W terapii nadciśnienia tętniczego dokonał się znaczny postęp w ostatnich latach, a to głównie dzięki pogłębieniu znajomości patogenezy nadciśnienia tętniczego pierwotnego. Z jednej strony nowoczesne postępowanie lecznicze powinno dawać trwały efekt hypotensyjny, z drugiej zaś powinno przeciwdziałać zaburzeniom hemodynamicznym i metabolicznym związanych z rozwojem nadciśnienia tętniczego. Z prac N.R. Cook´a wynika, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 2 mmHg zmniejsza ryzyko incydentów wieńcowych o 6%, a udaru mózgu o 15% na 100 000 pacjentów w ciągu dwóch lat (1).

Postęp w dziedzinie nadciśnienia jest również wynikiem opracowania nowych wytycznych terapii ogłoszonych pod koniec 1997 roku jako VI Raport JNC. Zawiera on szczegółowe omówienie problemów prewencji, diagnostyki i leczenia. Według tego raportu celem terapii nadciśnienia tętniczego jest ograniczenie zachorowalności i śmiertelności. Można to osiągnąć poprzez obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości 140 mmHg i ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mmHg lub niższych, dobrze tolerowanych wartości (2).

Te zalecenia odbiegają znacznie od rzeczywistości. Z pracy J. Hosie ogłoszonej w Journal of Human Hypertension wynika, że jedynie 37% chorych ma dobrze kontrolowane ciśnienie, co w opinii samych lekarzy wynosi 76%, a w opinii samych pacjentów 95%. Za przyczyny uważa autor: małą skuteczność terapii hypotensyjnej, działania niepożądane związane z leczeniem, pogarszającą się współpracę z chorym wraz ze wzrostem częstości podawania leków.

Dlatego wdrożenie terapii opartej na dobrze tolerowanym, dawkowanym raz dziennie, leku hypotensyjnym, pozwalającym na osiągnięcie celów leczenia nadciśnienia tętniczego jest głównym sposobem poprawy leczenia tego schorzenia (3).

Obecnie dominuje pogląd, że nadciśnienie wymaga indywidualizacji leczenia, gdyż jest chorobą niejednorodną o bardzo złożonej patofizjologii. Nadciśnienie rzadko bywa izolowane. U większości chorych współistnieje ono z innymi schorzeniami potęgującymi jego wpływ na zaburzenia czynności układu krążenia. Badania epidemiologiczne pozwalają na stwierdzenie, że im więcej czynników ryzyka u chorego, tym więcej powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przykładem może być zespół polimetaboliczny, a więc współistnienie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami gospodarki lipidowej, otyłością, cukrzycą i insulinoopornością.

1. Modyfikacja stylu życia.

2. Farmakoterapia wg indywidualnych wskazań.

Farmakoterapia obejmuje tzw. leki pierwszego rzutu: B-blokery, diuretyki, Ca-blokery, ACE-inhibitory, alfa-blokery oraz nowe generacje leków o oryginalnych mechanizmach działania np. antagoniści receptorów imidazolinowych. W praktyce lekarza, pomimo nawet bardzo dobrej znajomości farmakokinetyki poszczególnych grup leków, często zadajemy sobie pytanie, który z leków będzie najkorzystniejszy dla naszego pacjenta? Po zastosowaniu którego z leków osiągniemy maksymalne zyski ogólnoustrojowe a jednocześnie akceptację ze strony chorego? Dlatego proponowałbym

Oceniając wydolność krążenia należy odpowiedzieć na pytanie: czy lewa komora jest sprawna czy uszkodzona.

Lewa komora sprawna – rozważ w leczeniu: B-bloker lub Ca-bloker.

Lewa komora uszkodzona – rozważ w leczeniu ACE inhibitor, amlodypinę, cervediol.

Istnieje konieczność oceny chorób współistniejących przy wyborze leku hypotensyjnego.

Przeprowadzając dalszą analizę naszego pacjenta powinniśmy wykonać badania laboratoryjne, a najistotniejsze przy wyborze sposobu leczenia wydaje się być oznaczenie poziomu glukozy i cholesterolu w surowicy krwi. Współistnienie nadciśnienia i cukrzycy występuje u 50% populacji diabetyków i prowadzi do przyspieszenia postępu zmian czynnościowych i strukturalnych. Idealny lek hypotensyjny dla diabetyka powinien mieć działanie kardioprotekcyjne, nefroprotekcyjne oraz korzystnie wpływać na funkcję i strukturę naczyń. W dużej mierze te kryteria spełniają inhibitory konwertazy angiotensyny zajmujące szczególne miejsce w terapii nadciśnienia u diabetyków. Leki tej grupy chronią serce i naczynia, powodując regresję ich przebudowy, poprawiają funkcję śródbłonka, mają korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i procesy miażdżycowe, poprawiają wrażliwość na insulinę oraz wykazują działanie nefroprotekcyjne. Stanowią więc terapię z wyboru w leczeniu chorych z cukrzycą (4).

Hyperlipidemia stanowi osobny problem w grupie chorych z nadciśnieniem. W tej grupie nie powinno się stosować B-blokerów i diuretyków jako leków pierwszego rzutu. Lekami mającymi korzystny wpływ na gospodarkę tłuszczową są natomiast inhibitory enzymu konwertującego, alfa-blokery i Ca-blokery (5).

Znając podstawowe leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz znając zasadę, że lecząc nadciśnienie powinniśmy jednocześnie korygować towarzyszące zaburzenia metaboliczne, a co najmniej ich nie nasilać – rozważmy korzyści i szkodliwości związane ze stosowaniem poszczególnych leków:

I. Działanie leków hypotensyjnych na przerost lewej komory:

1. Korzystne

– Ace inhibitory

– Ca-blokery

– Beta-blokery

– Diuretyki

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Złe leczenie nadciśnienia

II. Działanie leków hypotensyjnych na gospodarkę węglowodanową:

1. Korzystne

– Ace-inhibitory

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Diuretyki

– Beta-blokery

III. Działanie leków hypotensyjnych na gospodarkę tłuszczową:

1. Korzystne

– ACE inhibitory

– Ca-blokery

– Alfa-blokery

2. Niekorzystne

– Beta-blokery

– Diuretyki

Oceniając korzyści płynące z zastosowania leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego należałoby uwzględnić także właściwości antyoksydacyjne. Jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze nasila zmiany miażdżycowe. Leki posiadające właściwości antyoksydacyjne mogą zapobiegać rozwojowi miażdżycy. Należą do nich Ca-blokery oraz ACE inhibitory (6).