Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2016, s. 102-113 | DOI: 10.5604/17312485.1223279
*Jacek Wadełek
Diagnostyka i leczenie zgorzeli Fourniera w oddziale intensywnej terapii
Diagnostic investigation and management of Fournier’s gangrene in intensive care unit
Anaesthesiology and Intensive Care Unit, Saint Anna Traumatology Hospital, Mazowsze Rehabilitation Centre „STOCER”, Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Zgorzel Fourniera (ZF) jest ostrym, szybko postępującym, potencjalnie śmiertelnym, infekcyjnym martwiczym zapaleniem powięzi okolic zewnętrznych narządów płciowych, krocza i okołoodbytniczej, które zwykle występuje u mężczyzn, ale może również mieć miejsce u kobiet i dzieci. Coraz częściej diagnozuje się schorzenia współistniejące u pacjentów ze ZF. Czynniki sprzyjające rozwojowi i etiologiczne ZF zapewniają dogodnie warunki do zakażenia poprzez obniżenie odporności gospodarza i prowadzą do powstania wrót zakażenia dla mikroorganizmów okolicy krocza – szczególnie u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą i przewlekłym nadużywaniem alkoholu. ZF może również występować u pacjentów bez oczywistych niedoborów immunologicznych. Jest zakażeniem wywoływanym przez mieszaną tlenową i beztlenową florę bakteryjną działającą synergistycznie. Zakażenie jest wynikiem zaburzonej równowagi pomiędzy odpornością gospodarza a wirulencją wywołującego zakażenie mikroorganizmu. Objawy kliniczne rozwijają się w okresie kilku dni i charakteryzują się: uczuciem niepokoju, miejscowym obrzękiem i dyskomfortem, gorączką, krepitacją, zakażenie czasami prowadzi do wstrząsu septycznego. Rozpoznanie ZF stawiane jest w oparciu o obraz kliniczny. Niezależnie od szerokiego spektrum mikroorganizmów w etiologii ZF, jego leczenie jest takie samo we wszystkich przypadkach i polega na jak najszybszym usunięciu martwiczych tkanek, odpowiedniej resuscytacji i dożylnym podaniu antybiotyków o szerokim spektrum.
Summary
Fournier’s gangrene (FG) is an acute, rapidly progressive, and potentially fatal infective necrotizing fasciitis affecting the external genitalia, perineal or perianal regions, which commonly affects men, but can also occur in women and children. Comorbid systemic disorders are being increasingly identified in patients with FG. The predisposing and etiologic factors of FG provide a favourable environment for the infection by decreasing the host immunity and allowing a portal of entry for microorganisms into the perineum. Especially patients with diagnosed diabetes mellitus and long-standing alcohol misuse are at risk of FG. It can also affect patients with non-obvious immune compromise. It is secondary to polymicrobial infection by aerobic and anaerobic bacteria with a synergistic action. Infection represents an imbalance between host immunity and the virulence of the causative microorganisms. The clinical condition develops in a few days and is characterized by uneasiness, local swelling and discomfort, fever, crepitus and sometimes frank septic shock. The diagnosis of Fournier’s gangrene is made clinically. In spite of the widely varying microorganisms in the etiology, the treatment of FG is common for all cases including emergency removal of the devitalized tissues, adequate resuscitation and intravenous administration of wide-spectrum antibiotics.
Wprowadzenie
Zgorzel Fourniera (ZF) jest martwiczym, zagrażającym życiu zapaleniem powięzi okolicy krocza, narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu, które może rozciągać się w kierunku jamy brzusznej i skutkować martwicą tkanek miękkich oraz rozwojem sepsy. Już ponad 200 lat temu, w 1764 roku Baurienne opisał gwałtowne zapalenie krocza. W 1883 roku Jean Alfred Fournier, francuski dermatolog i wenerolog, opisał wystąpienie zgorzeli u 5 młodych mężczyzn bez rozpoznanych czynników etiologicznych (1, 2). Zakażenie jest zwykle wywoływane mieszaną florą drobnoustrojów. Częstotliwość występowania choroby jest mała, śmiertelność jednak pozostaje wciąż wysoka. Do rozwoju ZF predysponują niektóre schorzenia okolicy moczowo-płciowej oraz anorektalnej, a także cukrzyca oraz schorzenia związane ze stanem immunosupresji. Rozpoznania ZF dokonuje się na podstawie objawów klinicznych, przy czym badania obrazowe mogą być pomocne w ocenie zaawansowania procesu martwiczego. Postępowanie terapeutyczne składa się głównie z: agresywnego chirurgicznego wycięcia tkanek martwiczych, zastosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, leczenia przeciwwstrząsowego oraz leczenia wspomagającego. Do oceny pacjentów może posłużyć Skala Oceny Ciężkości Zgorzeli Fourniera (tab. 1). ZF ze względu na swoje zróżnicowanie i agresywny przebieg jest bardzo poważnym i złożonym problemem medycznym, który wymaga leczenia interdyscyplinarnego.
Tab. 1. Skala ciężkości stanu ogólnego pacjenta ze zgorzelą Fourniera; pomiar dziewięciu parametrów, sumuje się wyniki punktacji każdego parametru, uzyskując wynik punktowy
ParametrPunktacja
+4+3+2+10+1+2+3+4
Temperatura ciała
[°C]
> 4139-40,938,5-35,936-38,434-35,9 32-33,930-31,9< 29,9
Częstość pracy serca
[uderzenia/min]
> 180140-179110-13970-109 56-69 40-54< 39
Częstość oddechów
[oddechy/min]
> 50 35-49 25-34 12-2410-11 6-9< 5
Stężenie sodu w surowicy krwi
[mmol/l]
> 180160-179155-159150-154130-149120-129111-119< 110
Stężenie potasu w surowicy krwi
[mmol/l]
> 7 6-6,95,5-5,93,5-5,43-3,42,5-2,9< 2,5
Stężenie kreatyniny w surowicy krwi
[mg/dl]
> 3,5 2-3,41,5-1,90,6-1,4< 0,6
Hematokryt
[%]
> 60 50-5946-49,430-45,9 20-29,9< 20
Liczba krwinek białych
[103/μl]
> 40 20-3915-19,9 3-14,9 1-2,9< 1
Stężenie wodorowęglanów
[mmol/l]
> 5241-51,932-40,922-31,9 18-21,915-17,9< 15
Etiologia ZF
Czynnik etiologiczny ZF udaje się ustalić w ponad 90% przypadków i należy go poszukiwać, ponieważ od niego zależy sposób leczenia i rokowanie (3). W niektórych przypadkach nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego z powodu zmian martwiczych. Każdy proces, podczas którego chorobotwórcze drobnoustroje dostaną się do tkanki podskórnej okolicy anorektalnej, może stanowić punkt wyjścia ciężkiego zakażenia. Zakażenie może rozprzestrzeniać się na narządy moczowo-płciowe, w okolicy odbytu i odbytnicy, skóry tych okolic oraz w przestrzeni zaotrzewnowej. Okolica narządów moczowo-płciowych jest najczęstszą lokalizacją rozwoju czynnika etiologicznego, gdzie choroby cewki moczowej występują w pierwszej kolejności. Znajomość anatomii tych okolic jest konieczna dla zrozumienia etiologii i patogenezy infekcji o piorunującym przebiegu. Przyczyny ZF podaje tabela 2. Źródłem zakażenia może być każda z wymienionych okolic, zakażenie szerzy się międzypowięziowo, powodując proliferacyjne zapalenie powięzi (4-8). Chociaż ZF jest schorzeniem głównie starszych mężczyzn, może występować w każdym wieku, a tylko 10% ZF dotyczy kobiet (7, 9). Przyczyny ZF specyficzne dla kobiet to: blokada nerwu sromowego, nacięcie krocza do porodu drogami natury, poronienie septyczne, usunięcie macicy, ropień gruczołu Bartholina i ropień sromu. W przeważającej większości pacjenci z ZF wykazują schorzenia współistniejące powodujące upośledzenie ukrwienia lub upośledzenie odporności, co zwiększa ich wrażliwość na infekcje florą mieszaną (tab. 3). ZF jest często skutkiem choroby podstawowej, takiej jak: cukrzyca, gruźlica narządów moczowo-płciowych, kiła i HIV. Cukrzyca jest najczęstszym schorzeniem współistniejącym i dotyczy około 60% pacjentów z ZF. Pacjenci z cukrzycą mają częstsze infekcje dróg moczowych z powodu cystopatii i zastoju moczu (4). Hiperglikemia obniża odporność komórkową, zmniejszając czynności fagocytarne. Upośledza chemotaksję leukocytów do miejsc zapalenia, zmniejsza adhezję neutrofili i wewnątrzkomórkowe procesy tlenowej destrukcji patogenów. Upośledzone jest również gojenie ran z powodu wadliwej epitelizacji i odkładania kolagenu (10-12). Poza hiperglikemią, pacjenci z cukrzycą wykazują również chorobę mikrokrążenia, która przyczynia się w istotny sposób do patogenezy ZF. Na uwagę zasługuje fakt, że cukrzyca powoduje zwiększone ryzyko występowania ZF, ale nie powoduje zwiększenia śmiertelności (4, 13). Czynniki zwiększające ryzyko występowania ZF to: przewlekły alkoholizm, niedożywienie, marskość wątroby, zaniedbania higieny osobistej (tab. 3). Do innych czynników obniżających odporność, które mogą predysponować do rozwoju ZF, należą: przewlekła steroidoterapia, przeszczep narządu, chemioterapia w chorobie nowotworowej, np. białaczce, oraz zakażenie HIV (14). Zwiększeniu zachorowalności na HIV towarzyszy zwiększenie zachorowalności na ZF, zwłaszcza w Afryce. ZF może być pierwszym objawem u pacjentów zakażonych HIV (14, 15). Czynnikami ryzyka są: liczba CD4 poniżej 400, chemioterapia w mięsaku Kaposiego, dostęp naczyniowy do żylnych naczyń udowych wytworzony w celu podawania dożylnego leków. Pacjenci z zakażeniem HIV i ZF są młodsi i z szerszym spektrum flory bakteryjnej powodującej zakażenia.
Tab. 2. Przyczyny zgorzeli Fourniera
Narządy moczowo-płciowe
Zwężenie cewki moczowej
Pozostawanie cewnika moczowego w drogach moczowych
Przedłużone używanie prezerwatywy
Kamienie nerkowe
Zapalenie cewki moczowej
Chirurgia przezcewkowa
Zapalenie gruczołów okołocewkowych i ropień okołocewkowy
Gruźlica narządów moczowo-płciowych
Nowotwór cewki moczowej
Biopsja prostaty
Masaż prostaty
Ropień prostaty
Wprowadzenie protezy penisa
Pierścień erekcyjny w celu leczenie zaburzeń erekcji
Uraz jatrogenny
Przyżeganie brodawek narządów płciowych
Obrzezanie
Długotrwały priapizm
Urazy okolicy krocza niejatrogenne
Ugryzienia przez zwierzęta, owady i ludzi
Ropień worka mosznowego
Zakażenie wodniaka jądra
Stan po usunięciu wodniaka jądra
Wazektomia
Zapalenie żołędzi
Załupek
Proktologiczne
Ropień międzyzwieraczowy, okołoodbytniczy i kulszowo-odbytniczy
Biopsja śluzówki odbytnicy
Podwiązanie hemoroidów
Dywulsja
Nowotwory odbytnicy i esicy
Zapalenie uchyłków
Perforacja odbytnicy ciałem obcym
Zapalenie jelita grubego z powodu niedokrwienia
Zwężenie odbytnicy
Skórne
Wysiękoworopne zapalenie skóry
Zapalenie gruczołów skóry
Odleżyna worka mosznowego
Infekcja pooperacyjnej rany worka mosznowego
Cellulitis moszny
Zgorzelinowe ropne zapalenie skóry
Ropień uda u pacjentów nadużywających dożylnie leków
W przestrzeni pozaotrzewnowej
Ropień mięśnia lędźwiowego większego
Ropień okołonerkowy
Zapalenie wyrostka robaczkowego i ropień okołowyrostkowy
Zapalenie trzustki z martwicą tłuszczu okolicy zaotrzewnowej
Inne
Operacja plastyczna przepukliny pachwinowej
Filarioza na obszarach endemicznych
Zadzierzgnięcie w worku przepuklinowym
Tab. 3. Schorzenia predysponujące pacjentów do zgorzeli Fourniera
Cukrzyca
Przewlekły alkoholizm
Niedożywienie
Otyłość
Marskość wątroby
Zaniedbania higieny osobistej
Immunosupresja:
– przewlekła steroidoterapia
– stan po przeszczepieniu narządu
– chemioterapia z powodu nowotworu złośliwego
– HIV/AIDS
Gruźlica
Kiła
Mikrobiologia ZF
Jedną z cech charakterystycznych ZF jest zakażenie mieszaną florą bakteryjną. Przeciętnie udaje się wyhodować z posiewu materiału cztery mikroorganizmy (4). Szerokie spektrum drobnoustrojów obejmuje: bakterie tlenowe, beztlenowce, szczepy Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, a nawet prątki (tab. 4). Najczęściej izolowanymi drobnoustrojami są: Escherichia coli, Bacteroides, paciorkowce beta-hemolizujące, gronkowce i Proteus. Bakterie te zasiedlają przewód pokarmowy, skórę i mieszki włosowe krocza (3). Mieszana flora drobnoustrojów działa synergistycznie w powstawaniu i rozwoju piorunującego martwiczego zapalenia powięzi. Bakterie beztlenowe produkują gaz w tkankach podskórnych, który podczas obmacywania powoduje charakterystyczny objaw krepitacji. Zakażenie Clostridium klasycznie wiąże się z powstawaniem gazu, nie jest jednak częste, ale musi być brane pod uwagę w zakażeniach wywodzących się z jelita grubego (4). Niezmiernie ważne jest pobranie materiału w celu identyfikacji organizmu stanowiącego przyczynę zakażenia, co skutkuje wyborem właściwego antybiotyku. Z powodu trudności wyhodowania drobnoustrojów beztlenowych, podczas pierwszego chirurgicznego opracowywania rany należy pobrać aspirat płynu z tkanki podskórnej oraz kawałek zakażonej tkanki do badania mikrobiologicznego w kierunku beztlenowców. Badanie mikrobiologiczne należy poszerzyć w kierunku prątków gruźlicy i zakażenia grzybami.
Tab. 4. Najczęstsze patogeny zgorzeli Fourniera
Gram-ujemne
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Enterobacteria
Gram-dodatnie
Staphylococcus aureus
Beta-hemolytic streptococci
Streptococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis
Beztlenowce
Bacteroides fragilis
Peptococcus
Fusobacterium
Clostridium perfringens
Prątki
Mycobactrium tuberculosis
Grzyby
Candida albicans
Patogeneza ZF

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Ullah S, Khan M, Ullach A, Jan M: Fournier’s gangrene: a dreadful disease. Surgeon 2009; 7: 138-142. 2. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP et al.: Fournier’s gangrene: population based epidemiology and outcomes. J Urol 2009; 181: 2121-2126. 3. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD: Fournier’s gangrene. Br J Urol 1998; 81: 347-355. 4. Baskin LS, Carroll PR, Cattolica EV, McAninch JW: Necrotising soft tissue infections of the perineum and genitalia. Br J Urol 1990; 65: 524-529. 5. Corman JM, Moody JA, Aronson WJ: Fournier’s gangrene in a modern surgical setting: improved survival with aggressive management. Br J Urol 1999; 84: 85-88. 6. Eke N: Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728. 7. Kilic A, Aksoy Y, Kilic L: Fournier’s gangrene: etiology, treatment, and complications. Ann Plast Surg 2001; 47: 523-527. 8. Sorensen MD, Krieger JN: Fournier’s Gangrene: Epidemiology and Outcomes in the General US Population. Urol Int 2016; 97(3). DOI: 10.1159/000445695. 9. Quatan N, Kirby RS: Improving outcomes in Fournier’s gangrene. BJU Int 2004; 93: 691-692. 10. Nisbet AA, Thompson IM: Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier’s gangrene. Urology 2002; 60: 775-779. 11. Sen H, Bayrak O, Erturhan S et al.: Is hemoglobin A1c level effective in predicting the prognosis of Fournier gangrene? Urol Ann 2016; 8(3): 343-347. 12. Duncan AE: Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management. Curr Pharm Des 2012; 18(38): 6195-6203. 13. Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M, Ayder AR: Fournier’s gangrene: experience with 25 patients and use of Fournier’s gangrene severity index score. Urology 2004; 64: 218-222. 14. Heyns CF, Fisher M: The urological management of the patient with acquired immunodeficiency syndrome. BJU Int 2005; 95: 709-716. 15. Merino E, Boix V, Portilla J et al.: Fournier’s gangrene in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 910-913. 16. Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B: Hyperbaric oxygen for the treatment of Fournier’s gangrene. J Urol 2005; 173: 1975-1977. 17. Chennamsetty A, Khourdaji I, Burks F, Killinger KA: Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene. Ther Adv Urol 2015; 7(4): 203-215. 18. Jeong HJ, Park SC, Seo IY, Rim JS: Prognostic factors in Fournier gangrene. Int J Urol 2005; 12: 1041-1044. 19. Laor E, Palmer LS, Tolia BM et al.: Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene. J Urol 1995; 154: 89-92.
otrzymano: 2016-08-29
zaakceptowano do druku: 2016-09-13

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
e-mail: WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 3/2016
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna