Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2017, s. 27-36
*Jacek Wadełek
Farmakologia analgosedacji u dorosłego pacjenta do kolonoskopii
Pharmacology of analgosedation in adult patient during colonoscopy
Anaesthesiology and Intensive Therapy Department, St. Anna Trauma Surgery Hospital, STOCER Mazovia Rehabilitation Center Sp. z o.o., Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz MD
Streszczenie
Kolonoskopia jest często uważana przez pacjentów za inwazyjną procedurę, która wkracza w intymność pacjenta i powoduje dyskomfort, dolegliwości bólowe i obawę związaną z wynikiem badania. Zastosowanie analgosedacji do kolonoskopii nie tylko poprawia tolerancję i satysfakcję pacjenta, ale również wolę pacjentów poddania się powtarzanym badaniom. Jedne ośrodki endoskopowe preferują głęboką analgosedację do kolonoskopii, która powoduje całkowite zniesienie dyskomfortu kolonoskopii, ale i utratę kontaktu słownego. Inne ośrodki endoskopowe preferują lekką analgosedację, kiedy pacjent ma zachowane zdolności kontaktu logiczno-słownego i spełnia polecenia, zmieniając ułożenie ciała podczas badania. Szeroko stosowanym sposobem analgosedacji do kolonoskopii jest połączenie propofolu z opioidem. Takie połączenie leków zwiększa komfort pacjentów, ale synergistyczne działanie depresyjne na układ oddechowy i układ krążenia obu leków może powodować zagrażające życiu działania niepożądane. Głębszy stopień analgosedacji pozwala lekarzowi na dokładniejsze i kompletne badanie kolonoskopowe. Kwalifikacja pacjenta do kolonoskopii z zastosowaniem analgosedacji nie różni się od kwalifikacji rutynowo przeprowadzanej przed znieczuleniem ogólnym. Podstawowe znaczenie mają dokładnie zebrany wywiad chorobowy i badanie fizykalne. Przed rozpoczęciem analgosedacji niezbędne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta lub jego opiekuna, wyrażonej na piśmie.
Summary
Colonoscopy is often viewed by patients as an invasive procedure which enters the patient’s intimate zone, causes discomfort and concerns about potential findings. These concerns can lead to anxiety, which affects patient cooperation and satisfaction with the procedure. The use of analgosedation for colonoscopy not only enhances patient tolerance and satisfaction, but also increases the willingness of patients to return for repeated examination. Deep sedation for colonoscopy, in which the colonoscopy-related discomfort is eliminated, but the verbal contact is lost, may be routinely practised in some countries and centres as opposed to conscious sedation, when the verbal contact is maintained and the patient responds to instructions, e.g. by changing body position during the examination. A combination of propofol with an opioid is widely used in analgosedation during colonoscopy. Although this combination increases patient comfort, the synergistic respiratory and circulatory depressant effects of both these agents may induce life-threatening adverse effects. This level of sedation may allow the colonoscopist to dedicate more time and attention to examining the colon during colonoscopy. It has been found that with the use of deep rather than conscious sedation, more advanced lesions may be found and more patients are likely to undergo complete colonoscopies. Qualification for colonoscopy with analgosedation does not differ from routinely used qualification before general anaesthesia. Most important are: detailed anamnesis and physical examination. Before starting anagosedation it is imperative to obtain informed consent from a patient or his/her legal guardian, expressed in writing.
Wprowadzenie
Przesiewowe badanie kolonoskopowe jest potwierdzonym narzędziem we wczesnej diagnostyce raka jelita grubego. Fakt ten jest ważnym powodem, dla którego kolonoskopia należy do najczęściej wykonywanych badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Jednak zmotywowanie pacjentów do poddania się badaniu kolonoskopowemu nadal pozostaje wyzwaniem. Niewiedza pacjentów co do badania kolonoskopowego może być znaczącą barierą powstrzymującą pacjentów przed poddaniem się badaniu przesiewowemu. Pacjenci skarżą się na zaburzenie codziennych czynności z powodu przygotowania jelit do badania, przedłużanie się analgosedacji po kolonoskopii oraz konieczność zapewnienia osoby towarzyszącej w drodze do domu. Dyskusja dotycząca wykonywania kolonoskopii bez użycia sedacji trwa nadal i nie ma jednomyślności w tym zakresie. Podczas gdy w jednych krajach kolonoskopia bez sedacji wykonywana jest powszechnie, w innych wykonywanie kolonoskopii bez sedacji uważa się za niewykonalną i odradza się takie postępowanie. W krajach, gdzie wykonuje się znieczulenie do kolonoskopii, zaznacza się trend do stosowania sedacji głębokiej (1). Sedacja do kolonoskopii zwiększa koszt badania. Należy wówczas doliczyć koszty związane z absencją w pracy oraz zatrudnieniem dodatkowego personelu i użyciem sprzętu podczas wykonywania analgosedacji i znieczulenia ogólnego, jak i monitorowania i nadzoru pacjenta po kolonoskopii w analgosedacji. Dla osoby poddanej analgosedacji dodatkowe obciążenie wynika z konieczności zapewnienia opieki dorosłej osoby towarzyszącej i ograniczenia aktywności oraz ryzyka powikłań związanych ze znieczuleniem. Analgosedację do kolonoskopii należy rozważyć z co najmniej dwóch powodów: 1) jeśli pacjent odczuwa lęk i obawia się naruszenia jego intymności cielesnej, 2) z powodu dolegliwości bólowych związanych z kolonoskopią. Każda z tych przyczyn wymaga zastosowania różnych leków, w przypadku lęku i obaw związanych z intymnością właściwym wyborem są benzodiazepiny, w przypadku doznań bólowych – opioidy. Innym sposobem, stosowanym w niektórych krajach, jest zastosowanie sedacji głębokiej z użyciem propofolu, a nawet znieczulenia ogólnego. Niekiedy kolonoskopie są dobrze tolerowane przez pacjentów, z wysokim stopniem satysfakcji, z niewielkimi dolegliwościami bólowymi lub bez bólu, a w innych przypadkach wymagają głębokiego stopnia sedacji. Przyczyny są wieloczynnikowe i obejmuje takie elementy, jak: przebyte operacje brzuszne i związane z tym zrosty, indywidualne cechy anatomiczne każdego pacjenta, sprawność endoskopisty, oczekiwania pacjenta, miejscowe tradycje, technika wprowadzenia endoskopu i rodzaj sprzętu endoskopowego.
Ból i dyskomfort podczas kolonoskopii
Ból towarzyszący kolonoskopii jest bólem trzewnym, powstającym po aktywacji aferentnych nerwów czuciowych, które unerwiają jelita. Głównym czynnikiem wywołującym jest rozciągnięcie ściany esicy i przyczepów kreski z powodu nadmiernego rozdęcia jelit i zwijania się kolonoskopu (2). Ból trzewny często uaktywnia odruchy autonomiczne, np.: pocenie, bradykardię, zawroty głowy, hipotensję oraz nudności. Chociaż ból jest odpowiedzią fizjologiczną na uszkodzenie tkanek, to również obejmuje odpowiedź emocjonalną i behawioralną zależnie od indywidualnych doświadczeń i pochodzenia kulturowego, które często nie poddają się leczeniu analgetycznemu. Ból jest gorzej tolerowany przez młode kobiety z niskim indeksem masy ciała, a lepiej znoszony przez osoby starsze. Do końca trudno jest przewidzieć stopień bolesności badania u każdego pacjenta.
Uśmierzanie bólu i sedacja do kolonoskopii
Analgosedacja do kolonoskopii jest obecnie tematem licznych dyskusji. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej sedacja do kolonoskopii jest postępowaniem standardowym, różne badania zalecają zastosowanie sedacji umiarkowanej albo sedację głęboką. W innych częściach świata dyskutuje się o kolonoskopii bez użycia leków analgetycznych i sedacyjnych (3). Eckardt i wsp. w badaniu 2500 pacjentów wykazali, że u 95% z nich możliwe było wykonanie kolonoskopii bez użycia analgosedacji, kiedy kolonoskopię wykonywał doświadczony endoskopista po zastosowaniu optymalnego sprzętu. Nie przedstawiono jednak raportu co do satysfakcji pacjentów z wykonanej procedury endoskopowej (4). Obecnie stosowane kolonoskopy z zastosowaniem płukania wodą oraz badanie wykonywane przez doświadczonych endoskopistów umożliwiają wykonanie kolonoskopii bez sedacji w grupie pacjentów zmotywowanych (5-7). Sukces zależy od właściwego doboru pacjentów. Płeć męska, wyższy poziom wykształcenia, niewielki stopień lęku przed zabiegiem, preferencje poddania się zabiegowi bez sedacji są czynnikami rokowniczymi udanej kolonoskopii bez użycia sedacji. Jednak niedające się przewidzieć indywidualne różnice w budowie anatomicznej mogą powodować dyskomfort nie do zaakceptowania przez pacjenta i pogorszyć warunki wykonywania kolonoskopii bez analgosedacji.
Sposoby analgosedacji
Wytyczne sedacji określają zalecany poziom sedacji do kolonoskopii jako umiarkowany do głębokiego. Sedacja głęboka jest zwykle uzyskiwana po podaniu dożylnym propofolu, który wykazuje szybki początek działania, krótki czas działania, pozwalając na skrócenie czasu powrotu przytomności. Z tych powodów rośnie zainteresowanie gastroenterologów sedacją przy użyciu propofolu. Jednak należy podkreślić, że propofol ma stosunkowo wąski zakres działania terapeutycznego, co sprzyja zwiększeniu ryzyka występowania działań niepożądanych sedacji. W większości stanów USA lek nie może być używany przez nieanestezjologów. W Polsce również ten lek anestetyczny zarezerwowany jest do stosowania przez anestezjologów (8-12). Wytyczne europejskie zezwalają na podawanie propofolu przez wyszkolone pielęgniarki lub endoskopistów, którzy nie wykonują jednocześnie kolonoskopii (13). Zezwolenie to dotyczy jedynie prowadzenia sedacji umiarkowanej, ale nie sedacji głębokiej. Sedacja głęboka wymaga specjalistycznego sprzętu i wyszkolenia i może być wykonywana jedynie przez wyspecjalizowany personel medyczny po zapewnieniu właściwego monitorowania (14). Liczba kolonoskopii wykonywanych z udziałem zespołów anestezjologicznych rośnie i wynosiła 23,9% w 2007 roku i 53,4% w 2015 roku (15). Sedacja głęboka może powodować niewydolność oddechu spontanicznego, co może wymagać wspomagania w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych. Analiza rejestru niepożądanych zdarzeń podczas znieczulenia wykazała, że głęboka sedacja może powodować występowanie poważnych incydentów niepożądanych nawet w przypadkach, jeśli jest wykonywana przez właściwie wyszkolony personel (16). Najczęstsze działania niepożądane to: depresja układu oddechowego, incydenty sercowo-naczyniowe, opóźniony powrót przytomności, wydłużenie okresu po analgosedacji do wypisania z sali poznieczuleniowej do domu. Głęboka sedacja uniemożliwia samodzielną zmianę pozycji ciała pacjenta podczas badania oraz utrudnia manewrowanie ułożeniem pacjenta. Umiarkowana sedacja jest definiowana jako zmniejszenie stanu przytomności pacjenta wywołane podaniem leku. Pacjent poddany umiarkowanej sedacji może celowo reagować na polecenia słowne, oddech spontaniczny jest wydolny i nie ma ryzyka utraty drożności górnych dróg oddechowych. Leki najczęściej stosowane w celu uzyskania umiarkowanej sedacji to midazolam i inne benzodiazepiny lub ich połączenie z opioidem. Połączenie leku sedacyjnego z opioidem zapewnia bardzo dobre warunki kolonoskopii, ale zwiększa ryzyko uzyskania niezamierzonej głębokiej analgosedacji i częstszej depresji oddechowej. Czas działania leków użytych do analgosedacji może być dłuższy niż sam zbieg kolonoskopii, co skutkuje przedłużeniem wybudzania i przedłużonym czasem wypisu do domu, zwiększa koszty postępowania i zaburza aktywność pacjentów.
Idealny lek analgosedacyjny
Idealny preparat użyty w celu wywołania analgosedacji powinien być efektywny w stosowanej dawce, która minimalnie wpływa na parametry życiowe, zapewnia szybki powrót sprawności i wiąże się z niskim odsetkiem działań niepożądanych. Pożądane właściwości idealnego leku analgetycznego do kolonoskopii zapewnią komfort pacjentowi z zachowaniem stanu przytomności, co umożliwi szybką zmianę pacjentów w pracowni endoskopowej. Lek taki powinien mieć szybki początek działania i krótki czas działania, wykazywać działanie przeciwbólowe i anksjolityczne, łatwość w miareczkowaniu do pożądanego efektu, szybki powrót do sprawności psychoruchowej, bardzo dobry profil bezpieczeństwa i posiadać specyficznego, szybkodziałającego antagonistę, wszystko bez konieczności zatrudnienia dodatkowego personelu. Leki używane w analgosedacji do kolonoskopii można przypisać do kilku grup, są to: benzodiazepiny, α2-agoniści, opioidy, anestetyki dożylne, anestetyki wziewne.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny są często stosowane do sedacji i wywołania niepamięci lub jako leki wspomagające do znieczulenia ogólnego. Posiadają również działania przeciwdrgawkowe i rozluźniające mięśnie.
Zwiększają działanie hamujące receptorów GABA. Benzodiazepiny mają różną charakterystykę farmakologiczną, np. jedne posiadają silniejsze działanie sedacyjne bądź inne silniejsze działanie anksjolityczne.
Diazepam
Diazepam był jedynym lekiem tej grupy stosowanym w początkach endoskopii i nadal jest stosowany do kolonoskopii na całym świecie. Popularność diazepamu wynika ze stosunkowo długiego czasu półtrwania w stosunku do nowszych benzodiazepin, takich jak midazolam. Głównym działaniem ubocznym diazepamu jest depresja oddechowa. Lek może też powodować zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia. Stosowany jest w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym 5-10 mg (17).
Midazolam
Midazolam jest benzodiazepiną krótkodziałającą, która nadal jest najczęściej stosowanym lekiem w sedacji do kolonoskopii. Posiada większą 1,5-3,5 siłę działania w stosunku do diazepamu. Zaczyna działać po 1-3 minutach, osiąga szczyt działania po 3-4 minutach, a czas działania po podaniu pojedynczej dawki wynosi 15-80 minut i zależy od takich czynników, jak: otyłość, zaawansowany wiek, choroby wątroby i nerek. Niekiedy podanie midazolamu może prowadzić do wystąpienia reakcji paradoksalnej pod postacią agresywności i pobudzenia. Midazolam zwykle podawany jest w pojedynczej dawce 30-50 μg/kg mc. do kolonoskopii, a następnie, w celu uzyskania pożądanego poziomu sedacji, podawany jest dożylnie w sposób miareczkowany. Zmniejszenie dawki zaleca się u pacjentów powyżej 60. roku życia (18).
Flumazenil

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Vaessen HH, Knape JT: Considerable Variability of Procedural Sedation and Analgesia Practices for Gastrointestinal Endoscopic Procedures in Europe. Clin Endosc 2016; 49: 47-55.
2. Shah SG, Brooker JC, Thapar C et al.: Patient pain during colonoscopy: an analysis using real-time magnetic endoscope imaging. Endoscopy 2002; 34(6): 435-440.
3. Takahashi Y, Tanaka H, Kinjo M, Sakumoto K: Sedation-free colonoscopy. Dis Colon Rectum 2004; 48: 855-859.
4. Eckardt VF, Kanzler G, Schmitt T et al.: Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointest Endosc 1999; 49: 560-565.
5. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al.: The water method significantly enhances patient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43: 816-821.
6. Lee DW, Li AC, Ko CW et al.: Use of a variable-stiffness colonoscope decreases the dose of patient-controlled sedation during colonoscopy: a randomized comparison of 3 colonoscopes. Gastrointest Endosc 2007; 65: 424-429.
7. Rex DK, Imperiale TF, Portish V: Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 49: 554-559.
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2011, nr 31, poz. 158). Załącznik nr 1 w sprawie wymagań szczegółowych, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala.
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1998, nr 37, poz. 215).
10. Piechota M, Kusza K: Standardy postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Ratow 2013; 7: 100-112.
11. Kusza K, Kübler A, Maciejewski D et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2012; 44: 201-212.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dz. U. 13.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.
13. Knape JT, Adriaensen H, van Aken H et al.: Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 563-567.
14. Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, Cohen LB: What’s new in GI sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economics. Am J Gastroenterol 2005; 2: 996-1000.
15. Inadomi JM, Gunnarsson CL, Rizzo JA, Fang H: Projected increased growth rate of anesthesia professional-delivered sedation for colonoscopy and EGD in the United States: 2009 to 2015. Gastrointest Endosc 2010; 20: 1-7.
16. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW et al.: Injury and liability associated with monitored anesthesia care: a closed claims analysis. Anesthesiology 2006; 104: 228-234.
17. Zakko SF, Seifert HA, Gross JB: A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc 1999; 49(6): 684-689.
18. Hayee B, Dunn J, Loganayagam A et al.: Midazolam with meperidine or fentanyl for colonoscopy: results of a randomized trial. Gastrointest Endosc 2009; 69: 681-687.
19. Dere K, Sucullu I, Budak ET et al.: A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation, pain and hemodynamic control, during colonoscopy under conscious sedation. Eur J Anaesthesiol 2010; 27(7): 648-652.
20. Cotè GA, Hovis RM, Ansstas MA et al.: Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 137-142.
21. Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM et al.: Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2011; 13: 137-144.
22. Slavik VC, Zed PJ: Combination ketamine and propofol for procedural sedation and analgesia. J Human Pharmacol Drug Therapy 2007; 27(11): 1588-1598.
23. Koruk S, Mizrak A, Gul R et al.: Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy: A randomized prospective study. J Anesth 2010; 24: 858-863.
24. Robertson DJ, Jacobs DP, Mackenzie TA et al.: Clinical trial: a randomized, study comparing meperidine (pethidine) and fentanyl in adult gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2009; 15: 817-823.
25. Lazaraki G, Kountouras J, Metallidis S et al.: Single use of fentanyl in colonoscopy is safe and effective and significantly shortens recovery time. Surg Endosc 2007; 21: 1631-1636.
26. Van Natta ME, Rex DK: Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2209-2217.
27. Di Palma JA, Herrera JL, Weis FR et al.: Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. South Med J 1995; 88(6): 630-634.
28. Akcaboy ZN, Akcaboy EY, Albayrak D et al.: Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care? Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 736-741.
29. Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M: A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedation. Expert Opin Drug Saf 2007; 6: 559-571.
30. Løberg M, Furholm S, Hoff I et al.: Nitrous oxide for analgesia in colonoscopy without sedation. Gastrointest Endosc 2011; 74: 1347-1353.
31. Ibrahim AE, Ghoneim MM, Kharasch ED et al.: Speed of recovery and side-effect profile of sevoflurane sedation compared with midazolam. Anesthesiology 2001; 94: 87-94.
32. White PF, Tang J, Wender RH et al.: Desflurane versus sevoflurane for maintenance of outpatient anesthesia: the effect on early versus late recovery and perioperative coughing. Anesth Analg 2009; 109: 387-393.
otrzymano: 2017-02-02
zaakceptowano do druku: 2017-02-21

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel.: +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 1/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna