Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 61-67
Krystyna Czechowicz-Janicka
Co to jest jaskra?
What is glaucoma?
Prezes Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry
Dyrektor Instytutu Jaskry i Chorób Oka
Summary
In this article several types of glaucoma were described. The role of ocular hypertension and other glauzoma risk factors in progression of glaucomatous neuropathy were discused. We presented specially developed anamnesis algoryth dedicated for family doctors as well as the newest diagnostic tests applied in the early glaucoma detection.
Jaskra, najczęściej obok zaćmy spotykane schorzenie oczu znane od ponad 160 lat, stanowi nadal nie do końca zrozumiały i rozwiązany problem okulistyczny.
Definicja jaskry
Nazwą „jaskra” określa się schorzenia oczu, w których występują pewne charakterystyczne wspólne objawy. Dawniej jaskrą nazywano te jednostki chorobowe, które łączyło głównie wysokie ciśnienie śródgałkowe, dziś raczej mówi się, że jaskra to schorzenia, w których występują charakterystyczne uszkodzenia włókien nerwowych siatkówki. Wyrazem tych uszkodzeń są charakterystyczne zmiany w tarczy nerwu wzrokowego oraz typowe ubytki w polu widzenia.
Według obowiązującej obecnie definicji – jaskra to uszkodzenie nerwu wzrokowego, któremu towarzyszą charakterystyczne ubytki w polu widzenia a ich powiększanie się prowadzi do utraty funkcji widzenia.
W praktyce okulistycznej użyteczne jest używanie rozpoznania „jaskra” w stosunku do pacjentów mających podwyższone ciśnienie śródgałkowe (bez lub z uszkodzeniem włókien nerwowych) jak również do pacjentów z uszkodzeniem włókien nerwowych, tzw. neuropatią jaskrową, ale bez podwyższonego ciśnienia śródgałkowego. We wczesnych stadiach choroby, kiedy rozwija się apoptoza poszczególnych komórek nerwowych siatkówki, funkcje wzrokowe pozostają jeszcze nienaruszone. W miarę pogarszania się tego stanu, pogłębia się utrata włókien nerwowych siatkówki widoczna już w czasie badania dna oka w postaci zagłębienia w tarczy nerwu wzrokowego, pojawiają się ubytki w polu widzenia, jeszcze dla chorego niezauważalne, a ostrość wzroku pozostaje prawie nie zmieniona. Daje to choremu fałszywe poczucie bezpieczeństwa.
Kiedy pacjent zaczyna być świadomy utraty pola widzenia, choroba jest już w zaawansowanym stadium i zwykle nawet intensywne leczenie nie może odwrócić procesu degradacji nerwu – kończącego się ślepotą.
Rodzaje jaskry
Istnieje wiele rodzajów jaskry. Ta grupa schorzeń dzieli się na:
– Jaskrę pierwotną – genetycznie determinowaną chorobę obu oczu o nieznanej etiologii, która pojawiać się może w każdym okresie życia chorego.
– Jaskrę wtórną, której przyczyna na ogół jest znana (uraz oka, stany zapalne oka, zabiegi chirurgiczne na gałce ocznej itd.) a dotyczy zwykle jednego oka.
Istnieje jeszcze jaskra wrodzona, spotykana u noworodków i małych dzieci, którą niektórzy uważają za jaskrę pierwotną z tak dużymi anomaliami w budowie oka, że ujawnia się ona już w okresie niemowlęcym.
Jaskrę pierwotną i jaskrę wtórną klasyfikujemy klinicznie – określając budowę kąta komory przedniej oka tzw. kąt przesączania. Może on być szeroki i otwarty lub wąski, zamykający się.
Badanie kąta przesączania w trójlustrze Goldmana, tzw. gonioskopia, jest podstawowym badaniem diagnostycznym wykonywanym przez okulistę u chorych podejrzanych o jaskrę.
Wprowadzenie gonioskopu do praktyki klinicznej w latach 50-tych XX w. stanowiło zasadniczy zwrot w postępowaniu leczniczym w tej chorobie. Okazało się bowiem, że około 75-80% chorych na jaskrę pierwotną ma szeroki kąt przesączania a 25% kąt wąski, z tendencją do zamykania się.
W jaskrze z szerokim otwartym kątem, gdzie komora przednia jest głęboka, podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest wynikiem zablokowania odpływu cieczy wodnistej z oka przez utkanie beleczkowe w kącie przesączania.
