Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2007, s. 42-46
*Anna Szponar, Adam Borzęcki, Aneta Urbańska, Anna Bronikowska-Kolasa
Brodawki płciowe – etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie
Genital warts – etiopathogenesis, diagnostics and treatment
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Med-Laser
Kierownik Zakładu: dr n. med. Adam Borzęcki
Streszczenie
Anogenital papillomavirus infections are caused by high-risk HPV associated with a variety of epithelial lesions, including cervical intraepithelial cancer or by low-risk HPV responsible for genital warts, including condylomata acuminata and giant condyloma acuminatum (Buschke-Lowenstein tumor) as well as recurrent respiratory papillomatosis.
Cervical infection with oncogenic type of HPV is well known to cause cervical cancer if untreated. Various factors, especially immunosupression increase the persistence and severity of infection and can promote progression to cancer. As a prevention of these HPV-related diseases very efficient vaccine was developed. Quadrivalent vaccine protects against both high- and low-risk types of HPV. This article reviews the prevention, diagnosis and treatment of HPV infections and its clinical manifestations, with particular regard to condylomata acuminata.
Kłykciny kończyste należą do grupy brodawek lokalizujących się w okolicy narządów płciowych. W grupie tej znajdują się ponadto brodawki olbrzymie – guzy Buschke i Lowensteina, będące formą destrukcyjną oraz odmiana płaska kłykcin – zazwyczaj wywoływana przez wirusy onkogenne HPV 16 i HPV 18. Sprowadza je to do wspólnego mianownika pod względem etiologicznym z rakiem szyjki macicy oraz rakami głowy i szyi – 30% z nich powiązanych jest z infekcją HPV 16 i 18. Pierwotną manifestacją choroby jest niewielka grudka barwy czerwonej. W przypadku nadmiernego rogowacenia zmiana przybiera zabarwienie białawe. Po krótkim czasie pojawiają sie nowe wykwity, które łącząc się, prowadzą do powstania tworu kalafiorowatego. Zmiana ma zatem charakter złożony, gdyż tworzą ją liczne pojedyncze brodawczaki. Wykwit nie musi zachowywać kształtu pierwotnej grudki – gdy rozwija się w okolicy poddawanej uciskowi, na przykład między pośladkami czy w pachwinach, dochodzi wówczas do bocznego spłaszczenia i powstania zmiany określanej w anglojęzycznej literaturze mianem „koguciego grzebienia”.
Wymienia się charakterystyczne umiejscowienia, w których istnieją wyjątkowo korzystne warunki do rozwoju brodawczaków. Zaliczane są tu okolice odbytu, gdzie ze względu na ciepłe i wilgotne środowisko najczęściej obserwuje się duże zmiany kalafiorowate. U kobiet wymieniane są wargi sromowe mniejsze, ujście pochwy i pochwa. Bruzda zażołędna stanowi najczęstszą lokalizację u mężczyzn, często zajęta jest również żołądź i ujście cewki moczowej (1). Natomiast zmiany w obrębie trzonu zwykle nie są kłykcinami, a jedynie małymi brodawkami zwykłymi płaskimi. Do zakażenia predysponować mogą współistniejące choroby, stany zapalne odbytu, przewlekłe upławy bądź stulejka.
Tempo wzrostu brodawek płciowych jest zróżnicowane. Wpływ wywierają – ogólnoustrojowe upośledzenie odporności, maceracja skóry, ciąża, które mogą nasilać także rozprzestrzenienie zmian. Wykwity niewielkich rozmiarów często pozostają bezobjawowe, wieksze zazwyczaj powodują ból, krwawienie, świąd (2, 3).
Czynnikiem etiologicznym brodawek płciowych są wirusy HPV6, HPV11, HPV42, HPV43, HPV44, pozbawione właściwości onkogennych, odpowiedzialne ponadto za powstawanie brodawczaków krtani, kłykcin gigantycznych Buschke-Lowensteina oraz kłykcin płaskich szyjki macicy. Typy HPV 16 i HPV 18 pozostają związane z rakiem szyjki macicy (4). Według aktualnych doniesień, zakażenie wirusem HPV typu onkogennego jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. U mężczyzn natomiast przetrwałe, wieloletnie zakażenie onkogennym typem HPV predysponuje do rozwoju śródnabłonkowej neoplazji penisa (PIN) i raka penisa (5, 6, 7).
Kłykciny kończyste cechuje bardzo wysoka zakaźność. Do zarażenia najczęściej dochodzi drogą kontaktów płciowych. Obecnie należą do najczęstszych chorób przenoszonych tą drogą – około 1% aktywnych seksualnie osób dorosłych do 49 roku życia miało lub obecnie ma brodawki narządów płciowych. Najwyższą częstość ich występowania zaobserwowano u kobiet i mężczyzn między 18 a 28 rokiem życia (5, 8, 9, 10,11), przy czym ryzyko infekcji wzrasta wraz ze wzrostem liczby partnerów seksualnych oraz częstością odbywanych stosunków, zwłaszcza z partnerem już zakażonym. Największym niezależnym czynnikiem ryzyka jest liczba partnerów płciowych podczas ostatnich 2 lat (5, 11, 12). Jednakże badania wykazały, iż niektóre kobiety były zdolne przekazać wirusa już po kilku kontaktach, podczas gdy inne mogły nie przekazywać go wcale. Wydaje się, że znaczenie mają tu następujące czynniki: liczba kopii wirusa, czas trwania ekspozycji, częstość ekspozycji i osobnicze predyspozycje gospodarza (2, 3, 9).
Człowiek jest jedynym znanym rezerwuarem wirusa papilloma. Wirusy te namnażają się w różnicującym się nabłonku płaskim, a więc zakażają tylko aktywne, proliferujące komórki skóry i błon śluzowych (6, 13). Okres wylęgania wynosi 1-6 miesięcy, choć czas inkubacji może być dłuższy. Wirusy wnikają do komórek podstawnych dzięki zaistniałemu urazowi komórek nabłonka prącia lub sromu (np. otarcie). Zakażenie wirusem HPV błon śluzowych przebiegać może w postaci utajonej, subklinicznej i klinicznej. Manifestacja kliniczna to widoczne gołym okiem brodawczaki, natomiast infekcje latentne są możliwe do wykrycia jedynie przy pomocy testu na obecność DNA HPV. W diagnostyce zakażeń subklinicznych niezastąpioną rolę odgrywa badanie kolposkopowe i cytologiczne. Po odbytym stosunku płciowym nierzadko wirus wchodzi w fazę utajenia, która może trwać od kilku miesięcy do kliku lat, żadne zmiany histologiczne nie są wówczas widoczne, a DNA HPV pozostaje w jądrach komórek podstawnych (2, 3, 9). Większość infekcji HPV ma postać utajoną (8, 9). Zadziałanie pewnych bodźców, takich jak mikrourazy czy zakażenia innymi patogenami, prowadzi do pobudzenia proliferacji keratynocytów i aktywacji replikacji HPV. W badaniu molekularnym wykrywa się DNA HPV na błonach śluzowych u 15-20% osób bez cech klinicznych zakażenia. U ponad 50% istnieją swoiste przeciwciała przeciw białkom kapsydu wirusa. Wskazuje to wyraźnie, że jedynie 25% populacji nie ma cech klinicznych, wirusologicznych ani immunologicznych zakażeń genitalnymi typami HPV (14).
Zmiany o charakterze kłykcin kończystych rozpoznać można gołym okiem, zaś wyraźne uwidocznienie wykwitów uzyskuje się, stosując 3-5% roztwór kwasu octowego, który rozjaśnia śluz i odwadnia komórki, przez co obszary dysplazji i nowotworzenia ulegają na krótki czas zbieleniu. Poza powyższymi metodami, wśród badań służących rozpoznawaniu zmian związanych z HPV znajduje się badanie histopatologiczne oraz rektoskopia. Pozwala ona na stwierdzenie obecności zmian w odbytnicy, wyjątkowo częstych przy manifestacji wykwitów w okolicy okołoodbytniczej (15). Przy występowaniu zmian w okolicy ujścia cewki, obowiązkowym badaniem staje się uretroskopia (16).
Infekcje HPV same w sobie nie powodują złośliwej transformacji zajętych komórek. Znaczną rolę odgrywają kofaktory – promieniowanie ultrafioletowe, palenie papierosów, niedobór kwasu foliowego, ciąża, niedobory odporności, zakażenie Chlamydia trachomatis, wirusem opryszczki (HSV2). Pacjenci w trakcie terapii immunosupresyjnej oraz z defektem odporności komórkowej, zwłaszcza zakażeni wirusem HIV mają wyższy wskaźnik częstości zakażeń HPV i słabo reagują na leczenie (8, 12). Z kolei u osób immunokompetentnych istnieje wyraźna tendencja do samoistnego ustępowania. Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że hormonalna antykoncepcja także działa na zasadzie kofaktora i może intensyfikować proces nowotworzenia (2, 9, 10). Na istotną rolę kokancerogenów wskazuje znaczna rozpiętość czasowa między szczytem zakażeń HPV (18-25 r.ż.) a szczytem zapadalności na raka szyjki macicy (45-50 r.ż.) (17, 18). Proces transformacji nowotworowej jest bardzo powolny i wymaga obecności dodatkowych sprzyjających czynników.
Epidemiologiczny związek między zakażeniem typami onkogennymi wirusa HPV a rozwojem nowotworów narządów płciowych jest bardzo duży i w przypadku raka szyjki macicy wynosi 95-99,7%, a dla raka odbytu 88% (2,19). Rak szyjki macicy zajmuje drugie co do częstości miejsce wśród złośliwych nowotworów u kobiet. Rocznie stwierdzanych jest 500 tys. nowych zachorowań, a 50% spośród chorych kobiet umiera z tego powodu (20). W Polsce rocznie stwierdza się 4 tys. przypadków raka szyjki macicy i prawie 2 tys. zgonów spowodowanych tą chorobą. Ujmując powyższe dane obrazowo, codziennie z powodu raka szyjki macicy umiera 5 kobiet (21). Wobec tak zatrważających danych, wielkie i uzasadnione nadzieje budzi wprowadzona niedawno szczepionka przeciw genitalnym typom HPV. Jej struktura oparta jest o rekombinowane białko L1HPV (VPL) i nie zawiera żadnego elementu genomu wirusowego. Działanie szczepionki polega na indukcji swoistych przeciwciał poprzez wywieranie wpływu na antygeny kapsydu HPV. Ogranicza tym samym zakażenie HPV i zmniejsza ryzyko wystąpienia zmian przednowotworowych.
Już pierwsze badania, opublikowane w 2002 r., były bardzo obiecujące. Analizowano skuteczność działania szczepionki monowalentnej przeciwko HPV16, podawanej w 3 dawkach. Grupa badawcza liczyła 2392 osoby (kobiety w wieku 16-25 lat). W wyniku zastosowanego szczepienia, u 99,7% kobiet wystąpiła serokonwersja. W grupie szczepionych kobiet po 17-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono ani jednego przypadku zmian typu CIN (22). Kolejne badania przeprowadzone były w oparciu o grupę 1113 kobiet w wieku 15-25 lat i wykazały dużą skuteczność dwuwalentnej szczepionki przeciw HPV 16 i HPV18 zarówno w zapobieganiu infekcjom incydentalnym (91,6%), utrzymującym się (100%) jak i zmianom cytologicznym (93,5%). Aktualnie wprowadzona szczepionka czterowalentna wykazała się w badaniach 100% skutecznością kliniczną przeciw HPV6/11/16/18, zapobiegając zarówno występowaniu brodawek płciowych, jak i zmian na szyjce macicy. Dowiodło tego opublikowane w 2005 r. badanie FUTURE II (23, 24).
Czterowalentna szczepionka przeciw HPV stosowana jest w zapobieganiu wystąpienia dysplazji szyjki macicy dużego i średniego stopnia (CIN2/3), raka szyjki macicy, zmian dysplastycznych sromu dużego i średniego stopnia (VIN2/3) oraz brodawek zewnętrzych narządów płciowych. Stwierdzono, że najkorzystniejsze jest szczepienie kobiet przed potencjalną ekspozycją na zakażenie HPV, a więc przed inicjacją seksualną. Stąd zalecane jest rutynowe podawanie szczepionki dziewczętom w wieku 11-12 lat, choć może być podawana wcześniej – u dziewcząt od 9 r.ż. oraz u chłopców w wieku 9-15 lat. Pełny cykl szczepień obejmuje podanie domięśniowe 3 dawek szczepionki według schematu 0+2+6 mies.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-08-14
zaakceptowano do druku: 2007-08-22

Adres do korespondencji:
*Anna Szponar
NZOZ Med-Laser
ul. Młyńska 14A, 20-406 Lublin
tel./fax: 0-81 532-90-90
e-mail: anna.szponar@wp.pl

Nowa Medycyna 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna