Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2014, s. 90-92
*Anna Kosim, Małgorzata Kołodziejczak
Skręt esicy z następową martwicą esicy – opis przypadku
Sigmoidal torsion resulting in necrosis – case report
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Jacek Sobocki
Kierownik Pododdziału Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Summary
Sigmoid volvulus occurs, when the intestine is twisted around the axis of it’s mesentery. It results in partial or total obstruction of the intestine, it can also lead to various levels of disturbance of blood flow in the organ.
This article presents a case of 76-year-old male, who experienced sigmoid volvulus. Patient was admitted to the hospital with symptoms of alimentary canal obstruction since about a week. Patient was in severe condition, in septic shock and was dehydrated. Abdominal x-ray showed dilated sigmoid, characteristic picture of ‘coffee bean’. Patient then was assessed for laparotomy. During the procedure, significantly enlarged sigmoid was already presenting with signs of necrosis. Hartman method sigmoid resection was performed. Patient was discharged 24 days after surgery in a satisfying condition, with the suture healed, with proper renal and haematological laboratory results.
Rapid surgical treatment, multidirectional postsurgical treatment and early rehabilitation can lead to better treatment results. In case of sigmoid volvulus with necrosis of the intestines Hartman method resection is the best treatment option. When the sigmoid volvulus is with no blood flow disturbances – then resection with primary colorectal anastomosis should be done.
Wstęp
Skręt jelita oznacza sytuację, w której jelito zostaje skręcone wokół osi swojej krezki. Powoduje to częściowe lub całkowite zamknięcie światła jelita, może też w różnym stopniu prowadzić do upośledzenia ukrwienia jelita. Najczęściej skrętowi ulega okrężnica, przy czym anatomia jelita grubego powoduje, że ponad 80% przypadków wszystkich skręceń okrężnicy dotyczy esicy. Do skrętu esicy łatwiej dochodzi w przypadku jej wydłużenia i obecnoś ci długiej krezki. Czynnikami sprzyjającymi są zaparcia i podeszły wiek, a szczyt zachorowalności przypada między 7. a 8. dekadą życia, z podobną częstotliwością u obu płci. Zwiększoną częstość występowania skrętu esicy stwierdzano u pacjentów z chorobami neuropsychicznymi i leczonymi środkami psychotropowymi, mającymi wpływ na motorykę jelit. Poniżej przedstawiono przypadek skrętu esicy u 76-letniego pacjenta.
Opis przypadku
Wywiad
76-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala w trybie ostrego dyżuru z objawami niedrożności przewodu pokarmowego. Chory zgłaszał rozlane bóle brzucha utrzymujące się od tygodnia, zatrzymanie gazów i stolca bez wymiotów i bez podwyższonej temperatury. W wywiadzie: choroba wieńcowa, udar mózgu przed laty z przetrwałym osłabieniem siły mięśniowej po stronie prawej, niedosłuch oraz depresja leczona stale lekami przeciwdepresyjnymi.
Badanie przedmiotowe
Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, przytomny, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym, ale okresowo podsypiający, odwodniony. Skóra blada, sucha. RR 100/50 mm Hg, tętno 120/min.
Klatka piersiowa w badaniu bez odchyleń od normy.
Jama brzuszna: brzuch wzdęty, ból w obszarze całej jamy brzusznej, z wyczuwalnym oporem po stronie lewej. Perystaltyka niesłyszalna. Objawy otrzewnowe (+).
Badania dodatkowe
W badaniach laboratoryjnych wykazano: zaburzenie równowagi płynowej, kwasowo-zasadowej i elektrolitowej, podwyższone wykładniki stanu zapalnego.
Na – 132 mEq/L, K – 2,95 mEq/L, kreatynina – 3,9 mg%, bilirubina – 1,7 mg%, L – 12,7 K/Ul, CRP – 236 mg/L.
Na przeglądowym zdjęciu rtg jamy brzusznej, wykonanym w pozycji na boku poziomym promieniem (ze względu na ogólny ciężki stan chorego), stwierdzono znacznie rozdęte jelita, zwłaszcza jelito grube, z poziomami płynu (ryc. 1).
Ryc. 1. RTG przeglądowe jamy brzusznej – poszerzona esica o wyglądzie „ziarna kawy”.
Leczenie
Chorego zakwalifikowano do laparotomii. Jamę otrzewną otworzono z cięcia pośrodkowego. Śródoperacyjnie stwierdzono martwicę esicy spowodowaną jej skrętem. Esica wydłużona, monstrualnie rozdęta (średnica około 15 cm) (ryc. 2).
Ryc. 2. Monstrualnie rozdęta esica. Martwica esicy spowodowana skrętem (zdjęcie śródoperacyjne).
Jelito grube powyżej przeszkody rozdęte, z prawidłową żywotnością ściany.
Wykonano resekcję esicy sposobem Hartmana. Wycięty preparat posłano do badania histopatologicznego. Jamę otrzewną wielokrotnie wypłukano, a następnie po kontroli hemostazy i założeniu drenu zamknięto warstwowo.
W trakcie zabiegu operacyjnego prowadzono terapię wstrząsu i wyrównywanie niedoborów płynowo-elektrolitowych. Po operacji chory został przyjęty do Oddziału Intensywnej Terapii w stanie skrajnie ciężkim, niewydolny oddechowo. W OIT wdrożono elementy stosownej terapii intensywnej: antybiotykoterapię empiryczną, płynoterapię, sterydoterapię, respiratoroterapię, wlewy norepinefryny oraz dobutaminy, forsowanie diurezy, żywienie parenteralne, leczenie przeciwkrzepliwe i analgezję. Uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego chorego, stabilizację układu oddechowego i krążenia.
W 5 dobie po operacji, w celu kontynuacji leczenia, chorego przekazano z Oddziału Intensywnej Terapii do Oddziału Chirurgii Ogólnej w stanie ogólnym zadowalającym. W badaniu przedmiotowym: brzuch miękki z dobrą perystaltyką jelit i prawidłowo odbierającą stomią. Gojenie rany pooperacyjnej przebiegało prawidłowo, bez cech infekcji (ryc. 3).
Ryc. 3. Stan po operacji metodą Hartmana. Stomia.
W okresie pooperacyjnym chory rehabilitowany ruchowo.
Wypisany do domu w 24 dobie po operacji w stanie ogólnym zadawalającym, z prawidłowymi parametrami nerkowymi i morfotycznymi, bez objawów dyspeptycznych.
Omówienie
Skręt esicy jest, obok powikłań choroby uchyłkowej, najczęstszą nienowotworową przyczyną niedrożności (1-3). Objawy kliniczne to: nagły silny ból brzucha, wymioty i zatrzymanie stolca. Zawsze istnieje ryzyko niedokrwienia i martwicy jelita. U omawianego pacjenta doszło do pełnej martwicy esicy, gdyż wywiad chorobowy był kilkudniowy i czas ucisku krezki i niedokrwienia długi.
U pacjenta wystąpiły czynniki ryzyka skrętu esicy: przewlekłe przyjmowanie leków antydepresyjnych, które spowalniają perystaltykę jelit, wiek między 7. a 8. dekadą życia oraz przebyta choroba neurologiczna (udar mózgu), co, jak wiadomo, może dodatkowo hamować prawidłową funkcję jelit (4).
Rozpoznanie skrętu esicy można postawić na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz przeglądowego zdjęcia RTG jamy brzusznej. Na zdjęciach RTG jamy brzusznej widać poszerzoną esicę o wyglądzie „zagiętej dętki”, „ziarna kawy”.
W początkowym okresie choroby niekiedy możliwe jest uwolnienie skrętu za pomocą endoskopu i wlewu doodbytniczego. Jeżeli niemożliwe jest przeprowadzenie dekompresji esicy przy pomocy kolonoskopu lub gdy nastąpiła zgorzel esicy, konieczna jest laparatomia z resekcją esicy (najczęściej wykonuje się operację metodą Hartmana). Przywoływany pacjent zgłosił się w późnym okresie trwania dolegliwości, kiedy wystąpiły już brzuszne objawy otrzewnowe i laparotomia zwiadowcza była konieczna. Resekcję esicy wykonuje się również w razie nawrotów choroby. W materiale Bieleckiego i Kamińskiego (5) ze 130 pacjentów leczonych z powodu niedrożności, u 13 chorych przyczyną był skręt okrężnicy, w tym skręt esicy wystąpił u 12 chorych, a kątnicy – u 1 chorego.
Retrospektywna, 9-letnia obserwacja Tana i wsp. (6) wykazała, że aż 75% pacjentów ze skrętem esicy nie ma w momencie przyjęcia do szpitala objawów niedokrwienia jelita i może być skutecznie leczona zachowawczo. W analizowanej w grupie operowanych pacjentów śmiertelność wyniosła 17,6%. U operowanych chorych autorzy zalecają postępowanie resekcyjne, z powodu nawrotowości skrętu przekraczającego 60%.
Większość autorów jest zdania, że – jeśli pacjent jest w dobrym stanie ogólnym i nie ma objawów martwicy jelita – najlepszą opcją operacyjną wydaje się resekcja esicy z pierwotnym zespoleniem (7, 8).
Należy jednak nadmienić, że publikowane są pojedyncze, kontrowersyjne doniesienia zalecające resekcję esicy z pierwotnym zespoleniem nawet w sytuacji martwicy esicy, gdzie wykazuje się brak różnicy w długości hospitalizacji, nieszczelności zespolenia oraz śmiertelności między grupą pacjentów z niedokrwieniem jelita i bez zaburzeń ukrwienia (9). Autorzy cytowanej pracy podają większy odsetek powikłań infekcyjnych dotyczących rany pooperacyjnej w grupie pacjentów z martwicą esicy. Dla odmiany badania wskazują na aż 5-krotnie wyższą śmiertelność w przypadku wykonania pierwotnego zespolenia u pacjenta z martwą esicą (10). U naszego pacjenta , który znajdował się w stanie wstrząsu septycznego, operacja resekcyjna sposobem Hartmana wydała się najbardziej bezpiecznym wariantem operacyjnym. Operacje sposobem Hartmana w sytuacji skrętu esicy z martwicą jelita zaleca większość chirurgów. Potwierdza to również obszerna analiza retrospektywna oparta aż na 239 przypadkach pacjentów leczonych z powodu skrętu esicy opublikowana przez Samuela i wsp. (11). Objawy martwicy odnotowano w 36,7%. W 36% wykonano mesosigmoidopexię, w 33% operację sposobem Hartmana, a w 23% resekcje esicy z pierwotnym zespoleniem. Najwięcej nawrotów w analizowanej grupie pacjentów wystąpiło po mesosigmoidopexii. Autorzy stwierdzają, że w przypadku skrętu esicy z martwicą jelita najlepszą metodą operacyjną jest operacja sposobem Hartmana, a w sytuacji skręconej esicy bez zaburzeń ukrwienia – pierwotna resekcja z zespoleniem.

Przedstawiony przypadek pacjenta w stanie septycznym ze skrętem i zgorzelą esicy wykazuje, że pilne leczenie operacyjne, wielokierunkowa terapia pooperacyjna i wczesna rehabilitacja pozwalają uzyskać sukces terapeutyczny.
Piśmiennictwo
1. Biondo S, Pares D, Frago R et al.: Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1889-1897. 2. Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, Colm I: Surgical management of the acutely obstructed colon. A review of 127 cases. Am J Surg 1988; 156: 163-168. 3. Isbister WH, Prasad J: The management of left-sided large bowel obstruction: an audit. Aust N Z J Surg 1996; 66: 602-604. 4. Chirurgia Sabistona. Tom 4. Tadeusz Popiela (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013: 259-261. 5. Bielecki K, Kamiński K: Postępowanie w niedrożności jelita grubego – obserwacje własne. Wiad Lek 2007; 60(7-8): 312-320. 6. Tan KK, Chong CS, Sim R: Management of acute sigmoid volvulus: an institution’s experience over 9 years. World J Surg 2010; 34(8): 1943-1948. 7. Suleyman O, Kessaf AA, Ayhan KM: Sigmoid volvulus: long-term surgical outcomes and review of the literature. S Afr J Surg 2012; 50(1): 9-15. 8. Nuhu A, Jah A: Acute sigmoid volvulus in a West African population. West Afr J Med 2010; 29(2): 109-112. 9. Raveenthiran V: Restorative resection of unprepared left-colon in gangrenous vs. viable sigmoid volvulus. Int J Colorectal Dis 2004; 19(3): 258-263. 10. Bhuiyan MM, Linyama BS, Modiba MC: Management of sigmoid volvulus in Polokwane-Mankweng Hospital. S Afr J Surg 2005; 43(1): 17-19. 11. Samuel JC, Akinkuotu A, Msiska N et al.: Re-examining treatment strategies for sigmoid volvulus: An analysis of treatment and outcomes in Lilongwe, Malawi. Glob J Surg 2010; 1(2): 149-153.
otrzymano: 2014-04-14
zaakceptowano do druku: 2014-05-08

Adres do korespondencji:
*Anna Kosim
Oddział Chirurgii Ogólnej z Oddziałem Proktologii Szpital na Solcu
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel.: +48 (22) 506-22-16
e-mail: annakosim@wp.pl

Nowa Medycyna 3/2014
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna