Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2003, s. 62-65
Halina Cichoż-Lach, Krzysztof Celiński, Maria Słomka
Krwawienia z przewodu pokarmowego – przyczyny i zasady leczenia
Gastrointestinal bleeding – causes and treatment procedures
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki i Katedry: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
Summary
Gastrointestinal bleeding is frequent symptom of gastrointestinal pathology. It is described as an urgent case and requires radical treatment. Massive bleeding occures when patient has lost at least one liter of blood. Symptoms depend on massiveness and duration time of bleeding. They are melanemesis, hematemesis and melena. Duodenal and gastric ulcer, erosive gastritis, oesophageal varices, gastric and colon cancer ulcerative colits are the most important causes of gastrointestinal bleeding. Diagnosis is based on anamnesis, blood sampling for haematology and biochemistry, gastric probing and mainly on endoscopy or radiological exam, seldom on angiographical and isotopic procedures. Treatment of gastrointestinal bleeding includes pharmocotherapy, endoscopic procedures, catheter therapy and chirurgical intervention. Upper and lower part of gastrointestinal tract bleeding differs in treatment methods.
Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem klinicznym, spotykanym dość często w patologii układu trawiennego. Jest uważane za stan naglący w gastroenterologii i wymaga intensywnego postępowania terapeutycznego. O masywnym krwotoku mówimy wówczas gdy dochodzi do utraty przynajmniej 1 litra krwi w krótkim czasie.
Omawiając najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego, należy rozróżnić krwawienia zgórnego i dolnego odcinka układu pokarmowego ze względu na fakt, że inne są objawy kliniczne, inna diagnostyka tych stanów oraz inne postępowanie terapeutyczne.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) oznacza krwawienie z przełyku, żołądka i dwunastnicy. Podstawowe objawy zależą od intensywności i czasu trwania krwawienia i należą do nich wymioty treścią fusowatą (melanemesis), żywoczerwoną krwią (hematemesis), oraz luźne, niekiedy płynne smoliste stolce (melena). Pacjenci wymiotujący treścią krwistą stanowią 30% przypadków, natomiast smoliste stolce pojawiają się u 20% krwawiących chorych i wskazują na krwawienie z g.o.p.p. trwające już od pewnego czasu. Mogą być obecne jeszcze w kilka dni po ustaniu krwawienia. Smolisty kolor stolca związany jest z obecnością hematyny powstałej z hemoglobiny pod wpływem bakterii jelitowych, natomiast fusowate wymioty z obecnością hematyny powstałej z hemoglobiny pod wpływem kwaśnej treści żołądkowej (1).
Główne przyczyny krwawienia z g.o.p.p. stanowią:
– wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy – 35-50% przypadków. Występuje on u co piątej osoby z chorobą wrzodową w ciągu jej życia. Dla niektórych jest pierwszą manifestacją choroby,
– nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka 10-25%,
– żylaki przełyku 10-30%,
– zespół Mallory-Weissa 5-20% (linie pęknięcia śluzówki w okolicy wpustu powstałe wskutek nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Występują po silnych wymiotach zwykle związanych z nadużyciem alkoholu).
Rzadsze przyczyny krwawienia z g.o.p.p. obejmują:
– gastropatię wrotną,
– zmianę naczyniową Dienlafoy (uszkodzenie peptyczne śluzówki i błony podśluzowej w okolicy podwpustowej),
– raka żołądka,
– zapalenie błony śluzowej, nadżerka, wrzód przełyku,
– niezłośliwe guzy żołądka (polipy, naczyniaki, mięśniaki),
– teleangiektazje i angiodysplazje,
– połkniętą krew (krwawienie z nosa, krwioplucie),
– krwawienie z dróg żółciowych (haematobilia),
– choroby ogólnoustrojowe: skazy krwotoczne (płytkowe, naczyniowe, osoczowe), chłoniaki, mocznica.
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego manifestują się zwykle obecnością świeżej krwi towarzyszącej wypróżnieniom.
Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują:
– żylaki odbytu,
– nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohn´a),
– raka jelita grubego,
– zapalenie uchyłków okrężnicy,
– polipy jelita grubego,
– zakażenia pałeczką Shigella i Salmonella,
– amebiazę,
– endometriozę,
– choroby ogólnoustrojowe jak wyżej (1, 2, 3, 4).
Rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego zazwyczaj nie nastręcza większych trudności. Występują typowe objawy kliniczne, które ułatwiają postawienie diagnozy. Dalsze postępowanie ma na celu ustalenie źródła krwawienia (ryc. 1). W tym celu należy przeprowadzić bardzo dokładny wywiad z pacjentem, zwracając uwagę na objawy poprzedzające i towarzyszące krwawieniu, przebyte i współistniejące choroby, stosowanie leków, zwłaszcza o działaniu przeciwkrzepliwym, przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz używki – alkohol. Następnym elementem jest badanie fizykalne i badanie per rectum. Pomocne niewątpliwie są biochemiczne badania dodatkowe spośród których najistotniejszym jest obraz czerwonokrwinkowy, który informuje nas o intensywności krwawienia i pozwala na podjęcie decyzji co to konieczności transfuzji masy erytrocytarnej. Należy pamiętać, że w ciągu pierwszych 6-8 godzin od momentu pojawienia się krwawienia zwykle nie obserwuje się zmian w poziomie hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów. Tłumaczy się to uruchomieniem rezerw ustrojowych mającym na celu wyrównanie zaistniałych „niedoborów”. Z tego też powodu w pierwszym okresie krwawienia rośnie poziom leukocytozy nawet do kilkunastu krwinek białych w 1 mm3 i jest czułym wskaźnikiem utrzymującego się krwawienia. Istotnym dla ustalenia źródła krwawienia pozostają także tzw. próby wątrobowe, i aktywność transaminaz, sugerujące patologię wątroby leżącą upodłoża krwotoku z przewodu pokarmowego, a więc krwawiących żylaków przełyku.
Ryc. 1. Diagnostyka krwawień z przewodu pokarmowego.
Zgłębnikowanie żołądka wykonywane jest zwykle w sytuacjach wątpliwych gdy trudno jest zróżnicować czy źródłem krwawienia jest górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego.
Najistotniejszym dla ustalenia źródła krwawienia są badania endoskopowe. Panendoskopia pozwala na wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego – przełyku, żołądka i dwunastnicy, natomiast badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od zasięgu wziernikowania obejmują: rektoskopię (ocena 20 cm jelita grubego), sigmoidoskopię (badanie okrężnicy do zagięcia śledzionowego), kolonoskopię (wziernikowanie całego jelita grubego do kątnicy). Alternatywą są badania radiologiczne z podaniem kontrastu pozwalające uwidocznić patologię będącą przyczyną krwawienia. Pasaż przewodu pokarmowego dokonuje oceny górnego odcinka przewodu pokarmowego, natomiast dwukontrastowy wlew doodbytniczy stanowi podstawę diagnostyki jelita grubego. Należy jednak pamiętać, że istnieją patologie, które ze względu na swój charakter można uwidocznić jedynie badaniem endoskopowym. Należą do nich: zespół Mallory-Weissa, zmiana Dienlafoy oraz krwotoczny nieżyt nadżerkowy. W tych sytua-cjach badanie radiologiczne jest nieprzydatne, a wynik jest zwykle fałszywie negatywny.
U niektórych pacjentów ustalenie źródła krwawienia może być oparte o wysokospecjalistyczne techniki angiograficzne: celiakomezenterikografię górną dla oceny górnego i mezenterikografię dolną dla badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego, bądź badania izotopowe. Wyżej wymienione procedury diagnostyczne mogą być stosowane jedynie w bardzo masywnych krwawieniach z przewodu pokarmowego, wówczas gdy chory traci przynajmniej 0,5 ml krwi w ciągu jednej minuty (2).
Krwotok z przewodu pokarmowego w części przypadków zatrzymuje się samoistnie, w przypadku choroby wrzodowej odsetek ten ocenia się na 70-80% przypadków (5). Nie zwalnia to jednak lekarza od konieczności wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, które zawsze winno odbywać się w warunkach szpitalnych. Obejmuje ono leczenie zachowaw- cze – farmakoterapię, leczenie endoskopowe, terapię cewnikową oraz interwencję chirurgiczną.
Zachowawcze farmakologiczne leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z wyjątkiem żylaków przełyku, polega na stosowaniu leków przeciwkrwotocznych, leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe: H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej (PPI) oraz leków o miejscowym działaniu przeciwkrwotocznym (2, 6, 7, 8, 9).
Istotnym aspektem leczenia krwawiącego wrzodu trawiennego jest także zapobieganie incydentom ponownego krwawienia. Wprowadzona od kilku lat metoda eradykacji Helicobacter pylori, polegająca na stosowaniu antybiotyków i PPI daje obiecujące wyniki (3, 6, 10).
Metody endoskopowego hamowania krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego to:
– metoda iniekcyjna (ostrzykiwanie środkami obkurczającymi; adrenalina),
– metody termiczne kontaktowe (elektrokoagulacja mono-, bi-, multipolarna, sonda cieplna),
– metody termiczne niekontaktowe (laserowa – YAG laser, argonowa – APC Argon Plasma Coagulation),
– metody mechaniczne,
– metody skojarzone (1, 5, 8, 11, 12, 13, 14).
Skuteczność poszczególnych metod endoskopowych jest podobna. Każda z nich zmniejsza wskaźnik ponownych krwawień o około 75%, liczbę operacji doraźnych o 60%, a śmiertelność o 30%. Zmniejsza zapotrzebowanie na krew i skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu. Wybór jednej z metod zależy od możliwości ośrodka i doświadczenia endoskopisty. Niektórzy proponują łączenie dwóch technik dla zwiększenia efektywności leczenia (4, 6, 7, 8, 14, 15, 16, 17, 18).
Gdy nie jesteśmy w stanie opanować krwawienia metodami zachowawczymi, w tym także endoskopowymi, pacjent powinien być operowany doraźnie, ponieważ każda zwłoka zwiększa ryzyko zgonu (7, 14, 19).
Niekiedy, chociaż rzadko, stosuje się terapię cewnikową, mającą na celu embolizację krwawiącego naczynia. Metoda ta jest rekomendowana w przypadku ciężkiego stanu chorego, gdy leczenie chirurgiczne lub endoskopowe obarczone jest dużym ryzykiem. Jedynie ośrodki z dobrze wyposażoną pracownią radiologiczną i doświadczonym personelem podejmują się tego zadania (12, 20).
Farmakologiczne leczenie krwotoku z żylaków przełyku obejmuje postępowanie przeciwkrwotoczne, stosowanie środków zmniejszających przepływ trzewny i ciśnienie wrotne (wazopresyny, terlipresyny oraz somatostatyny). Leczenie endoskopowe polega na ostrzykiwaniu żylaków środkami obliterującymi (obliteracja, skleroterapia), bądź na zakładaniu na żylaki gumowych pierścieni tzw. podwiązek („banding”). Obie metody wykazują dużą skuteczność, w 80-90% pozwalają na zatrzymanie krwawienia i zmniejszają ryzyko nawrotów. Inną metodą hamowania krwawienia jest mechaniczna tamponada przy użyciu sondy Sengstakena-Blakemoora. Ten rodzaj leczenia rezerwuje się dla 10-20% pacjentów z masywnym krwotokiem, u których nie uzyskuje się wstępnej hemostazy metodami farmakologicznymi i endoskopowymi (21). Kolejną metodą leczenia jest przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) polegające na wprowadzeniu do naczyń wątroby metalowego stentu mającego na celu odbarczenie łożyska wrotnego. TIPS hemodynamicznie odpowiada chirurgicznemu zespoleniu wrotno-systemowemu (22, 23).
Omawiając zachowawcze leczenie krwawień z żylaków przełyku należy zwrócić uwagę na konieczność równoległego prowadzenia postępowania przeciwśpiączkowego, gdyż ryzyko wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej w tej grupie chorych wyraźnie wzrasta.
W przypadku, gdy krwawienia nie można opanować farmakologicznie lub endoskopowo, a TIPS jest niedostępny, bądź technicznie niemożliwy do przeprowadzenia, istnieje konieczność leczenia chirurgicznego. Proponuje się operacyjne wytworzenie zespolenia odbarczającego wrotno-systemowego lub transsekcję (poprzeczne przecięcie) przełyku z dewaskularyzacją okolicy przełykowo-wpustowej. Jest to szybki i bezpieczny sposób zapewniający kontrolę krwawienia u90-95% operowanych.
Przedstawiając sposoby leczenia krwotoku z żylaków przełyku należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę, jako że krwawienie nawraca u około 2/3 chorych, najczęściej w okresie pierwszych 6 tygodni po pierwszym epizodzie. Postępowanie zapobiegawcze obejmuje profilaktykę pierwotną (zapobieganie pierwszemu krwotokowi) oraz tzw. prewencję wtórną (zapobieganie nawrotowi krwawienia). Największe nadzieje wiąże się ze stosowaniem nieselektywnych beta-blokerów spośród których największe doświadczenia dotyczą propranololu. Powoduje on zmniejszenie przepływu trzewnego i obniżenie ciśnienia wrotnego (23). Rola skleroterapii w profilaktyce nie jest ustalona i obecnie nie rekomenduje się jej na tym etapie rozwoju choroby. Natomiast uzyskano obiecujące wyniki stosując jako profilaktykę endoskopowe podwiązywanie żylaków.
Leczenie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ma charakter przyczynowy. Wstępne stosowanie leków przeciwkrwotocznych w przypadku masywnego krwawienia i dalsze postępowanie diagnostyczne pozwalają na wdrożenie odpowiedniej farmakoterapii lub wymagają zastosowania leczenia operacyjnego.
Piśmiennictwo
1. Jurczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. I) Gastroenterologia 2002, 1 (6):6-16. 2. Konturek S.: Gastroenterologia PZWL. 3. Mcalidon M.E. et al.: The long term management of patients with bleeding duodenal ulcers. Aliment. Pharmacol. Ther., 1997, 11:505-510. 4. Kubba A.K. et al.: Reduced long-term survival following major peptic ulcer haemorrhage Br. J. Surg., 1997, 84:265-268. 5.Chung S.S.C. et al.: Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. Br. Med. J., 1997, 314:1307-1311. 6. Schaffalitzky de Muckadell O.B. et al.: Effect of omeprazol on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Scan. J. Gastroenterol., 1997, 32:320-327. 7. Saltzman J.R., Zawacki J.K.: Therapy for bleeding pepetic ulcers. N.Engl. J. Med., 1997, 336:1091-1093. 8. Brunner G. et al.: Drugs for pH control in upper gastrointestinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther., 1995, 9 (suppl. 1):47-50. 9. Wallner G. et al.: Treatment of acute upper gastrointestinal bleeding with intravenous opemprazole or ranitidine. E. J. Clin. Res., 1996, 8:235-243. 10. Pazzi P. et al.: Helicobacter pylori eradication reduces rebleeding rate in peptic ulcer disease. Gastroenterol., 1996, 110:A224. 11. Thomopoulos K.C. et al.: The effest of endoscopic injection therapy on the clinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32:212-216. 12. Aabaken L.: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc., 2001, 33:16-23. 13. Palmer K.R.: Ulcers and nonvariceal bleeding. Endosc., 2002, 32:118-123. 14. Kapetanakis A.M. et al.: Efficacy of repeated therapeutic endoscopy in patients with bleeding ulcer. Hepato-Gastroenterol., 1997, 44:288-293. 15. Kolkman J.J., Meuwissen G.M.: A review on treatment of bleeding peptic ulcer: A collaborative task of gastroenterologist and surgeon. Scand. J. Gastroenterol., 1996, 31 (suppl. 218):16-25. 16. Chan T.Y.K. et al.: The relationship between upper gastrointestinal haemorrhage and drug use: a case control study. Intern. J. Clin. Pharmacol. Ther., 1996, 34:304-308. 17. Villanueva C., Balanzo J.: A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs, 1997, 53:389-403. 18. Hsu P.I. et al.: When to discharge patients with bleeding peptic ulcers: a prospective study of residual risk of rebleeding. Gastrointest. Endosc., 1996, 44:382-387. 19. Brullet E. et al.: Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut, 1996, 39:155-158. 20. Simoens M., Rutgeerts P.: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2001, 15:121-133. 21. Jurczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. II) Gastroenterologia 2002, 2 (7):19-24. 22. Sharara A.I., Rockey D.C.: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N. Engl. J. Med., 2011, 345:669-681. 23. Gow P.J., Chapman R.W.: Modern management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemmorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol., 2001, 120:726-748.
Medycyna Rodzinna 2/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna