Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2000 » Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2000, s. 34-42
Grzegorz Paruszkiewicz

Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Część I. Zarys anatomii i fizjologii dolnych dróg moczowych, podział i przyczyny zaburzeń mikcji u dzieci
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN w Warszawie
Wstęp
Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być spowodowane wadą układu moczowego, chorobami układu nerwowego, zakażeniami dróg moczowych, chorobami nerek, cukrzycą. W grupie pacjentów zgłaszających się z powodu zaburzeń mikcji jest to jednak niewielki odsetek dzieci. W większości przypadków schorzenie ma charakter izolowanego moczenia nocnego (około 85% dzieci).
Podanie dokładnej liczby dzieci z moczeniem jest dość trudne. Nie wszyscy rodzice w ankietach informują o występowaniu moczenia u dziecka. Jednak nawet z przybliżonych danych statystycznych wynika, że problem ten dotyczy bardzo dużej liczby dzieci. W grupie wiekowej 4-latków co 3 dziecko moczy się w łóżko, w wieku 5-6 lat co 5 dziecko. W wieku 7 lat jeszcze co 10 dziecko ma problemy z moczeniem nocnym. Oznacza to, że w przeciętnej I klasie szkoły podstawowej 3 dzieci moczy się w nocy. Wśród 12-15-latków moczenie nocne występuje u około 3% dzieci. Po ukończeniu 18 roku życia 1% pacjentów wchodzi w wiek dorosły z problemem moczenia nocnego. W Wielkiej Brytanii oszacowano, że w grupie wiekowej od 6 do 16 lat moczy się około pół miliona dzieci. W Stanach Zjednoczonych problem moczenia nocnego może dotyczyć od 2 do nawet 7 milionów dzieci. Dane szacunkowe podają liczbę ponad 100 milionów dzieci z moczeniem nocnym na świecie.
Moczenie nocne ze względu na tak powszechne występowanie było od dawna obiektem zainteresowania wielu lekarzy. Próby wyjaśnienia tego problemu mają bardzo długą i bogatą historię. Pierwsze doniesienia o moczeniu nocnym znaleziono w papirusie Ebersa pochodzącym z około 1500 roku przed naszą erą. Moczenie nocne jest jednym ze schorzeń, wokół których narosło wiele przesądów i nieporozumień utrudniających prawidłowe postępowanie. Dlatego nadal ten stosunkowo częsty problem nie zawsze jest odpowiednio rozwiązywany. Według mnie wiąże się to z kilkoma przyczynami:
- rodzice moczącego się dziecka szukają pomocy u specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Jeżeli rodzice zgłoszą się z dzieckiem do psychologa lub psychiatry, to zwykle podejmowane są próby wyjaśnienia moczenia nocnego jako zaburzenia związanego ze sferą emocjonalną dziecka, nieprawidłowymi stosunkami panującymi w rodzinie. Jeżeli lekarzem pierwszego kontaktu jest neurolog, to przeważnie wiąże moczenie ze zwiększoną nadpobudliwością dziecka lub schorzeniem układu nerwowego. Z kolei nefrolog lub urolog stara się znaleźć przyczynę moczenia w obrębie układu moczowego,
- moczenie nocne nie jest schorzeniem stanowiącym zwykle zagrożenia dla zdrowia bądź życia pacjenta i w związku z tym nie poświęca się temu zagadnieniu należytej uwagi, a czasami można się nawet spotkać z bagatelizowaniem problemu,
- wieloletnie próby wyjaśniania przyczyn moczenia nocnego zaowocowały różnorodnymi teoriami. Z tych teorii wynikały liczne metody terapii. Moczenie nocne leczono u dzieci bioenergoterapią, ziołolecznictwem, homeopatią, akupunkturą, hipnozą, psychoterapią, różnorodnymi preparatami farmakologicznymi, a nawet operacyjnie.
Z powyższych względów nadal mamy do czynienia z niejednolitym podejściem zarówno do diagnostyki jak i do leczenia moczenia nocnego. W obecnej strukturze organizacyjnej prawidłowe podejście do pacjenta z zaburzeniami oddawania moczu zależy w głównej mierze od lekarza rodzinnego. W związku z tym, że nadal zaburzenia oddawania moczu są wstydliwym tematem i rodzice nie zawsze mają odwagę zgłosić lekarzowi ten problem, konieczne jest bardziej aktywne zbieranie wywiadu chorobowego odnoszącego się do czynności układu moczowego.
Poniższy artykuł rozpoczyna cykl publikacji poświęconych zaburzeniom oddawania moczu u dzieci, których celem jest wypracowanie odpowiedniego schematu diagnostyki różnicowej. Część I omawia anatomię i fizjologię dolnych dróg moczowych oraz przedstawia podział i przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Jest to wprowadzenie do następnych artykułów, które będą poświęcone diagnostyce (część II) i aktualnie stosowanym metodom leczenia (część III) zaburzeń mikcji u dzieci. Natomiast w IV części znajdą się praktyczne wskazówki dla lekarzy rodzinnych: jak postępować z dzieckiem zgłaszającym się z zaburzeniami oddawania moczu w warunkach poradni lub przychodni rejonowej, bez konieczności hospitalizacji pacjenta.
Prawidłowa czynność pęcherza i cewki moczowej zależą od bardzo rozbudowanego układu nerwowego regulującego pracę dolnych dróg moczowych. Ośrodki kontrolujące funkcję pęcherza i cewki znajdują się na wielu poziomach układu nerwowego, począwszy od kory mózgowej, poprzez rdzeń kręgowy, aż do zwojów obwodowych. Poszczególne ośrodki są połączone licznymi szlakami wstępującymi i zstępującymi zawierającymi zarówno włókna układu somatycznego jak i autonomicznego. Tak skomplikowana struktura jest bardzo podatna na różnego rodzaju uszkodzenia, czy to w postaci wad wrodzonych czy nabytych schorzeń występujących na każdym poziomie układu nerwowego i prowadzących do dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej. Dlatego też w pierwszej kolejności są omówione podstawowe zagadnienia z zakresu anatomii i neurofizjologii dolnych dróg moczowych, aby ułatwić zrozumienie przyczyn zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Anatomia dolnych dróg moczowych
Dolne drogi moczowe składają się z pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. W diagnostyce czynnościowej używa się również określeń wypieracz i zwieracz. Pęcherz moczowy jest narządem jamistym zbudowanym z mięśni gładkich, tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych i dzieli się na: szczyt, trzon, dno i szyję. Ściana pęcherza moczowego składa się z 3 warstw:
- warstwa zewnętrzna - błona surowicza,
- warstwa środkowa - tkanka mięśniowa,
- warstwa wewnętrzna - błona śluzowa.
Trzon pęcherza tworzy mięsień wypieracz, zbudowany ze splotu włókien mięśni gładkich ułożonych w różnych kierunkach i tworzących sieć, pomiędzy którymi znajdują się włókna sprężyste i elastyczne. Takie ukształtowanie warstwy mięśniowej umożliwia zmniejszanie się pęcherza we wszystkich kierunkach w chwili skurczu wypieracza. Natomiast w obrębie szyi pęcherza wyraźnie widać warstwową budowę ściany pęcherza. Wyróżnia się warstwę:
- podłużną wewnętrzną,
- okrężną środkową,
- podłużną zewnętrzną.
Prawidłowe trzymanie moczu zapewnia kompleks mięśni, na który składa się:
- zwieracz wewnętrzny cewki moczowej,
- zwieracz zewnętrzny cewki moczowej,
- okołocewkowa warstwa mięśni poprzecznie prążkowanych.
Zwieracz wewnętrzny jest zbudowany z mięśni gładkich i składa się z części bliższej cewki moczowej i szyi pęcherza. Zarówno cewka moczowa, jak i szyja pęcherza oprócz mięśni zawierają również dużą liczbę włókien elastycznych i kolagenowych. Włókna elastyczne wytwarzają bierne siły, wspomagające mięśniowy mechanizm zamknięcia cewki.
Wokół ściany cewki moczowej znajduje się zwieracz zewnętrzny zbudowany z mięśni prążkowanych. Składa się z części wewnętrznej, otaczającej warstwę mięśni gładkich cewki moczowej oraz z części zewnętrznej składającej się z elementów mięśnia dźwigacza odbytu i mięśni dna miednicy. Włókna mięśniowe części wewnętrznej zwieracza zewnętrznego (zwieracz zewnętrzny właściwy) są anatomicznie oddzielone od mięśni okołocewkowych przepony moczowo-płciowej i mają mniejsze rozmiary (1/3 - 1/4 wielkości mięśni okołocewkowych). Biorąc pod uwagę ich fizjologię należą do włókien wolnokurczliwych. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest przystosowany do utrzymywania napięcia przez długi okres i odgrywa najważniejszą rolę w aktywnym utrzymywaniu zamknięcia światła cewki moczowej w trakcie gromadzenia moczu.
Okołocewkowa warstwa mięśni zawiera włókna należące zarówno do szybko, jak i do wolnokurczliwych, przez co mięśnie okołocewkowe mają morfologiczne właściwości zbliżone do innych mięśni poprzecznie prążkowanych. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy zapewniają dodatkowy mechanizm zamykający światło cewki moczowej, zwłaszcza w sytuacji, gdy dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (np. w trakcie kaszlu, kichnięcia itp.). W wyniku świadomie wywołanego skurczu zwieracz zewnętrzny może zatrzymać strumień moczu podczas mikcji.
Neurofizjologia dolnych dróg moczowych
Unerwienie dolnych dróg moczowych jest bardzo rozbudowane i pochodzi z dwóch źródeł:
- układ autonomiczny - odpowiedzialny za niezależną od woli czynność pęcherza i cewki moczowej,
- droga korowo-rdzeniowo-sromowa - zabezpieczająca świadomą, dowolną kontrolę układu moczowego.
W kontroli mikcji biorą udział następujące struktury ośrodkowego układu nerwowego: płaty czołowe, układ limbiczny, wzgórze, zwoje pnia mózgu, móżdżek. Ośrodek odruchu mikcji znajduje się w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego w segmentach S2-S4 i należy do układu przywspółczulnego. Ruchowy ośrodek dowolnej czynności wypieracza znajduje się w korze mózgowej w części górno-przyśrodkowej płata czołowego bezpośrednio do przodu od szczeliny Rolanda oraz w ciele modzelowatym. Impulsy dośrodkowe pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza i cewki moczowej są przekazywane do mózgu drogą nerwu miednicznego (układ przywspółczulny) i nerwu podbrzusznego (układ współczulny).
Mięśnie wypieracza i zwieracza wewnętrznego unerwione są przez układ autonomiczny. W mięśniach występują zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Receptory układu przywspółczulnego (komórki cholinergiczne) znajdują się przeważnie w wypieraczu. Komórki należące do układu współczulnego (receptory alfa i beta adrenergiczne) występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego. Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy i cewki moczowej tworzące zwieracz zewnętrzny są zaopatrywane przez nerw sromowy (układ somatyczny). Neurony ruchowe odchodzą z komórek rogów przednich rdzenia kręgowego (S2-S4).
Zadaniem dolnych dróg moczowych jest naprzemienne gromadzenie i wydalanie moczu. Jest to czynność cykliczna. Pracę dolnych dróg moczowych można podzielić na fazę gromadzenia moczu i fazę mikcji. Pęcherz moczowy w fazie gromadzenia moczu spełnia rolę zbiornika, a cewka moczowa zapewnia utrzymanie moczu. Z kolei w fazie mikcji zadaniem pęcherza jest aktywne opróżnienie moczu, a cewka stanowi przewód wyprowadzający mocz na zewnątrz.
Faza gromadzenia moczu
Prawidłowe utrzymanie moczu jest zwykle podświadome i niejako automatyczne. Długo trwająca faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny, którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypieracza.
Podczas gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko jest określane jako podatność ściany pęcherza i ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza.
W trakcie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się stopniowo coraz silniejsze, aż do pojawienia się czucia silnego, naglącego parcia na pęcherz w chwili osiągnięcia fizjologicznej pojemności. Sygnały informują ośrodkowy układ nerwowy o potrzebie oddania moczu. W tym samym czasie odruchowo zwiększa się napięcie mięśni zwieraczy cewki moczowej. Dzięki temu ciśnienie zamknięcia cewki moczowej podczas całej fazy gromadzenia moczu przekracza wartość ciśnienia śródpęcherzowego, zapobiegając mimowolnemu wyciekowi moczu z pęcherza. Gdy impulsy pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza stają się szczególnie intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.
Faza mikcji
Opróżnienie pęcherza rozpoczyna się od sygnału pochodzącego z kory mózgowej i odblokowującego łuk odruchowy w rdzeniu. Następuje skurcz wypieracza z jednoczesnym odruchowym zwiotczeniem mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i świadomą relaksacją zwieracza zewnętrznego. Mikcja jest możliwa, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przewyższy ciśnienie śródcewkowe. Dochodzi do tego, gdy mięsień wypieracz kurczy się, a podstawa pęcherza, czyli okolica trójkąta i szyi przyjmuje kształt lejka przechodzącego przez mięśnie przepony miednicy. Jednocześnie mięśnie gładkie szyi pęcherza i cewki moczowej oraz zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy rozluźniają się. Wtedy nawet niewielki wzrost ciśnienia śródpęcherzowego powoduje wyciek moczu. W krótko trwającej fazie mikcji czynną rolę odgrywa układ przywspółczulny. Po zakończeniu mikcji zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy kurczą się ponownie, dno pęcherza zmienia swój kształt z lejkowatego na płaski i rozpoczyna się następna faza gromadzenia moczu w pęcherzu.
Umiejętność kontrolowania oddawania moczu pojawia się stopniowo. W okresie niemowlęcym kontrola nad pęcherzem polega na prostym łuku odruchowym z rdzenia kręgowego. W trakcie wypełniania się pęcherza receptory reagujące na rozciąganie wysyłają impulsy czuciowe do krzyżowego ośrodka kontroli pęcherza. W chwili gdy impulsy są wystarczająco intensywne, z rdzenia kręgowego wysyłany jest sygnał powodujący skurcz ściany pęcherza i otwarcie się cewki moczowej. Pęcherz moczowy opróżnia się z nagromadzonego moczu i powyższy cykl zaczyna się od początku. Rozwój dziecka umożliwia mu nabywanie umiejętności stopniowej kontroli nad pęcherzem. Dziecko uczy się świadomie reagować na bodźce pochodzące ze ściany pęcherza, orientując się o stopniu wypełnienia pęcherza. Coraz wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego przejmują kontrolę nad czynnością wypieracza i zwieracza, aż do osiągnięcia pełnej kontroli. Jest to związane zarówno z prawidłowym dojrzewaniem szlaków i ośrodków obwodowego i centralnego układu nerwowego, jak i wpływem środowiska (wysadzanie na nocnik w celu wykształcenia odruchu warunkowego). Między 1 a 2 rokiem życia dziecko uświadamia sobie potrzebę mikcji. Oddawanie moczu staje się coraz bardziej świadomym procesem. Przed ukończeniem 3 roku życia potrafi świadomie wpływać na łuk odruchowy mikcji z rdzenia, hamując go impulsami pochodzącymi z kory mózgowej. Dzięki temu może powstrzymać mikcję i opróżniać pęcherz w czasie i miejscu do tego odpowiednim. Około 4 roku życia dziecko może wywołać odruch mikcji na polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat kontroluje oddawanie moczu przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza.
Podział zaburzeń oddawania moczu u dzieci
U pacjentów dorosłych do określenia niekontrolowanego oddawania moczu używa się jednej nazwy - nietrzymanie moczu - bez względu na etiologię. U dzieci zaburzenia oddawania moczu są przeważnie spowodowane nieprawidłową czynnością układu moczowego i w związku z tym u części pacjentów obserwuje się spontaniczne ustępowanie moczenia. Do określenia zaburzeń mikcji u dzieci używa się dwóch rozpoznań: nietrzymanie moczu (incontinentio urinae) oraz mimowolne moczenie (enuresis). Są one często stosowane zamiennie i niezgodnie z ich znaczeniem. Dlatego też omawiając zaburzenia oddawania moczu należy najpierw zdefiniować te dwa nie zawsze odpowiednio stosowane określenia.
Nietrzymanie moczu, czyli incontinentio urinae jest u dzieci związane z wadą anatomiczną układu moczowego lub ze schorzeniem układu nerwowego i charakteryzuje się niekontrolowanym wyciekiem moczu. Mimowolne moczenie, czyli enuresis, ma etiologię czynnościową i nie wiąże się z wadami wrodzonymi układu moczowego lub uszkodzeniem układu nerwowego. Ten typ moczenia można określić jako mimowolne oddanie moczu w wieku, gdy czynność ta powinna być już świadomie kontrolowana. Epizody mimowolnego oddania moczu zdarzają się naprzemiennie z prawidłową mikcją. Mimowolne moczenie jest spowodowane zaburzeniami czynnościowymi w obrębie układu moczowego. Wynikają one z opóźnionego dojrzewania mechanizmów regulujących i kontrolujących czynność nerek i dolnych dróg moczowych
Różnica między mimowolnym moczeniem, a nietrzymaniem moczu u dziecka polega na tym, że z mimowolnego moczenia dziecko najczęściej wyrasta w chwili osiągnięcia pełnej kontroli nad układem moczowym. Ponadto dziecko zdaje sobie sprawę z epizodów mimowolnego oddania moczu, ale jeszcze nie jest w stanie zapanować nad czynnością pęcherza moczowego. Zaś nietrzymanie moczu jest uszkodzeniem trwałym i wyciek moczu jest poza świadomą kontrolą pacjenta.
Powyższe rozróżnienie nie oznacza jednak, że mimowolne moczenie o etiologii czynnościowej można traktować jako nieistotne, przejściowe schorzenie. Mimo, że w większości przypadków rzeczywiście ustępuje bez większych konsekwencji, to jednak czasami może prowadzić do zmian w górnych drogach moczowych, przypominających zmiany charakterystyczne dla pacjentów z pęcherzem neurogennym. Tego typu zmiany określa się jako zespół Hinmana, „non-neurogenic, neurogenic bladder” lub „lazy bladder syndrom” (leniwy pęcherz). Z tego względu niektórzy autorzy postulują, aby w tych przypadkach mimowolne moczenie określać jako czynnościowe nietrzymanie moczu.
Rycina 1 przedstawia cztery grupy zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Dwie pierwsze grupy, w których stwierdza się przyczyny anatomiczne i neurogenne powodują nietrzymanie moczu, natomiast zaburzenia czynnościowe układu moczowego - mimowolne moczenie.
Ryc. 1. Podział zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Do anatomicznych przyczyn nietrzymania moczu w obrębie układu moczowego można zaliczyć u dzieci następujące choroby:
- wierzchniactwo,
- wynicowanie pęcherza moczowego,
- podwójny układ moczowy z ektopowym ujściem moczowodu,
- urazy dolnych dróg moczowych powodujące powstanie przetok moczowych.
Do zmian w obrębie układu nerwowego, powodujących nietrzymanie moczu, zalicza się u dzieci:
- przepuklinę oponowo-rdzeniową,
- tłuszczak okolicy lędźwiowo-krzyżowej,
- zespół zakotwiczenia struny grzbietowej (tethered cord syndrom),
- zapalenia, urazy, guzy rdzenia kręgowego lub mózgu,
- mózgowe porażenie dziecięce,
- choroby demielinizacyjne,
- nieprawidłowe unerwienie dolnych dróg moczowych towarzyszące wysokiemu zarośnięciu odbytu,
- niedorozwój lub brak kości krzyżowej,
- jatrogenne uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w trakcie operacji w obrębie miednicy małej.
Dysfunkcja dolnych dróg moczowych spowodowana schorzeniem bądź wadą układu nerwowego jest określana jako pęcherz neurogenny (vesica neurogenes).
Przyczyny czynnościowe zaburzeń mikcji to zmiany określane również jako nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa. Należy tu wymienić:
- pęcherz nadczynny określany też jako niestabilny wypieracz (popuszczanie moczu z powodu naglących parć):
- przeważnie z powodu nieprawidłowego hamowania aktywności skurczowej wypieracza w fazie gromadzenia moczu,
- rzadziej wtórnie do przeszkody podpęcherzowej (anatomicznej bądź czynnościowej).
- pęcherz niedoczynny albo „leniwy pęcherz” (popuszczanie moczu z przepełnienia):
- postać idiopatyczna,
- anatomiczna przeszkoda podpęcherzowa,
- nieprawidłowa koordynacja wypieraczowo-zwieraczowa.
Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być również spowodowane innymi rzadziej występującymi przyczynami. Należy tu wymienić przede wszystkim:
- zastawki cewki tylnej u chłopców,
- choroby nerek,
- zakażenia układu moczowego,
- kamicę układu moczowego,
- odpływy pęcherzowo-moczowodowe,
- zwężenie cewki moczowej,
- przewlekłe zaparcia,
- zaburzenia emocjonalne.
U dziewczynek zgłaszających się z powodu zaburzeń oddawania moczu należy zawsze pamiętać o tak zwanym moczeniu moczowodowym spowodowanym ektopowym ujściem moczowodu spotykanym w przypadku podwojenia układu moczowego. Objawy są na tyle charakterystyczne, że rozpoznanie można postawić już na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Rodzice zgłaszają, że dziewczynka ma praktycznie stale mokre majtki, gdyż pozazwieraczowe ujście moczowodu do cewki moczowej powoduje stały, kroplowy wyciek moczu.
Ponadto u dziewczynek można się spotkać z odpływem cewkowo-pochwowym. Pojawia się przeważnie u dziewczynek w wieku 9-11 lat i objawia się moczeniem bielizny w kilka do kilkunastu minut po oddaniu moczu. Jest on spowodowany zaciekiem niewielkiej ilości moczu do pochwy w trakcie mikcji i nie należy tego traktować jako mimowolne moczenie.
Przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci
Z przedstawionego podziału wynika, że zaburzenia oddawania moczu u dzieci są spowodowane wieloma przyczynami. Dlatego też można się spotkać z tak różnorodnym obrazem klinicznym. Zaburzenia mikcji mogą mieć charakter schorzenia przemijającego, utrzymującego się przez krótki okres lub trwałego, przewlekłego.
Zaburzenia oddawania moczu o typie nietrzymania moczu spowodowane wadą wrodzoną układu moczowego lub układu nerwowego występują w dzień i w nocy i mają charakter pierwotny, czyli utrzymują się u dziecka od urodzenia - bez dłuższej przerwy. Pierwotny charakter zaburzeń może być również związany z opóźnioną regulacją czynności układu moczowego. U dzieci z zaburzeniami oddawania moczu występującymi w ciągu dnia i w nocy w pierwszej kolejności powinno się rozpatrywać przyczyny organiczne (anatomiczne bądź neurogenne). Dopiero w dalszej kolejności zakażenia układu moczowego, choroby nerek, cukrzycę oraz nieprawidłową czynność dolnych róg moczowych.
Jeżeli zaburzenia oddawania moczu pojawią się u dziecka dopiero w wieku 7-10 lat po dłuższym okresie prawidłowego oddawania moczu (moczenie wtórne), to w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zakażenia układu moczowego, czynniki psychogenne, zaburzenia emocjonalne lub seksualne wykorzystywanie dziecka. W sytuacji, gdy wystąpienie niepokojących objawów łączy się ze zmianą dotychczasowego trybu życia rodziny (następne dziecko w rodzinie, śmierć bliskiej osoby, rozwód rodziców, zmiana miejsca zamieszkania, szkoły itp.) to zaburzenia oddawania moczu można określić jako wtórne na tle psychogennym. Jednak nawet w przypadkach, gdy istnieje podłoże emocjonalne, to przed zakwalifikowaniem dziecka do grupy pacjentów z „moczeniem psychogennym” należy zawsze wykluczyć organiczne przyczyny zaburzeń mikcji (zakażenie układu moczowego, choroby nerek, choroby układu nerwowego) i dopiero wtedy skierować dziecko na konsultację do psychologa lub psychiatry.
Zaburzenia oddawania moczu występujące tylko w ciągu dnia (enuresis diurna) są przeważnie spowodowane zakażeniami układu moczowego lub nieprawidłową czynnością dolnych dróg moczowych.
Jedna z definicji określa moczenie nocne jako mimowolne oddanie moczu w nocy u dziecka pięcioletniego lub starszego, u którego nie stwierdza się współistnienia wrodzonego lub nabytego schorzenia układu nerwowego albo moczowego. Częstotliwość moczenia nocnego może być bardzo różna - od kilku epizodów zmoczenia łóżka każdej nocy do moczenia nieregularnego, sporadycznego, występującego na przykład kilka razy tygodniowo lub 2-3 razy w miesiącu. Zarówno jedna jak i druga częstość występowania moczenia stanowi duży problemem dla dziecka i jego rodziców.
Natomiast określenie izolowane moczenie nocne (enuresis nocturna) dotyczy dziecka, które moczy się w nocy od urodzenia (nie było dłuższej przerwy w moczeniu), w ciągu dnia nie występują zaburzenia oddawania moczu (częstomocz, naglące parcia, moczenie dzienne), a ponadto w badaniu klinicznym i w badaniach dodatkowych nie stwierdza się żadnych odchyleń od normy. Najczęstszą przyczyną izolowanego moczenia nocnego jest:
- nocna poliuria,
- zmniejszona pojemność czynnościowa pęcherza.
Ryc. 2. Podział izolowanego moczenia nocnego.
Przyczyny izolowanego moczenia nocnego
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat prezentowano liczne hipotezy, które próbowały wyjaśniać etiologię moczenia nocnego. Doszukiwano się zależności między zaburzeniami snu, nieprawidłowym wybudzaniem się a występowaniem moczenia. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych zyskały popularność teorie tłumaczące moczenie nocne u dzieci zaburzeniami emocjonalnymi bądź błędami wychowawczymi ze strony rodziców. W podłożu psychogennym moczenia nocnego brano pod uwagę następujące możliwości:
- moczenie nocne jako wyraz agresji wobec rodziców (Fenichel 1945),
- moczenie nocne będące objawem regresji mającej na celu utrzymanie relacji z dzieciństwa (Winnicot 1953),
- moczenie nocne będące manifestacją potrzeby miłości rodziców i zwrócenia na siebie uwagi, inaczej określane jako wołanie dziecka o pomoc (Imhof 1956).
Wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach wykazały, że u większości dzieci przyczyną moczenia nocnego jest nieodpowiednia proporcja między pojemnością pęcherza moczowego, a objętością moczu „nocnego”. W prawidłowych warunkach pęcherz moczowy powinien do rana utrzymać mocz spływający z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli pojemność pęcherza i ilość moczu nocnego są nieproporcjonalne, dochodzi do przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka.
U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym mamy do czynienia albo ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego (dzieci, u których przeważnie współistnieje lub występowało wcześniej moczenie dzienne), albo z sytuacją, gdy pęcherz o prawidłowej pojemności nie jest w stanie utrzymać do rana zbyt dużej ilości moczu. W związku z tym można wydzielić dwie grupy dzieci z moczeniem nocnym. W pierwszej grupie dzieci ilość moczu nocnego jest wyraźnie mniejsza w porównaniu do ilości moczu dziennego, a przyczyną przepełnienia pęcherza moczowego i moczenia nocnego jest jego zmniejszona pojemność czynnościowa. Natomiast w drugiej grupie do pęcherza o prawidłowej pojemności spływa zbyt duża ilość moczu „nocnego”. W stosunku do tych pacjentów używa się określenia - pierwotne izolowane moczenie nocne.
Pierwotne izolowane moczenie nocne
W latach pięćdziesiątych zwrócono uwagę na dużą ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych u dzieci z moczeniem nocnym. Nie znano wtedy jeszcze dokładnego mechanizmu regulującego wydzielanie moczu przez nerki w cyklu dobowym.
Z badań prowadzonych w Skandynawii w latach osiemdziesiątych wynika, że przyczyną nocnej poliurii u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) jest niedostateczne zagęszczanie moczu przez nerki w godzinach nocnych spowodowane brakiem wzrostu wydzielania hormonu antydiuretycznego podczas snu dziecka. U dzieci z PIMN w nocy spływa do pęcherza zwiększona ilość niedostatecznie zagęszczonego moczu.
U zdrowych osób hormon antydiuretyczny (ADH) jest uwalniany z tylnego płata przysadki w cyklu dobowym, w ciągu dnia poziom hormonu waha się w granicach 1,5 pg/ml, natomiast w godzinach nocnych następuje zwiększone uwalnianie ADH do krwi, osiągając stężenie ok. 3-4 pg/ml. ADH stymulując receptory V2 znajdujące się w pętli Henlego i w kanalikach zbiorczych zwiększa ich przepuszczalność dla wody. W efekcie wzrasta resorpcja wody z przesączu kłębkowego w nerkach. Mocz w godzinach nocnych jest w związku z tym bardziej zagęszczony i ilość jego jest znacznie mniejsza niż w godzinach dziennych. Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności może dzięki temu do rana utrzymać mocz spływający z nerek.
Wyniki najnowszych badań genetycznych potwierdziły wcześniejsze obserwacje o rodzinnym występowaniu izolowanego moczenia nocnego, czyli o istnieniu uwarunkowań genetycznych u części pacjentów z moczeniem nocnym. W 1995 r. duński genetyk - Eiberg zlokalizował w 13 chromosomie gen odpowiedzialny za dziedziczenie izolowanego moczenia nocnego. W dotychczasowych badaniach statystycznych stwierdzano, że jeżeli jedno z rodziców moczyło się w dzieciństwie, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego samego problemu u dziecka wynosi 44%. Natomiast jeżeli obydwoje rodzice moczyli się w nocy, to prawdopodobieństwo wzrasta do 77%.
U dzieci z moczeniem nocnym spowodowanym zmniejszoną pojemnością pęcherza przyczyną jest dysfunkcja pęcherza i cewki moczowej będąca wynikiem opóźnionej regulacji czynności dolnych dróg moczowych.
Dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci
W urologii dziecięcej coraz więcej uwagi poświęca się zaburzeniom czynnościowym w obrębie dolnych dróg moczowych. Wprowadzenie badań urodynamicznych do diagnostyki pediatrycznej pozwoliło dokładniej poznać czynność dolnych dróg moczowych i wyjaśnić przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Dziecko, u którego mamy do czynienia z niepełną kontrolą czynności pęcherza moczowego, nie potrafi zahamować spontanicznych skurczów ściany pęcherza pojawiających się okresowo w fazie gromadzenia moczu. Objawem klinicznym zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci są epizody naglących parć. Silna potrzeba oddania moczu pojawia się gwałtownie, bez uprzedzenia. Jednocześnie z sygnałem informującym dziecko o konieczności opróżnienia pęcherza dochodzi do nie dającego się świadomie powstrzymać skurczu wypieracza powodującego zwykle mimowolne oddanie moczu. Dlatego też oprócz naglących parć występuje przeważnie u tych dzieci moczenie dzienne lub moczenie dzienne i nocne.
Aby nie dopuścić do zmoczenia bielizny moczem, dziecko stopniowo wypracowuje różnorodne sposoby mające na celu chwilowe wstrzymanie mimowolnej mikcji. Najczęściej polega to na krzyżowaniu nóg, przywodzeniu ud, siadaniu na pięcie, uciskaniu krocza, co pomaga zwiększyć napięcie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Skurcz mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy nie tylko powoduje wzrost ciśnienia śródcewkowego, ale również hamuje na zasadzie odruchu z ośrodka krzyżowego mikcji skurcz wypieracza. W ten sposób dziecko stara się „walczyć z pęcherzem”. Jest to bardzo charakterystyczne zachowanie u dzieci z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych. Rodzice zwykle interpretują tego typu zachowanie dziecka jako jego lenistwo, gapiostwo, a nawet posądzają dziecko o złą wolę. W rzeczywistości jest tak, że pęcherz moczowy nie poddaje się w pełni świadomej kontroli dziecka.
Jeżeli czynnościowe zaburzenia w obrębie dolnych dróg moczowych utrzymują się dłużej, wtedy dochodzi do powstania wtórnej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej oraz okresowych, znacznych zwyżek ciśnienia śródpęcherzowego. Prowadzi to następnie do pojawiania się czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, przerostu ściany pęcherza moczowego. U tych dzieci rodzice zwracają uwagę na nieregularny, przerywany strumień moczu, trudności z rozpoczęciem mikcji oraz tendencję do wstrzymywania mikcji.
Przedstawione powyżej zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych mogą być przyczyną nawracających zakażeń dróg moczowych oraz odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. W etiologii zakażeń układu moczowego u dziewczynek istotną rolę odgrywa również krótka cewka moczowa. Błona śluzowa części dystalnej cewki moczowej jest skolonizowana bakteriami wnikającymi drogą wstępującą z krocza. Podczas prawidłowej mikcji, strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej na zewnątrz. Natomiast w wyniku nieprawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej strumień moczu jest nieregularny, przerywany, przepływ ma charakter turbulentny. Jeżeli dochodzi do chwilowego wstrzymania mikcji w wyniku świadomego bądź dowolnego skurczu zwieracza zewnętrznego, mocz cofa się z cewki moczowej do pęcherza wraz z bakteriami znajdującymi się na błonie śluzowej. Podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe podczas skurczów spontanicznych wypieracza powoduje chwilowe pogorszenie przepływu w naczyniach krwionośnych i błona śluzowa pęcherza jest gorzej ukrwiona. W wyniku tego mamy do czynienia z niedostatecznym zaopatrzeniem błony śluzowej pęcherza w przeciwciała. Tak więc powierzchniowe czynniki odpornościowe mające chronić dolne drogi moczowe przed infekcją są osłabione. Utrzymująca się niestabilność wypieracza prowadzi do stopniowego przerostu ściany pęcherza, trabekulacji, tworzenia się pseudouchyłków, co również sprzyja nawrotom infekcji.
Dodatkowym elementem sprzyjającym utrzymywaniu się zakażenia jest zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. Niepełne opróżnianie pęcherza jest spowodowane dysfunkcją pęcherzowo-cewkową, która stanowi czynnościową przeszkodę podpęcherzową.
Przewlekły stan zapalny ściany pęcherza nasila zaburzenia czynnościowe. W mechanizmie błędnego koła w bardziej nasilonych przypadkach dochodzi nawet do uszkodzenia górnych dróg moczowych. Z tego właśnie względu nie należy bagatelizować mimowolnego moczenia, które może być objawem nieprawidłowej czynności pęcherza i cewki moczowej.
Zaburzenie koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej u dzieci mogą być nie tylko efektem niestabilności wypieracza. Dolegliwości bólowe w trakcie mikcji związane ze stanem zapalnym dolnych dróg moczowych mogą prowadzić do nawyku powstrzymywania oddawania moczu i rozkojarzenia czynności dolnych dróg moczowych. Zdarzają się również pacjenci mający tendencję do wstrzymywania mikcji na tle psychogennym, ale tego typu rozpoznanie może być postawione dopiero po wykluczeniu innych czynnościowych przyczyn dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej.
U pacjentów z nieprawidłową kontrolą nad czynnością dolnych dróg moczowych stwierdza się najczęściej w badaniu urodynamicznym wzmożone czucie w pęcherzu ze zmniejszoną pojemnością cystometryczną pęcherza oraz niestabilność wypieracza objawiającą się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu. W bardziej zaawansowanych przypadkach dołącza się dyskoordynacja wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki moczowej podczas skurczu wypieracza.
Pęcherz neurogenny
Spośród dzieci z zaburzeniami oddawania moczu szczególnej uwagi wymagają pacjenci z pęcherzem neurogennym. Uszkodzenie układu nerwowego powoduje nie tylko nieprawidłową czynność dolnych dróg moczowych i w konsekwencji nietrzymanie moczu, ale przede wszystkim jest przyczyną postępującego uszkodzenia górnych dróg moczowych.
W celu uporządkowania różnorodnych postaci pęcherzy neurogennych, wynikających z wielu przyczyn uszkodzenia układu nerwowego, proponowano kilka podziałów neurogennych zaburzeń mikcji. Ciągłe modyfikacje przedstawianych klasyfikacji miały na celu zarówno ułatwienie postawienia precyzyjnego rozpoznania jak i wyboru najlepszej metody leczenia.
Do niedawna najczęściej stosowana była klasyfikacja zaproponowana przez Borsa i Halda. Autorzy oparli swój podział na odniesieniu rodzaju zaburzeń w obrębie dolnych dróg moczowych do poziomu uszkodzenia układu nerwowego. Wyróżniali następujące rodzaje pęcherzy neurogennych:
- pęcherz moczowy automatyczny - uszkodzenie górnego neuronu ruchowego (całkowite uszkodzenie powyżej poziomu Th6),
- pęcherz moczowy niepohamowany - częściowe uszkodzenie górnego neuronu ruchowego poniżej poziomu Th10,
- pęcherz moczowy autonomiczny - uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego,
- pęcherz moczowy atoniczny - uszkodzenie dolnego neuronu trzewno-ruchowego i czuciowego (uszkodzenie obwodowe),
- pęcherz moczowy hipotoniczny - uszkodzenie mieszane: górny neuron czuciowo-ruchowy i dolny neuron trzewno-ruchowy,
- pęcherz moczowy hipertoniczny - również uszkodzenie o typie mieszanym, górny neuron trzewno-ruchowy i dolny neuron czuciowo-ruchowy.
Z uwagi na różne typy uszkodzenia układu nerwowego oraz występowanie postaci mieszanych, powyższy podział był niepraktyczny i kłopotliwy. Ponadto okazało się, że jednakowy poziom uszkodzenia układu nerwowego nie zawsze powoduje tego samego typu zaburzenia neurogenne czynności dolnych dróg moczowych u różnych pacjentów. W związku z tym uproszczono podział pęcherzy neurogennych. Nowa klasyfikacja opiera się na stwierdzanej w badaniu urodynamicznym czynności pęcherza i cewki moczowej.
Na rycinie 3 przedstawiono w sposób schematyczny cztery rodzaje pęcherzy neurogennych.
Ryc. 3. Podział neurogennych zaburzeń mikcji.
Stosując mianownictwo przyjęte przez komitet standaryzacji International Continence Society (ICS) poszczególne rodzaje pęcherzy neurogennych określa się następująco:
- typ I - arefleksja wypieracza z czynnościową przeszkodą podpęcherzową,
- typ II - arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej,
- typ III - hiperrefleksja wypieracza z czynnościową przeszkodą podpęcherzową,
- typ IV - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.
Zaletą tego podziału jest możliwość ustalenia stopnia ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych w zależności od stwierdzanego w badaniu urodynamicznym typu pęcherza neurogennego. Ułatwiony jest także wybór metody leczenia na podstawie bezpośredniej oceny stanu dolnych dróg moczowych indywidualnie dla każdego pacjenta. Ponadto tego typu podział pomaga w rokowaniu odnośnie trzymania moczu.
Konsekwencją neurogennych zaburzeń oddawania moczu jest upośledzenie czynności górnych dróg moczowych. Jest to spowodowane obecnością tak zwanych czynników ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych, które stwierdza się w badaniu urodynamicznym. Do czynników ryzyka zaliczają się następujące zmiany:
- hiperrefleksja wypieracza (obecność skurczów spontanicznych w fazie gromadzenia moczu),
- podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe (szczególnie w fazie gromadzenia moczu),
- obniżona podatność ściany pęcherza,
- dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa w fazie mikcji.
Dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa oznacza brak odpowiedniej koordynacji czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w trakcie mikcji. W prawidłowych warunkach skurcz wypieracza i zwiotczenie zwieracza są koordynowane przez czynność układu nerwowego, który kontroluje rozciąganie ściany pęcherza i zamknięcie cewki moczowej w powtarzającym się cyklu gromadzenia i wydalania moczu. Czuciowe i ruchowe włókna nerwowe przebiegające w układzie wegetatywnym oraz somatycznym koordynują czynność poszczególnych elementów dolnych dróg moczowych. W sytuacji gdy dochodzi do zaburzeń w regulacji mikcji przez uszkodzony układ nerwowy, powstaje rozkojarzenie współdziałania wypieracza i zwieracza, i mikcja jest niekompletna lub nawet niemożliwa.
Utrudnione opróżnianie pęcherza moczowego powoduje wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji. Efekt wzrostu ciśnienia w pęcherzu może być różny. Początkowo pęcherz moczowy zwiększając swoją pojemność przez rozciąganie ścian kompensuje podwyższone ciśnienie. W miarę wzrostu objętości moczu zalegającego, dochodzi do dekompensacji czynności pęcherza. Niepełne opróżnianie pęcherza sprzyja zakażeniom układu moczowego. Z kolei nawracające zakażenia dróg moczowych i utrzymywanie się wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego prowadzą do hipertrofii ściany pęcherza oraz zwłóknienia mięśnia wypieracza. Powoduje to obniżenie podatności ściany pęcherza moczowego i dalsze podwyższenie ciśnienia w pęcherzu podczas fazy gromadzenia moczu.
Utrzymywanie się wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego oraz pogrubiała ściana hiperreflektorycznego wypieracza jest przeszkodą w transporcie moczu z moczowodów do pęcherza. Pojawia się zastój w moczowodach i następnie wodonercze. Dodatkowo w miarę wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego zmniejsza się filtracja kłębkowa. Ponadto podwyższone ciśnienie w pęcherzu i zmiany anatomiczne w obrębie ujść moczowodów do pęcherza przyczyniają się do powstawania odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Konsekwencją powyższych zmian jest postępująca niewydolność nerek.
Wyniki badań pacjentów z pęcherzem neurogennym spowodowanym przepukliną oponowo-rdzeniową potwierdzają niekorzystny wpływ dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej i wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego na stan górnych dróg moczowych. Jeżeli nie prowadzi się odpowiedniego leczenia zachowawczego, to po 2 latach u 50-70% dzieci pojawiają się odpływy pęcherzowo-moczowodowe. Wynika z tego konieczność wykonywania wczesnej diagnostyki urodynamicznej w celu wychwycenia czynników ryzyka i wdrożenia odpowiedniego leczenia mającego na celu obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz odprowadzenia moczu z pęcherza, aby zapobiec postępującemu uszkodzeniu górnych dróg moczowych.
Podsumowanie
Istnieją dwa rodzaje zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych:
- pęcherz neurogenny, czyli wady wrodzone, schorzenia i urazy układu nerwowego powodujące uszkodzenie ośrodków regulujących czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości szlaków nerwowych.
- nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa. Pierwotna przyczyna leży również w układzie nerwowym, jednak w badaniu przedmiotowym i w dostępnych aktualnie badaniach dodatkowych nie można określić konkretnego schorzenia lub wady układu nerwowego. Jest to najprawdopodobniej związane z opóźnieniem dojrzewania mechanizmów kontrolujących czynność pęcherza i cewki moczowej.
Z omówionego podziału i przyczyn zaburzeń oddawania moczu u dzieci wynika, że najczęściej używanym określeniem w odniesieniu do dzieci jest „moczenie nocne”. Jednak należy pamiętać, że termin ten powinien być traktowany bardziej jako objaw, a nie jako rozpoznanie ostateczne. Właśnie z tego względu tak ważna jest prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa, która powinna wyjaśnić etiologię zaburzeń mikcji. Będzie to tematem drugiej części artykułu w następnym numerze.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autora.
Medycyna Rodzinna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies