Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna s1/2002
Ewa Woźniakowska*, Tomasz Paszkowski
Ogólnoustrojowe konsekwencje menopauzy chirurgicznej – wpływ wcześnie wdrożonej hormonalnej terapii zastępczej
Health consequences of surgical menopause – influence of early initiation of hormonal replacement therapy
z III Katedry i Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Paszkowski
Streszczenie
Whereas natural menopause causes a gradual decrease in estrogen levels after months to years of anovulation, surgical menopause results in dramatic and precipitous decreases in estrogen, progesterone and testosterone content in circulating blood. Bilateral salpigooopheroctomy performed in premenopausal women causes important somatic and physiologic changes. Therefore, the early initiation of hormone replacement therapy following surgical castration is recommended in most of the patients.
Menopauza naturalna jest częścią procesu starzenia się organizmu. W odróżnieniu od niej menopauza jatrogenna pojawia się w rezultacie interwencji medycznych, takich jak obustronne wycięcie jajników lub zniszczenie jajników w przebiegu np. radioterapii. Stosunkowo często wycięcie macicy wraz z obustronną salpingo-ooforektomią (TAH&BSO) wykonywane jest u kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Usunięcie jajników u kobiet przed menopauzą, bez włączenia estrogenowej terapii zastępczej, naraża je na poważne konsekwencje zdrowotne niedoboru estrogenów w mechanizmie menopauzy chirurgicznej.
Według danych Center for Desease Control and Prevention w latach 1988-93, u 50-60% pacjentek w piątej dekadzie życia w trakcie histerektomii wykonywanej z powodu łagodnych zmian, usuwano jednocześnie obustronnie jajniki (50).
W 1989 r. opublikowano pracę dotyczącą postępowania członków Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, w której 20% lekarzy skłania się do rozszerzenia zabiegu histerektomii wykonanej drogą brzuszną o usunięcie jajników u kobiet między 45. a 49. rokiem życia, a u pacjentek, które przekroczyły 49. rok życia takie postępowanie preferuje aż 51% specjalistów (37). W materiale Wilcoxa i wsp. obejmującym 1711 histerektomii wykonanych w Stanach Zjednoczonych w latach 1988-1990, u 37% pacjentek poniżej 45. roku życia, wykonano podczas histerektomii usunięcie jajników (99).
W różnych ośrodkach obowiązują różne zasady postępowania z jajnikami podczas histerektomii wykonywanej z powodu łagodnych zmian u kobiet w wieku przedmenopauzalnym. U wszystkich kobiet powyżej 45. roku życia zaleca się rozszerzenie histerektomii o obustronną salpingo-ooforektomię (17, 76).
Decyzja o ewentualnym usunięciu jajników powinna być podjęta przed operacją w czasie rozmowy lekarza z pacjentką, biorąc pod uwagę jej indywidualne poglądy dotyczące postrzegania własnego ciała i seksualności, po dokładnym przedstawieniu korzyści płynących z funkcjonowania jajników, zagrożenia nowotworami jajnika oraz ryzyka ponownej operacji z powodu łagodnych zmian przydatków (76).
Ryzyko rozwoju raka jajnika jest podstawową przesłanką usuwania jajników podczas histerektomii wykonywanej u kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Rak jajnika jest w Stanach Zjednoczonych czwartą pod względem częstości przyczyną zgonu z powodu nowotworów złośliwych wśród kobiet w wieku 55-74 lata. Częstość nabłonkowych guzów złośliwych jajnika gwałtownie wzrasta u kobiet po 50. roku życia, u kobiet między 60. a 64. rokiem życia jest dwukrotnie wyższa niż w grupie wiekowej 45-49 lat i osiąga swój szczyt po 70. rż. (81). Według DiSaia, na podstawie analizy danych dotyczących zachorowalności na raka jajnika, można byłoby zapobiec co najmniej 1000 przypadków raka jajnika, gdyby u kobiet po 40. roku życia podczas histerektomii usuwane były obustronnie jajniki (17).
Nieuchronną konsekwencją starzenia się ustroju kobiety jest znaczny spadek stężenia krążących we krwi estrogenów i testosteronu, w związku ze stopniowym wygasaniem czynności jajników. Po menopauzie całkowita produkcja estrogenów przez jajniki zmniejsza się o 80%, o 50% obniża się produkcja androgenów (56, 80).
W przeciwieństwie do naturalnej, menopauza chirurgiczna wywołana obustronną ooforektomią u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, prowadzi do nagłego i krytycznego spadku stężenia estrogenów i androgenów w surowicy (25, 26, 34, 38, 58). W 2. dobie po TAH&BSO wykonanej u kobiet przed menopauzą stwierdzono spadek poziomu 17b-estradiolu (E2) do poziomu charakterystycznego dla menopauzy naturalnej, stanowiącego około 10% wartości przedoperacyjnej (38). Marianowski i wsp. wykazali w surowicy kobiet przedmenopauzalnych po usunięciu jajników gwałtowny spadek poziomu E2 już w pierwszej dobie po operacji, a najniższy poziom w 3. dobie, łącznie z pojawieniem się objawów wypadowych (58). Dramatyczny spadek poziomu estrogenemii po TAH&BSO potwierdza także ocena stężenia 17b-estradiolu w 9. dobie po operacji – wartości były zbliżone do wartości stwierdzanych u kobiet z naturalną menopauzą (34). Jak podaje literatura, u kobiet po menopauzie chirurgicznej występuje rzeczywisty niedobór androgenów (25, 26, 55). W ciągu 24-48 godzin po operacji poziom testosteronu obniża się do około 5,0 ng/dl i jest podobny do poziomu występującego kilka lat po menopauzie naturalnej (26).
Krytyczne obniżenie poziomu estrogenemii po usunięciu jajników u kobiet przed menopauzą, w efekcie krótkoterminowym, prowadzi do pojawienia się ostrych objawów wypadowych. Pacjentki cierpią z powodu nasilonych uderzeń gorąca, nocnych potów, zaburzeń snu oraz wahań nastroju (26, 83). Utrzymująca się hipoestrogenemia prowadzi do przyspieszonej utraty kolagenu i starzenia się skóry oraz nasilonej atrofii tkanek układu moczowo-płciowego i zaburzeń seksualnych. Ograniczeniu ulegają zdolności poznawcze i pogarsza się pamięć. Wszystkie te elementy powodują pogorszenie jakości życia. Przewlekły niedobór estrogenów wywiera niekorzystny wpływ na układ krążenia oraz kości, jest przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i osteoporozy. Nie bez znaczenia wydaje się pozostawać poziom estrogenemii w kontekście ryzyka wystąpienia depresji oraz choroby Alzheimera.
Niedobór androgenów jest przyczyną stopniowej utraty masy kostnej, zmniejszenia napięcia mięśniowego, niekorzystnej zmiany wskaźnika talia – biodra, a w szczególności utraty popędu płciowego i pogorszenia ogólnego samopoczucia (25, 26, 55).
Zmiany hormonalne spowodowane chirurgiczną menopauzą łączą się z pogorszeniem przebiegu pooperacyjnego, wydłużeniem okresu rekonwalescencji oraz szeregiem poważnych konsekwencji zdrowotnych.
Hormonalna terapia zastępcza jest rekomendowana u większości kobiet po menopauzie chirurgicznej (48). U kobiet pozbawionych jajnikowego źródła hormonów płciowych należy rozważyć zastosowanie substytucji estrogenowej lub estrogenowo-androgenowej (26, 30). Langenberg i wsp. stwierdzili, że w grupie 1299 kobiet poddanych histerektomii aż 40% stanowiły kobiety poddane obustronnej salpingo-ooforektomii przed naturalną menopauzą. Wśród tych pacjentek hormonalną terapię zastępczą po 3 miesiącach od operacji stosowało aż 89% kobiet a po 24 miesiącach odsetek pacjentek stosujących HTZ obniżył się nieznacznie do 85% (48).
Menopauza wywołana interwencją chirurgiczną, podobnie jak naturalna, prowadzi do wzrostu zagrożenia chorobami układu sercowo-naczyniowego (31, 32, 101). Większa zachorowalność na chorobę wieńcową wśród kobiet po menopauzie wydaje się częściowo wynikać z utraty ochronnego działania endogennych estrogenów. Hipotezę tę potwierdza gwałtowny wzrost częstości występowania choroby wieńcowej u kobiet po menopauzie spowodowanej chirurgicznie – ryzyko wzrasta u nich prawie dwukrotnie (9). Lobo podaje, że ryzyko zawału serca po ooforektomii u kobiet premenopauzalnych przed 35. rż. może wzrastać nawet siedmiokrotnie (54). W dużym badaniu Nurses Health Study stwierdzono znaczny wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet po menopauzie chirurgicznej, nie zaobserwowano wzrostu tego ryzyka u pacjentek po TAH&BSO, które stosowały estrogenową terapię zastępczą (15). Liczne badania podkreślają kardioprotekcyjne działania egzogennych estrogenów (9, 32, 101).
Zmniejszone stężenie estradiolu prowadzi do rozwoju ogólnoustrojowych zmian metabolicznych, określanych jako polimetaboliczny zespół menopauzalny. Prowadzą one do zwiększenia ryzyka rozwoju miażdżycy i częstości incydentów sercowo-naczyniowych u kobiet po menopauzie. Dotyczą śródbłonka naczyń krwionośnych, profilu lipidowego, gospodarki węglowodanowej, równowagi prooksydacyjno-anytyoksydacyjnej oraz układu krzepnięcia i fibrynolizy (62, 87).
Niedobór estrogenów skutkuje niekorzystnymi zmianami w śródbłonku naczyń krwionośnych, powoduje wzrost oporu naczyniowego, zmniejszenie wrażliwości naczyń na czynniki wazodilatacyjne oraz zwalnia przepływ krwi (52).
Estrogeny wpływają na układ naczyniowy poprzez receptory estrogenowe zlokalizowane w komórkach endotelium i mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Regulują syntezę tlenku azotu (NO), poprzez stymulację śródbłonkowej syntazy NO (NOs) (57). NO jest najsilniejszą substancją naczyniorozkurczową, hamuje agregację i adhezję płytek krwi, proliferację komórek mięśni gładkich naczyń, w efekcie zapobiega tworzeniu blaszek miażdżycowych. U kobiet po menopauzie infuzja dotętnicza fizjologicznych dawek estradiolu powoduje zależny od endotelium efekt naczyniorozkurczowy (28). Wpływ estrogenów na czynność mikrokrążenia za pośrednictwem śródbłonka obejmuje także zwiększenie produkcji prostacykliny (PGI2). Korzystnie zmienia się równowaga prostacyklina/tromboksan. PGI2 jest inhibitorem agregacji płytek oraz działa silnie naczyniorozkurczowo (90). W stanie hipoestorgenemii brak jest pozytywnego wpływu estrogenów na funkcję śródbłonka.
Niedobór estrogenów wpływa niekorzystnie na profil lipidowy (94). Okres menopauzy wiąże się ze wzrostem całkowitego stężenia cholesterolu we krwi o 15%, podczas gdy o 25% wzrasta stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Stężenie trójglicerydów zwiększa się o 10% (92). Kritz-Silvestein i wsp. stwierdzili u kobiet po TAH&BSO wyraźnie wyższe wartości cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL oraz trójglicerydów w porównaniu do grupy kobiet u których wykonano histerektomię bez usuwania jajników (46). Po menopauzie, zarówno naturalnej, jak i chirurgicznej o około 25% zmniejsza się stężenie cholesterolu związanego z frakcją lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL). Charakterystyczne jest zwiększenie stężenia lipoproteiny(a) (LP(a)), której podwyższony poziom w surowicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych u kobiet (14, 92). W świetle ustaleń Amerykańskiego Towarzystwa Cukrzycy cholesterol HDL oraz LP(a) są niezależnymi wskaźnikami zagrożenia chorobą niedokrwienną serca u kobiet (2). Pansini i wsp. w grupie 858 kobiet po menopauzie stwierdzili że, względne ryzyko wysokiego stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL wzrasta po menopauzie naturalnej i chirurgicznej. W grupie kobiet premenopauzalnych po obustronnym wycięciu jajników ryzyko było wyższe niż u kobiet z menopauzą samoistną (70). Bruschi i wsp. wykazali u pacjentek premenopauzalnych po TAH&BSO znaczny wzrost stężenia LP(a) po 3 miesiącach od zabiegu a cholesterolu całkowitego i LDL już po 2 miesiącach. Poziom cholesterolu HDL obniżył się znacznie po 3 miesiącach. Po 6 miesiącach estrogenowej terapii zastępczej poziom LP(a), cholesterolu całkowitego i LDL uległ istotnemu obniżeniu a poziom cholesterolu HDL wzrósł o 24% (12).
Na podstawie szeregu badań obserwacyjnych stwierdzono, że substytucja estrogenowa po menopauzie poprawia aterogenny profil lipidów (52). Według Aygena i wsp. w grupie kobiet po usunięciu jajników wprowadzenie HTZ w ciągu 10-16 miesięcy po zabiegu, doprowadziło do istotnego obniżenia stężenia cholesterolu całkowitego i jego frakcji LDL natomiast, u kobiet, u których leczenie to rozpoczęto 55-65 miesięcy po zabiegu uzyskano jedynie obniżenie stężenia trójglicerydów (6). Zwolski i wsp. wykazali, że substytucja estrogenowa we wczesnym okresie po chirurgicznym usunięciu jajników nie wpływa istotnie na stężenie frakcji lipoprotein, natomiast zapobiega niekorzystnym zmianom, obniżeniu HDL oraz wzrostowi LDL u istotnej liczby badanych pacjentek (102).
Obniżenie poziomu estradiolu po menopauzie prowadzi do upośledzenia metabolizmu glukozy i zmniejszenia liczby obwodowych receptorów dla insuliny. Zmniejszeniu ulega podstawowa przemiana materii, czego następstwem jest rozwój otyłości typu androidalnego, stwierdzanej u około 25-30% kobiet po menopauzie. Ten typ otyłości kojarzy się ze wzrostem wydzielania insuliny, zmniejszeniem jej wychwytu przez wątrobę i zmniejszeniem wychwytu glukozy przez tkanki a także zmniejszeniem wrażliwości tkanek na insulinę. Doprowadza to do upośledzenia wydzielania insuliny i wzrostu oporności na insulinę (19, 27, 42).
Szereg badań potwierdza u kobiet po menopauzie naturalnej oraz po ooforektomii znacznie podwyższony poziom glukozy w surowicy oraz zmniejszenie wydzielania insuliny i narastającą insulinooporność (46, 88).
Estrogeny wykazują silne właściwości antyoksydacyjne – inaktywując wolne rodniki tlenowe, zapobiegają procesom nadtleniania lipidów krwi krążącej. Ochronne oddziaływanie estrogenów przejawia się również poprzez hamowanie wolnorodnikowego procesu utleniania wielonasyconych reszt kwasów tłuszczowych błon komórkowych (10).
Wyniki badań przeprowadzonych u kobiet po menopauzie wykazały, że korzystny wpływ estrogenoterapii na układ sercowo-naczyniowy nie ogranicza się do działań receptorowych ale obejmuje wielokierunkowe oddziaływania polegające na neutralizacji reaktywnych form tlenu, regulacji aktywności enzymów antyoksydacyjnych a także indukcji wytwarzania tlenku azotu. Zaobserwowano znamienny wzrost zawartości produktów nadtleniania lipidów oraz spadek całkowitej pojemności antyoksydacyjnej w surowicy krwi w 48 godzin po wycięciu macicy z przydatkami. U pacjentek, u których zastosowano estrogenową terapię zastępczą w 24 h po jej wdrożeniu stwierdzono znamienny spadek intensywności peroksydacji lipidów oraz wzrost potencjału przeciwutleniającego (71).
Menopauza chirurgiczna powoduje zachwianie równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej w kierunku stresu oksydacyjnego. Rola stresu oksydacyjnego w rozwoju procesu miażdżycowego jest bezsprzeczna. Działanie egzogennych estrogenów, dzięki znacznemu potencjałowi antyoksydacyjnemu tych steroidów, odwraca ten potencjalnie niekorzystny trend.
Po menopauzie, w związku z obniżeniem poziomu estrogenemii, obserwuje się zmiany poziomu białek układu krzepnięcia i fibrynolizy (43, 52).
Stachowiak i wsp. stwierdzili statystycznie istotny wzrost stężenia czynnika VII i fibrynogenu u pacjentek pomenopauzalnych w porównaniu z kobietami w wieku rozrodczym (89). Obserwuje się także wzrost poziomu endogennych inhibitorów krzepnięcia – białka C i białka S oraz podwyższony poziom antytrombiny III i plazminogenu, co może stanowić mechanizm ustroju przeciwdziałający zmianom w układzie fibrynolizy.
U kobiet po menopauzie podwyższony poziom inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) oraz lipoproteiny (a) (LP(a)) jest odpowiedzialny za upośledzenie procesu fibrynolizy (89).
PAI-1 to białko osocza, które kontroluje tkankowy aktywator plazminogenu (T-PA). T-PA jest podstawowym czynnikiem modulującym aktywację plazminogenu – jest on obecny w surowicy w postaci krążącego kompleksu T-PA/PAI-1. Aktywność endogennego układu fibrynolizy jest zależna od równowagi pomiędzy aktywatorami plazminogenu (np.TPA) i inhibitorami aktywatorów, wśród których PAI-1 wydaje się mieć największe znaczenie. Gebara i wsp. na podstawie Framingham Offspring Study stwierdzili, że niedobór estrogenów w grupie pacjentek po menopauzie chirurgicznej i naturalnej, które nie przyjmują hormonalnej terapii zastępczej jest związany ze znacznym wzrostem poziomu PAI-1 i TPA w porównaniu do tych, które stosują HTZ (24). W pracy Stachowiaka i wsp. stężenie tkankowego aktywatora plazminogenu było wyższe u pacjentek po menopauzie w porównaniu z kobietami w wieku rozrodczym (89).
Lipoproteina(a) przypomina swoją budową cząsteczkę plazminogenu oraz cholesterolu LDL i ma właściwości antyhemolityczne oraz proaterogenne. W badaniu Jeonga i wsp. u pacjentek poddanych histerektomii z obustronną salpingo-ooforektomią poziom LP(a) wzrósł o 25%, podczas gdy u pacjentek u których podczas zabiegu pozostawiono jeden jajnik nie zaobserwowano zmiany poziomu LP(a) po zabiegu. Poziom lipoproteiny (a) wydaje się być ściśle związany z obecnością żeńskich hormonów płciowych (14).
Wiele badań wskazuje na wzrost stężenia homocysteiny (HCY) po menopauzie (23, 33). Homocysteina jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Aminokwas ten swoje trombogenne działania wywiera wieloetapowo. Powoduje osłabienie antykoagulacyjnych właściwości śródbłonka, obniża poziom i hamuje wiązanie AT III z siarczanem heparanu przez co niweluje jej antykoagulacyjny efekt. Wpływa na zwiększenie ilości wolnych rodników, hamuje syntezę prostacykliny, wpływa na proces fibrynolizy zmniejszając aktywację plazminogenu, zwiększa stężenie Lp(a). Aktywna forma HCY – tiolakton powoduje silną agregację płytek krwi.
U kobiet premenopauzalnych obserwuje się niższy poziom homocysteiny niż u mężczyzn w tym samym wieku, po menopauzie tendencja ta ulega zmianie, u kobiet stężenie homocysteiny jest wyższe niż u mężczyzn w podobnym wieku. Zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet pomenopauzalnych powoduje obniżenie poziomu homocysteiny (59, 60, 61, 98).
Osteoporoza jest poważnym problemem zdrowotnym u kobiet po menopauzie. W 1993 roku zdefiniowano ją następująco: „układowa choroba szkieletu, charakteryzująca się małą masą kostną oraz zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej, co zwiększa łamliwość kości i podatność na złamania” (73). Częstość występowania osteoporozy i złamań jest zależna od płci i pochodzenia etnicznego. Prawie trzy czwarte wszystkich złamań szyjki kości udowej dotyczy kobiet rasy białej w wieku pomenopauzalnym (77).
Według Światowej Organizacjii Zdrowia kryterium densytometryczne rozpoznania osteporozy opiera się na stwierdzeniu gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density) mniejszej niż 2,5 lub więcej odchyleń standardowych (SD) od średniej dla młodych dorosłych (T-score) (8). U kobiet w okresie pomenopauzalnym, bez objawów choroby, mała gęstość mineralna kości stanowi samodzielny czynnik prognostyczny złamań (53). Wśród czynników sprzyjających małej masie kostnej wymieniane są: płeć żeńska, starszy wiek, niedobór estrogenów (77). Szacuje się, że z powodu osteoporozy u kobiet dochodzi do około 1,5 miliona złamań rocznie. Problem osteoporozy pomenopauzalnej dotyczy w Stanach Zjednoczonych około 4-6 milionów kobiet, aż u 13-17 milionów kobiet stwierdza się zmniejszoną gęstość kości w obrębie nasady bliższej kości udowej (65).
Menopauza przyspiesza utratę masy kostnej związaną z wiekiem. Kobieta w okresie pomenopauzalnym traci około 2% masy kostnej w ciągu roku, utrata masy kostnej jest najszybsza w ciągu pierwszych 10 lat po menopauzie (20). Zmniejszenie masy kostnej w ciągu całego życia może wynosić 30-40% szczytowej masy kostnej (73). Ma to szczególne znaczenie dla kobiet, u których menopauza wystąpiła wcześnie. Kobiety, poddane menopauzie chirurgicznej tracą korzystne oddziaływanie endogennych estrogenów średnio 6-7 lat wcześniej niż ma to miejsce w przypadku menopauzy naturalnej.
Trzy typowe lokalizacje złamań osteoporotycznych to: kompresyjne złamanie kręgów kręgosłupa, złamanie kości promieniowej tzw. złamanie typu Collesa oraz złamanie szyjki kości udowej. Częstość złamań trzonów kręgów zaczyna stale wzrastać od połowy 7. dekady życia, a częstość złamań bliższego odcinka kości udowej gwałtownie zwiększa się u kobiet pod koniec 8. dekady.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna s1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna