© Borgis - Nowa Medycyna 2/2007, s. 36-40
Małgorzata Mulak, *Katarzyna Majewska, Martyna Pieniążek, Agata Spera, Aleksandra Zaręba
Problemy terapeutyczno-kliniczne w rozpoznawaniu i leczeniu jaskry
Therapeutic and clinical problems in recognition and treatment of glaucoma
Katedra i Klinika Okulistyki AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło
Streszczenie
Introduction. Glaucoma is a group of eye disorders characterised by progressive damage to the optic nerve, losses in visual field and increased intraocular pressure, which may not exceed the normal range. Glaucoma is the second leading cause of blindness in the world. The aim of our investigation was to assess the expectations of patients with glaucoma and estimate the role of the doctor and the social environment.
Materials and Methods. Experimental group consisted of 40 patients with glaucoma, who were treated in Ophthalmology Clinic at Wroclaw Medical University. The results were collected on the basis of questionnaire filled up by patients.
Results. Up to 45% of patients is not aware of glaucoma treatment methods, even though 86% of them is deeply concerned about the future because of sight-loss possibility. 2/3 of patients declare a need of assistance, 40% from their family and 55% from their doctor. None of the patients treated in our clinic was referred to an ophthalmologist by his family doctor.
Conclusions. The patients´ knowledge concerning the nature of their illness and treatment methods is meager. Merely 10% of all patients knew about glaucoma before getting sick. All pathological lesions can be noticed only by a doctor. That´s why identifying the changes at an early stage by a family doctor is extremely important. We can observe a growing need of expanding an informational prophylaxis among the society and, especially, family doctors.
Wstęp
Jaskra (glaucoma) stanowi zespół chorób charakteryzujących się postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, ubytkami w polu widzenia oraz podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, mieszczącym się jednak niekiedy w statystycznej normie, tzn. do 21mmHg. Choroba ta może być zarówno wrodzona, jak i nabyta (1-3).
Do początkowych objawów jaskry należą stopniowo powiększające się mroczki, szczególnie w górnej części pola widzenia, następnie pojawiają się ubytki pola widzenia, głównie od strony nosowej, aż w końcu pozostaje jedynie wyspa widzenia centralnego i skroniowego. W ostatnim stadium zanika widzenie centralne i ostatecznie pacjent całkowicie traci wzrok. Poniższe ryciny przedstawiają porównanie pola widzenia osoby zdrowej i osoby chorej na zaawansowaną jaskrę (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Pole widzenia osoby zdrowej.
Ryc. 2. Pole widzenia osoby chorej na zaawansowaną jaskrę.
Etiologia jaskry nie jest dokładnie poznana, wpływ na rozwój mają uwarunkowania genetyczne oraz czynniki ryzyka. Jeszcze do niedawna uważano, że podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest główną przyczyną destrukcji nerwu wzrokowego. Zostało jednak udowodnione, że nie jest to warunek konieczny do wystąpienia jaskry. Jednocześnie nadciśnienie oczne wcale nie jest jednoznaczne z tą chorobą. Właściwy przepływ krwi w tylnym biegunie oka jest warunkiem zachowania funkcji nerwu wzrokowego, dlatego jednym z najważniejszych czynników powstania jaskry jest przewlekłe niedokrwienie tego nerwu, które może być zarówno wynikiem czynnego skurczu jak i choroby naczyń (np. na tle miażdżycy). Istnieje również hipoteza mechanicznego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego, gdzie do destrukcji dochodzi poprzez wzrost ciśnienia śródgałkowego i ucisku blaszki sitowej nerwu wzrokowego. Ta teoria cieszy się dużo mniejszym poparciem niż poprzednia, choć nie wyklucza ischemicznej teorii neuropatii jaskrowej. Do tej pory nieznane są relacje pomiędzy tymi dwoma mechanizmami powodującymi zmiany nerwu wzrokowego. W końcowym efekcie zarówno mechaniczna, jak i naczyniowa teoria rozwoju jaskry prowadzą do apoptozy komórki zwojowej siatkówki (4-6).
Klinicznie stosuje się anatomiczny podział jaskry u dorosłych:
– z otwartym kątem przesączania (JPOK) – u 80% pacjentów. W tym typie jaskry komora przednia jest głęboka, ciśnienie śródgałkowe podwyższa się powoli przez lata, nie dając żadnych objawów,
– z zamykającym się kątem przesączania – u 20% pacjentów. Komora przednia jest płytka, w związku z czym rozszerzenie źrenicy może spowodować zablokowanie kąta przesączania, doprowadzając do ostrego napadu jaskry (7). Ostry atak charakteryzuje się znacznym wzrostem ciśnienia śródgałkowego i silnym bólem oka.
Jaskra wrodzona jest spowodowana wrodzonymi zaburzeniami w budowie kąta przesączania i jest uwarunkowana genetycznie.
Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry przedstawiono w tab. 1 (1, 6-13). Kobiety zapadają na jaskrę pierwotną zamkniętego kąta aż 3-4 razy częściej niż mężczyźni, co związane jest z płytszą komorą przednią (13).
Tabela 1. Czynniki wystąpienia jaskry.
| Czynniki ogólne ryzyka wystąpienia jaskry |
Występowanie choroby u innych członków rodziny
Rasa czarna
Wiek powyżej 40 lat
Nadciśnienie ze znacznymi spadkami ciśnienia w nocy wywołanymi leczeniem
Niedociśnienie
Nawracające stany skurczowe tętnic - migrena, objaw Raynauda, angina Prinzmetala
Stres
Miażdżyca
Cukrzyca
Hiperlipidemia i otyłość
Płeć żeńska |
| Czynniki miejscowe ryzyka wystąpienia jaskry |
Zmniejszona grubość rogówki
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe
Wysoka krótkowzroczność powyżej -4.0D
Asymetria w budowie tarczy nerwu wzrokowego
Miejscowe stosowanie kortykosteroidów |
Już w XIX wieku wybitny badacz wiedeński K. Stellwag zajmował się objawami towarzyszącymi jaskrze. Późniejsze prace F. Lagrange´a, profesora z Bordeaux oraz H. Schiotza z Oslo przyczyniły się do poznania patogenezy choroby, mimo tego do lat dzisiejszych nie znaleziono możliwości leczenia już raz uszkodzonego nerwu wzrokowego.
Zmiany morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego zależą od mechanizmu i stopnia jego uszkodzenia. Można je zbadać za pomocą oftalmoskopu. Do początkowych zmian w wyglądzie tarczy zaliczamy: koncentryczne powiększenie zagłębienia tarczy oraz miejscowe zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego w części nosowej tarczy. Różnica stosunku średnicy zagłębienia tarczy do jej średnicy (cup/disc) wynosi wtedy>0,5. W zmianach zaawansowanych stosunek ten wynosi 0,7. Przy współczynniku 0,9 stwierdzany jest zanik pierścienia nerwowo-siatkówkowego głównie po stronie skroniowej. Naczynia tarczy układają się wówczas wokół zagłębienia. Gdy dojdzie do całkowitego jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego, pacjent zupełnie traci wzrok. Jest to tzw. jaskra dokonana (1). Poniższe ryciny przedstawiają porównanie tarczy nerwu wzrokowego osoby zdrowej i osoby chorej na jaskrę (ryc. 3, 4).
Ryc. 3. Tarcza nerwu wzrokowego osoby zdrowej.
Ryc. 4. Tarcza nerwu wzrokowego osoby chorej na jaskrę.
W każdym gabinecie lekarskim istnieje możliwość sprawdzenia orientacyjnego pola widzenia pacjenta metodą konfrontacyjną, polegającą na porównaniu pola widzenia lekarza i pacjenta. Badanie to pozwala na stwierdzenie dużych ubytków pola widzenia. Głębokość komory przedniej oka można zbadać za pomocą latarki. Wąski kąt przesączania należy rozpoznać, jeżeli po oświetleniu oka od strony skroniowej, tęczówka po stronie nosowej jest w cieniu. Dodatkowo, u każdego pacjenta z silnym bólem oka i głowy, spadkiem ostrości wzroku, zamgleniem obrazu, silnie przekrwioną gałką oczną, zmętnieniem rogówki oraz szeroką i nie reagującą na światło źrenicą należy palpacyjnie zbadać ciśnienie w gałce ocznej. Jeżeli przy dotyku gałka oczna wydaje się być twarda jak kamień, należy podejrzewać ostry atak jaskry, który wymaga doraźnego leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Ważny objaw ostrego ataku jaskry: szeroka, sztywna źrenica.
Mimo że choroba dotyczy obu oczu, jej rozwój nie jest symetryczny. Ponadto uszkodzenie pola widzenia w jednym oku może być kompensowane przez oko przeciwstronne (4). Jaskra jest drugą co do częstości przyczyną ślepoty w krajach wysoko rozwiniętych. W Polsce choruje na nią około 700 tysięcy osób, z których jedynie 10% się leczy, z powodu długiego, bezobjawowego okresu początkowego. Dopiero duże ubytki pola widzenia powodują zgłoszenie się pacjentów do specjalisty. Regularne leczenie jaskry nie naprawi uszkodzonego wzroku, ale może zatrzymać postęp choroby i zapobiec ślepocie. Jedyną pewną metodą wykrycia jaskry na etapie jej bezobjawowego początku jest systematyczne badanie okulistyczne. Zaleca się je wykonywać dwukrotnie w ciągu roku u osób z grupy ryzyka oraz co 2-3 lata u pozostałych osób.
Materiały i metody
Jaskra jest chorobą na całe życie. Nie można wyleczyć jej podczas jednorazowej wizyty u specjalisty. Tylko regularne leczenie pozwala na jak najdłuższe widzenie. Dlatego w swoich badaniach sprawdziłyśmy, ile tak naprawdę wiedzą pacjenci o swojej chorobie. Grupę badaną stanowiło 40 osób chorych na jaskrę, będących pod opieką Kliniki Okulistyki Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wyniki uzyskano na podstawie ankiety zebranej w bezpośredniej rozmowie z pacjentami. Obejmowała ona 41 pytań, dotyczących sposobu przekazania rozpoznania, zrozumienia istoty choroby oraz metod leczenia i możliwych powikłań, a także nasilenia uciążliwości problemów życia codziennego spowodowanych przez chorobę.
Wyniki
U 27,5 % pacjentów przez długi czas nie było żadnych objawów choroby, natomiast u pozostałych objawy początkowe obejmowały: spadek ostrości wzroku i zamglenie obrazu (40%), ograniczenie pola widzenia (32,5%), poranne migreny (15%), widzenie tęczowych pól wokół źródeł światła (15%), ból głowy i oka (15%). Na uwagę zasługuje fakt, że aż 90% pacjentów nie wiedziało nic o jaskrze przed zachorowaniem.
Zapytałyśmy także o przyczynę wizyty u okulisty – w 45% było to samodzielne zgłoszenie się ze względu na problemy ze wzrokiem, w 20% badanie oka wykonywane było z innego powodu (wypadek komunikacyjny, jaskra wrodzona itp.). Znamiennym jest, iż żaden z badanych przez nas pacjentów nie był skierowany do okulisty przez lekarza rodzinnego.
Mimo iż pacjenci podają, że diagnoza została przedstawiona w sposób kompetentny (55%) oraz z wyczuciem (5%), to większość z nich nie rozumiała istoty choroby po wyjściu z gabinetu lekarskiego. Wśród 32% ogółu chorych, którzy poszukiwali dodatkowych informacji, 20% konsultowało się z innym lekarzem, a 10% szukało w Internecie.
Aż 45% badanych nie zna metod leczenia jaskry, mimo że 86% z nich najbardziej obawia się o swoją przyszłość w związku z możliwością utraty wzroku. Informacje najbardziej potrzebne pacjentom to: klasyczne i nowoczesne metody leczenia jaskry, możliwe powikłania oraz przyczyny i mechanizmy powstawania choroby. Aż 2/3 pacjentów czuje potrzebę pomocy z zewnątrz, w tym 40% od rodziny i 55% od okulisty. Ponadto 1/3 poświęca swoim dotychczasowym zainteresowaniom mniej czasu. Pytano także, czy pacjenci wiedzą, jak zażywać leki i czy stosują je regularnie.
Pomimo że ponad 80% osób chorych na jaskrę widzi potrzebę istnienia stowarzyszenia chorych na jaskrę, to żadna z nich do takiej organizacji nie należy. W Polsce zarejestrowanych jest kilka organizacji skupiających pacjentów z jaskrą – m.in. Stowarzyszenie Chorych na Jaskrę (utworzone przez Sekcję Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego) oraz Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry.
Dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki: podręcznik dla lekarzy i studentów medycyny. Wyd.2.Volumed, Wrocław 2000; 225-261. 2. Kański J.J.: Okulistyka kliniczna. Górnicki Wydaw. Med. Wrocław, 2005; 202-218, 253-269. 3. Niżankowska M.H.: Mechanizm neuropatii jaskrowej. Co to jest ciśnienie docelowe? Okulistyka 1999; 2, w spec. luty, 3-5. 4. Niżankowska M.H., Krzyżanowska P.: Współczesne poglądy na istotę i patomechanizm jaskry pierwotnej oraz ich wpływ na zasady i strategię leczenia. Ter., 2000; 8, 4-7. 5. Niżankowska M.H., Turno-Kręcicka A.: Współczesne rozumienie teorii mechanicznego uszkodzenia nerwu wzrokowego w jaskrze. Klin. Oczna 1997; 99, 211-215. 6. Czechowicz-Janicka K.: Jaskra – co lekarz rodzinny powinien wiedzieć o tej chorobie. Przew. Lek., 2002; 1/2, 82-84, 86-87. 7. Czechowicz-Janicka K.: Jaskra pierwotna-strategia postępowania. Przew. Lek. 2001; 7/8, 81-86. 8. Niżankowska M., Turno Kręcicka A.: Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Nowa Med., 1997; 4, 12-14. 9. Niżankowska M., Turno-Kręcicka A.: Jaskra pierwotna otwartego kąta a wiek i związane z nim czynniki ryzyka krążeniowego. Klin. Oczna 1998; 100, 107-110. 10. Muzyka M., Ćwirko M.: Krążeniowe czynniki ryzyka neuropatii jaskrowej i efekty jatrogenne w dynamice tego procesu. Ter., 2000; 8, 19-25. 11. Leske M.C., et al.: Factors for glaucoma progression and the effects of treatment:the early manifest glaucoma trial. Arch. Ophthalmol., 2003; 121, 48-56. 12. Lee B.L., et al.: The glaucoma symptom scale: a brief index of glaucoma-specific Symptoms. Arch. Ophthalmol., 1998; 116, 861-866. 13. Niżankowska M.H. (red.): Jaskra. Wyd. pol. Ser. Basic and Clinical Science Course. Cz.10. Urban&Partner, Wrocław 2006; 12-19. 14. Delcourt C., et al.: Prevalence et description du traitement par hypotonisants pour glaucome et hypertonie oculaire en France. J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 1098-1106. 15. Baudouin C., et al.: Interet de la mesure de la qualite de vie (QDV) et de l´observance therapeutique chez les patients atteints de glaucome chronique a angle ouvert. J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 1057- 1064. 16. Rouland J.F., et al.: Creation d´un questionnaire specifique evaluant la qualite de vie chez les patients glucomateux: generation des items. J. Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 785-794. 17. Jurowska-Liput J., Niżankowska M.H.: Ocena jakości życia pacjentów z jaskrą. Klin. Oczna 2005; 107, 707-709. 18. Hameli N.N., et al.: Comment les patients reagissent-ils a la decouverte d´un glaucome?, J. Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 795-798. 19. Riffenburgh R.S.: Doctor – patient relationship in glaucoma therapy. Arch Ophthalmol., 1966; 75, 204-205. 20. Kłoniecki J.: Psychospołeczne problemy zagrożenia jaskrą. Przew. Lek., 2002; 1/2, 115-116.
