Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2003 » Duszność
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2003, s. 20-25
Lech Panasiuk

Duszność

Dyspnoea
z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Zawodowych Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Wojciech Sodolski
Summary
Dyspnoea is one of the most important symptoms of various diseases. The following article is devoted to the most common respiratory and cardiovascular diseases that are accompanied by dyspnoea, as well as to other rare causes of the above mentioned symptom.
Przez pojęcie duszności rozumiemy zgłaszane przez pacjenta uczucie braku powietrza, zazwyczaj, chociaż nie zawsze, połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych. Dusznością określamy także uświadamiane sobie przez pacjenta trudności w oddychaniu. Istnieją także inne definicje duszności, ale podobnie jak przedstawione powyżej są bardzo nieprecyzyjne i opierają się na zgłaszanych przez pacjenta, a więc subiektywnych odczuciach.
Istnieje również wiele hipotez starających się tłumaczyć mechanizm powstawania duszności, ale żadna z nich nie uzyskała powszechnej akceptacji. Najprawdopodobniej w różnych sytuacjach klinicznych duszność powstaje w wyniku kilku odmiennych mechanizmów patofizjologicznych. Duszność może być spowodowana stymulacją receptorów w górnych drogach oddechowych, w dolnych drogach oddechowych, w mięśniach oddechowych, lub jednoczesną stymulacją kilku tych obszarów. Zawsze duszność związana jest z nadmierną lub patologiczną aktywacją ośrodków oddechowych pnia mózgu. Centralne ośrodki oddechowe są pobudzane bodźcami przewodzonymi przez wiele struktur i szlaków nerwowych, między innymi: bodźce z receptorów wewnątrz klatki piersiowej przez nerw błędny, bodźce z mięśni oddechowych i mięśni klatki piersiowej przez somatyczne nerwy aferentne. Na ośrodki mózgowe działają także bodźce z chemoreceptorów umiejscowionych w mózgu, kłębkach szyjnych i aortalnych oraz innych miejscach układu krążenia, bodźce z wyższych korowych ośrodków centralnych oraz najprawdopodobniej z aferentnych włókien nerwów przeponowych (2).
Z punktu widzenia praktycznego uczucie duszności powstaje wtedy, gdy dochodzi do:
– pobudzenia ośrodka oddechowego przez wzrost prężności dwutlenku węgla lub pojawienia się kwasicy metabolicznej,
– wzrostu częstości oddechów,
– konieczności pokonywania zwiększonego oporu płuc lub klatki piersiowej podczas oddychania,
– działania czynników psychogennych.
Należy także podkreślić, że niektórzy chorzy nie zdają sobie sprawy z tego, że mają trudności z oddychaniem, albowiem zdążyli przyzwyczaić się do stale występującej, niewielkiej duszności. U tych pacjentów uczucie duszności pojawia się tylko przy większych wysiłkach. Podobnie nie odczuwają duszności osoby zamroczone, np. w przebiegu zatrucia zewnątrzpochodnego, w okresie przedśpiączkowym cukrzycy itp. Również w stanach przebiegających z oddechem Cheyne´a- Stokesa chorzy zazwyczaj nie odczuwają duszności pomimo rytmicznie nawracającego znacznego pogłębienia ruchów oddechowych (1).
Ponadto duszność pojawia się u wszystkich osób zdrowych pod wpływem znacznego wysiłku fizycznego lub dużych emocji. Nasilenie duszności fizjologicznej zależy przede wszystkim od wieku, ciężaru ciała i stopnia wytrenowania danej osoby (1).
Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma czas narastania duszności.
Duszność nagła jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i może wystąpić w przebiegu: odmy opłucnowej, astmy oskrzelowej, ciała obcego w drogach oddechowych, wdychania gazów toksycznych, zatoru tętnicy płucnej oraz obrzęku płuc o różnej etiologii.
Duszność postępującą w ciągu tygodni lub kilku miesięcy obserwujemy w: niewydolności serca, nawrotowej zatorowości płucnej, niedokrwistości, gruźlicy, podczas narastania płynu w opłucnej, guzach nowotworowych płuc, myasthenia gravis. Podobny przebieg ma także na ogół duszność psychogenna.
Duszność postępująca w przeciągu wielu miesięcy bądź lat, może być objawem: POCHP, włóknienia płuc, pylic płuc, a także wad serca, zastoinowej niewydolności serca czy nawrotowej zatorowości płucnej.
Istnieje wiele podziałów przyczyn duszności. Istotny wydaje się podział duszności na: duszność uwarunkowaną głodem tlenowym i duszność bez głodu tlenowego.
Duszność wywołaną głodem tlenowym wywołują: choroby układu oddechowego, choroby układu krążenia (niewydolność lewej komory serca, niewydolność prawej komory serca, tamponada worka osierdziowego, obrzęk płuc), choroby krwi (niedokrwistość, nadkrwistość, methemoglobinemia, nadmierne zużycie tlenu przez tkanki (np. w przebiegu nadczynności tarczycy), niektóre endokrynopatie (akromegalia, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność i niedoczynność nadnerczy), niedostateczna zawartość tlenu w atmosferze.
Duszność bez głodu tlenowego występuje, gdy dochodzi do podrażnienia ośrodków oddechowych w rdzeniu przedłużonym przez toksyny endogenne (hepatotoksyny, toksyny mocznicowe), egzogenne (toksyny bakteryjne) lub np. leki (salicylany). Z dusznością o podobnym charakterze mamy do czynienia w schorzeniach przebiegających z kwasicą, zarówno oddechową, jak i metaboliczną. Duszność bez głodu tlenowego jest także objawem nerwicy (5).
Z punktu widzenia praktycznego najbardziej przydatny wydaje się być podział przyczyn duszności na:
1. Duszność spowodowaną schorzeniami układu oddechowego.
2. Duszność spowodowaną schorzeniami układu krążenia.
3. Duszność spowodowaną chorobami klatki piersiowej i mięśni.
4. Duszność w przebiegu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego.
5. Duszność spowodowaną zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen.
6. Duszność spowodowaną zmniejszonym dowozem tlenu.
7. Duszność psychogenną (3).
Duszność spowodowana schorzeniami układu oddechowego
Duszność pojawiająca się w chorobach układu oddechowego może być spowodowana działaniem trzech czynników, często nakładających się na siebie:
– utrudnienia dostępu powietrza do pęcherzyków płucnych w następstwie zwężenia dróg oddechowych (zaporowa lub obturacyjna niewydolność dróg oddechowych). Ten mechanizm odpowiedzialny jest za wystąpienie duszności w napadzie dychawicy oskrzelowej lub w sytuacji, gdy ciało obce przedostanie się do dróg oddechowych,
– zmniejszenia się powierzchni oddechowej płuc lub utrudnienia rozszerzania się klatki piersiowej (ograniczająca lub restrykcyjna niewydolność oddechowa). Za przykład tego mechanizmu może służyć: zapalenie płuc, ucisk płuca przez duży wysięk i znacznego stopnia skrzywienie kręgosłupa,
– utrudnienia przenikania tlenu przez ściany pęcherzyków płucnych do krwi znajdującej się w naczyniach włosowatych. Taka sytuacja występuje między innymi w pylicy płuc i gruźlicy prosówkowej płuc (1).
Duszność jest stałym objawem chorób doprowadzających do znacznego zwężenia krtani i tchawicy. Znaczne zwężenie krtani lub tchawicy obserwuje się w: podgłośniowym lub nadgłośniowym zapaleniu krtani, błonicy krtani, kurczu krtani w przebiegu tężyczki, obrzęku głośni np. po użądleniu przez pszczołę, w chorobie posurowiczej lub ropniu okołomigdałkowym, obustronnym porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego np. wskutek guza śródpiersia, ucisku krtani przez wole zamostkowe lub tętniak aorty, a także gdy ciało obce dostanie się do krtani, tchawicy lub dużych oskrzeli (1).
We wszystkich wymienionych stanach duszność ma charakter wdechowy (dyspnoea inspiratoria). Charakterystycznym objawem tej duszności jest stridor, czyli głośny szmer wdechowy. Podczas każdego wdechu obserwuje się wzmożone napięcie mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, innych pomocniczych mięśni oddechowych, unoszenie ramion, poruszanie skrzydełek nosa, zapadanie się międzyżebrzy, dołków nad- i podobojczykowych. W razie dużej duszności chorzy zmuszeni są przyjąć siedzącą pozycję ciała (ortopnoea). Na zwężenie w obrębie krtani wskazuje także bezgłos, chrypka lub „szczekający kaszel” (1). O ile rozpoznanie duszności w przebiegu zwężenia krtani lub tchawicy nie nastręcza żadnych trudności, o tyle mogą zaistnieć trudności w ustaleniu przyczyn tej duszności. Okoliczności zajścia i relacje świadków mogą sugerować lekarzowi zachłyśnięcie, a wywiad alergiczny i rozsiana pokrzywka każą myśleć o obrzęku krtani. Pora wystąpienia duszności (nad ranem) u małego dziecka może sugerować podgłośniowe zapalenie krtani. Należy pamiętać, że ostra obturacja górnych dróg oddechowych jest w medycynie stanem nagłym i wymaga natychmiastowej hospitalizacji w warunkach oddziału laryngologicznego.
Częstą przyczyną duszności są stany doprowadzające do zwężenia wielu mniejszych oskrzeli. Do stanów tych zalicza się dychawicę oskrzelową, skurczowe zapalenie oskrzeli i zapalenie oskrzelików. W wymienionych chorobach duszność ma charakter głównie lub wyłącznie wydechowy (dyspnoea expiratoria). Najważniejszym objawem tego typu duszności są zazwyczaj głośne, słyszalne podczas wydechu świsty i furczenia. W cięższych przypadkach te fenomeny osłuchowe stwierdza się także podczas wdechu. W związku z utrudnieniem wydechu czas jego trwania jest nieraz znacznie wydłużony. Stwierdza się także zwiększone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i innych pomocniczych mięśni wydechowych (1). Astma oskrzelowa jest często występującą chorobą, u której podstaw leży nadmierna reaktywność oskrzeli na różnorodne bodźce. Zwężenie oskrzeli w astmie zależy od: skurczu mięśni gładkich, obrzęku błony śluzowej, zatkania światła przez lepką wydzielinę (4). W astmie oskrzelowej napady duszności występują najczęściej w środku nocy, co jest wyrazem nocnej hiperwagotonii, hipokortyzolemii i hipoadrenalinemii, alergizującego działania roztoczy, pierza itp. W przewlekłym zapaleniu oskrzeli natomiast duszność występuje głównie nad ranem i jest wywołana nagromadzeniem się wydzieliny w drogach oddechowych w przeciągu nocy.
Do powstania duszności dochodzi również w przebiegu chorób płuc i opłucnej doprowadzających do znacznego zmniejszenia powierzchni oddechowej. Zalicza się tu zapalenia płuc, rozwijającą się na różnym tle marskość płuc, przerzuty nowotworowe, a także niedodmę wywołaną np. zwężeniem oskrzela w przebiegu raka płuc, obecnością ciała obcego w oskrzelu lub uciskiem płuc przez płyn albo przez gaz (wysięk, przesięk, odma opłucnowa). W wymienionych schorzeniach duszność ma na ogół charakter zarówno wdechowy, jak i wydechowy (1). W rozpoznaniu tych jednostek chorobowych decydujące znaczenie odgrywa zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz badanie bronchoskopowe.
Niektóre z wymienionych przewlekłych chorób płuc i oskrzeli doprowadzają do wtórnych zmian w układzie krążenia. Dochodzi do przerostu prawej komory, a następnie do prawokomorowej niewydolności krążenia (przewlekły zespół płucno-sercowy). W tych przypadkach duszność wywołana jest głównie przez chorobę podstawową. Z czasem dojść może do dołączenia się niewydolności lewokomorowej. W tych przypadkach duszność wywołuje również przekrwienie bierne płuc (1).
W przewlekłych chorobach układu oddechowego, które prowadzą do znacznego spadku podatności płuc lub znacznego ubytku naczyń płucnych oraz do ograniczenia powierzchni oddechowej, objawem zasadniczym jest duszność występująca nawet przy bardzo małym wysiłku. Do chorób tych zaliczamy stany po wycięciu tkanki płucnej, zwłóknienie płuc, liczne drobne zatory płuc. W przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc duszność wysiłkowa jest objawem podstawowym. Objawem stanowiącym podstawę rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest poranny kaszel z odkrztuszaniem, trwający od ponad dwóch lat, przez co najmniej trzy miesiące w roku. Oddech jest przyspieszony, a ruchomość oddechowa klatki piersiowej zmniejszona. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc odgłos opukowy jest wzmożony, a granice serca zmniejszone lub zniesione. Wysłuchuje się osłabienie szmerów oddechowych i tonów serca, czasem pojedyncze furczenia i rzężenia. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne jest powiększenie i przejaśnienie pól płucnych, czasem pęcherze rozedmowe. Znaczną pomoc w rozpoznaniu może przynieść badanie spirometryczne, w którym największe znaczenie ma zmniejszenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), przy prawidłowej pojemności życiowej (VC), co daje obniżenie wskaźnika FEV1/VC (6). W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc do charakterystycznych objawów należą duszność po wyjściu z ciepłego pomieszczenia na zimne powietrze oraz duszność podczas „chodzenia pod wiatr”.
W chorobach układu oddechowego przyjęto 4 stopnie nasilenia duszności wysiłkowej:
I stopień – duszność po wejściu na 2 piętro, duszność w czasie szybkiego chodzenia po równym terenie lub przy pokonywaniu niewielkiego wzniesienia w normalnym tempie,
II stopień – duszność po wejściu na 1 piętro lub niemożność dotrzymania kroku osobie zdrowej, w tym samym wieku, podczas normalnego chodzenia,
III stopień – duszność po wejściu na 0,5 piętra lub duszność podczas chodzenia we własnym tempie po równym terenie,
IV stopień – duszność towarzysząca ubieraniu się lub porannej toalecie (5).
Podział ten ma istotne implikacje terapeutyczne i prognostyczne.
Duszność jest jednym z zasadniczych objawów odmy opłucnowej. Przedostanie się powietrza między opłucną ścienną i opłucną płucną nazywamy odmą. Odma może występować jako powikłanie różnych chorób płuc, takich jak: rozedma płuc, gronkowcowe zapalenie płuc, gruźlica płuc, pylica, torbielowatość płuc, rozstrzenia oskrzeli, ropień płuca, zwłóknienia płuc. Rzadkim zjawiskiem jest odma występująca z częstymi nawrotami u młodych kobiet podczas miesiączki, zazwyczaj na dzień przed menstruacją lub w ciągu pierwszych dwóch dni jej trwania. Należy pamiętać także o odmie będącej wynikiem urazów klatki piersiowej oraz odmie jatrogennej, będącej powikłaniem różnych zabiegów diagnostycznych.
Niezależnie od etiologii odma samoistna może być: zamknięta, otwarta lub zastawkowa. W odmie zamkniętej powietrze przedostaje się jednorazowo do jamy opłucnowej i odma nie dopełnia się, w odmie otwartej istnieje stała komunikacja między drzewem oskrzelowym a przestrzenią opłucnową. Odma zastawkowa stale dopełnia się podczas wdechu, zapad płuca powiększa się coraz bardziej, powstaje nasilająca się duszność, sinica, przemieszczenie śródpiersia oraz dużych naczyń na stronę przeciwną i jeśli nie nastąpi natychmiastowa interwencja chory może zginąć. O rozpoznaniu odmy rozstrzyga zazwyczaj badanie radiologiczne klatki piersiowej.
Duszność spowodowana schorzeniami układu krążenia
Najczęstszą przyczyną duszności w chorobach serca jest bierne przekrwienie płuc, spowodowane utrudnieniem odpływu krwi żylnej z krążenia małego. Przekrwienie płuc zmniejsza ich podatność na rozciąganie. Rozciąganie przekrwionych biernie płuc podczas wdechu wymaga użycia większej siły niż rozciąganie płuc prawidłowych. Stan taki zwiększa pracę związaną z oddychaniem, ogranicza rezerwę oddechową i sprzyja powstawaniu uczucia duszności (jest to duszność typu wdechowego). Przyczynę duszności przekrwiennej stanowią zaburzenia hemodynamiki krążenia płucnego w przebiegu niewydolności lewej komory serca, zależne od wzrostu objętości krwi w krążeniu małym i od wzrostu ciśnienia w płucnych naczyniach włosowatych. Charakterystyczną cechą duszności spowodowanej przekrwieniem biernym płuc jest spłycenie oddechu z jego wyrównawczym przyspieszeniem. Inną cechą charakterystyczną duszności przekrwiennej jest ortopnoea, to znaczy nasilanie się duszności w pozycji leżącej i zmniejszanie jej w pozycji pionowej. Nasilenie duszności w pozycji leżącej związane jest ze zwiększeniem napływu krwi żylnej do prawego serca. Pozycja siedząca zmniejsza natomiast dopływ krwi żylnej, zmniejsza rzut prawej komory, zmniejsza również przekrwienie płuc. Stąd chorzy z ciężką niewydolnością krążenia i nasiloną dusznością całe noce spędzają siedząc.
Znamienną cechą duszności w chorobach serca jest to, że chorzy źle znoszą ułożenie na lewym boku. Podczas badania fizykalnego można stwierdzić przyspieszenie oddechu, który w cięższych postaciach przyjmuje formę oddechu Cheyne´a-Stokesa. Nad polami płucnymi, zwłaszcza w dolnych partiach, stwierdza się trzeszczenia i wilgotne, drobnobańkowe rzężenia. Czasami wskutek biernego przekrwienia dróg oddechowych występują objawy bronchospastyczne, które mogą spowodować pewne trudności diagnostyczne. Tętno jest niskie i słabo wypełnione. Często obserwuje się wypełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby, refluks wątrobowo-szyjny, obrzęki obwodowe i przesięki do jamy opłucnowej i jamy otrzewnowej. Sylwetka serca jest często powiększona. W zależności od przyczyny choroby mogą wystąpić przemieszczenia ze zmianą charakteru uderzenia koniuszkowego, a także odpowiednie objawy osłuchowe. Często obserwuje się przyspieszenie akcji serca, może wystąpić III lub IV ton. W zaawansowanej niewydolności serca stwierdza się objawy niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego oraz sinicę obwodową. Badanie EKG jest podstawową metodą pozwalającą na rozpoznanie przyczyn niewydolności serca, jak i jej powikłań. Objawami sugerującymi sercową przyczynę duszności są: migotanie przedsionków, blizna po przebytym zawale mięśnia serca, cechy przerostu lewej komory serca, blok lewej odnogi pęczka Hisa. Obraz niewydolności lewokomorowej serca w obrazie rtg klp. charakteryzuje się: poszerzeniem górnych biegunów wnęk, poszerzeniem żył płatów górnych, siateczkowatym obrazem przegród międzypęcherzykowych i międzyzrazikowych, liniami Kerleya B, zatarciem lub poszerzeniem kąta prawej wnęki.
Poszerzenie wnęk wraz z ubogim rysunkiem obwodowym świadczy o tętniczym nadciśnieniu płucnym (6).
Najczęstszymi przyczynami duszności przekrwiennej są wady zastawki dwudzielnej, a przede wszystkim jej zwężenie oraz inne choroby powodujące niewydolność lewokomorową (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżycowe zwłóknienie mięśnia serca, wady zastawki aortalnej, wrodzone wady serca z przeciekiem ze strony prawej na lewą – tetralogia i trylogia Fallota). Klinicznie duszność tego pochodzenia charakteryzuje często skłonność do napadowego nasilania się w nocy. Przyczyną duszności w zwężeniu lewego ujścia żylnego jest bierne przekrwienie płuc, spowodowane utrudnieniem odpływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory (przeszkoda mechaniczna). W innych wymienionych chorobach bierne przekrwienie płuc powstaje na skutek utrudnionego odpływu krwi z płuc do lewej komory, spowodowanego wzrostem ciś-nienia rozkurczowego w tej komorze. Rozwijająca się czynnościowa niedomykalność zastawki dwudzielnej umożliwia podczas skurczu cofanie się części krwi z rozszerzonej lewej komory do lewego przedsionka (6).
Szybko narastająca duszność u pacjentów ze schorzeniami serca, zwykle jest obrazem obrzęku płuc. Jest to bardzo ciężka, napadowa postać duszności, będąca objawem ostrej lub nasilenia przewlekłej niewydolności lewej komory. Stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Chory z obrzękiem płuc ze wszystkich sił stara się przyjąć siedzącą pozycję ciała. Angażuje do oddychania dodatkowe mięśnie oddechowe szyi i obręczy barkowej opierając się na rękach, jest blady, spocony, a jego oddech jest znacznie przyspieszony. Często kaszle, odkrztusza obfitą pienistą wydzielinę, o widocznym niekiedy, różowym podbarwieniu. Już z daleka, a także podczas osłuchiwania słyszalne są wilgotne rzężenia nad całymi polami płucnymi. Odgłos opukowy jest przytłumiony (2).
W zdecydowanej większości przypadków obrzęk płuc ma jako podłoże schorzenie kardiologiczne. Jednak obrzęk płuc może, chociaż rzadko, wystąpić w schorzeniach innych układów lub narządów. Do obrzęku płuc może dojść w niewydolności naczyń limfatycznych, np. w przebiegu Lymphangitis carcinomatosa, włókniejącym zapaleniu naczyń limfatycznych, po przeszczepieniu płuca. Do obrzęku płuc może doprowadzić inhalacja gazów toksycznych takich jak: fosgen, ozon, chlor, dwutlenek azotu, pary alkoholu metylowego, dymy. Także inne toksyny egzogenne (jady węży, narkotyki itp.) mogą być przyczyną obrzęku płuc. Obrzęk płuc może być ostrym odczynem po radioterapii. Po aspiracji dużej ilości treści żołądkowej rozwija się zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona), w skrajnych przypadkach także obrzęk płuc. Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego i schorzenia nerek mogą także prowadzić do rozwoju niekardiogennego obrzęku płuc (2).
Najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności prawej komory są choroby prowadzące do niewydolności komory lewej oraz zwężenie lewego ujścia żylnego. Występujący wówczas przewlekły zastój w krążeniu płucnym prowadzi do nadciśnienia w naczyniach włosowatych płuc z odruchowym skurczem drobnych rozgałęzień tętnicy płucnej. Z czasem utrwala się podwyższony opór płucny wskutek rozwoju w ścianach rozgałęzień tętnicy płucnej przerostu, zmian wstecznych i zwłóknienia. Tak więc wady „serca lewego” oraz choroby samego mięśnia serca prowadzą nie tylko do niewydolności lewej komory, ale wtórnie również prawej, dając obraz kliniczny zastoinowej niewydolności krążenia. Nadciśnienie płucne prowadzące do przewlekłej niewydolności zastoinowej może również rozwijać się w przebiegu chorób układu oddechowego, takich jak astma oskrzelowa, rozedma płuc, marskości płuc, mnogie zatory lub może mieć rzadko charakter nadciśnienia pierwotnego. Wśród pierwotnych przyczyn niewydolności prawokomorowej należy również wymienić rzadko występujące zwężenie prawego ujścia tętniczego, niedomykalność pierwotną zastawki trójdzielnej oraz częściej występujące przecieki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe lub zaciskające zapalenie osierdzia. W niewydolności prawokomorowej duszność, głównie wysiłkowa, jest często bardziej uzależniona od zmian w układzie oddechowym aniżeli od niedomogi serca. Na czoło objawów klinicznych w niewydolności prawokomorowej wybija się wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu dużym, powiększenie wątroby, obrzęki i przesięki do jam ciała. W rozpoznaniu przyczyn niewydolności krążenia oraz ocenie jej zaawansowania pomocne jest badanie echokardiograficzne dopplerowskie. Pozwala ono nie tylko na ocenę struktur serca, ale także jego czynności skurczowej i rozkurczowej oraz ciś-nień w jamach serca i tętnicy płucnej (5).
Postępujące nasilenie duszności uznano za podstawę klasyfikacji niewydolności serca według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA). Według tej klasyfikacji niewydolność serca dzieli się na IV klasy:
– Klasa I – Wydolność jak u osób zdrowych. Duszność występuje jedynie przy dużych wysiłkach.
– Klasa II – Niewielkie ograniczenie aktywności. Duszność o niewielkim nasileniu podczas zwykłych wysiłków.
– Klasa III – Znaczne ograniczenie aktywności. Nasilenie duszności podczas podstawowych, codziennych czynności.
– Klasa IV – Duszność spoczynkowa.
Przyczyną przewlekłej duszności może być nawracająca zatorowość płucna.
W badaniu fizykalnym uwagę może zwrócić przyspieszenie oddechu, wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną oraz objawy obecnej lub przebytej zakrzepicy żylnej. Żadne badanie dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej nie pozwala na pewne rozpoznanie zatorowości płucnej. W zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej obecność zatorowości płucnej mogą sugerować następujące cechy; proksymalne poszerzenie tętnicy w stosunku do lokalizacji zatoru z jednoczesnym dystalnym zmniejszeniem ukrwienia, powiększenie prawej komory, uniesienie kopuły przepony po stronie zatoru, zacienienie fragmentu pola płucnego i płyn w opłucnej. Elektrokardiogram pozwala niekiedy na uwidocznienie charakterystycznych dla zatorowości płucnej objawów: odchylenia osi elektrycznej serca w prawo, zawęźlenia na wstępującym ramieniu załamka S w odprowadzeniach V1 lub V2 i odwrócenia załamka T w odprowadzeniach V1-V4, głębokiego załamka S w odprowadzeniu I, głębokiego załamka Q i odwrócenia załamka T w odprowadzeniu III, głębokich załamków S w odprowadzeniach V4-V6, świeżego bloku prawej odnogi pęczka Hisa (6).
Duże trudności diagnostyczne sprawia masywny zator tętnicy płucnej, gdyż gwałtownej i ciężkiej duszności zazwyczaj nie towarzyszą, poza przyspieszeniem częstości oddechów i stwierdzanym mniej niż u połowy pacjentów zakrzepicy żylnej, żadne specyficzne objawy na których można by oprzeć rozpoznanie. W masywnym zatorze płucnym stan pacjenta jest bardzo ciężki. Desperacko walczy o oddech, pomimo widocznego jego znacznego przyspieszenia i pogłębienia. Przy dużym zatorze dochodzi do szybko rozwijającego się wstrząsu połączonego z objawami ostrego serca płucnego. Widoczna jest sinica o cechach zarówno centralnych, jak i obwodowych. Stwierdzane są również wypełnienie żył szyjnych, jak i prawokomorowy rytm cwałowy (6).
Duszność jest zasadniczym objawem podmiotowym przewlekłego zaciskającego zaplenia osierdzia, zwanego także rzekomą marskością wątroby pochodzenia osierdziowego. Jest też podstawowym objawem ostrego wysiękowego zapalenia osierdzia. Przebiega ono z dużym przyspieszeniem częstości oddechów i zmusza chorego do przyjęcia pozycji siedzącej. W przypadkach tych mogą wystąpić także objawy tamponady serca (1).
Duszność na ogół narastająca w ciągu godzin lub dni może być objawem tamponady serca. Obecnie najczęstszą przyczyną tamponady serca są nowotwory złośliwe wywodzące się z płuc lub z sutka. Pacjent jest najczęściej w ciężkim stanie, jest blady, niespokojny, dąży do przyjęcia pozycji siedzącej. Odczuwa silną duszność, może się uskarżać na tępy, rozpierający ból w dolnej części mostka. Występują cechy upośledzenia perfuzji obwodowej. Często dochodzi do zaburzeń przepływu mózgowego od zawrotów głowy, czy zasłabnięć do pełnej utraty przytomności. W skrajnych przypadkach mogą wystąpić zaburzenia połykania, a w skutek podrażnienia nerwu przeponowego czkawka i wymioty. W badaniu fizykalnym stwierdza się tętno paradoksalne. Oddech jest przyspieszony, żyły szyjne wypełnione. Uderzenie koniuszkowe jest zwykle niewyczuwalne, sylwetka serca może być powiększona, a tony serca ciche (6).
Duszność spowodowana chorobami klatki piersiowej i mięśni
Duszność może występować w przebiegu znacznego skrzywienia kręgosłupa, masywnych deformacjach klatki piersiowej, w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (zzsk). Ale jedynie bardzo znaczne deformacje klatki piersiowej i skrzywienia kręgosłupa, obecnie spotykane bardzo rzadko prowadzą do zaburzeń wentylacji, rozwoju serca płucnego i niewydolności oddechowej (2). Wśród chorób mięśni mogących prowadzić do wystąpienia duszności wymienić należy myasthenia gravis. Istota choroby polega na zaburzeniach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wskutek czego głównym objawem jest nadmierna nużliwość mięśni. Częstość miastenii ocenia się na 3-7 przypadków (głównie kobiety) na 100 000 ludności. miertelność w tej jednostce chorobowej wynosi około 20%. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem jest tzw. przełom miasteniczny w wyniku zajęcia mięśni oddechowych. Przełom miasteniczny należy różnicować z tzw. przełomem cholinergicznym, który jest następstwem przedawkowania leków cholinergicznych. Charakteryzuje go również nużliwość mięśni i zaburzenia oddychania. W różnicowaniu obu tych przełomów odgrywa rolę próba tensilonowa.
Duszność w przebiegu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego
Duszność pochodzenia mózgowego występuje między innymi: w udarze krwotocznym, w zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, w guzach mózgu, a także w zatruciach, np. tlenkiem węgla, lekami nasennymi i morfiną. Neurogenny obrzęk mózgu stwierdzany był u chorych z zaburzeniami dotyczącymi ośrodkowego układu nerwowego bez wcześniejszej wyraźnej dysfunkcji lewej komory serca. Chociaż badania eksperymentalne sugerują wzmożoną aktywność układu sympatycznego, to mechanizm w jakim wzmożona eferentna aktywność sympatyczna miałaby prowadzić do obrzęku mózgu jest nadal przedmiotem spekulacji. Wiadomo, że bardzo silne pobudzenie adrenergiczne powoduje obkurczenie naczyń obwodowych, zwyżkę ciśnienia tętniczego krwi oraz przesunięcie krwi do krążenia centralnego. Jest także prawdopodobne, że następuje spadek podatności lewej komory i oba czynniki wystarczająco zwiększają ciśnienie w lewym przedsionku, aby doprowadzić do obrzęku płuc w wyniku zaburzeń hemodynamicznych (2).
Duszność spowodowana zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen
Duszność spowodowana wzmożonym zapotrzebowaniem na tlen występuje u ludzi zdrowych, poddanych nadmiernym wysiłkom fizycznym. Dużą rolę w tych przypadkach odgrywa wiek pacjenta oraz stopień wytrenowania. Zwiększone zapotrzebowanie na tlen występuje także w nadczynności tarczycy, w przebiegu chorób gorączkowych, a więc w stanach chorobowych w których rośnie metabolizm komórek. Pewną rolę w patogenezie duszności w przebiegu stanów gorączkowych może odgrywać także podrażnienie ośrodka oddechowego przez krążące toksyny bakteryjne oraz przez podwyższoną temperaturę ciała (1, 2).
Duszność spowodowana zmniejszonym dowozem tlenu
Duszność o tym charakterze występuje podczas przebywania na dużych wysokościach oraz w przebiegu niedokrwistości. Specyficzną postacią obrzęku płuc jest obrzęk występujący u nieraz młodych ludzi wykonujących duże wysiłki fizyczne, a przebywających na dużych wysokościach. Mechanizm powstawania obrzęku płuc na dużych wysokościach pozostaje niejasny. Wydaje się, że pierwotnym zaburzeniem prowadzącym do obrzęku płuc jest skurcz płucnego łożyska żylnego lub skurcz tętniczek płucnych. Pewną rolę musi odgrywać hipoksja na dużych wysokościach, bowiem chorzy dobrze reagują na podanie tlenu lub powrót na mniejszą wysokość. Prawdopodobnie zwiększona pojemność minutowa serca i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej przy wysiłku, w połączeniu ze skurczem tętniczek płucnych, który jest silniej wyrażony u osób młodych, prowadzi do tej postaci obrzęku płuc (2).
Duszność psychogenna
Duszność w przebiegu nerwicy jest trudna diagnostycznie. Objawy ostrej lub przewlekłej hiperwentylacji nie pozwalają na wykluczenie w początkowym etapie innych przyczyn duszności np. zatorowości płucnej. Jak wynika z odpowiedzi pacjentów, uczucie duszności polega u nich na tym, że nie mogą dostatecznie głęboko oddychać, w związku z czym od czasu do czasu głęboko nabierają powietrza (wzdychają). Wiele osób uskarża się także na ucisk w okolicy krtani, wywołany kurczem mięśni tylnej ściany gardła (globus hystericus). Charakterystyczne i przydatne w różnicowaniu jest to, że duszność nie nasila się podczas wysiłku fizycznego. Mimo uczucia duszności nie stwierdza się na ogół u tych chorych zaburzeń rytmu oddechowego. Jednak w pewnych okolicznościach czasami obserwuje się charakterystyczną dla nerwicy zupełnie nieregularną, stałą zmianę częstości i głębokości ruchów oddechowych. Poza tym chorzy uskarżają się na bicie i bóle serca (kłucie), na stałe uczucie zimna i bezsenność. Częstym objawem jest połączone z lękiem drżenie całego ciała, wzmożona płaczliwość. Wyżej opisane objawy od czasu do czasu się nasilają. W tych przypadkach obserwuje się zazwyczaj powierzchowne, lecz znacznie przyspieszone ruchy oddechowe, które doprowadzają do zwiększonej wentylacji płuc, co z kolei może prowadzić do alkalozy krwi. W związku z tym chorzy odczuwają drętwienie kończyn, w sporadycznych przypadkach może wystąpić napad tężyczki. Poza opisanymi charakterystycznymi objawami rozpoznanie duszności o podłożu nerwicowym opiera się na wyłączeniu wszystkich innych jej przyczyn i na stwierdzeniu związku dolegliwości z wstrząsem psychicznym, a zwłaszcza z długotrwałym konfliktem (1).
Na koniec należy dodać, że niektóre osoby symulują duszność. W tych przypadkach przyspieszone i pogłębione ruchy oddechowe występują tylko podczas badania lekarskiego (1).
Piśmiennictwo
1. Bolechowski F.: Podstawy ogólnej diagnostyki klinicznej. PZWL, Warszawa, 1982, 70-78, 2. Fauci A.S. i wsp.: Interna Harrisona, Czelej Wydawnictwo, 2000, t. I, 287-292. 3. Herold G. i wsp,: Medycyna wewnętrzna repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 310-325. 4. Kochen M.M.: Medycyna Rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 398-408. 5. Kokot F.: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 24-41, 163-166, 969. 6. cibiorski C., Pasierski T.: Kardiologia dla lekarzy rodzinnych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001, 24-32.
Medycyna Rodzinna 1/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies