Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2004, s. 198-200
Grzegorz Wallner, Witold Zgodziński
Patofizjologia choroby refluksowej przełyku
Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease
z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Grzegorz Wallner
Summary
The most common reason for pathologic gastric-gullet problems is a failure of inferior sphincter of the oesophagus. Impairment of activities of an inferior sphincter of the oesophagus may take place spontaneously or with functional disturbances of gullet body.
Krótkie epizody fizjologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego, najczęściej związane z przejściowym rozkurczem dolnego zwieracza przełyku (DZP), rzadko występują podczas snu, natomiast stosunkowo często w czasie dnia, zwłaszcza po spożyciu posiłków. Całkowity czas ekspozycji błony śluzowej przełyku na zarzucaną kwaśną treść o wartości pH<4, nie przekracza 2% czasu w ciągu dnia i 0,3% czasu w ciągu nocy. Po każdym takim epizodzie, u zdrowej osoby, występuje szybka reakcja oczyszczania przełyku z kwaśnej treści, niezależnie od pozycji ciała (1). Jeżeli natomiast zarzucaniu, potwierdzonemu obiektywnymi metodami diagnostycznymi, towarzyszą subiektywne dolegliwości lub związane z nim powikłania, to mówimy o patologicznym zarzucaniu żołądkowo-przełykowym lub chorobie refluksowej przełyku (ChRP). Porównując wyniki badań pH w przełyku u osób zdrowych i chorych stwierdzono, że całkowity czas ekspozycji przełyku na kwaśną treść żołądkową z pH<4 przekraczający 4,5% czasu 24-godzinnego badania jest warunkiem rozpoznania patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego. Przy patologicznym refluksie i potwierdzeniu zmian zapalnych w przełyku badaniem endoskopowym i/lub histopatologicznym rozpoznajemy zapalenie refluksowe przełyku ( reflux oesophagitis). Występowanie objawów związanych z chorobą refluksową przy braku zmian morfologicznych w przełyku jest określane jako zaburzenie refluksowe (NERD) – negative endoscopic reflux disease. Częstość występowania choroby refluksowej przełyku jest trudna do oceny, niemniej uważa się, że wynosi ona od 0,35-2% całej populacji (2, 3). Szacuje się, że ok. 20% dorosłych osób przynajmniej raz w tygodniu podaje typowe objawy ChRP (zgaga, kwaśne odbijanie). Kliniczne spektrum tej choroby zawiera się od postaci z typowymi objawami subiektywnymi ale bez zmian morfologicznych w endoskopii, przez refluksowe zapalenie przełyku, przełyk Barrett´a aż do gruczolakoraka przełyku (4).
Uważa się, że ChRP ma etiologię wieloczynnikową. Patologiczne zarzucanie żołądkowo-przełykowe może być pierwotną chorobą związaną z samoistną niewydolnością mechanizmu antyrefluksowego lub wtórną, towarzyszącą innym chorobom. W zwiotczeniu przełyku, pierwotnej niewydolności mechanizmu antyrefluksowego, stwierdza się szeroki, ziejący wpust i upośledzenie czynności dolnego zwieracza przełyku. Ciśnienie na poziomie zwieracza nie stanowi bariery zabezpieczającej przed cofaniem drażniącej treści żołądkowej do przełyku. Do anatomicznych wad, zaburzeń czynnościowych i stanów chorobowych, w przebiegu których dochodzi do wtórnej niedomogi mechanizmu antyrefluksowego należą:
1. przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego, przepuklina mieszana wślizgowo-okołoprzełykowa,
2. stan po operacjach okolicy wpustu (górna resekcja żołądka, kardiomiotomia, wagotomia, intubacja przełyku protezą rozszerzającą),
3. upośledzenie pasażu żołądkowego (zwężenie odźwiernika, dwunastnicy, zespoleń żołądkowo-dwunastniczych lub żołądkowo-jelitowych),
4. zaburzenia metaboliczne (angio- i neuropatia cukrzycowa, kwasica, marskość wątroby),
5. choroby układowe (sklerodermia, toczeń rumieniowaty, choroba Reynauda),
6. niepowściągliwe wymioty ciężarnych,
7. niedokrwistość złośliwa,
8. zmiany starcze przełyku.
Na wydolność mechanizmu antyrefluksowego może wpływać wiele czynników zewnątrz- i wewnątrzpochodnych: leki, używki, dieta, hormony i hormonalne środki antykoncepcyjne, stres, otyłość, ciąża, zaparcia, wodobrzusze, pozycja ciała (5). U podstaw ChRP leży nieprawidłowa, nadmiernie częsta lub przedłużona ekspozycja błony śluzowej przełyku na zarzucaną treść żołądkową. Wyróżniamy takie mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do rozwoju pełnoobjawowej choroby jak:
1. nadmierna ekspozycja błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy, czyli niewydolność mechanizmu antyrefluksowego,
2. nadmierna wrażliwość i podatność błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy,
3. rozwój objawów w wyniku nadmiernej ekspozycji błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy,
4. rozwój powikłań związanych z nadmierną ekspozycją błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy.
NADMIERNA EKSPOZYCJA BŁONY ŚLUZOWEJ PRZEŁYKU NA ZARZUCANĄ TREŚĆ ŻOŁĄDKOWĄ
Znane są co najmniej 3 grupy zaburzeń motorycznych górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą być przyczyną rozwoju choroby refluksowej i zwiększają ryzyko nadmiernej ekspozycji błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy. Najważniejszą z nich jest niewydolność dolnego zwieracza przełyku (DZP), będąca przyczyną zarzucania żołądkowo-przełykowego u ok. 50-60% chorych z ChRP (6). Zwraca się przede wszystkim uwagę na długość (norma ok. 2 cm) i ciśnienie spoczynkowe zwieracza (norma ok. 25 mmHg). Duże znaczenie przypisuje się wzajemnej korelacji pomiędzy ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej a ciśnieniem zwieracza (7). Wartości ciśnienia poniżej 10 mmHg świadczą o niewydolności zwieracza. Każdy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej przekraczający wartości ciśnienia spoczynkowego DZP, z reguły powoduje spadek pH w przełyku, potwierdzający epizod zarzucania żołądkowo-przełykowego. Jeśli długość DZP nie przekracza 1 cm, to ciśnienie oddziałuje głównie wstecznie poprzez światło przewodu pokarmowego, sprzyjając zarzucaniu do przełyku (7). Przy prawidłowej długości brzusznego odcinka przełyku ciśnienie panujące wewnątrz jamy brzusznej powoduje efekt wentyla, zaciskając przełyk od zewnątrz, również w przypadkach przepukliny wślizgowej. Długość brzusznego odcinka i ciśnienie spoczynkowe zwieracza wzajemnie uzupełniają skuteczność antyrefluksową zwieracza (7). Najczęstszą przyczyną nadmiernej ekspozycji błony śluzowej przełyku na sok żołądkowy są przejściowe relaksacje DZP niezależne od połykania, ze spadkiem ciśnienia w zwieraczu do wartości ciśnienia w żołądku (6). Podstawą do rozpoznania przejściowej relaksacji DZP jest 24-godzinna manometria przełykowa. Przyczyny przejściowych relaksacji DZP nie są znane. Mogą one występować:
1. spontanicznie niezależnie od perystaltyki przełyku,
2. następczo, po prawidłowej perystaltyce propulsywnej przełyku,
3. w czasie nieprawidłowej perystaltyki w górnej części przełyku bez następowego przechodzenia fali perystaltycznej do dystalnej części przełyku.
Wydaje się, że najlepszym wytłumaczeniem występowania przejściowych relaksacji DZP nie jest mechanizm odruchu nerwowo-mięśniowego, ale tzw. koncepcja biomechaniczna Petterssona. Według niej wzrostowi objętości czy rozciągania ściany żołądka odpowiada skrócenie długości DZP. Osiągnięcie niewystarczającej długości prowadzi do gwałtownego spadku ciśnienia, przejściowego otwarcia strefy zwieracza z następowym refluksem żołądkowo-przełykowym (8). Według Samelsona i Müllera w wyzwalaniu przejściowych relaksacji DZP ważniejszą rolę patogenetyczną odgrywają zmiany napięcia ściany żołądka spowodowane przez jej rozciąganie niż przez zwiększenie ciśnienia wewnątrz żołądka. Potwierdzeniem „koncepcji Petterssona” mechanizmu przejściowych relaksacji DZP są obserwacje Iwakiri dotyczące pojawiania się częstych, fizjologicznych epizodów refluksowych po posiłkach (9). Drugą grupę zaburzeń czynnościowych, które odgrywają istotną rolę w etiopatogenezie ChRP stanowią zaburzenia prowadzące do upośledzenia czynności żołądka: podwyższone ciśnienie wewnątrzżołądkowe niezależnie od ciśnienia wewnątrzbrzusznego, nadmierne rozciągnięcie, opóźnione opróżnianie i/lub nadmierne wydzielanie kwasu solnego (7, 10). Według DeMeestera i Irelanda upośledzenie czynności żołądka wydaje się być czynnikiem inicjującym rozwój ChRP. Izobaryczne zwiększenie objętości żołądka, przy stopniowym rozciąganiu jego ściany jest możliwe jedynie w wyniku odruchowej reakcji mięśni gładkich żołądka i mięśni poprzecznie prążkowanych ściany jamy brzusznej, utrzymującej ciśnienie w żołądku stale poniżej wartości ciśnienia DZP, zabezpieczającym przed cofaniem się treści żołądkowej do przełyku. Istotnym elementem wydolności zwieracza jest wtedy odpowiednia jego długość podlegająca zmianom ciśnienia wewnątrz wolnej jamy otrzewnowej. Dalszy wzrost ciśnienia w żołądku poza fazę plateau, przekraczający możliwości kompensacyjne DZP, może prowadzić do spontanicznego refluksu żołądkowo-przełykowego (11). McWally jako pierwszy wprowadził pojęcie tzw. spontanicznych przejściowych relaksacji DZP, które tłumaczą występowanie epizodów zarzucania. Prace Bonaviny i Petterssona wyjaśniły zasady biomechaniki wydolności zwieracza, jednoznacznie udowadniając, że ciśnienie spoczynkowe może spadać wraz ze skróceniem długości mięśnia. Podstawową przyczyną skrócenia zwieracza jest według Bonaviny i Petterssona wzrost ciśnienia wewnątrz żołądka, spowodowany przede wszystkim przez rozciągnięcie ściany. Żeby utrzymać wydolne ciśnienie spoczynkowe DZP przy zwiększaniu obwodu wpustu, spowodowanym rozciąganiem żołądka, wymagane jest jednoczesne wydłużanie strefy podwyższonego ciśnienia na poziomie dolnego zwieracza przełyku. Gwałtowny spadek ciśnienia spoczynkowego występuje przy krytycznym skróceniu długości DZP poniżej 2-1 cm. Zmniejszenie ciśnienia wewnątrz żołądka z reguły prowadzi do wzrostu długości i powrotu wydolności DZP (8, 12). Według Ismaila i Bancewicza o podstawowym znaczeniu rozciągania żołądka, jako mechanicznej siły prowadzącej do skrócenia długości i otwarcia zwieracza przełyku, świadczą również strukturalne zmiany anatomiczne okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego. Stwierdzono ścisłą zależność między wartością ciśnienia wewnątrz żołądka, potrzebną do wyzwolenia epizodów refluksu, a zmianami morfologicznymi w okolicy wpustu. Rozwarty kąt Hisa lub obecność wślizgowej przepukliny rozworu przełykowego z reguły łączyły się z niższymi wartościami ciśnienia w żołądku potrzebnymi do otwarcia DZP. Uwzględniając powyższe uwagi DeMeester i Ireland wysunęli hipotezę, że u chorych ze zwiększoną, kwaśną ekspozycją błony śluzowej przełyku, u których nie stwierdza się cech mechanicznego, czynnościowego uszkodzenia zwieracza, przyczyna ChRP jest związana z zaburzeniami czynności żołądka jako zbiornika. Konsekwencją rozciągania ściany żołądka ze wzrostem ciśnienia wewnątrz żołądka lub bez niego, jest skrócenie długości zwieracza, spadek ciśnienia, utrata zdolności utrzymywania podwyższonego ciśnienia na poziomie zwieracza i w końcu zarzucanie do przełyku. Upośledzenie czynności żołądka prowadzi do stopniowego skracania długości z postępującą niewydolnością zwieracza. Może więc być czynnikiem powodującym rozwój ChRP (11). Prawidłowe rozpoznanie zaburzeń żołądkowych może mieć istotne znaczenie dla ostatecznego wyniku leczenia osób z ChRP. Blisko 50% chorych ma dodatkowe upośledzenie motoryki górnej części przewodu pokarmowego, głównie pod postacią opóźnionego opróżniania żołądkowego (7). Wydaje się, że w porównaniu do chorych z prawidłową czynnością żołądka opóźnienie opróżniania żołądka wpływa na przedłużenie i nasilenie rozciągania ściany, co dodatkowo zwiększa ekspozycję błony śluzowej przełyku na zarzucaną treść żołądkową.
Następną grupą zaburzeń czynnościowych zwiększającą możliwość refluksu żołądkowo-przełykowego, jest upośledzenie dwuetapowego mechanizmu klirensu przełykowego (6, 7, 13). Brak zdolności przełyku do oczyszczania się przedłuża kontakt błony śluzowej z zarzuconą treścią, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju choroby. Ujemny wpływ na efektywność klirensu przełykowego ma również obecność przepukliny wślizgowej, która może zmieniać wydolność mechanizmu antyrefluksowego, przede wszystkim jednak zaburza skuteczność perystaltyki przełykowej (10).
Uwzględniając wszystkie trzy grupy zaburzeń czynnościowych, które mogą prowadzić do rozwoju choroby refluksowej, najczęstszą przyczyną patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego jest niewydolność dolnego zwieracza przełyku. Upośledzenie czynności DZP może występować samoistnie lub w połączeniu z zaburzeniami czynnościowymi trzonu przełyku. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do rozwoju choroby w izolowanych przypadkach upośledzenia czynności przełyku czy żołądka.
Piśmiennictwo
1. DeMeester T.R.: Prolonged oesphageal pH monitoring. W: Read NW (ed): Gastrointestinal Motility: Which Test? Petersfield, England, Wrightson Biomedical, 1989.2. Jamieson G.G., Duranceau A.: Gastroesophageal Reflux. (Jamieson G.G, Duranceau A eds.) W.B. Saunders, Philadelphia 1988.3. Spechler S.J.: Epidemiology and natural history of gastro-esophageal reflux disease. Digestion, 1992, 51 (Suppl 1), 24-29.4. Barbier J.: Has the use of PPIs altered the indications for surgery? W: The esophageal mucosa. (Giuli R, Tytgat G.N.J, DeMeester T.R, Galmiche J-P eds.) Elsevier Science B.V. Amsterdam 1994, 481-505-508. 5. Nissen R. et al.: Fundoplikatio und Gastropexie bei Refluxkrankheit und Hiatushernie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1981.6. Dodds W.J. et al.: Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1547-1552. 7. Giuli R. et al.: The Esophageal Mucosa: 300 questions and 300 answers. Elsevier Science B.V., Amsterdam 1994. 8. Pettersson G.B. et al.: The lower esophageal sphincter: mechanisms of opening and closure. Surgery 1980, 88, 307-314. 9. Iwakiri K. et al.: Relationship between postprandial esophageal acid exposure and meal volume and fat content. Dig. Dis. Sci., 1996, 41, 926-930. 10. Crookes P.F. et al.: Manometry of individual segments of the distal esophageal sphincter. Its relation to functional incompetence. Arch. Surg., 1993, 128, 411-415.11. DeMeester T.R., Ireland A.P.: Gastric pathology as an initiator and potentiator of gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus., 1997, 10, 1-8.12. Bonavina L. et al.: Length of the distal esophageal sphincter and competency of the cardia. Am. J. Surg., 1986, 151, 25-34. 13. Stein H.J. et al.: Complications of gastroesophageal reflux disease: Role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux. Ann. Surg., 1992, 216, 35-43.
Medycyna Rodzinna 5/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna