Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2016, s. 89-97 | DOI: 10.5604/17312485.1223277
*Jacek Wadełek
Wstrząs septyczny w przebiegu zgorzeli Fourniera – opis przypadku
Septic shock in the course of Fournier’s gangrene – a case report
Anaesthesiology and Intensive Care Unit, Saint Anna Traumatology Hospital, Mazowsze Rehabilitation Centre „STOCER”, Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Zgorzel Fourniera jest piorunującą postacią infekcyjnego martwiczego zapalenia powięzi okolic krocza, zewnętrznych narządów płciowych i okołoodbytniczej, które zwykle występuje u mężczyzn, ale może również dotyczyć kobiet i dzieci. W 2016 roku robocza grupa ekspertów do spraw sepsy wprowadziła nową definicję sepsy, jako zagrażającej życiu dysfunkcji narządu wywołanej rozregulowaną odpowiedzią gospodarza na zakażenie. Autor przedstawia przypadek wstrząsu septycznego z zespołem wielonarządowej niewydolności wywołanego zgorzelą Fourniera, który wymagał postępowania wielodyscyplinarnego i był z powodzeniem leczony w oddziale intensywnej terapii.
Sześćdziesięcioczteroletni pacjent został przyjęty do szpitala z silnym bólem okolicy okołoodbytniczej i wysoką gorączką (39°C). Pacjent leczył się doustnymi lekami hipoglikemizującymi z powodu cukrzycy. Stwierdzono ropień okołoodbytniczy i rozległe zmiany okolicznych tkanek. Postawiono rozpoznanie zgorzeli Fourniera w przebiegu ropnia okołoodbytniczego. U pacjenta zastosowano agresywną płynoterapię dożylną i farmakologiczne wspomaganie krążenia. W trybie pilnym pacjent został poddany rozległej operacyjnej nekrektomii w znieczuleniu ogólnym. Pobrano materiał do badania mikrobiologicznego. Martwicze tkanki skóry i podskórne moszny i okolicy okołoodbytniczej usunięto, a łożysko rany pooperacyjnej pozostawiono do drenażu na otwarto. Przedoperacyjnie podano antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie antybiotykami zmodyfikowano po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych. Wyniki posiewów pobrane podczas chirurgicznego opracowania rany potwierdziły obecność mieszanej flory bakteryjnej. Pacjent wymagał jeszcze dwukrotnego chirurgicznego usunięcia martwiczych tkanek. Udało się opanować zakażenie, dobre ziarninowanie rany uzyskano po 5 tygodniach leczenia.
Podstawę leczenia stanowią: wczesne i rozległe chirurgiczne opracowanie rany, drenaż rany na otwarto, szerokospektralna antybiotykoterapia oraz intensywne leczenie wspomagające, takie jak płynoterapia i optymalizacja układu krążenia.
Summary
Fournier’s gangrene (FG) is a fulminant form of infective necrotising fasciitis of the perineal, genital, or perianal regions, which commonly affects men, but can also occur in women and children. In 2016 a task force with expertise in sepsis has introduced a new definition of sepsis as a life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. We present a case of septic shock with multiple organ dysfunction syndrome due to FG which needed interdisciplinary management and was successfully treated in intensive care unit.
A 64-year-old male patient was admitted to our hospital with severe perianal pain and high fever (39°C). The patient had a history of diabetes mellitus under oral hypoglycaemic. Upon physical examination, the patient was hypotensive (80/40 mmHg) with tachycardia (126/min). A perianal abscess was identified. White blood cell count was 17 800/μl, C-reactive protein (CRP) was 340 mg/dl, and blood glucose was 260 mg/dl. A diagnosis of Fournier’s gangrene complicating a perianal abscess was made. The patient underwent aggressive fluid administration and haemodynamic support. He was treated with immediate extensive surgical debridement under general anaesthesia. Tissue cultures were obtained for isolation of the responsible microorganisms. The necrotic skin in the scrotum and the perianal region was evacuated into a wide-open drainage area. Preoperative antibiotic treatment with broad-spectrum antibiotics combinations was initiated and later adjusted to the culture sensitivity of the microbial isolates. According to tissue samples taken during debridement, the microbiological aetiology of FG was polymicrobial. He underwent two subsequent surgical debridements. The infection gradually subsided, gas gangrene resolved completely, and good granulation was present five weeks after surgery.
The mainstay of treatment should be open drainage and early aggressive surgical debridement of all necrotic tissue, followed by broad-spectrum antibiotics therapy and intensive therapy supportive treatment with fluid therapy and cardiovascular optimisation.
Wprowadzenie
Zgorzel Fourniera (ZF) jest jednostką chorobową o etiologii infekcyjnej dotyczącą tkanek miękkich krocza, okołoodbytniczych oraz męskich narządów płciowych. Pod względem klasyfikacyjnym należy do martwiczych zakażeń tkanek miękkich. Jest to rodzaj martwiczego zapalenia powięzi o etiologii wielobakteryjnej. Po raz pierwszy w literaturze pojawił się opis tej choroby dokonany przez Baurienne’a w 1764 roku. Szerzej znany jest opis Fourniera z 1883 roku, paryskiego wenerologa, na podstawie analizy grupy 5 chorych (1, 2). Choroba ma ciężki, agresywnie postępujący przebieg i poza miejscowym niszczeniem tkanek miękkich powoduje bezpośrednie zagrożenie życia chorego z powodu ciężkiego przebiegu zakażenia. Zaproponowana w 2016 roku nowa definicja sepsy określa ją jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządową spowodowaną zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie. Jej kryteria rozpoznania oparto na skalach SOFA (nagłe zwiększenie wyniku oceny o ≥ 2 punkty, gdy występuje lub podejrzewa się zakażenie) i qSOFA (≥ 2 z następujących objawów: zaburzenia świadomości, skurczowe ciśnienie tętnicze ≤ 100 mmHg, częstotliwość oddechów ≥ 22/min) (3).

Przedstawiono przypadek wstrząsu septycznego w przebiegu zgorzeli Fourniera wymagający leczenia interdyscyplinarnego, w szczególności leczenia wstrząsu i niewydolności narządowej w warunkach oddziału intensywnej terapii.
Opis przypadku
Sześćdziesięcioczteroletni pacjent został przyjęty do Oddziału Chirurgii tutejszego szpitala 5 maja 2016 roku z powodu złamania w obrębie nadgarstka prawego. Pacjent mieszkający samotnie, zaniedbany higienicznie, urazu doznał w domu. Podczas badania stwierdzono rozległą skórną zmianę martwiczą w okolicy okołoodbytniczej i krocza oraz na pośladkach z dużym odczynem zapalnych i zaczynającą się martwicą Fourniera. W wywiadzie: złamanie w obrębie nadgarstka prawego zaopatrzone unieruchomieniem gipsowym, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, depresja oraz przewlekły zespół bólowy pod postacią dyskopatii lędźwiowej, leczony w Poradni Bólu. Stan po operacji kręgosłupa szyjnego. Niedowład kończyn górnych niewielkiego stopnia z powodu dyskopatii w odcinku szyjnym kręgosłupa. Pacjent gorączkował do 39°C.
Badania dodatkowe: w rozmazie krwi zaobserwowano: wzrost leukocytozy do 17,8 tys./μl, wzrost polimorfizmu (86%), podwyższenie białka ostrej fazy (CRP 340 mg/dl). Stwierdzono również niski poziom albumin w surowicy krwi (2,5 g/dl) i niski poziom białka całkowitego (4,8 g/dl) oraz obniżone stężenie hemoglobiny (9 g/dl). Podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi (260 mg/d) oraz nieznacznie podwyższone stężenie kreatyniny (1,8 mg/dl).
Przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej w celu leczenia zmian martwiczych okolicy krocza i okolicy okołoodbytniczej. Operowany w pierwszej dobie pobytu, wykonano szeroką rewizję tkanek krocza i nekrektomię (ryc. 1). W okresie pooperacyjnym z racji anemii pacjent wymagał przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych i z powodu zaburzeń krzepnięcia świeżo mrożonego osocza od pierwszego dnia pobytu w szpitalu rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną, podając dożylnie tazocin w dawce 3 x 4,5 g, klindamycynę w dawce 2 x 600 mg, metronidazol w dawce 3 x 500 mg po konsultacji z epidemiologiem szpitalnym. Wstrzymano podaż płynów i żywienie drogą doustną. Założono wkłucie centralne do żyły podobojczykowej prawej i rozpoczęto żywienie pozajelitowe. Glikemia była kontrolowana ciągłym dożylnym wlewem insuliny. W 10. dobie hospitalizacji nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego pacjenta. Pojawiła się duszność spoczynkowa z pogorszeniem utlenowania krwi tętniczej pomimo podaży biernej tlenu przez maskę twarzową w przepływie 4 l/min, doszło do obniżenia ciśnienia tętniczego z tachykardią, skóra chorego spocona. Po konsultacji anestezjologicznej zakwalifikowany i przyjęty do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Transport z Oddziału Chirurgii do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) odbył się w asyście zespołu anestezjologicznego. Podczas przyjęcia do OAiIT nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego z wystąpieniem ostrej niewydolności oddechowej wymagającej intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej oraz ostrej niewydolności krążenia wymagającej intensywnej płynoterapii i leczenia aminami presyjnymi. Stan ogólny pacjenta przy przyjęciu ciężki; układ nerwowy: pacjent przytomny, spowolniały psychicznie z utrudnionym kontaktem logicznym; układ krążenia niewydolny, ciśnienie tętnicze mierzone w sposób nieinwazyjny 80/40 mmHg, marmurkowatość skóry kończyn dolnych. Czynność serca miarowa, przyspieszona o częstości 126/min; układ oddechowy niewydolny, duszność spoczynkowa, saturacja przezskórna krwi tętniczej SpO2 74%, przy podaży tlenu przez maskę. Osłuchowo nad polami płuc szmer pęcherzykowy zaostrzony, obustronne rzężenia w okolicach przypodstawnych płuc. Brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej, miękki, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna, cicha. Diureza wspomagana furosemidem w dawkach frakcjonowanych, skąpomocz. Skóra: na ranie pooperacyjnej okolicy krocza rozległe nacięcia skóry i tkanek podskórnych zabezpieczone opatrunkiem. Na kończynach dolnych zmiany troficzne od pachwin do wysokości kolan. Po przyjęciu do OAiIT wyjaśniono pacjentowi proponowany plan leczenia. Pacjent wyraził zgodę na proponowane postępowanie w obecności świadków, nie był w stanie samodzielnie podpisać zgody na leczenie w OAiIT. Po zastosowaniu sedacji propofolem, drogi oddechowe pacjenta w laryngoskopii bezpośredniej uwidoczniono i zaintubowano, a następnie do pacjenta podłączono respirator, rozpoczęto wentylację mechaniczną z oddechem zastępczym w trybie synchronicznej przerywanej wentylacji obowiązkowej z nastawianym ciśnieniem wdechowym (ang. pressure controled synchronized intermittend mandatory ventilation – SIMV/PC + PSV), z początkowo 100% stężeniem tlenu w mieszaninie wdechowej FiO2 1,0, następnie obniżanym do FiO2 0,4 pod kontrolą badania gazometrii krwi tętniczej. Pobrano aspirat z dróg oddechowych, mocz i krew obwodową na posiew. Zmodyfikowano antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę aktualne wyniki posiewów. Zastosowano sedację midanium i morfiną. Z uwagi na niskie wartości ciśnienia tętniczego zastosowano dożylny ciągły wlew norepinefryny, miareczkując wlew zależnie od wysokości tętniczego ciśnienia krwi, tak aby uzyskać średnie systemowe ciśnienie tętnicze powyżej 65 mmHg. Wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, które uwidoczniło progresję zmian miąższowych w płucu prawym. Po kilku godzinach uzyskano stabilizację układu krążenia, krwawy pomiar ciśnienia tętniczego krwi na poziomie 140/70 mmHg. Diureza wspomagana furosemidem w ciągłym wlewie dożylnym w pierwszej dobie leczenia w OAiIT – 2220 ml. Bilans płynowy – 170 ml. Pacjent nie gorączkował. W gazometrii utrzymywały się wysokie wartości pCO2 mimo zwiększania minutowej wentylacji mechanicznej. Wentylację mechaniczną zakończono w 8. dobie leczenia w OAiIT. Farmakologiczne wspomaganie krążenia zakończono w 9. dobie leczenia w OAiIT. Leczenie żywieniowe dożylne kontynuowano przez 2 tygodnie leczenia w OAiIT oraz następne 3 tygodnie leczenia w Oddziale Chirurgii Ogólnej. Podczas leczenia w OAiIT uzyskano poprawę stanu ogólnego pacjenta oraz stanu miejscowego rany okolicy kroczowo-okołoodbytniczej. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo w 12. dobie leczenia w OAiIT został przekazany do Oddziału Chirurgii w celu kontynuacji leczenia. Obecnie oczekuje na zabieg operacyjny rekonstrukcji rany pooperacyjnej (ryc. 2).

Ryc. 1. Zmiany martwicze tkanek okolicy okołoodbytniczej i moszny
Ryc. 2. Ziarninująca rana po trzykrotnym zabiegu usunięcia martwiczych tkanek
Omówienie

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Ochiai T, Ohta K, Takahashi M et al.: Fournier’s gangrene: Report of six cases. Surg Today 2001; 31: 553-556. 2. McCloud JM, Doucas H, Scott ADN, Jameson JS: Delayed presentation of life-threatening perineal sepsis following stapled haemorrhoidectomy: a case report. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 301-302. 3. Singer M, Deutschman CS, Seymour ChW et al.: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801-810. 4. Eke N: Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87(6): 718-728. 5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al.: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228.
otrzymano: 2016-07-20
zaakceptowano do druku: 2016-08-09

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
e-mail: WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 3/2016
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna