Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego

W terapii nadciśnienia tętniczego dokonał się znaczny postęp w ostatnich latach, a to głównie dzięki pogłębieniu znajomości patogenezy nadciśnienia tętniczego pierwotnego. Z jednej strony nowoczesne postępowanie lecznicze powinno dawać trwały efekt hypotensyjny, z drugiej zaś powinno przeciwdziałać zaburzeniom hemodynamicznym i metabolicznym związanych z rozwojem nadciśnienia tętniczego. Z prac N.R. Cook´a wynika, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 2 mmHg zmniejsza ryzyko incydentów wieńcowych o 6%, a udaru mózgu o 15% na 100 000 pacjentów w ciągu dwóch lat (1).

Postęp w dziedzinie nadciśnienia jest również wynikiem opracowania nowych wytycznych terapii ogłoszonych pod koniec 1997 roku jako VI Raport JNC. Zawiera on szczegółowe omówienie problemów prewencji, diagnostyki i leczenia. Według tego raportu celem terapii nadciśnienia tętniczego jest ograniczenie zachorowalności i śmiertelności. Można to osiągnąć poprzez obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości 140 mmHg i ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mmHg lub niższych, dobrze tolerowanych wartości (2).

Te zalecenia odbiegają znacznie od rzeczywistości. Z pracy J. Hosie ogłoszonej w Journal of Human Hypertension wynika, że jedynie 37% chorych ma dobrze kontrolowane ciśnienie, co w opinii samych lekarzy wynosi 76%, a w opinii samych pacjentów 95%. Za przyczyny uważa autor: małą skuteczność terapii hypotensyjnej, działania niepożądane związane z leczeniem, pogarszającą się współpracę z chorym wraz ze wzrostem częstości podawania leków.

Dlatego wdrożenie terapii opartej na dobrze tolerowanym, dawkowanym raz dziennie, leku hypotensyjnym, pozwalającym na osiągnięcie celów leczenia nadciśnienia tętniczego jest głównym sposobem poprawy leczenia tego schorzenia (3).

Obecnie dominuje pogląd, że nadciśnienie wymaga indywidualizacji leczenia, gdyż jest chorobą niejednorodną o bardzo złożonej patofizjologii. Nadciśnienie rzadko bywa izolowane. U większości chorych współistnieje ono z innymi schorzeniami potęgującymi jego wpływ na zaburzenia czynności układu krążenia. Badania epidemiologiczne pozwalają na stwierdzenie, że im więcej czynników ryzyka u chorego, tym więcej powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przykładem może być zespół polimetaboliczny, a więc współistnienie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami gospodarki lipidowej, otyłością, cukrzycą i insulinoopornością.

1. Modyfikacja stylu życia.

2. Farmakoterapia wg indywidualnych wskazań.

Farmakoterapia obejmuje tzw. leki pierwszego rzutu: B-blokery, diuretyki, Ca-blokery, ACE-inhibitory, alfa-blokery oraz nowe generacje leków o oryginalnych mechanizmach działania np. antagoniści receptorów imidazolinowych. W praktyce lekarza, pomimo nawet bardzo dobrej znajomości farmakokinetyki poszczególnych grup leków, często zadajemy sobie pytanie, który z leków będzie najkorzystniejszy dla naszego pacjenta? Po zastosowaniu którego z leków osiągniemy maksymalne zyski ogólnoustrojowe a jednocześnie akceptację ze strony chorego? Dlatego proponowałbym

Oceniając wydolność krążenia należy odpowiedzieć na pytanie: czy lewa komora jest sprawna czy uszkodzona.

Lewa komora sprawna – rozważ w leczeniu: B-bloker lub Ca-bloker.

Lewa komora uszkodzona – rozważ w leczeniu ACE inhibitor, amlodypinę, cervediol.

Istnieje konieczność oceny chorób współistniejących przy wyborze leku hypotensyjnego.

Przeprowadzając dalszą analizę naszego pacjenta powinniśmy wykonać badania laboratoryjne, a najistotniejsze przy wyborze sposobu leczenia wydaje się być oznaczenie poziomu glukozy i cholesterolu w surowicy krwi. Współistnienie nadciśnienia i cukrzycy występuje u 50% populacji diabetyków i prowadzi do przyspieszenia postępu zmian czynnościowych i strukturalnych. Idealny lek hypotensyjny dla diabetyka powinien mieć działanie kardioprotekcyjne, nefroprotekcyjne oraz korzystnie wpływać na funkcję i strukturę naczyń. W dużej mierze te kryteria spełniają inhibitory konwertazy angiotensyny zajmujące szczególne miejsce w terapii nadciśnienia u diabetyków. Leki tej grupy chronią serce i naczynia, powodując regresję ich przebudowy, poprawiają funkcję śródbłonka, mają korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i procesy miażdżycowe, poprawiają wrażliwość na insulinę oraz wykazują działanie nefroprotekcyjne. Stanowią więc terapię z wyboru w leczeniu chorych z cukrzycą (4).

Hyperlipidemia stanowi osobny problem w grupie chorych z nadciśnieniem. W tej grupie nie powinno się stosować B-blokerów i diuretyków jako leków pierwszego rzutu. Lekami mającymi korzystny wpływ na gospodarkę tłuszczową są natomiast inhibitory enzymu konwertującego, alfa-blokery i Ca-blokery (5).

Znając podstawowe leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz znając zasadę, że lecząc nadciśnienie powinniśmy jednocześnie korygować towarzyszące zaburzenia metaboliczne, a co najmniej ich nie nasilać – rozważmy korzyści i szkodliwości związane ze stosowaniem poszczególnych leków:

I. Działanie leków hypotensyjnych na przerost lewej komory:

1. Korzystne

– Ace inhibitory

– Ca-blokery

– Beta-blokery

– Diuretyki

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Złe leczenie nadciśnienia

II. Działanie leków hypotensyjnych na gospodarkę węglowodanową:

1. Korzystne

– Ace-inhibitory

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Diuretyki

– Beta-blokery

III. Działanie leków hypotensyjnych na gospodarkę tłuszczową:

1. Korzystne

– ACE inhibitory

– Ca-blokery

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Beta-blokery

– Diuretyki

Oceniając korzyści płynące z zastosowania leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego należałoby uwzględnić także właściwości antyoksydacyjne. Jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze nasila zmiany miażdżycowe. Leki posiadające właściwości antyoksydacyjne mogą zapobiegać rozwojowi miażdżycy. Należą do nich Ca-blokery oraz ACE inhibitory (6).

Dysponując pięcioma zasadniczymi grupami leków, z których każdy może być podany osobno jako lek pierwszego rzutu, możemy ustalić szczególne wskazania kliniczne dla poszczególnych leków.

Szczególne wskazania:

1. dla beta-blokerów:

– młodzi chorzy,

– chorzy po przebytym zawale serca,

– chorzy z dławicą piersiową,

– chorzy z zaburzeniami rytmu serca;

2. dla leków moczopędnych:

– chorzy z niewydolnością krążenia,

– z niewydolnością nerek,

– z przerostem mięśnia lewej komory;

3. dla inhibitorów enzymu konwertującego:

– każde uszkodzenie lewej komory także bez cech niewydolności,

– przerost mięśnia serca,

– chorzy z cukrzycą,

– chorzy z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej;

4. dla blokerów kanału wapniowego:

– chorzy w wieku starszym,

– chorzy z niewydolnością naczyń obwodowych,

– cukrzyca i zaburzenia lipidowe,

– objawy dławicy napadowej (wariant angina);

5. dla alfa-blokerów:

– współistnienie patologii gruczołu krokowego i nadciśnienia,

– zaburzenia gospodarki tłuszczowej.

Korzyści płynące z leczenia nadciśnienia tętniczego wykazano w wielu próbach klinicznych. W badaniu Syst-Eur udowodniono, że aktywne leczenie hypotensyjne zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o 31%, a udaru mózgu o 42%. Także w badaniu HOT wykazano redukcję częstości incydentów sercowo-naczyniowych przy obniżeniu ciśnienia, najkorzystniej do wartości 83 mmHg (7).

Pomimo coraz większej wiedzy jaką posiada lekarz, pomimo tak ogromnych postępów nauki, każdy z nas miewa wątpliwości, a nawet trudności w podjęciu decyzji przy ordynowaniu długoterminowego leczenia. Dlatego też chcę się teraz zatrzymać przy tzw. szczególnych sytuacjach w praktyce lekarskiej.

1. Nadciśnienie u osób starszych wiekiem. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na powikłania. W wyniku „sztywności” układu naczyniowego możemy błędnie rozpoznać nadciśnienie rzekome. Wreszcie ze względu na toczący się proces miażdżycowy obejmujący także naczynia nerkowe może występować nadciśnienie wtórne. W związku z takimi stwierdzeniami zaleca się u osób w starszym wieku jako obowiązkowy pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej i leżącej. Ważnym jest unikanie hypotomii podczas leczenia. Lekami z wyboru dla chorych w podeszłym wieku są diuretyki stosowane w małych dawkach. Na podstawowe badania Syst-Eur za lek bardzo korzystny należy uznać nitrendypinę (8).

2. Zabiegi operacyjne. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w obserwacji okołoperacyjnej mają podwyższone ryzyko epizodów niedokrwiennych. Dlatego najlepiej przeprowadzać u nich zabiegi operacyjne w trybie planowanym. I w takim przypadku słusznym jest kontynuowanie „dobrego” dotychczasowego leczenia hypotensyjnego. W przypadkach nagłych, najbardziej polecanym lekiem hypotensyjnym jest atenolol, ze względu na aktywację układu adrenergicznego po operacji. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie w przebiegu okołoperacyjnym Ca-blokerów, aczkolwiek istnieją doniesienia, że leki tej grupy zwiększają skłonność do krwawień po operacjach (9).

Na zakończenie należy zatrzymać się na nowej grupie leków hypotensyjnych, wyjątkowo dobrze tolerowanych i dynamicznie rozwijających się antagonistów receptora angiotensyny. Antagoniści receptora angiotensyny II są grupą leków, która podobnie jak ACE inhibitory chroni przed niekorzystnymi skutkami nadmiaru angiotensyny, ale jest pozbawiona znaczącego działania bradykininowego. Warunkuje to niewystępowanie kaszlu. Leki te nie powodują gwałtownej hipotonii po pierwszej dawce leku. Mają pozytywny wpływ na funkcję nerek. Korzystnie działają na gospodarkę lipidową, węglowodanową i purynową. Pomimo tych niewątpliwych zalet istnieje jeszcze wiele pytań bez odpowiedzi, dlatego też leki tej grupy nie zostały zakwalifikowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego w VI raporci JNC. Prowadzone duże programy badawcze z zastosowaniem antagonistów receptora angiotensyny będą zakończone w latach 2001-2003.

Dane z piśmiennictwa nakazują wspomnieć, że przyszłość leczenia nadciśnienia tętniczego może się wiązać z inhibitorami endoteliny (Bosentan), agonistami receptorów dopaminergicznych (Carmoxirol), antagonistami receptora dla neuropeptudu Y czy też z genem syntetazy tlenku azotu?