Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 61-67
Krystyna Czechowicz-Janicka
Co to jest jaskra?
What is glaucoma?
Prezes Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry
Dyrektor Instytutu Jaskry i Chorób Oka
Summary
In this article several types of glaucoma were described. The role of ocular hypertension and other glauzoma risk factors in progression of glaucomatous neuropathy were discused. We presented specially developed anamnesis algoryth dedicated for family doctors as well as the newest diagnostic tests applied in the early glaucoma detection.
Jaskra, najczęściej obok zaćmy spotykane schorzenie oczu znane od ponad 160 lat, stanowi nadal nie do końca zrozumiały i rozwiązany problem okulistyczny.
Definicja jaskry
Nazwą „jaskra” określa się schorzenia oczu, w których występują pewne charakterystyczne wspólne objawy. Dawniej jaskrą nazywano te jednostki chorobowe, które łączyło głównie wysokie ciśnienie śródgałkowe, dziś raczej mówi się, że jaskra to schorzenia, w których występują charakterystyczne uszkodzenia włókien nerwowych siatkówki. Wyrazem tych uszkodzeń są charakterystyczne zmiany w tarczy nerwu wzrokowego oraz typowe ubytki w polu widzenia.
Według obowiązującej obecnie definicji – jaskra to uszkodzenie nerwu wzrokowego, któremu towarzyszą charakterystyczne ubytki w polu widzenia a ich powiększanie się prowadzi do utraty funkcji widzenia.
W praktyce okulistycznej użyteczne jest używanie rozpoznania „jaskra” w stosunku do pacjentów mających podwyższone ciśnienie śródgałkowe (bez lub z uszkodzeniem włókien nerwowych) jak również do pacjentów z uszkodzeniem włókien nerwowych, tzw. neuropatią jaskrową, ale bez podwyższonego ciśnienia śródgałkowego. We wczesnych stadiach choroby, kiedy rozwija się apoptoza poszczególnych komórek nerwowych siatkówki, funkcje wzrokowe pozostają jeszcze nienaruszone. W miarę pogarszania się tego stanu, pogłębia się utrata włókien nerwowych siatkówki widoczna już w czasie badania dna oka w postaci zagłębienia w tarczy nerwu wzrokowego, pojawiają się ubytki w polu widzenia, jeszcze dla chorego niezauważalne, a ostrość wzroku pozostaje prawie nie zmieniona. Daje to choremu fałszywe poczucie bezpieczeństwa.
Kiedy pacjent zaczyna być świadomy utraty pola widzenia, choroba jest już w zaawansowanym stadium i zwykle nawet intensywne leczenie nie może odwrócić procesu degradacji nerwu – kończącego się ślepotą.
Rodzaje jaskry
Istnieje wiele rodzajów jaskry. Ta grupa schorzeń dzieli się na:
– Jaskrę pierwotną – genetycznie determinowaną chorobę obu oczu o nieznanej etiologii, która pojawiać się może w każdym okresie życia chorego.
– Jaskrę wtórną, której przyczyna na ogół jest znana (uraz oka, stany zapalne oka, zabiegi chirurgiczne na gałce ocznej itd.) a dotyczy zwykle jednego oka.
Istnieje jeszcze jaskra wrodzona, spotykana u noworodków i małych dzieci, którą niektórzy uważają za jaskrę pierwotną z tak dużymi anomaliami w budowie oka, że ujawnia się ona już w okresie niemowlęcym.
Jaskrę pierwotną i jaskrę wtórną klasyfikujemy klinicznie – określając budowę kąta komory przedniej oka tzw. kąt przesączania. Może on być szeroki i otwarty lub wąski, zamykający się.
Badanie kąta przesączania w trójlustrze Goldmana, tzw. gonioskopia, jest podstawowym badaniem diagnostycznym wykonywanym przez okulistę u chorych podejrzanych o jaskrę.
Wprowadzenie gonioskopu do praktyki klinicznej w latach 50-tych XX w. stanowiło zasadniczy zwrot w postępowaniu leczniczym w tej chorobie. Okazało się bowiem, że około 75-80% chorych na jaskrę pierwotną ma szeroki kąt przesączania a 25% kąt wąski, z tendencją do zamykania się.
W jaskrze z szerokim otwartym kątem, gdzie komora przednia jest głęboka, podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest wynikiem zablokowania odpływu cieczy wodnistej z oka przez utkanie beleczkowe w kącie przesączania.
W takim oku ciśnienie śródgałkowe podwyższa się powoli przez miesiące i lata – nie dając objawów bólowych ale doprowadzając w konsekwencji do uszkodzenia włókien nerwu wzrokowego głównie wskutek przewlekłej hipoksji. Schemat krążenia i odpływu cieczy wodnistej w oku zdrowym przedstawia (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat krążenia i odpływu cieczy wodnistej z oka.
Ciecz produkowana przez wyrostki rzęskowe (1), przechodzi przez źrenicę do komory przedniej (2), potem przez beleczki rogówkowo-twardówkowe i kanał Schlemma, naczyniami krwionośnymi, dostaje się na powierzchnię oka (3). Część płynu przechodzi przez przestrzeń nadnaczyniówkową i opuszcz gałkę oczną przez twardówkę (4 i 5).
W zasadzie nie jest wyjaśniony powód blokady przepływu w kącie przesączania u chorych z jaskrą i z szerokim kątem. Przypuszcza się, że mają na to wpływ zmiany biochemiczne w komórkach wyścielających utkanie beleczkowe.
W jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania, gdzie komora przednia oka jest bardzo płytka, dojście do utkania beleczkowego jest utrudnione przez grubą, mięsistą tęczówkę, zasłaniającą kąt przesączania (kąt przesączania w obu typach jaskry przedstawia ją ryciny 2 i 3).
Ryc. 2. Kąt przesączania szeroki, otwarty.
Ryc. 3. Kąt przesączania zamknięty tęczówką.
W oku z płytką komorą przednią może dojść do gwałtownego zablokowania kąta, doprowadzając do tzw. ostrego napadu jaskry z bardzo wysokim ciśnieniem w oku (około 70-80 mmHg), bólem oka i głowy, wymiotami. Przy tak wysokich ciśnieniach nerw wzrokowy może zostać nieodwracalnie uszkodzony nawet w ciągu kilku dni.
Zwykle jednak chorzy mający wąski kąt przesączania demonstrują objawy typowe dla postaci chronicznej – to jest miernie podwyższone ciśnienie śródgałkowe, mierny ból oka i okresowe przymglenie widzenia, często w postaci tzw. kół tęczowych widocznych zwłaszcza przy patrzeniu na źródło światła
Rola ciśnienia śródgałkowego
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Ponieważ jedynie ten czynnik może być przez nas monitorowany, był on przez wiele lat uważany za synonim jaskry a różne metody obniżania ciśnienia w oku (farmakologiczne bądź chirurgiczne) uznawane są jeszcze dzisiaj za jedynie możliwą interwencję w skomplikowany mechanizm neuropatii jaskrowej.
Z punktu widzenia fizyki, ciśnienie panujące w gałce ocznej jest różnicą pomiędzy bezwzględnym ciśnieniem śródgałkowym a ciśnieniem atmosferycznym. Ciecz wodnista, wydzielana przez ciało rzęskowe do komory tylnej, poprzez źrenicę przedostaje się do komory przedniej i poprzez beleczki znajdujące się w kącie przesączania łączy się z żyłami nadtwardówkowymi i opuszcza gałkę oczną (ryc. 1).
Ciecz wodnista jest wydzielana aktywnie, podczas gdy odpływając z oka musi pokonać pewien opór. Obniżona produkcja lub łatwiejszy odpływ powoduje obniżenie ciśnienia w oku i odwrotnie – ciśnienie śródgałkowe rośnie, kiedy ciało rzęskowe produkuje więcej cieczy wodnistej lub zwiększa się opór odpływu.
Ze statystycznego punktu widzenia, prawidłowe ciśnienie śródgałkowe w populacji ludzi zdrowych mieści się pomiędzy 9 a 21 mmHg (średnio 15 mmHg). Są jednak ludzie zdrowi, których ciśnienie jest wyższe od 21 mmHg (tzw. „nadciśnienie oczne” – które jaskrą nie jest) oraz tacy, którzy mając ciśnienie 15 mmHg mają typową dla jaskry neuropatię nerwu wzrokowego (tzw. „jaskra bez ciśnienia” – najbardziej niebezpieczna postać jaskry).
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe może spowodować uszkodzenie włókien nerwowych na kilka sposobów:
– Poprzez mechaniczny ucisk na blaszkę sitową w tarczy nerwu wzrokowego – jeżeli tkanka podporowa w blaszce jest szczególnie wrażliwa na ucisk, jak ma to miejsce np. w oczach krótkowzrocznych lub genetycznie „wrażliwych na ucisk”.
Ciśnienie w oku w tych wypadkach bywa wprawdzie nieznacznie podwyższone, ale proces ucisku trwa długo.
– W innym przypadku poprzez gwałtowny i duży wzrost ciśnienia w oku, gdy dochodzi do całkowitego zablokowania przepływu aksoplazmy we włóknach nerwu wzrokowego.
– Innym mechanizmem uszkodzenia włókien nerwowych jest chroniczne niedokrwienie tarczy nerwu wzrokowego wynikłe ze zmian w łożyskach naczyniowych oka. Ciśnienie śródgałkowe gra tu mniejszą rolę.
Jedyną na razie z poznanych dobrze metod zachowania na długo widzenia u chorego na jaskrę, jest utrzymanie poziomu ciśnienia śródgałkowego na bezpiecznym poziomie. Dlatego indywidualnie, dla każdego chorego, określa się tzw. „ciśnienie docelowe” czyli ciśnienie bezpieczne, przy którym jest najmniej prawdopodobne, że wystąpi lub pogłębi się uszkodzenie włókien nerwowych – zależne od ciśnienia.
Nie istnieje jakieś stałe „ciśnienie docelowe”, które odnosi się do wszystkich pacjentów. Im niższy poziom ciśnienia, przy którym nastąpiło uszkodzenie jaskrowe, tym niższe musi być ciśnienie docelowe. Zasadą tą kierujemy się w każdej postaci jaskry a zwłaszcza w jaskrze z normalnym ciśnieniem, co wzbudza jeszcze dziś zdziwienie wielu lekarzy, bowiem od lat było wiadomo, że magiczna liczba 21 mmHg jest tą granicą, powyżej której rozpoznawano jaskrę – a poniżej której jaskry nie było.
Poziom ciśnienia docelowego ustala się ponadto kierując się ilością stwierdzanych innych, również ważnych czynników ryzyka. Ponadto w ocenie uszkadzającego działania podwyższonego ciśnienia śródgałkowego powinno być brane pod uwagę dobowe wahanie tego ciśnienia – bo jest ono conajmniej tak samo uszkadzające jak jego stały wzrost. Stąd obecnie przy określaniu ciśnienia bezpiecznego – „docelowego” dla danego chorego – wykonujemy zawsze krzywą dobową. Krzywa dobowa to wykres ciśnienia badanych co 3-4 godziny przez co najmniej 2 doby.
Czynniki ryzyka
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest ważnym ale nie jedynym czynnikiem ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej.
Istotnym obciążeniem jest, gdy jaskra występuje rodzinnie. Nie znamy pojedynczego genu, który jest odpowiedzialny za jaskrę, ale istnieje kilka genów które mogą powodować schorzenie. Na pewno powinno zlecać się badanie kontrolne oczu wszystkim członkom rodziny chorego na jaskrę. Jeżeli jaskra rozwija się w dzieciństwie, wtedy wszyscy krewni, i młodzi i starzy, powinni być przebadani w kierunku jaskry, jeżeli choroba ujawni się w dorosłym wieku – badania powinny dotyczyć tylko krewnych starszych.
Badania diagnostyczne w kierunku jaskry u pacjentów bez ryzyka genetycznego powinno wykonywać się już pomiędzy 35 a 40 r. życia. U osób z rodzinnym występowaniem jaskry pomiędzy 20 a 30 r. życia.
– Rasa ma znaczenie dla występowania danego typu jaskry. Europejczycy i Afrykańczycy cierpią zwykle na jaskrę z otwartym kątem przesączania, Azjaci na jaskrę z zamkniętym kątem.
– Płeć odgrywa rolę mniejszą, aczkolwiek dowiedziono, że kobiety częściej chorują na jaskrę zamykającego się kąta a mężczyźni na jaskrę wtórną w przebiegu zespołu rozproszonego barwnika. U kobiet także częściej występuje jaskra z niskim ciśnieniem, gdyż ich nerw wzrokowy jest bardziej wrażliwy na wysokość ciśnienia śródgałkowego.
– Zaburzenia gospodarki tłuszczowej, miażdżyca jest także istotnym czynnikiem ryzyka, przyspieszającym rozwój neuropatii jaskrowej – zwłaszcza w powiązaniu z dysregulacją przepływu krwi w gałce ocznej. Należy pamiętać, że u ludzi z miażdżycą tętnic jest bardziej prawdopodobne wystąpienie podwyższonego ciśnienia w oku niż u ludzi zdrowych w tym samym wieku.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Medycyna Rodzinna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna