutowym charakterem zmiany w pochwie i wymaga przeprowadzenia badań dodatkowych w kierunku wykrycia ogniska pierwotnego (wyłyżeczkowanie jamy macicy, badanie USG, mammografia, diagnostyka przewodu pokarmowego);
– Cystoskopia z pobraniem wycinków ze zmian podejrzanych, (gdy naciek obejmuje przednią ścianę pochwy);
– Rektoskopia z pobraniem wycinków ze zmian podejrzanych (w przypadku przejścia nacieku na tylne sklepienie pochwy, lub, gdy istnieje podejrzenie nacieku przegrody odbytniczo-pochwowej).
3. Badania obrazowe:
a) Badania standardowe:
– Radiogram klatki piersiowej;
– USG jamy brzusznej z oceną nerek, wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej;
– W przypadku niejasności w zakresie układu moczowego w badaniu USG, wskazane jest wykonanie urografii;
b) Dodatkowe:
– Tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MR) miednicy i jamy brzusznej;
4. Badania laboratoryjne:
– Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi, określenie poziomu parametrów nerkowych i wątrobowych;
– Badanie ogólne moczu.
Klasyfikacja raka pochwy wg FIGO (15):
Stopień 0 – Rak śródnabłonkowy (ca in situ);
Stopień I – Naciek ograniczony do ścian pochwy;
Stopień II – Naciek obejmuje tkanki okołopochwowe, ale nie dochodzi do ścian miednicy;
Stopień III – Naciek przechodzi na ściany miednicy;
Stopień IV – Naciek przechodzi poza miednicę i/lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy; obrzęk groniasty pęcherza nie upoważnia do zakwalifikowania przypadku do stopnia IV;
IV A: Guz nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub bezpośrednio przechodzi poza miednicę;
IV B: Rozsiew do narządów odległych.
Uwaga:
– Przypadek może zostać zakwalifikowany jako rak pochwy, gdy pierwotnym miejscem wzrostu guza jest pochwa.
– Guzy występujące w pochwie jako zmiany wtórne z innego odcinka narządu płciowego lub z miejsc poza narządem płciowym, powinny zostać wykluczone z tej klasyfikacji.
– Guzy naciekające srom powinny być klasyfikowane jako rak sromu.
– Stopień klinicznego zaawansowania choroby musi być określony zgodnie z definicją przyjętą przez system klasyfikacji FIGO.
Histopatologia raka pochwy:
Rak płaskonabłonkowy stanowi około 85-90% przypadków (2, 3).
Rak gruczołowy występuje w około 5% przypadków:
– gruczołowy z komórek cylindrycznych;
– endometrioidalny;
– jasnokomórkowy;
– rak drobnokomórkowy z komórek neuroendokrynnych;
– rak niezróżnicowany;
Inne zmiany nowotworowe występujące w pochwie (około 5% przypadków):
– Guzy mezenchymalne (mięsak gładkokomórkowy, mięsak prążkowanokomórkowy);
– Chłoniak złośliwy;
– Czerniak złośliwy pochwy.
Leczenie
Zasadniczą metodą leczenia raka pochwy jest radioterapia (9, 10, 11). Leczenie chirurgiczne stosowane jest jedynie we wczesnych, wybranych przypadkach.
Leczenie chirurgiczne:
Stosuje się je w następujących przypadkach:
– zlokalizowane ogniska raka śródnabłonkowego;
– rozpoznanie histopatologiczne: verrucous carcinoma;
– guzy nienabłonkowe;
– przypadki niepowodzenia leczenia z zastosowaniem radioterapii;
– ognisko raka w szczycie pochwy, gdzie częściowa vaginektomia lub radykalna histerektomia z górną vaginektomią zapewnia uzyskanie adekwatnego marginesu.
Rozważając leczenie chirurgiczne u młodych kobiet zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość zachowania czynności jajników oraz funkcjonalności pochwy (13).
U pacjentek w I stopniu klinicznego zaawansowania, w przypadku lokalizacji guza w połowie lub w górnej 1/3 długości pochwy, leczenie chirurgiczne polega na radykalnym wycięciu macicy i pochwy oraz usunięciu węzłów chłonnych miednicy.
Gdy guz umiejscowiony jest w obrębie ściany przedniej, w przypadku leczenia chirurgicznego istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia moczowodu lub pęcherza, natomiast w obrębie ściany tylnej – przedniej ściany odbytnicy.
W przypadku umiejscowienia guza w dolnej 1/3 pochwy, leczenie chirurgiczne polega na radykalnym wycięciu sromu i pochwy i obustronnym usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych.
Wytrzewienie przednie lub tylne stosowane jest wyjątkowo rzadko.
Leczenie z zastosowaniem radioterapii w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania:
Carcinoma in situ
1. Dawka 65-80 Gy z zastosowaniem metody LDR na naciek błony śluzowej jest zwykle wystarczająca w przypadku ognisk raka in situ, które nie przekraczają błony podstawnej nabłonka płaskiego. Ponieważ rak pochwy wykazuje tendencję do występowania wieloogniskowego, zaleca się podanie dawki 50-60 Gy na całą błonę śluzową pochwy metodą LDR.
2. Napromienianie metodą HDR w 5-6 frakcjach, w odstępach tygodniowych, w dawce frakcyjnej 7,5 Gy lub 10 frakcji po 3 Gy codziennie na błonę śluzową całej pochwy.
Stopień I
Ogniska w tym stopniu zaawansowania mają zwykle 0,5-1 cm grubości i naciekają jedną lub więcej ścian pochwy.
Radioterapia jest metodą z wyboru w przypadku (13):
– guzów zlokalizowanych w środkowej 1/3 długości pochwy;
– zmian dystalnych, których chirurgiczne usunięcie mogłoby wiązać się z potrzebą usunięcia sromu lub zwieraczy.
– powierzchowne guzy (o grubości do 0,5 cm) mogą być leczone z zastosowaniem brachyterapii przy użyciu aplikatora wewnątrzjamowego cylindrycznego:
1. Metodą LDR, dawką 60 Gy, podaną na błonę śluzową całej pochwy, oraz dodatkowo na miejsce nacieku nowotworowego dawką 20-30 Gy, licząc 0,5 cm od powierzchni aplikatora, tak, aby nacieczony odcinek pochwy otrzymał dawkę 80 do 100 Gy.
2. Metodą HDR dawką: 30 Gy podaną w 4 frakcjach po 7,5 Gy, oraz dodatkowo na guz pierwotny 1 do 2 frakcji po 7,5 Gy.
W przypadkach pooperacyjnych, po usunięciu miejscowym zmiany, lub chirurgicznym zmniejszeniu grubości nacieku, przeprowadza się napromienianie na obszar błony śluzowej pochwy z zastosowaniem metody HDR w 4 frakcjach po 7,5 Gy w odstępach tygodniowych, lub, jeżeli jest to wykonalne ze względów organizacyjnych, w 10 frakcjach po 3 Gy codziennie. Zastosowanie napromieniania z pól zewnętrznych z następową brachyterapią w tym stopniu zaawansowania należy zarezerwować dla przypadków zmian o grubości powyżej 2 cm.
W przypadku występowania zmian nowotworowych w szczycie pochwy, w którym wykonanie częściowej vaginektomii lub histerektomii rozszerzonej o górną vaginektomię zapewnia usunięcie nacieku z adekwatnym marginesem, postępowaniem z wyboru powinien być zabieg chirurgiczny. Dotyczy to również bardzo powierzchownych nacieków, w których istnieje możliwość usunięcia zmiany z szerokim marginesem.
Gdy w materiale pooperacyjnym w powyższych przypadkach stwierdza się zbyt mały (<8 mm) lub pozytywny margines, wskazane jest uzupełniające napromienianie.
Stopień II
Drugi stopień klinicznego zaawansowania obejmuje dwie grupy pacjentek: chore z naciekiem tkanek okołopochwowych oraz chore z naciekiem przymacicz.
Najczęściej pacjentki w tym stopniu klinicznego zaawansowania leczone są z zastosowaniem napromieniania z pól zewnętrznych z następową brachyterapią wewnątrzjamową lub śródtkankową.
W pierwszym etapie leczenia przeprowadza się napromienianie z pól zewnętrznych na obszar miednicy do dawki 40-50 Gy, a następnie podwyższenie dawki na zmniejszony obszar z zastosowaniem brachyterapii, podając dodatkowo 30-35 Gy metodą LDR, lub 4 frakcje po 7,5 Gy metodą HDR w odstępach tygodniowych, licząc 0,5 cm od powierzchni aplikatora.
U pacjentek, u których stwierdza się naciek w górnej 1/3 części pochwy można przeprowadzić leczenie z zastosowaniem sondy domacicznej i owoidów pochwowych lub aplikatora w kształcie walca.
W przypadku nacieku przymacicz, zaleca się podwyższenie dawki na zmniejszone pole metodą teleterapii, lub, w miarę możliwości, zastosowanie brachyterapii śródtkankowej, w celu podania minimalnej dawki na obszar guza w wysokości 70-75 Gy, zaś na obszar miednicy 55-60 Gy.
Leczenie chirurgiczne może być rozważone jedynie w przypadkach, gdy z badań obrazowych (IMR, CT) wynika, że istnieje możliwość uzyskania wystarczających marginesów tkanek zdrowych.
Stopień III
W tym stopniu zaawansowania stosuje się napromienianie z pól zewnętrznych w dawce 45-50 Gy na obszar całej miednicy z następową brachyterapią wewnątrzjamową tak, aby na objętość guza w pochwie podać dawkę całkowitą 75-80 Gy.
Stosując metodę HDR (9), należy po napromienianiu na obszar całej miednicy w dawce jw. podać dawkę 15 Gy w dwóch frakcjach na obszar błony śluzowej, a następnie 2 frakcje po 7,5 Gy na obszar guza pierwotnego w odstępach tygodniowych.
Gdy nie ma możliwości zastosowania brachyterapii, zalecane jest napromienianie z pól zewnętrznych metodą zmniejszających się pól opracowanych w systemie 3D.
Stopień IV
W stopniu zaawansowania IV A znajdują się chore ze stwierdzonym naciekiem śluzówki pęcherza lub odbytnicy. Przypadki z przerzutami do węzłów chłonnych pachwinowych również mogą być zaliczane do IV stopnia zaawansowania. Chociaż niektóre przypadki w tym stopniu uznawane są za wyleczalne, większość pacjentek leczona jest z założeniem paliatywnym z zastosowaniem napromieniania z pól zewnętrznych.
1. Leczenie radykalne – leczenie z intencją wyleczenia. Przy radykalnym założeniu leczenia w tym stopniu zaawansowania, przeprowadza się napromienianie z pól zewnętrznych jedynie z zastosowaniem fotonów o wysokiej energii, metodą zmniejszających się pól, opracowanych w technice 3D, w dawce standardowej – 45-50 Gy na obszar miednicy, z następowym napromienianiem na obszar zmniejszonego pola, obejmującego guz z marginesem do dawki 60-65 Gy. Należy wziąć pod uwagę większe prawdopodobieństwo powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej lub pochwowo-odbytniczej w przypadku nacieku przedniej lub tylnej ściany pochwy.
2. Leczenie paliatywne. Napromienianie z założeniem paliatywnym ma na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości. Powinno być dobrze tolerowane, a jego czas możliwie jak najkrótszy. Objętość napromieniana powinna być ograniczona do masy guza. Istnieją następujące schematy leczenia paliatywnego:
– gdy stwierdza się dużą masę guza w miednicy bez przerzutów odległych:
a) napromienianie techniką „short” w dawce frakcyjnej 4 Gy, w 5 frakcjach z oceną efektu leczenia po 2-3 tygodniach. W uzasadnionych przypadkach (przy dobrej odpowiedzi na leczenie), przeprowadza się kwalifikację do drugiego etapu napromieniania w tej samej dawce;
b) napromienianie w dawce frakcyjnej 5 Gy – dwa razy w tygodniu – 7 frakcji, do dawki całkowitej 35 Gy;
– w przypadku istnienia zmian przerzutowych (zmiany w kośćcu, nadobojczu, mózgu):
a) napromienianie techniką „short” jw.
b) stosowanie pojedynczej, wysokiej dawki frakcyjnej – 6 Gy – 8 Gy, powtórzonej po miesiącu w przypadku wskazań.
Techniki napromieniania
W leczeniu raka pochwy stosowane są dwie metody napromieniania:
– napromienianie z pól zewnętrznych (EBRT)
– brachyterapia (BT): wewnątrzjamowa (ICB) lub śródtkankowa (ITB).
Napromienianie z pól zewnętrznych:
Napromienianie z pól zewnętrznych przeprowadzane jest w:
– I stopniu klinicznego zaawansowania, w przypadku, gdy średnica guza przekracza 2 cm;
– we wszystkich przypadkach choroby, w stopniu zaawansowania II do IV;
W napromienianiu stosuje się zwykle technikę dwu pól przeciwległych AP/PA.
Dawki:
W zależności od stopnia zaawansowania, na obszar miednicy mniejszej podaje się dawkę 45-50 Gy, w szczególnych przypadkach, z następowym napromienianiem na obszar zmniejszonego pola, obejmującego ściany boczne miednicy do dawki całkowitej 55 Gy, w dawce frakcyjnej 1,8-2 Gy, w zależności od wielkości pola. W przypadku napromieniania na obszar zmniejszonego pola obejmującego guz podwyższa się dawkę do 75 Gy.
Energia fotonów: zalecane są fotony o energii powyżej 10 MeV.
Granice pól:
– granice boczne w polu AP: wchód miednicy z 1-1,5 cm marginesem bocznym;
– granice górne w polu AP: przestrzeń międzykręgowa L4-L5, lub L5-S1.
Obszar napromieniany obejmuje węzły chłonne miednicy, sięgając do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych; granica dolna obejmuje całą pochwę.
W leczeniu guzów obejmujących środkową i dolną część pochwy, bez palpacyjnie wyczuwalnych, powiększonych węzłów chłonnych, należy przeprowadzić elektywne napromienianie węzłów chłonnych pachwinowo-udowych, co wymaga modyfikacji standardowych pól. Tomografia komputerowa do planowania leczenia jest bardzo pomocna w celu prawidłowej oceny głębokości położenia węzłów chłonnych pachwinowo-udowych.
Chemioterapia w pierwotnym raku pochwy znajduje zastosowanie w stadium rozsiewu choroby. Obecnie trwają badania odnośnie zastosowania radiochemioterapii w leczeniu radykalnym raka pochwy. Obiecujące efekty osiągnięto przy zastosowaniu cisplatyny raz w tygodniu 40 mg/m2 (7).
Niezależnie od metod leczenia, uznanymi czynnikami rokowniczymi w raku pochwy są: stopień zaawansowania choroby (14), lokalizacja ogniska pierwotnego, wiek (6), oraz stopień zróżnicowania i histopatologia guza, które niekiedy są przedmiotem dyskusji (8, 14).
Odsetek 5-letnich przeżyć chorych na raka pochwy w zależności od stopnia zaawansowania, według danych literaturowych jest następujący: I – 73%-82%, II – 53-58%, III, IV – 36% (4, 9, 12).
Piśmiennictwo
1. Kulikowski M., Terlikowski S.J.: Nowotwory pochwy w: Ginekologia Onkologiczna. Pod red. J. Markowskiej; 2006, 41: 494. Urban & Partner. 2.Fu Y.S., Reagan J.W.: Pathology of the uterine cervix, vagina and vulva. W.B. Saunders. Philadelphia 2002, 232. 3.Kurman R.J., Norris H.J., Wilkinson E.J.: Atlas of tumor pathology. Tumors of the cervix, vagina and vulva. Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1992, 141. 4.Creasman W.T., Philips J.L., Menck H.R.: The National Cancer database report on cancer of the vagina. Cancer 1998, 83: 1033-1040. 5.Di Domenico.: A primary vaginal squamous cell carcinoma in the young patients. Gynecol. Oncol., 1989, 35: 185-187. 6.Urbanski K., i wsp.: Primary invasive vaginal carcinoma treated with radiotherapy: analysis of prognostic factors. Gynecol. Oncol., 1996, 60: 16-21. 7.Samant R,. Lau B., Le T., i wsp.: Primary vaginal cancer treated with concurrent chemoradiation using cis-platinum. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2007 May 16. 8.Fujimura M.: Prognostic factors of vaginal cancer. Gan To Kagaku Ryoho 2006, 33, 13: 1998-2001. 9.Hellman K., Lundell M,. Silfversward C., i wsp.: Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int. J. Gynecol. Cancer 2006, 16, 3: 1201-11. 10.Samant R., Tam T., Dahrouge S., i wsp.: Radiotherapy for the treatment of primary vaginal cancer. Radiother Oncol., 2005, 77, 2: 133-6. 11.Frank S.J., Jhingran A., Levenback C., i wsp.: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2005, 62, 1: 138-147. 12.Davis K.P., Stanhope C.R., Garton G.R., i wsp.: Invasive vaginal carcinoma: analysis of early stage disease. Gynecol. Oncol., 1991, 42, 2: 131-136.13. Grisby P.W.: Vaginal cancer. Curr. Treat. Options Oncol., 2002, 3, 2: 125-130. 14.Perez C.A., Grisby P.W., Garipagaoglu M., i wsp.: Factors affecting long-term outcome of irradiation In carcinoma of the vagina. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1999, 44, 1: 37-45. 15.Cardenes H.R., Roth L.M., Mc Guire W.P.: Vagina. In: Principles and Practice of Gynecologic Oncology. W.J Hoskins, C.A Perez i wsp. Lippincott Wiliams&Wilkins. 4-th ed, 2005, 21: 714.
otrzymano: 2007-06-11
zaakceptowano do druku: 2007-06-15

Adres do korespondencji:
*Joanna Jońska-Gmyrek
Zakład Teleradioterapii Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel. (0-22) 546-29-11
e-mail: jonska@wp.pl

Medycyna Rodzinna 2/2007
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna