Strategie kontroli grypy

Grypa jest jednym z najstarszych zakażeń występujących u człowieka. Pierwsze opisy epidemii tej śmiertelnej choroby pochodzą z V wieku przed naszą erą (Hipokrates), a pierwszy dokładny opis pandemii grypy pochodzi z 1580 roku. Od tego czasu prawdopodobnie wystąpiło około 30 pandemii. Przed pierwszą wojną światową grypa była uważana za jedno z największych zagrożeń zdrowia publicznego. W ostatnim stuleciu pandemia „Hiszpanki” (1918-20) wywołana przez szczep A(H1N1) przeniesiony za pośrednictwem świń, „Azjatycka” (1957 r.) wywołana przez szczep A(H2N2) oraz „Hong Kong” (1968r.) wywołana przez szczep A(H2N2) przeniesione za pośrednictwem ptaków spowodowały łącznie śmierć ponad 1,5 miliona ludzi. W 1976 roku nowy mutant wirusa przeniesiony za pośrednictwem świń, spowodował ciężkie zakażenia u ludzi, podobnie jak w 1997 roku nowy ptasi szczep (A/H5N1) wywołał śmiertelne zakażenie u kilkunastu pracowników fermy kurzej i ich rodzin w Hong Kongu (6 zgonów na 18 zachorowań). Aby zapobiec powstaniu epidemii, na wniosek służb epidemiologicznych w uzgodnieniu z ekspertami WHO zlikwidowano ponad milion kurcząt.

Zdolność wywoływania nowych zakażeń przez wirusa grypy jest zależna od łatwości z jaką ulega on mutacjom. Nowe szczepy są groźne, ponieważ organizm nie posiada odporności przeciw zmutowanym szczepom wirusa. Epidemie grypy występują z największą częstotliwością między listopadem a marcem na półkuli północnej oraz między czerwcem a wrześniem na półkuli południowej. Dotychczas poznano 3 typy wirusa grypy, tj. A, B i C. Wirus typu C nie wywołuje groźnych zachorowań u ludzi, wirusy typu A i B są odpowiedzialne za poważne zakażenia, dlatego w wielu krajach są one objęte stałym monitorowaniem epidemiologicznym. W zakresie typu A najczęściej w populacji spotyka się 2 podtypy, A/H1N1 oraz A/H3N2. Zakażenia wirusem typu A są najpoważniejsze i obarczone największą liczbą powikłań. Grypa jest chorobą o wyraźnej sezonowości, związanej z występowaniem w populacji głównie wirusa typu A. Typ B występuje tylko u ludzi, natomiast typ A występuje u ludzi, ptaków, świń i koni.

Zdolność wywoływania nowych zakażeń, jest zależna od łatwości z jaką wirus grypy ulega mutacjom. Zmiany białek powierzchniowych następują w dwóch mechanizmach: małe zmiany genetyczne zwane dryfem antygenowym, powodują niewielkie zmiany w strukturze białek powierzchniowych i są odpowiedzialne za epidemie o ograniczonym zasięgu, znacznie rzadziej występują poważne zmiany zwane shiftem antygenowym, które są odpowiedzialne za występowanie pandemii czyli epidemii o zasięgu światowym.

Wirus grypy atakuje układ oddechowy ludzi i zwierząt. W większości przypadków drogą przenoszenia zakażenia jest ślina i wydzielina z dróg oddechowych rozpylane podczas kaszlu i kichania przez osoby zakażone. Objawy rozwijają się bardzo szybko, w ciągu 1-2 dni od zakażenia pojawia się gorączka, dreszcze, katar, kaszel, ból gardła, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych, bóle głowy, mięśni, osłabienie. U większości osób objawy przemijają w ciągu 1-2 tygodni, jednak w porównaniu z innymi zakażeniami wirusowymi, liczba powikłań grypy jest większa, szczególnie u małych dzieci, osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grup ryzyka. Najpoważniejsze powikłania pogrypowe to bakteryjne zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenie mięśni, powikłania neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie rdzenia).

Na podstawie objawów klinicznych nie można odróżnić grypy od innych ostrych zakażeń układu oddechowego (!), konieczne są dodatkowe badania laboratoryjne.

Za pomocą serologicznych testów z krwi można wykrywać specyficzne przeciwciała, wymaga to jednak co najmniej dwóch próbek krwi pobranych w kilkudniowym odstępie. Bezpośrednia diagnostyka wirusologiczna polega na wykrywaniu wirusa w wydzielinie z jamy nosowej w teście immunofluorescencji. Bardziej wyspecjalizowane laboratoria stosują do tego celu technikę PCR lub testy ELISA. Do identyfikacji szczepu konieczna jest hodowla, która jest możliwa w wyspecjalizowanych laboratoriach wirusologicznych.

Ze względu na częste mutacje wirusa grypy oraz istnienie jego rezerwuaru poza populacją ludzką nie jest możliwa całkowita eradykacja tego drobnoustroju. Zmiany struktury białek powierzchniowych powodują, że układ odporności nie rozpoznaje wirusa, stwarzając zagrożenie epidemią. Zespoły ekspertów działające pod kierunkiem WHO opracowały strategię globalnej kontroli grypy w oparciu o dwa zasadnicze kierunki działań: pierwszy, to stały monitoring epidemiologiczny o jak największym zasięgu geograficznym, drugi to jak najszersza promocja szczepień ochronnych i stymulowanie do produkcji nowych, bezpiecznych szczepionek przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod biotechnologii.

Dla realizacji tych celów utworzona została sieć laboratoriów referencyjnych oraz narodowych ośrodków grypy (110 ośrodków w 83 krajach), które odpowiedzialne są za prowadzenie badań epidemiologicznych u ludzi i zwierząt oraz przesyłanie danych do WHO. Na podstawie analizy zgromadzonych danych, corocznie zmienia się skład szczepionki, który jest dostosowany do aktualnie dominującego w populacji szczepu wirusa. Rekomendacje WHO dotyczące szczepów aktualnych w danym sezonie są publikowane w lutym i we wrześniu każdego roku. W okresach międzyepidemicznych rekomendowane szczepy są przystosowywane do potrzeb wytwarzania szczepionek, a następnie produkowane przez certyfikowane firmy farmaceutyczne, według standardów opracowanych w USA, Wielkiej Brytanii i Australii. W roku 1999/2000 WHO wydało rekomendacje dla szczepów szczepionkowych A/Sydney/5/97 (H3N2-like virus), A/Beijing/262/95 (H1N1-like virus), B/Beijing/184/93-like virus (lub odpowiednik B/Yamanashi/166/98 virus).

Na rynku są obecnie dostępne 3 rodzaje szczepionek:

– żywa zawierająca atenuowane pełne komórki wirusa,

– podjednostkowa zawierająca neuraminidazę i hemaglutyninę,

– zabita zawierająca pełne komórki inaktywowane formaliną (rozszczepiony wirion).

Szczepionka stymuluje zarówno odporność miejscową, tj. produkcję wydzielnicznych immunoglobulin klasy A i M na błonach śluzowych układu oddechowego, jak również odpowiedź ogólnoustrojową (IgM, IgG) utrzymującą się co najmniej rok od podania szczepionki. Skuteczność obecnie dostępnych szczepionek jest zbliżona i wynosi średnio około 90%. Skuteczność szczepienia zależy od wieku osoby szczepionej oraz stanu jej układu odporności. Najczęstsze działania niepożądane dotyczą miejsca podania (zaczerwienienie, ból, obrzęk), rzadziej występują gorączka, dreszcze, objawy rzekomogrypowe. Jednak objawy te mają łagodny charakter i ustępują w ciągu 2-3 dni po szczepieniu. Hodowla wirusa szczepionkowego odbywa się na komórkach zarodków kurzych, co może mieć znaczenie dla osób z alergią na białko jaj. U osób z alergią atopową zaleca się wykonywanie szczepień wyłącznie po konsultacji z lekarzem i pod nadzorem lekarza. Szczepienia w Polsce nie są obowiązkowe, ale zalecane w grupach ryzyka i wykonywane na koszt pacjenta. W ciągu ostatnich 7 lat stopniowo wzrasta liczba osób zaszczepionych przeciw grypie, jednak głównie na skutek działań marketingowych producentów szczepionek (w 1992 roku zaszczepiono 20 000 osób, w 1998 około 800 000 osób).

Wzrastająca świadomość społeczna skuteczności profilaktyki, jak również szeroka edukacja środowiska lekarskiego powinny przynieść w kolejnych latach zwiększenie dostępności szczepień, szczególnie w grupach ryzyka. Te grupy obejmują osoby, u których ze względu na czynniki zdrowotne lub socjo-ekonomiczne zakażenie może spowodować poważne powikłania lub zagrażać zdrowiu publicznemu.

1. Grupy osób, u których szczepienia przeciw grypie powinny być wykonywane corocznie ze względu na duże ryzyko wystąpienia groźnych powikłań obejmują:

? osoby powyżej 65 roku życia,

? pensjonariusze domów opieki, domów dziecka,

? osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia oraz metabolicznymi (cukrzyca, mocznica, dna itp.),

? dzieci od 1/2 do 18 lat otrzymujące przewlekłą terapię aspirynową u których zakażenie wirusowe zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu Reye´a,

? osoby z upośledzoną odpornością w wyniku choroby lub/i leczenia,

? kobiety w II lub III trymestrze ciąży podczas epidemii grypy w populacji.

2. W celach zabezpieczenia populacji przed epidemią szczepienia są wskazane u:

? personelu medycznego, nauczycieli i wychowawców szkół i przedszkoli,

? personelu domów opieki, internatów,

? pracowników handlu, transportu,

? osób przebywających w dużych skupiskach, tj. żołnierze, strażacy, policjanci, kolejarze, pracownicy dużych zakładów pracy.

3. Ponadto po konsultacji z lekarzem może zaszczepić się każde dziecko (powyżej 6 miesiąca życia) oraz dorosły.

Dawkowanie w zależności od preparatu, najczęściej osoby dorosłe otrzymują jedną dawkę szczepionki, dzieci do ukończenia 8 lat otrzymują 2 dawki szczepionki typu split (rozszczepiony wirion) w odstępie 4 tygodni. Szczepionkę podaje się domięśniowo, najlepiej w okresie poprzedzającym epidemiczne zachorowania, to jest od września do listopada każdego roku. Istnieje możliwość podawania szczepionki przeciw grypie jednocześnie ze szczepionką przeciw S. pneumoniae, jak również u młodszych dzieci ze skojarzoną szczepionką przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP).

Przeciwwskazania do szczepień obejmują:

? Ostre gorączkowe choroby zakaźne.

? Stany upośledzonej odporności.

? Okresy zaostrzenia chorób przewlekłych.

? Ciąża (szczepionki zawierające martwe drobnoustroje mogą być podawane ze szczególnych wskazań w II i III trymestrze ciąży).

? Stany okołooperacyjne.

? Schorzenia układu nerwowego (np. zespół Guillain-Barre).

? Anafilaktyczne reakcje alergiczne na składniki szczepionki (białko jaj, neomycyna, formaldehyd).

? Podawanie immunoglobulin w ciągu 8-12 tygodni od szczepienia.

Szczepienia wiążą się z niewielkimi kosztami w porównaniu do kosztów leczenia grypy i jej powikłań. W wielu krajach przeprowadzono szczegółowe analizy finansowe szczepień przeciw grypie, które wykazały że bezpośrednie koszty grypy i straty spowodowane masowymi zachorowaniami są 2-4-krotnie wyższe niż koszt szczepień ochronnych prowadzonych na szeroką skalę. Z tego względu w niektórych krajach koszty szczepień przeciw grypie są refundowane przez ubezpieczenia zdrowotne.

U osób ze szczególnymi wskazaniami możliwe jest stosowanie jednego z „klasycznych” leków przeciwwirusowych, amantadyny lub rimantadyny, których skuteczność klinicznie wykazano, gdy są podawane w okresie ekspozycji na wirusa podczas epidemicznych zachorowań. U osób u których wystąpiły pierwsze objawy zakażenia leki te mogą zmniejszyć nasilenie objawów oraz czas ich utrzymywania się, jednak należy zwrócić uwagę na niektóre poważnie działania niepożądane.

Na świecie dostępne są dwa nowe leki (inhibitory neuraminidazy, analogi kwasu sialowego) nie zarejstrowane jeszcze w Polsce (Relenza oraz GS4104), które wykazują bardzo dobrą skuteczność w hamowaniu replikacji wirusa oraz są bardziej bezpieczne niż amantadyna i rimantadyna, jak również rzadziej powstaje wobec nich oporność.

Najbardziej zaawansowane prace dotyczą donosowo podawanej szczepionki zawierającej żywe atenuowane wirusy grypy. Szczepionka ta jest badana na świecie od ponad 20 lat. Wirusy namnażają się na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych indukując powstanie miejscowej i ogólnej odporności na zakażenie. Ostatnie badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych z trójwalentną szczepionką podawaną w kroplach donosowo wykazały ponad 90% skuteczność u dzieci w wieku 1,5-6 lat.