Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2020, s. 61-66 | DOI: 10.25121/NP.2020.24.3.61
*Miriam Deutschová
Ziarnica złośliwa u nastolatka – późne rozpoznanie. Opis przypadku
Malignant lymphoma in a teenager – late diagnosis. Case report
Oddział Pediatryczny, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Garwolinie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Małgorzata Wielopolska
Summary
The reported case presents a 15-year-old boy diagnosed with Hodgkin’s disease (Hodgkin’s disease, HL) after about 2 months of outpatient care in primary health care (POZ). The patient was diagnosed with Hodgkin’s disease in 3rd stage, which significantly reduces the chances of complete recovery from the initial stage of diagnosis. Symptoms reported by the boy, such as cough, subfebrile states, decreased well-being, itchy rash, if present alone, are not pathognomonic for any disease, however, occurring simultaneously with characteristic abnormalities in the scope of physical examination, may help in faster diagnosis and initiation of proper treatment. This is especially important in times of pandemic, when most medical advice is provided by phone. A medical and environmental interview should be carried out with particular care and attention, and a physical examination should be made faster, so as not to overlook a disease that is dangerous and may endanger the patient’s health and life.
Opis przypadku
Piętnastoletni chłopiec został skierowany przez lekarza POZ do Oddziału Pediatrycznego w Garwolinie z powodu podejrzenia zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej.
W wywiadzie u pacjenta od 2 miesięcy występowały suchy kaszel oraz stany podgorączkowe. Z tego powodu leczony był antybiotykiem (aksetyl cefuroksymu) przez 7 dni. W trakcie leczenia zaobserwowano krótkotrwałą poprawę stanu ogólnego, chłopiec relacjonował lepsze samopoczucie, nie gorączkował, mniej kasłał, po zakończeniu antybiotykoterapii nastąpił nawrót dolegliwości. Zastosowano leki wziewne: betamimetyk oraz steryd, a także leczenie p/kaszlowe, bez wyraźnej poprawy. Od około miesiąca u pacjenta występowały swędzące zmiany skórne w obrębie kończyn dolnych – włączono miejscowo maść sterydową oraz antybiotyk.
Tydzień przed przyjęciem do szpitala miała miejsce ponowna wizyta w POZ z powodu utrzymujących się dolegliwości w postaci kaszlu. Zlecono badania krwi, w morfologii stwierdzono wysoką leukocytozę, nadpłytkowość, w badaniach biochemicznych obniżony poziom żelaza. W dniu poprzedzającym hospitalizację wykonano badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej, w którym opisano zagęszczenia zapalne płuca lewego oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej, a także powiększoną sylwetkę serca (ryc. 1). Chłopiec wówczas został skierowany do szpitala. Tego samego dnia rodzice zwrócili uwagę na powiększone węzły chłonne pod pachami. Pacjent wcześniej nie był hospitalizowany, nie chorował przewlekle, nie przyjmował leków na stałe, pozostawał pod opieką poradni okulistycznej z powodu wady wzroku i poradni ortodontycznej z powodu wady zgryzu. Szczepienia były realizowane zgodnie z kalendarzem szczepień.
Ryc. 1. Na zdjęciu RTG (wykonane przed przyjęciem do szpitala) uwidoczniono wysięk w lewej opłucnej, zagęszczenia zapalne płuca lewego, powiększoną sylwetkę serca
Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym średnim, bez cech duszności, uwagę zwracała nasilona kacheksja. Skóra blada, na podudziach zmiany suche, grudkowe oraz na grzbiecie stóp rany otwarte po przeczosach. Obwodowe węzły chłonne powiększone w zakresie węzłów szyjnych, nadobojczykowych, pachowych w stopniu znacznym, wielkości ponad 3 cm. Wszystkie węzły chłonne twarde, niebolesne, bez cech zapalnych skóry nad węzłami, pojedyncze lub tworzące pakiety. Pod lewą pachą pakiety węzłów chłonnych wielkości 3 x 3 cm, pod prawą 5 x 6 cm, widoczne bez badania przy swobodnie opuszczonych kończynach. Węzły chłonne szyjne i nadobojczykowe pojedyncze i w pakietach wielkości ok. 2-3 cm. Gardło blade, śluzówki jamy ustnej wilgotne, aparat ortodontyczny na zębach. Nad polami płuc u podstawy płuca lewego stwierdzono ściszony szmer pęcherzykowy, pojedyncze trzeszczenia u podstawy płuca lewego.
Czynność serca przyspieszona ok. 90/min, tony czyste. Brzuch miękki, niebolesny, w nadbrzuszu po prawej stronie wyczuwalny opór około 10 cm pod łukiem żebrowym.
W badaniach analitycznych stwierdzono wysokie parametry zapalne, leukocytozę z przesunięciem w lewo, niedokrwistość mikrocytarną, trombocytozę, obniżony poziom żelaza (tab. 1), pozostałe badania podstawowe w granicach normy. W posiewach krwi nie wyhodowano patogenów. Wykluczono zakażenie cytomegalowirusem (CMV) i wirusem Epsteina-Barr (EBV), toksoplazmozę oraz krztusiec jako przyczynę limfadenopatii i przewlekłego kaszlu.
Tab. 1. Wyniki badań krwi pacjenta w dniu przyjęcia do oddziału pediatrycznego
Badania krwiWynikiZakres referencyjny
leukocyty19,6 x 109/l(4,2-9,1)
płytki693 x 109/l(163-337)
neutrofile16,7 x 109/l(1,8-5,4)
limfocyty0,9 x 109/l(1,3-3,6)
monocyty1,6 x 109/l(0,3-0,8)
hemoglobina11,0 g/dl(13,7-17,5)
hematokryt36,00%(40-51)
MCV65 fl(79-92)
MCH20 pg(26-32)
MCHC30 g/dl(32-37)
erytrocyty5,6 x 1012/l(4,6-6,1)
CRP175,08 mg/l(< 5,0)
prokalcytonina0,1 ng/mL< 0,5 – mało prawdopodobna infekcja bakteryjna
LDH337 U/L(230-460)
OB76 mm/h(0-9)
Fe13 ug/dl(59-158)
AST34 U/L(< 40)
ALT28 U/L(< 44)
kreatynina0,53 mg/dl(0,3-0,8)
Na zdjęciu RTG klatki piersiowej dostarczonym z POZ oprócz zmian opisanych przez radiologa widoczny był guz śródpiersia. Badaniem ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej uwidoczniono powiększoną wątrobę jednorodną wystającą ponad kilka centymetrów spod łuku żebrowego, pęcherzyk żółciowy bez złogów, trzustka była jednorodna, niepowiększona. Śledziona o długości 103 mm, jednorodna, niepowiększona. Nerki bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, bez złogów, o prawidłowej szerokości kory. Pęcherz moczowy podczas badania słabo wypełniony. Nie stwierdzono wolnego płynu ani powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej. W USG opłucnej potwierdzono wysięk w lewej jamie opłucnej – w linii pachowej tylnej widoczna była warstwa płynu szerokości 17 mm, płyn jednorodny, bez pogrubienia opłucnej płucnej i ściennej. W obrazie USG węzłów chłonnych uwidoczniono liczne powiększone węzły chłonne szyi układające się w pakiety o obniżonej echogeniczności w większości o kształcie okrągłym, uwidoczniono węzły schodzące do przestrzeni nadobojczykowej oraz obustronnie w dołach pachowych znacznie powiększone węzły chłonne o obniżonej echogeniczności z nielicznymi naczyniami, głównie o kształcie okrągłym. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w dołach pachwinowych. Wysunięto podejrzenie zmian w węzłach o charakterze nowotworowym.
Wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej oraz jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. W obrazie TK klatki piersiowej opisano rozległą patologiczną masę guzowatą (ryc. 2) w konglomeracie z powiększonymi patologicznie węzłami chłonnymi w śródpiersiu górnym przednim o przybliżonym wymiarze 135 x 100 x 160 mm, sięgającą do podstawy trzonu mostka, otaczającą i uciskającą światło żyły ramienno-głowowej lewej, przyległą do łuku aorty piersiowej i do żyły głównej górnej. Zmiana powodowała niewielkie przesuniecie tchawicy na prawo oraz ucisk światła oskrzela głównego lewego z wtórnymi cechami niedodmy płata górnego i języczka płuca lewego. Po stronie lewej masa łączyła się z pakietem węzłów chłonnych podstawy szyi i nadobojczykowych lewych. Powiększone były węzły chłonne nadobojczykowe prawe oraz podobojczykowe obustronnie oraz obustronnie powiększone węzły chłonne pachowe z tendencją do zlewania w pakiety. Największy z węzłów – pachowy prawy – był wielkości 50 mm, lewy 31 mm. Cechy limfadenopatii śródpiersiowej i wnęk płucnych były trudne do oceny z uwagi na zlewanie z masą guza. W lewej opłucnej stwierdzono warstwę płynu grubości do 60 mm. Serce niepowiększone, płyn w worku osierdziowym grubości warstwy < 30 mm. Płuco prawe prawidłowo powietrzne bez zagęszczeń ani zmian ogniskowych, prawa opłucna wolna. Kości bez zmian destrukcyjnych. W TK jamy brzusznej wątroba była powiększona o gładkich zarysach, bez widocznych zmian ogniskowych. Drogi żółciowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy prawidłowej wielkości o gładkich ścianach, bez widocznych złogów uwapnionych. Śledziona prawidłowej wielkości, bez widocznych zmian patologicznych. Pozostałe narządy jamy brzusznej i miednicy małej bez widocznej patologii. Węzły chłonne jamy brzusznej i miednicy małej były niepowiększone.
Ryc. 2. W obrazie TK klatki piersiowej opisano rozległą patologiczną masę guzowatą w konglomeracie z patologicznie powiększonymi węzłami chłonnymi w śródpiersiu
Postawiono rozpoznanie uogólnionego procesu nowotworowego z guzem śródpiersia, wysiękiem opłucnowym po stronie lewej oraz limfadenopatią. Wysunięto podejrzenie choroby Hodgkina (HL) do różnicowania z chłoniakiem non-Hodgkin lymphoma (NHL).
Celem dalszej diagnostyki i leczenia pacjenta przeniesiono do Kliniki Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii w Warszawie, gdzie rozpoznano chłoniaka Hodgkina w III stopniu zaawansowania. Włączono leczenie według protokołu EURONet-PHL-C1 TG3.
Dyskusja
Chłoniak Hodgkina (HL) jest nowotworem złośliwym z komórek układu chłonnego charakteryzującym się typowym obrazem histologicznym – obecnością komórek Reed-Sternberga (R-S), komórek Hodgkina (H) oraz komórek zapalnych (1). Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się dwa główne typy choroby: HL guzkowy z przewagą limfocytów oraz klasyczny HL, który ma kilka podtypów: podtyp ze stwardnieniem guzowatym, bogaty w limfocyty, mieszanokomórkowy, z zanikiem limfocytów (2). Chłoniaki to trzecia najczęstsza co do występowania choroba nowotworowa po białaczkach i guzach mózgu (3). Liczba zachorowań na HL wynosi około 5% spośród nowotworów wieku rozwojowego (4). W populacji dziecięcej HL rzadko występuje przed 5. rokiem życia. Najczęściej chorują dzieci starsze. U młodszych dzieci choroba częściej dotyczy chłopców, wśród dzieci starszych choroba występuje podobnie często (1).
Przyczyna HL nie jest do końca znana. Istnieją różne czynniki ryzyka, które mogą wpływać na jej rozwój. Są to: 1) wrodzone lub nabyte zaburzenia immunologiczne (np. wrodzone zespoły niedoboru odporności, leczenie immunosupresyjne stosowane po transplantacji narządów i inne), 2) z czynników zakaźnych przede wszystkim ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) lub przebycie infekcji EBV, które trzykrotnie zwiększa ryzyko występowania HL, 3) choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół Sjögrena, wole Hashimoto), 4) narażenie na promieniowanie – pacjenci z HL leczeni radioterapią mają zwiększone ryzyko poważniejszego zachorowania na chłoniaka nieziarniczego (NHL) oraz pacjenci, którzy się leczyli z powodu NHL, mają ryzyko późniejszego zachorowania na HL (3).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2020-07-02
zaakceptowano do druku: 2020-07-24

Adres do korespondencji:
*Miriam Deutschová
Oddział Pediatryczny Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Garwolinie
ul. Lubelska 50, 08-400 Garwolin
tel.: +48 (25) 684-46-00
miriam.deutschova1@gmail.com

Nowa Pediatria 3/2020
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria