Współczesna definicja cukrzycy ujmuje nieco inaczej charakter tego schorzenia, a przede wszystkim eksponuje jego powikłania. Tak więc zgodnie z definicją podaną przez ADA (American Diabets Association) mianem cukrzycy określamy grupę chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z deficytu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji oraz niewydolnością takich narządów jak: narząd wzroku (siatkówka – retinopatia cukrzycowa), nerek (nefropatia cukrzycowa), układu nerwowego (neuropatia obwodowa i autonomiczna) oraz układu sercowo naczyniowego (choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze).

I. wg WHO – 1985:

1. Cukrzyca insulinozależna typu I (IDDM – Insulin-Dependent Diabets Mellitus)

2. Cukrzyca insulinoniezależna typu II (NIDDM – Non Insulin-Dependent Diabets Mellitus)

a. bez otyłości

b. z otyłością

c. MODY

3. Cukrzyca wtórna typu III

a. trzustkowa

b. hormonalna

c. polekowa

d. toksyczna

e. genetyczna

f. receptorowa

g. inne

4. Cukrzyca ciężarnych typu IV (GDM – Gestational Diabetes Mellitus)

5. Upośledzona tolerancja glukozy (IGT – Impaired Glucose Tolerance)

II. ETIOLOGICZNA WG ADA – 1997 R.

I. Cukrzyca typu I (destrukcja komórek beta, wiodąca do bezwzględnego deficytu insuliny)

a. immunologiczna

b. idiopatyczna

II. Cukrzyca typu 2 (od przewagi insulinooporności ze względnym deficytem insuliny do przewagi deficytu insuliny i umiarkowanej insulinooporności)

III. Inne typy cukrzycy

a. defekty genetyczne funkcji komórek beta

b. defekty genetyczne działania insuliny

c. schorzenia zewnątrzwydzielniczej części trzustki

d. endokrynopatie

e. leki i substancje chemiczne

f. zakażenia

g. inne

IV. Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Dane epidemiologiczne dotyczące rozprzestrzenienia się cukrzycy zarówno na świecie jak i w Polsce wyraźnie wskazują na narastającą tendencję zapadalności na tę chorobę tak w przypadku cukrzycy 1 jak i 2. Poniższe zestawienie porównuje znane dane epidemiologiczne z 1994 r. i przewidywaną zapadalność na cukrzycę obu typów na świecie do 2010 r. (tab. 1).

Podobną sytuację obserwujemy w naszym kraju gdzie populacje chorych na cukrzycę obu typów szacuje się na około 1,5 mln osób. Jak wykazują dane z przedstawionej powyżej tabeli około 90% chorych to pacjenci z typem 2 cukrzycy (dawniej zwanej niezależną od insuliny). Tak więc przeważająca rzesza pacjentów to osoby, u których schorzenie to rozwija się podstępnie, często nie daje żadnych charakterystycznych objawów, a nierzadko rozpoznanie ustala się na podstawie przypadkowo stwierdzonej hiperglikemii. Szerokie rozprzestrzenienie się cukrzycy typu 2 i progresywny charakter zachorowalności na nią obligują lekarza, a szczególnie lekarza rodzinnego do wzmożonej „czujności diagnostycznej” oraz właściwego postępowania leczniczego. Ta wzmożona „czujność diagnostyczna” to nie tylko rozpoznanie cukrzycy w przypadku klasycznych objawów hiperglikemii – wzmożonego pragnienia (polidypsja), wielomoczu (poliuria), utraty masy ciała przy zachowanym apetycie, ale także poszukiwanie cukrzycy u pacjentów potencjalnie zagrożonych. Należą do nich osoby z nadwagą lub otyłością, szczególnie typu trzewnego po 40 roku życia, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami lipidowymi (hipercholesteronemia i hipertrójglicerydemia), trudno gojącymi się ranami, ropnymi infekcjami skóry, owrzodzeniami stopy, stanami zapalnymi sromu, osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy oraz kobiety z przebytą cukrzycą ciężarnych.

Rozpoznanie cukrzycy możemy ustalić po stwierdzeniu glikemii na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lub przypadkowej glikemii przekraczającej 200 mg/dl (11,1 mmol/l). W przypadku tej ostatniej sytuacji należy dokonać następnego dnia oznaczenia glikemii na czczo.

Wymienione uprzednio sytuacje kliniczne stanowiące potencjalne zagrożenie cukrzycą wymagają standardowego testu tolerancji glukozy po obciążeniu pacjenta 75,0 g glukozy i określeniu glikemii na czczo, po 1 i 2 godzinach. Rozpoznanie cukrzycy opiera się na wartościach glikemii > 126 mg/dl na czczo i > 200 mg/dl po 2 godzinach. Prawidłowe wartości glikemii na czczo, po 1 godz. < 200 mg/dl, a po 2 godz. mieszczące się pomiędzy 140-200 mg/dl upoważniają do rozpoznania nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT – Impaired Glucose Tolerance).

Dlaczego cukrzyca typu 2 jest chorobą niebezpieczną i wymaga troskliwego i wnikliwego leczenia? Przede wszystkim jej podstępny bezobjawowy, a często i wieloletni przebieg powodują to, że w chwili rozpoznania niejednokrotnie spotykamy się już z zaawansowanymi powikłaniami. Jak wykazały badania Panzrama i wsp. (1987) i innych autorów, śmiertelność z przyczyn sercowo-krążeniowych, rozwój choroby niedokrwiennej serca z jej wszystkimi klinicznymi postaciami, udary mózgu i nadciśnienie tętnicze występują 2 do 3 razy częściej w tej populacji chorych. 50% śmiertelnych powikłań zawału m. serca dotyczy chorych z cukrzycą, a zaburzenia metabolizmu lipidów pod postacią hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii są 3-krotnie częstsze w tej grupie chorych. Powikłania naczyniowe i neuropatyczne prowadzące do powstania zespołu stopy cukrzycowej, którego konsekwencją może być konieczność amputacji palców lub stopy są 40-krotnie częstsze u chorych na cukrzycę.

Lekarze rodzinni mogą zetknąć się z chorym na cukrzycę typu 2 w dwojakiego rodzaju sytuacjach. Mogą rozpoznać chorobę i rozpocząć leczenie bądź też kontynuować i kontrolować leczenie u pacjenta z rozpoznaną cukrzycą. Postępowaniu lekarskiemu powinna przyświecać zasada ścisłego realizowania ustalonego planu leczenia i konsekwentnego dążenia do obowiązujących kryteriów wyrównania cukrzycy. W sytuacjach braku poprawy bądź trudności w uzyskaniu wyrównania cukrzycy powinni oni (lekarze rodzinni) korzystać z pomocy specjalisty diabetologa, albo lepiej pod jego nadzorem prowadzić pacjenta z cukrzycą.

Leczenie cukrzycy typu 2 polega na konsekwentnym i równoczesnym realizowaniu trzech torów postępowania, a mianowicie:

– przestrzeganiu diety,

– zmianie stylu życia i zwiększeniu aktywności fizycznej,

– odpowiedniej farmakoterapii.

Cele prawidłowego leczenia cukrzycy to:

– osiągnięcie wyrównania metabolicznego cukrzycy zgodnie z kryteriami WHO,

– zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy,

– monitorowanie schorzeń dodatkowych,

– zapewnienie długości życia odpowiadającego co najmniej średniej dla danej populacji,

– zapewnienie jakości życia tzn. sprawności fizycznej, intelektualnej oraz realizowania się w życiu rodzinnym, społecznym.

Realizacja diety jest jednym z najtrudniejszych zadań, przede wszystkim dla pacjenta, ponieważ stwarza mu znaczne ograniczenia swobody żywieniowej, także i dla lekarza ponieważ narzuca powinność przekonania chorego o sensowności i celowości leczenia dietetycznego. W wielu przypadkach zdarza się, że konsekwentne i rygorystyczne przestrzeganie ustalonej diety, jeżeli nie wystarcza, to w ogromnym stopniu przyczynia się do poprawy wyrównania cukrzycy.

Generalne zalecenia dietetyczne zakładają zastosowanie diety jako głównego elementu leczniczego w pierwszej fazie leczenia cukrzycy typu 2, przede wszystkim w przypadkach pacjentów z nadwagą lub otyłością. Dla odróżnienia nadwagi i otyłości wykorzystujemy wskaźnik masy ciała – BMI obliczany z ilorazu

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 obejmują zapotrzebowanie kaloryczne obliczane w odniesieniu do wagi należnej pacjenta, co z reguły stwarza konieczność zastosowania diety redukującej w przypadkach nadwagi czy otyłości tzn. obliczania zapotrzebowania kalorycznego max. 25 kcal/kg wagi należnej na dobę.

W początkowym okresie leczenia, jeżeli objawy cukrzycy są łagodne, należy podjąć próbę leczenia samą dietą przez okres przynajmniej miesiąca, a najlepiej 2-3 miesięcy. Równocześnie zalecamy zmianę stylu życia, tzn. zwiększenie aktywności fizycznej biorąc oczywiście pod uwagę stan wydolności krążeniowo-oddechowej, stan narządu ruchu, wartości ciśnienia tętniczego krwi i wiek pacjenta. Wskazane mogą być systematyczne spacery ze stopniowo wydłużanym ich dystansem, pływanie, ćwiczenia w basenie, jazda na rowerze, gimnastyka rekreacyjna, jogging itp.

Jeżeli te zalecenia konsekwentnie realizowane w ciągu 2-3 miesięcy nie przynoszą rezultatów pod postacią wyrównania cukrzycy należy zastosować farmakoterapię, którą możemy podzielić na dwa rodzaje: monoterapię i terapię skojarzoną. Wprowadzenie leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 nie zwalnia ze stosowania diety i aktywności fizycznej.

Monoterapia to prowadzenie leczenia przy pomocy jednego leku przeciwcukrzycowego, którym jest najczęściej pochodna suflonylomocznika, chociaż można niekiedy uzyskać wyrównanie cukrzycy stosując pochodne biguanidu lub inhibitory alfa-glukozydazy. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 może być formą monoterapii.

W monoterapii możemy wykorzystywać następujące doustne leki hipoglikemizujące:

I. pochodne sulfonylomocznika:

1. krótko działające

– tolbutamid (Diabetol) – tabl. 0,5 dawki od 0,5-1,5 max. 3,0;

– gliklazyd (Diaprel, Diamicron, Diabezid, Diabrezide, Glinormax) – tab. 0,08 dawki 0,08-0,320 podawany w 2 dawkach;

– glipizid (Glibenese, Minidiab) – tab. 0,005 dawki 0,0025-0,01 max. 0,02 podawany w 2 dawkach;