W takim oku ciśnienie śródgałkowe podwyższa się powoli przez miesiące i lata – nie dając objawów bólowych ale doprowadzając w konsekwencji do uszkodzenia włókien nerwu wzrokowego głównie wskutek przewlekłej hipoksji. Schemat krążenia i odpływu cieczy wodnistej w oku zdrowym przedstawia (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat krążenia i odpływu cieczy wodnistej z oka.
Ciecz produkowana przez wyrostki rzęskowe (1), przechodzi przez źrenicę do komory przedniej (2), potem przez beleczki rogówkowo-twardówkowe i kanał Schlemma, naczyniami krwionośnymi, dostaje się na powierzchnię oka (3). Część płynu przechodzi przez przestrzeń nadnaczyniówkową i opuszcz gałkę oczną przez twardówkę (4 i 5).
W zasadzie nie jest wyjaśniony powód blokady przepływu w kącie przesączania u chorych z jaskrą i z szerokim kątem. Przypuszcza się, że mają na to wpływ zmiany biochemiczne w komórkach wyścielających utkanie beleczkowe.
W jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania, gdzie komora przednia oka jest bardzo płytka, dojście do utkania beleczkowego jest utrudnione przez grubą, mięsistą tęczówkę, zasłaniającą kąt przesączania (kąt przesączania w obu typach jaskry przedstawia ją ryciny 2 i 3).
Ryc. 2. Kąt przesączania szeroki, otwarty.
Ryc. 3. Kąt przesączania zamknięty tęczówką.
W oku z płytką komorą przednią może dojść do gwałtownego zablokowania kąta, doprowadzając do tzw. ostrego napadu jaskry z bardzo wysokim ciśnieniem w oku (około 70-80 mmHg), bólem oka i głowy, wymiotami. Przy tak wysokich ciśnieniach nerw wzrokowy może zostać nieodwracalnie uszkodzony nawet w ciągu kilku dni.
Zwykle jednak chorzy mający wąski kąt przesączania demonstrują objawy typowe dla postaci chronicznej – to jest miernie podwyższone ciśnienie śródgałkowe, mierny ból oka i okresowe przymglenie widzenia, często w postaci tzw. kół tęczowych widocznych zwłaszcza przy patrzeniu na źródło światła
Rola ciśnienia śródgałkowego
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Ponieważ jedynie ten czynnik może być przez nas monitorowany, był on przez wiele lat uważany za synonim jaskry a różne metody obniżania ciśnienia w oku (farmakologiczne bądź chirurgiczne) uznawane są jeszcze dzisiaj za jedynie możliwą interwencję w skomplikowany mechanizm neuropatii jaskrowej.
Z punktu widzenia fizyki, ciśnienie panujące w gałce ocznej jest różnicą pomiędzy bezwzględnym ciśnieniem śródgałkowym a ciśnieniem atmosferycznym. Ciecz wodnista, wydzielana przez ciało rzęskowe do komory tylnej, poprzez źrenicę przedostaje się do komory przedniej i poprzez beleczki znajdujące się w kącie przesączania łączy się z żyłami nadtwardówkowymi i opuszcza gałkę oczną (ryc. 1).
Ciecz wodnista jest wydzielana aktywnie, podczas gdy odpływając z oka musi pokonać pewien opór. Obniżona produkcja lub łatwiejszy odpływ powoduje obniżenie ciśnienia w oku i odwrotnie – ciśnienie śródgałkowe rośnie, kiedy ciało rzęskowe produkuje więcej cieczy wodnistej lub zwiększa się opór odpływu.
Ze statystycznego punktu widzenia, prawidłowe ciśnienie śródgałkowe w populacji ludzi zdrowych mieści się pomiędzy 9 a 21 mmHg (średnio 15 mmHg). Są jednak ludzie zdrowi, których ciśnienie jest wyższe od 21 mmHg (tzw. „nadciśnienie oczne” – które jaskrą nie jest) oraz tacy, którzy mając ciśnienie 15 mmHg mają typową dla jaskry neuropatię nerwu wzrokowego (tzw. „jaskra bez ciśnienia” – najbardziej niebezpieczna postać jaskry).
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe może spowodować uszkodzenie włókien nerwowych na kilka sposobów:
– Poprzez mechaniczny ucisk na blaszkę sitową w tarczy nerwu wzrokowego – jeżeli tkanka podporowa w blaszce jest szczególnie wrażliwa na ucisk, jak ma to miejsce np. w oczach krótkowzrocznych lub genetycznie „wrażliwych na ucisk”.
Ciśnienie w oku w tych wypadkach bywa wprawdzie nieznacznie podwyższone, ale proces ucisku trwa długo.
– W innym przypadku poprzez gwałtowny i duży wzrost ciśnienia w oku, gdy dochodzi do całkowitego zablokowania przepływu aksoplazmy we włóknach nerwu wzrokowego.
– Innym mechanizmem uszkodzenia włókien nerwowych jest chroniczne niedokrwienie tarczy nerwu wzrokowego wynikłe ze zmian w łożyskach naczyniowych oka. Ciśnienie śródgałkowe gra tu mniejszą rolę.
Jedyną na razie z poznanych dobrze metod zachowania na długo widzenia u chorego na jaskrę, jest utrzymanie poziomu ciśnienia śródgałkowego na bezpiecznym poziomie. Dlatego indywidualnie, dla każdego chorego, określa się tzw. „ciśnienie docelowe” czyli ciśnienie bezpieczne, przy którym jest najmniej prawdopodobne, że wystąpi lub pogłębi się uszkodzenie włókien nerwowych – zależne od ciśnienia.
Nie istnieje jakieś stałe „ciśnienie docelowe”, które odnosi się do wszystkich pacjentów. Im niższy poziom ciśnienia, przy którym nastąpiło uszkodzenie jaskrowe, tym niższe musi być ciśnienie docelowe. Zasadą tą kierujemy się w każdej postaci jaskry a zwłaszcza w jaskrze z normalnym ciśnieniem, co wzbudza jeszcze dziś zdziwienie wielu lekarzy, bowiem od lat było wiadomo, że magiczna liczba 21 mmHg jest tą granicą, powyżej której rozpoznawano jaskrę – a poniżej której jaskry nie było.
Poziom ciśnienia docelowego ustala się ponadto kierując się ilością stwierdzanych innych, również ważnych czynników ryzyka. Ponadto w ocenie uszkadzającego działania podwyższonego ciśnienia śródgałkowego powinno być brane pod uwagę dobowe wahanie tego ciśnienia – bo jest ono conajmniej tak samo uszkadzające jak jego stały wzrost. Stąd obecnie przy określaniu ciśnienia bezpiecznego – „docelowego” dla danego chorego – wykonujemy zawsze krzywą dobową. Krzywa dobowa to wykres ciśnienia badanych co 3-4 godziny przez co najmniej 2 doby.
Czynniki ryzyka
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest ważnym ale nie jedynym czynnikiem ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej.
Istotnym obciążeniem jest, gdy jaskra występuje rodzinnie. Nie znamy pojedynczego genu, który jest odpowiedzialny za jaskrę, ale istnieje kilka genów które mogą powodować schorzenie. Na pewno powinno zlecać się badanie kontrolne oczu wszystkim członkom rodziny chorego na jaskrę. Jeżeli jaskra rozwija się w dzieciństwie, wtedy wszyscy krewni, i młodzi i starzy, powinni być przebadani w kierunku jaskry, jeżeli choroba ujawni się w dorosłym wieku – badania powinny dotyczyć tylko krewnych starszych.
Badania diagnostyczne w kierunku jaskry u pacjentów bez ryzyka genetycznego powinno wykonywać się już pomiędzy 35 a 40 r. życia. U osób z rodzinnym występowaniem jaskry pomiędzy 20 a 30 r. życia.
– Rasa ma znaczenie dla występowania danego typu jaskry. Europejczycy i Afrykańczycy cierpią zwykle na jaskrę z otwartym kątem przesączania, Azjaci na jaskrę z zamkniętym kątem.
– Płeć odgrywa rolę mniejszą, aczkolwiek dowiedziono, że kobiety częściej chorują na jaskrę zamykającego się kąta a mężczyźni na jaskrę wtórną w przebiegu zespołu rozproszonego barwnika. U kobiet także częściej występuje jaskra z niskim ciśnieniem, gdyż ich nerw wzrokowy jest bardziej wrażliwy na wysokość ciśnienia śródgałkowego.
– Zaburzenia gospodarki tłuszczowej, miażdżyca jest także istotnym czynnikiem ryzyka, przyspieszającym rozwój neuropatii jaskrowej – zwłaszcza w powiązaniu z dysregulacją przepływu krwi w gałce ocznej. Należy pamiętać, że u ludzi z miażdżycą tętnic jest bardziej prawdopodobne wystąpienie podwyższonego ciśnienia w oku niż u ludzi zdrowych w tym samym wieku.
– Z czynników naczyniowych, odpowiedzialnych za postęp neuropatii jaskrowej, wymienić należy przede wszystkim niskie ciśnienie ogólne. Pacjenci z jaskrą mają często prawidłowe ciśnienie krwi w ciągu dnia, ale w nocy spada ono znacznie bardziej niż u osób zdrowych. Niektórzy pacjenci z nocnymi spadkami ciśnienia krwi mogą mieć nawet podwyższone ciśnienie tętnicze w ciągu dnia i są leczeni lekami obniżającymi to ciśnienie, co łączy się z jeszcze większym spadkiem ciśnienia ogólnego w czasie snu chorego.
Gdy nie udaje się wyjaśnić uszkodzeń na tarczy nerwu wzrokowego tylko przez podwyższone ciśnienie śródgałkowe lub jeżeli progresja neuropatii jaskrowej nadal postępuje mimo obniżenia ciśnienia w oku, wtedy zlecamy monitorowanie ciśnienia tętniczego. Podwyższone ciśnienie tętnicze, tak ważne w patogenezie innych chorób, ma niewielkie znaczenie w jaskrze.
– Spadki ciśnienia krwi są powszechne u pacjentów z zespołem naczynioskurczowym. Perfuzja oczna – tak ważna dla prawidłowego ukrwienia nerwu wzrokowego – jest całkowicie zależna od obniżonego ciśnienia tętniczego, ponieważ nieprawidłowa regulacja naczyniowa w jaskrze nie pozwala na odpowiednią adaptację oka do zmian wartości ciśnienia tętniczego.
Pacjenci ze stwierdzonym zespołem naczynioskurczowym (zimne stopy, dłonie, niskie ciśnienie krwi, migreny) są potencjalnymi kandydatami do badań diagnostycznych w kierunku jaskry, a zwłaszcza że są to zwykle ludzie młodzi. W wypadku stwierdzenia tego zespołu, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien kierować tych pacjentów na badanie okulistyczne w kierunku jaskry.
Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry opracowało specjalnie dla lekarzy rodzinnych – „Wywiad lekarski” oraz „Objawy podmiotowe i przedmiotowe u chorych na jaskrę”, gdzie w postaci punktów można ocenić ryzyko zachorowania na jaskrę.
Ryc. 4. „Wywiad lekarski” – punktowa ocena zagrożenia neuropatią jaskrową.
Ryc. 5. „Objawy” – zbiór objawów, które mają sugerować lekarzowi podejrzenie różnych typów jaskry.
Rozpoznanie jaskry
Rozpoznanie jaskry we wczesnym okresie choroby jest trudne. Wiadomo, że tylko wczesne rozpoczęcie leczenia daje możliwość wstrzymania procesu destrukcji nerwu wzrokowego, pod warunkiem jednak, że diagnoza będzie trafna i przeprowadzona w oparciu o najnowszą wiedzę na temat tych schorzeń. Należy zawsze pamiętać, że jaskra nie leczona prowadzi do nieodwracalnej ślepoty oraz o tym, że prawie 4% naszej populacji choruje na jaskrę.
Jakie objawy zauważa pacjent i kiedy?
Pacjent z jaskrą pierwotną i otwartym kątem nie zauważa nic szczególnego we wczesnym okresie choroby. Ostrość wzroku jest prawidłowa bardzo długo i ulega gwałtownemu pogorszeniu dopiero w zejściowym stadium choroby. Ubytki w polu widzenia pojawiają się początkowo na obwodzie pola i nie mogą być przez chorego spostrzegane.
Ciśnienie śródgałkowe wzrasta nieznacznie i latami, nie dając wrażeń bólowych – nie ostrzega o toczącym się procesie chorobowym.
Dopiero „przypadkowe” badanie dna oka może zasygnalizować jaskrowe uszkodzenie w tarczy nerwu wzrokowego i zmiany w polu widzenia. Dlatego należy aktywnie poszukiwać jaskry i nie czekać z jej rozpoznaniem, aż pojawią się objawy zauważalne przez chorego. Inaczej dzieje się w rzadkich przypadkach ostrego lub podostrego ataku jaskry bo tu, z powodu nagłego i dużego wzrostu ciśnienia śródgałkowego, pojawiają się takie objawy jak ból głowy i oka, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia czy „koła tęczowe”. Objawy te powodują, że pacjent zawsze trafia do okulisty lub lekarza rodzinnego.
Kiedy powinno się konsultować chorego u okulisty?
Jeżeli wywiad rodzinny w kierunku jaskry jest ujemny a pacjent nie ma żadnych dolegliwości, pierwsze badanie oczu w kierunku jaskry powinno być przeprowadzone około 40 r. życia – wtedy większość ludzi potrzebuje okularów do czytania. W przypadku rodzinnego występowania jaskry lub czynników ryzyka jej rozwoju – znaczenie wczesnej (jak tak podano poprzednio).
Jeżeli są wskazania, okulista musi przeprowadzić szereg badań diagnostycznych mając na uwadze, że pierwsze zmiany w neuropatii jaskrowej rozpoczynają się od komórek zwojowych siatkówki, poprzez włókna nerwu do tarczy nerwu wzrokowego aż po ukrwienie tej tarczy. Dopiero potem oceniać należy poziom ciśnienia śródgałkowego i inne „czynniki ryzyka”.
Dokonany w ostatnich kilku latach gwałtowny rozwój nowych metod diagnostyki jaskry może skutecznie zahamować ilość niewidomych z powodu tego schorzenia pod warunkiem jednak, że lekarz rodzinny potrafi „wyłowić” wśród swoich pacjentów tych zagrożonych jaskrą, a także gdy podniesie się świadomość i wiedza o chorobie samych pacjentów.
Specjalistyczne badania diagnostyczne
– Rutynowe badanie oczu, poza oceną ostrości wzroku obejmuje badania w trójlustrze Goldmana (gonioskopię), co pozwala ocenić szerokość i cechy kąta przesączania. Badanie przy pomocy gonioskopu kwalifikują chorych do obu różnych postaci jaskry pierwotnej – z otwartym i szerokim kątem oraz z wąskim zamykającym się kątem.
Ten podstawowy podział anatomiczny wyznacza różną dla obu typów jaskry terapię (farmakologiczną, chirurgiczną bądź laserową).
Do rutynowych badań należy także ocena tarczy nerwu wzrokowego przy pomocy soczewki Volk´a i lampy szczelinowej, umożliwiająca uzyskanie stereoskopowego obrazu zagłębienia w tarczy nerwu II i stopnia zaniku pierścienia nerwowo-siatkówkowego.
Pomiaru ciśnienia śródgałkowego dokonuje się w postaci „krzywej dobowej”, używając przede wszystkim tzw. tonometrii aplanacyjnej.
W ostatnich latach badaniem bardzo istotnym stało się badanie grubości rogówki – tzw. pachymetria, która koryguje wartość ciśnienia w oku uzyskaną tonometrycznie.
Do najistotniejszych badań diagnostycznych zalicza się obecnie ocenę tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych przy pomocy: laserowej tomografii skaningowej (HRT) oraz analizatora włókien nerwowych (GDX). Te ostatnie badania dotyczą oceny pierwszych uszkodzeń we włóknach nerwowych pojawiających się przed zmianami w polu widzenia. Potrzeba bowiem 50% utraty komórek zwojowych w siatkówce, ażeby pojawiły się ubytki w polu widzenia.
Ta grupa badań służy więc nie tylko do diagnozowania jaskry, ale jest bardzo istotna w czasie monitorowania jej leczenia.
Leczenie jaskry modyfikuje się oceniając głównie stan włókien nerwowych i morfologię tarczy nerwu wzrokowego kontrolowane przy pomocy GDX i HRT.
Równie istotnym w ocenie postępu neuropatii jest ocena prędkości przepływu krwi w różnych łożyskach naczyniowych oka, umożliwia to obliczenie wskaźnika oporu przepływu a więc ocena ocznej perfuzji.
Flometria (HRF) ocenia krążenie w zakresie wydolności naczyń siatkówki, ultrasonografia dopplerowska głównie w zakresie tętnic rzęskowych. W jaskrze mogą być dodatkowo uszkodzone inne funkcje wzrokowe, adaptacja do ciemności, widzenie barwne, czułość na kontrast, nieprawidłowości w badaniach elektrofizjologicznych, takich jak ERG i VEP. Na razie nie stanowią one znaczących badań, którymi monitorujemy rozwój neuropatii jaskrowej.
Leczenie
Neuropatia jaskrowa charakteryzuje się zanikiem komórek nerwowych siatkówki. Kiedy te komórki zostają uszkodzone – już nie odradzają się, oznacza to, że uszkodzenia jaskrowego nie można wyleczyć ani cofnąć. Współczesna wiedza nie dysponuje jeszcze takimi metodami. Opisywane są wprawdzie możliwości poprawy ubytków pola widzenia – ale dotyczy to tych obszarów ubytków, w których włókna nerwowe już nie funkcjonują prawidłowo ale jeszcze nie uległy całkowitemu zanikowi.
Zapobieganie pogłębiania się atrofii włókien nerwowych jest możliwe, kiedy ściśle kontroluje się czynniki ryzyka, natomiast ochrona komórek nerwowych (neuroprotekcja) mimo zaawansowanych prac badawczych nie daje dziś jeszcze satysfakcjonujących wyników. Teoretycznie istnieją trzy różne, uzupełniające się strategie leczenia zapobiegające uszkodzeniu jaskrowemu:
– obniżenie i stabilizacja ciśnienia śródgałkowego,
– poprawa i stabilizacja przepływu ocznego,
– neuroprotekcja – ochrona komórki nerwowej przed mechanizmami ją uszkadzającymi.
Z tych trzech strategii najlepiej poznane i najczęściej stosowane jest obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Nie wszyscy lekarze pamiętają o równie istotnej strategii leczenia, ułatwiającej poprawę przepływu krwi w oku. Neuroprotekcja w jaskrze nie wyszła jeszcze poza granice eksperymentu.
Ciśnienie śródgałkowe obniża się przez:
– leczenie farmakologiczne,
– leczenie chirurgiczne lub przy pomocy lasera.
Obecnie trwa spór na temat kolejności stosowania powyższych opcji leczenia. W rutynowym postępowaniu próbuje się wpływać na poziom ciśnienia w oku najpierw drogą farmakologiczną i jeżeli to nie przynosi efektu – stosować leczenie chirurgiczne. Część okulistów rekomenduje jednak jako pierwszy – zabieg chirurgiczny a w razie jego niepowodzenia leczenie farmakologiczne. Inna grupa w pierwszej kolejności preferuje leczenie laserem. Każda z metod obniżenia ciśnienia ma oczywiście swoje wady i zalety.
Dane statystyczne wskazują, że rokowanie co do poprawy pola widzenia jest nieznacznie lepsze przy chirurgicznym obniżeniu ciśnienia, jednak zawsze należy liczyć się z ryzykiem towarzyszącym zabiegowi chirurgicznemu, choćby przyspieszenie zmętnienia soczewki.
Działanie lasera jest krótkotrwałe i często niewystarczające, przy równoczesnej możliwości wywołania przewlekłych stanów zapalnych. Jeżeli leki p/jaskrowe są dobrze tolerowane – można kontynuować leczenie farmakologiczne, jednak ze świadomością, że doprowadzić ono może do zwiększonego ryzyka zwłóknienia i zbliznowacenia rany w wypadku późniejszego zabiegu operacyjnego.
Najważniejsze jest jednak aby zabieg chirurgiczny wykonać przed pojawieniem się rozległych ubytków w polu widzenia – czyli nie za późno. Resztkowe pole widzenia jest zawsze przeciwwskazaniem do operacji chirurgicznej bo nie można już w tym stadium wstrzymać całkowitej destrukcji nerwu wzrokowego.
Problem jaskry jest bardzo skomplikowany – pacjent z jaskrą nie cierpi (z wyjątkiem ostrej postaci jaskry) ani z powodu czynników ryzyka, ani z powodu uszkodzenia jaskrowego we wczesnym stadium.
Dlatego konieczność kłopotliwego stosowania kropli, często kilka razy dziennie, czy ewentualność poddania się zabiegowi chirurgicznemu budzi jego sprzeciw – i dla chorego zawsze jest stresująca.
Chory musi bardzo ufać lekarzowi, żeby w takiej sytuacji poddać się jakiejkolwiek terapii, z kolei podjęcie leczenia w fazie dużego zniszczenia nerwu wzrokowego nie jest już nigdy satysfakcjonujące ani lekarza ani pacjenta.
Progresja zmian odbierana jest przez chorego nie znającego istoty swojej choroby jako niedostateczna troska „o jego oczy”.
Lekarz i pacjent w ścisłej współpracy muszą ocenić zalety i wady różnych możliwości terapeutycznych i wybrać te najbardziej odpowiednie – indywidualne dla każdego chorego.
Bardzo istotna jest świadomość zagrożenia jaskrą i konsekwencjami jej nie leczenia. W tym zagadnieniu mogą okuliście pomóc lekarze innych specjalności a przede wszystkim lekarze rodzinni.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autorki.
Medycyna Rodzinna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna