Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2004, s. 201-204
Grażyna Kądziela-Wypyska, Renata Miturska, Bartłomiej Wawrzycki, Grażyna Chodorowska
Profilaktyka i leczenie grzybic
Prophylaxis and treatment of fungal infections
z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej AM w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska
Summary
Current data about epidemiological and susceptibility factors, clinical features, diagnostics, treatment and prophylaxis of fungal infections are presented in our study.
Zaczyna się okres wakacji, jesteśmy coraz bardziej narażeni na różne warunki klimatyczne i bytowe w czasie naszych urlopów. Ostatnio notuje się stały systematryczny wzrost zakażeń grzybiczych skóry i jej struktur skeratynizowanych, przede wszystkim paznokci. Około 2-5% populacji ma zmiany paznokciowe wywołane przez zakażenie grzybem (2).
Dlatego tak ważna jest dobra znajomość zakażeń grzybiczych skóry i paznokci. Należy pamiętać o czynnikach epidemiologicznych, czynnikach predysponujących, obrazie klinicznym, diagnostyce mikologicznej i zaleceniach profilaktycznych, aby wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwgrzybicze.
Już w starożytnych zapiskach Eurypidesa i Hipokratesa (pochodzących z V w. p.n.e.) napotykamy pierwsze wzmianki o grzybach. Przez wiele lat taksonomia grzybów sprawiała wiele trudności. Ulegała zmianom w zależności od przyjętych kryteriów klasyfikacyjnych. W chwili obecnej grzyby uznawane są za trzecie, obok roślin i zwierząt, podkrólestwo królestwa organizmów eukarietycznych (11).
Grzybice powodowane są przez trzy grupy patogenów:
1. Dermatofity, czyli grzyby, które mają skłonność do zajmowania struktur skeratynizowanych np.: włosy, naskórek, paznokcie.
2. Grzyby drożdżopodobne, które najczęściej wywołują zmiany na błonach śluzowych, ale mogą jednocześnie wywoływać zmiany skórne zlokalizowane w fałdach skóry. Mogą być też przyczyną zmian narządowych.
3. Grzyby pleśniowe, które powodują zmiany chorobowe w warunkach szczególnie do tego predysponowanych (17).
Z punktu widzenia nas dermatologów najważniejsze znaczenie mają zakażenia wywołane przez dermatofity określane jako grzybice właściwe. Spośród nich wyróżnia się trzy rodzaje: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Najczęstszym patogenem z grzybów drożdżopodobnych jest Candida albicans, chociaż często występuje Candida tropicalis czy Candida parapsilosis. Wcześniej uznawano grzyby pleśniowe za grzyby niepatogenne. Ostatnio nastąpiła zmiana poglądów. Grzyby jak np.: Scopularopsis brevicaulis, Aspergillus niger zaliczone są do patogenów. Wywołują one zmiany chorobowe u osób predysponowanych do rozwoju zakażenia, jak na przykład u osób z obniżoną odpornością.
Flora grzybicza charakteryzuje się dużą zmiennością i bogactwem w różnych regionach świata, a także na terenie danego kraju. Związane to jest ze zmianą czynników klimatycznych, industralizacją, częstą migracją ludności (1), dlatego duże znaczenie ma obserwacja zmian flory mikologicznej.
Pośród dermatofitów wyróżnia się dermatofity antropofilne (pochodzenia ludzkiego), zoofilne (pochodzenia odzwierzęcego) i geofilne, których rezerwuarem jest gleba. Obecnie na terenie Polski dominują dermatofity antropofilne (64,3%), następnie zoofilne (35%). Rzadko izoluje się ze zmian chorobowych dermatofity geofilne – tylko 0,7% (16).
Grzyby nie atakują skóry czy paznokci zdrowego organizmu, jeśli nie będą wystepować czynniki predysponujące do rozwoju zakażenia. Czynniki te mogą być wrodzone, nabyte lub środowiskowe (9).
Do czynników wrodzonych zaliczamy: atopię (astma, atopowe zapalenie skóry), zaburzenia rogowacenia (rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp), endokrynopatie (cukrzyca), zaburzenia mechanizmów odporności immunologicznej (defekt neutrofilów, limfocytów T lub układu siateczkowo-śródbłonkowego).
Natomiast nabytymi czynnikami predysponującymi do zakażeń grzybiczych mogą być między innymi:
– choroby naczyń obwodowych (choroba Raynauda, miażdżyca naczyń obwodowych),
– ogólne stosowanie leków (immunosupresyjnych, kortykosteroidów, antybiotyków o szerokim spektrum działania),
– nowotwory (białaczki, chłoniaki),
– zakażenia wirusem HIV,
– stosowanie metod diagnostycznych powodujących przerwanie ciągłości tkanek,
– stosowanie opatrunków okluzyjnych, które powodują wzrost grzybów poprzez zwiększenie nawodnienia skóry i powiększenie stężenia CO2,
– wilgotność, maceracja, otarcia,
– stosowanie do produkcji odzieży i obuwia materiałów syntetycznych, które są mało przewiewne i stwarzają warunki podobne do okluzji.
Do zakażeń grzybiczych usposabiają również czynniki środowiskowe. Wyraźnie więcej grzybic obserwuje się w dużych aglomeracjach oraz w określonych grupach środowiskowych (górnicy, sportowcy). Nawyki higieniczne, stan sanitarno-higieniczny otoczenia, częstsze korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych także mogą powodować wzrost zakażeń grzybicznych. Nie ma określonego wieku, który predysponowałby do wystąpienia zmian chorobowych. Objawy chorobowe mogą wystąpić w okresie noworodkowym czy niemowlęcym, a także w wieku dojrzałym (13). Obraz kliniczny grzybic jest dość charakterystyczny, chociaż zdarza się, że może przebiegać w sposób nietypowy imitując inne dermatozy (15).
Ze względu na umiejscowienie zmian chorobowych wyróżnia się kilka typów dermatofitoz.
1. Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) – zmiany chorobowe mają wygląd pojedynczych lub licznych ognisk rumieniowo-złuszczających, kształtu obrączkowatego, dobrze odraniczonych od skóry zdrowej z nasileniem procesu chorobowego na obwodzie, gdzie niejednokrotnie stwierdza się pęcherzyki i krosty. Zmianom towarzyszy niewielki świąd.
2. Grzybica pachwin (tinea inguinalis) – zmiany rumieniowo-złuszczające szerzą się obwodowo z fałdów pachwinowych przechodząc na wewnętrzną powierzchnię ud. Stan zapalny jest bardziej nasilony na obwodzie. Schorzenie to częściej występuje u mężczyzn.
3. Grzybica dłoni (tinea manuum) – są to zwykle ogniska rumieniowe z rogowaceniem umiejscowione na powierzchniach dłoniowych rąk, chociaż mogą przechodzić na ich grzbiety. Grzybica dłoni często towarzyszy zmianom grzybiczym na stopach.
4. Grzybica stóp (tinea pedum), w której wyróżnia się trzy odmiany kliniczne:
– odmiana międzypalcowa (tinea pedum interdigitale), zmiany chorobowe zlokalizowane są zazwyczaj w IV i III przestrzeni międzypalcowej pod postacią złuszczania, namakania i maceracji,
– odmiana potnicowa (tinea pedum dyshidrotica), gdzie przeważają wykwity chorobowe pod postacią pęcherzyków wypełnionych treścią surowiczą, które następnie pękają i zasychają w strupy,
– odmiana złuszczająca (tinea pedum desquamativa), gdzie zmiany chorobowe występują pod postacią ognisk rumieniowych z nadmiernym rogowaceniem, obejmujących całą podeszwę.
5. Grzybica paznokci (tinea ungium), której charakterystyczne objawy kliniczne to: onycholiza, pachyonychia, onychogryfoza, paronychia, chromonychia, onychodystrofia. Płytki paznokciowe mają żółtawobrązowe zabarwienie, są kruszące się.
6. Grzybica owłosionej skóry głowy (tinea capitis), która częściej występuje u dzieci, a w zależności od czynnika wywołującego i obrazu klinicznego wyróżnia się jej odmiany:
– grzybica drobnozarodnikowa (tinea capitis microsporica), która charakteryzuje się pojedynczymi ogniskami ułamanych włosów na jednym poziomie z niewielkim złuszczaniem i stanem zapalnym,
– grzybica strzygąca (tinea trichophytica), gdzie występują liczne ogniska rumieniowo-złuszczające, włosy są ułamane na równym poziomie, sprawiają wrażenie równo przystrzyżonych. Może dochodzić również do rozwoju zapalnego guza z krostami na powierzchni,
– grzybica woszczynowa (tinea favosa) obecnie występuje bardzo rzadko. Stwierdza się charakterystyczne żółte tarczki dobrze przylegające do podłoża. W tej postaci grzybicy dochodzi do trwałego wyłysienia.
Nawet jeśli objawy kliniczne wydają się być bardzo charakterystyczne to rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem mikologicznym stwierdzającym obecność grzyba. Badanie mikologiczne opiera się na badaniu bezpośrednim oraz hodowli. Materiał do badania bezpośredniego stanowią zeskrobiny z chorobowo zmienionego naskórka, paznokcia wraz z masami rogowacenia podpaznokciowego, a także włosy w przypadku grzybicy skóry głowy. Umieszcza się je w 10-20% roztworze wodorotlenku potasu (KOH) i po okresie inkubacji trwającej od około 15 do 30 min (w przypadku grzybicy paznokci) w obrazie mikroskopowym uwidaczniają się nici i/lub zarodniki grzyba. Jeżeli badanie bezpośrednie potwierdza wstępne rozpoznanie, można rozpocząć leczenie przeciwgrzybiczne bez oczekiwania na wynik hodowli.
Gatunek grzyba określa się na podstawie hodowli na klasycznym podłożu Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Trwa ona około 3-4 tygodni. Następnie wykonuje się preparat mikroskopowy uzyskany z hodowli (12). Do diagnostyki wspomagającej zaliczamy badanie w świetle lampy Woda (dodatnia fluorescencja). Zastosowanie znajdują także badania immunologiczne (ocena odpowiedzi humoralnej i komórkowej oraz alergiczne testy skórne) (7).
Gdy badania dodatkowe i objawy kliniczne przekonają nas o rozpoznaniu zakażenia grzybicznego możemy z całą odpowiedzialnością przystąpić do wdrożenia leczenia przeciwgrzybicznego. Obecnie dysponujemy całą gamą leków przeciwgrzybicznych (tab. 1) (8).
Tabela. 1. Leki przeciwgrzybiczne.
LekiNazwa generycznaRodzaj terapiiNazwa handlowa
Polienowe



Azole










Allilaminy


Morfoliny
Inne
Nystatyna
Natamycyna
Amfotercyna B
Klotrimazol
Mikonazol
Ekonazol
Izokonazol
Bifonazol
Oksykonazol
Tiokonazol
Fentikonazol
Ketokonazol
Itrakonazol
Flukonazol
Terbinafina

Naftifina
Amorolfina
Gryzeofulwina
Flucytozyna
Cyklopiroks
O i M
O i M
O i M
M
O i M
M
M
M
M
M
M
O i M
O
O
O
M
M
M
O i M
O
M
Nystatyna, Moronal
Pimafucin
Amplo-Moronal, Fungizone
Clotrimazolum, Canesten, Lotrimil
Daktarin, Pevaryl, Pevaryl, Lipogel, Micetal
Travogen, Fazol
Mycospor
Oceral, Myfungar
Trosyd, Mykontral
Lomexin
Ketokonazol, Nizoral
Orungal
Diflucan, Flukonazol, Mycosyst
Lamisil, Terbisil
Lamisil, Lamisilat
Exoderil
Loceryl
Gricin, Grisovin, Fulcin, Likuden, Griseofulvine-forte
Ancotil, Ancobon
Batrafen
M – terapia miejscowa; O – terapia ogólna
Bardzo ważne jest dla nas i dla naszego pacjenta dobranie odpowiedniego leku, który miałby jak najmniej objawów ubocznych, a jednocześnie pozwalał uzyskać wyleczenie mikologiczne i kliniczne (4). Leki przeciwgrzybicze mogą być stosowane ogólnie i miejscowo. Godny polecenia jest schemat leczenia ogólnego i miejscowego w przypadku grzybic skóry i paznokci opracowany przez prof. Jacka Szepietowskiego (14).
Leczenie ogólne:
– grzybica owłosionej skóry głowy,
– grzybica paznokci,
– przewlekła grzybica stóp, typ mokasynowy,
– przewlekła grzybica skóry gładkiej.
Leczenie miejscowe:
– grzybica skóry gładkiej (pozostałe przypadki),
– grzybica stóp (inne przypadki),
– grzybica dłoni,
– grzybica pachwin,
– grzybica paznokci (pojedyncze zmienione płytki paznokciowe, niewielkie nasilenie zmian).
Najczęściej obecnie stosowane leki doustne w terapii przeciwgrzybicznej są zawarte w tabeli 2.
Tabela. 2. Najczęściej stosowane leki w terapii przeciw- grzybicznej.
LekRodzaj grzybicyDawkowanie
Terbinafina




Itrakonazol




Grzybica owłosionej skóry głowy

Grzybica paznokci stóp
Grzybica paznokci rąk
Grzybica skóry gładkiej pachwin, dłoni i stóp
Grzybica skóry głowy
Grzybica paznokci stóp
Grzybica paznokci rąk
Grzybica skóry gładkiej/m. palcowa stóp
Grzybica złuszczająca stóp
Łupież pstry
Powyżej 20 kg. -6,25 mg/dobę
20 - 40 kg. - 125/dobę
Powyżej 40 kg - 250 mg/dobę
250/dobę przez 12 tyg.
250 mg/ przez 6 tyg.
250 mg/dobę przez 2 tyg.
2 - 4 mg/kg/dobę 4 - 6 tyg. lub 5 mg/kg/dobę w pulsach 2 - 3 pulsy
200 mg/dobę przez 12 tyg. lub 200 mg 2 razy dziennie przez 7 dni, następnie 3 tygodnie przerwy, 3 pulsy
400 mg/dobę 2 pulsy
200 mg/dobę 7 dni 1 puls400 mg/dobę przez 7 dni 1 puls
200 mg/dobę przez 7 dni
FlukonazolGrzybica paznokci stóp
Grzybica paznokci rąk
Grzybica skóry gładkiej/pachwin/stóp
Łupież pstry
Grzybica skóry owłosionej
150-300 mg 1 x w tyg. do czasu wyleczenia (12 m-cy)
150-300 mg 1 x w tyg. do czasu wyleczenia (12 m-cy)
150 mg/tydzień przez 4-6 tyg.
400 mg jednorazowo
50 mg/dobę
Leki te uzyskały dużo pozytywnych ocen wśród wielu badaczy (3, 5, 10). Pamiętajmy, że niektóre z tych leków mogą powodować objawy niepożądane pod postacią nudności, wymiotów, bólów brzucha, bólów głowy, zaburzeń smakowych, a także zmian skórnych (rumień, pokrzywka, wyprysk).
Dlatego w trakcie leczenia wskazane jest monitorowanie badań czynnościowych wątroby. Zawsze przeciwwskazaniem do leczenia ogólnego są: ciąża, okres laktacji, nadwrażliwość na składniki leków, interakcje z innymi lekami. Jeśli nie musimy włączać do leczenia ogólnych preparatów przeciwgrzybicznych to pozostają nam bardzo wygodne formy leków do stosowania miejscowego pod postacią maści, kremów, aerozoli, lakierów (amorolfina, cyklopiroks – w terapii grzybicy płytek paznokciowych).
Mimo niezwykłego postępu w leczeniu grzybic, nie osiągniemy sukcesu, gdy nie przekonamy pacjentów i lekarzy o konieczności leczenia tych chorób i jeśli pacjenci w trakcie terapii nie będą wierzyli w jej pozytywny efekt (sami przerwą leczenie), a po zakończeniu nie zastosują się do profilaktyki przeciwgrzybicznej. Zalecenia profilaktyczne w mikologii dermatologicznej odnoszą się przede wszystkim do grzybicy stóp i paznokci. Pamiętajmy o noszeniu przewiewnej odzieży i butów. Na basenach zawsze należy używać własnego obuwia, do kąpieli własnych gąbek i myjek. Zabiegi kosmetyczne w obrębie paznokci powinny być wykonywane swoimi własnymi nożyczkami lub cążkami. Wskazana jest również dezynfekcja obuwia i skarpet (roztworem 10% formaliny lub roztworem 1% chinoksyzolu).
Zwracajmy również uwagę na zwierzęta, z którymi się kontaktujemy, bo one też mogą być źródłem zakażenia. Jeśli o tym wszystkim będziemy pamiętać, nie dojdzie tak często do infekcji grzybicznych, a jeśli już, to szybko je wyleczymy.
Piśmiennictwo
1. Baran E., Szepietowski J.: Rozmieszczenie geograficzne dermatofitów izolowanych ze zmian skórnych na terenie Polski. Mikologia Lekarska 1994, 1, 11-18. 2.Crissey I.T.: Częste zakażenia grzybicze. Prosty test diagnostyczny i leczenie. Medycyna po Dyplomie., 1999, 89-94. 3. Gupta A.K. et all.: Itraconazole for the treatment of onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1998 37, 303-308. 4.Kądziela-Wypyska G.: Kalendarz dermatologiczny 2003 (W) Czelej Lublin 2003 str. 199-201. 5.Kądziela-Wypyska G., i wsp.: Leczenie Lamisilem grzybic płytek paznokciowych. Streszczenie. VIII Międzynarodowe Sympozjum Mikologiczne PTD Bydgoszcz 22-23.09.1994, str. 40-41. 6.Kowalczyk-Gindifer Z., Sobieszczański W.: Grzybice i sposoby ich zwalczania. PZWL- W-wa 1986. 7.Kurnatowska A.: Wybrane zagadnienia mikologii medycznej. Promedio. Łódź 1994, 9. 8.Macura A.B., Pawlik B.: Leczenie grzybic. Zarys mikologii lekarskiej. Baran E. (red.) Volumed. Wrocław 1998, 591-632. 9.Midgley G., i wsp.: Mikologia lekarska. Czelej. Lublin 1997, 7-86. 10.Nowicki R.: Współczesne metody leczenia grzybic powierzchownych. Biblioteka Lekarza Praktyka. Warszawa 2002, str. 125-149. 11.Panek E., Jankowski S.: [W:] Zarys mikologii lekarskiej. Baran E. (red.) Volumed., Wrocław 1998, 13-20. 12.Scher R. K., Coppa L. M.: Postępy w diagnostyce i leczeniu grzybicy paznokci. Materiał naukowy sponsorowany przez PLIVA Kraków. 13. Szepietowski J.: Grzybica skóry u noworodków. Mikologia Lek., 1997, 4, 41-45. 14.Szepietowski J.: Grzybice skóry i paznokci - ABC lekarza praktyka. Medycyna Rodzinna. Zeszyt 5 (nr 1/99) strona 29-35. 15.Szepietowski J., Baran E.: Dermatofitozy imitujące choroby pęcherzowe. Mikol. Lek., 1994, 1, 53-55. 16.Szepietowski J., Baran E.: Dermatophytes in Poland. Int. J. Dermatolog., 1997, 36, 400. 17.Urbanowski S.: Grzybica paznokci - wielkie zagrożenie dla sportowców. Medycyna Sportowa 1998, 13-20.
Medycyna Rodzinna 5/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna