Zapalenie przyzębia jest chorobą społeczną polegającą na postępującym niszczeniu miękkich i twardych tkanek aparatu zawieszeniowego zębów. W ich przebiegu dochodzi m.in. do przewlekłego nacieku zapalnego dziąsła, dowierzchołkowej wędrówki nabłonka łączącego, przerwania włókien ozębnej i resorpcji kości wyrostka zębodołowego. Wszystkie formy tej choroby związane są z odpowiednim spektrum bakteryjnym, które są obecne w kieszonkach przyzębnych i na powierzchni korzeni zębów, tworząc tam swoisty „biofilm”. Spośród ponad 500 gatunków bakterii, izolowanych z jamy ustnej, najbardziej ścisły związek z etiologią zapaleń przyzębia wykazują Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Compylobacter rectus.W przypadku nieleczenia długotrwała obecność płytki bakteryjnej doprowadza do całkowitej degradacji ozębnej oraz resorpcji przegród międzyzębowych kości wyrostka i w konsekwencji dochodzi do utraty uzębienia. Miarą choroby przyzębia jest utrata przyczepu łącznotkankowego (2, 6).

Zapalenie przyzębia nie jest jednak związane wyłącznie z miejscowym stanem zapalnym. Swoisty „biofilm”, produkty bakteryjne, mediatory zapalne i immunologiczne wpływają na narządy położone poza jamą ustną (5). W ostatniej dekadzie powstało wiele prac sugerujących, że zapalenie przyzębia może być czynnikiem ryzyka dla wzrostu zachorowalności, a nawet umieralności z powodu pewnych chorób ogólnych o etiologii wieloczynnikowej, w tym miażdżycy tętnic i choroby niedokrwiennej serca. W długoterminowych badaniach przeprowadzanych kolejno przez DeStefano i wsp.w 1993, Becka i wsp.w 1996, Genco i wsp. w 1998 wykazano, że osoby z zapaleniem przyzębia mają większe ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową serca. W 1998 Bergstrom i wsp.zaobserwowali, iż u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego występowała istotnie wyższa liczba kieszonek dziąsłowych o głębokości większej niż 4 mm oraz większa resorpcja kości wyrostka w badaniu radiologicznym w odniesieniu do grupy kontrolnej. W ostatnich badaniach w 2005 roku przeprowadzonych, przez Desvarieux´a i wsp. doniesiono, że dorośli, w jamie ustnej których gromadzi się znacznie większa ilość bakterii odpowiadających za powstanie zapalenia przyzębia, mają także grubsze ściany tętnic oraz podwyższony poziom białka CRP, co jest poważnym czynnikiem prognostycznym zawału serca (2, 3, 4).

W celu wyjaśnienia mechanizmu, który łączy zapalenie przyzębia z chorobą wieńcową i jej powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi, przedstawiono kilka hipotez. Wszystkie one bazują na założeniu tzw. odpowiedzi na uszkodzenie („response to injury”) śródbłonka naczyniowego. Pierwsza z nich wskazuje, iż na bakteriach patogennych dla przyzębia, m.in. na Porphyromonas gingivalis, Streptococcus sanguis znajdują się receptory PAAP (platelet aggregation associated protein) strukturalnie podobne do kolagenu, indukujące agregację płytek i powstanie mikrozakrzepów w okresie bakteriemii, które po powiększeniu się przechodzą w zakrzepy przyścienne, obrastające śródbłonkiem i zamieniające się w charakterystyczne blaszki miażdżycowe (2, 6). W badaniach PCR ognisk miażdżycowych tętnicy szyjnej wykazano RNA Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella forsythia, Actinobacillus actinomycetemcomitans i wirusów CMV, przy czym w 42% tych ognisk stwierdzono obecność przynajmniej jednego drobnoustroju patogennego dla przyzębia (5). Loeshe i wsp. (1998) stwierdzili, że dodatni test BANA (screeningowy test na obecność w kieszonkach Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Treponema denticola) wykazywał istotny związek z występowaniem choroby wieńcowej serca. Z kolei Beck i wsp. (1996) wskazywali na hipotezę uwarunkowanej genetycznie nadreaktywności monocytów w wydzielaniu mediatorów prozapalnych w stymulacji bakteryjnym lipopolisacharydem lub surowiczymi lipoproteinami, co stanowiłoby wspólny czynnik etiopatologiczny dla chorób przyzębia i miażdżycy. Miejscowa nadprodukcja cytokin prozapalnych stwierdzona w przebiegu agresywnego zapalenia przyzębia oraz nawrotowego zapalenia przyzębia przyczynia się nasilonej degradacji tkanki łącznej i resorpcji kostnej. Przedostawanie się do krwioobiegu w przebiegu chorób aparatu zawieszeniowego zęba bakterii z endotoksynami, mediatorów zapalnych oraz zwiększona odpowiedź monocytów na związane z dietą wysokie stężenie surowiczych lipoprotein przyczyniają się do pobudzenia wątroby do produkcji białek ostrej fazy np. proteiny C-reaktywnej. CRP osadzając się na uszkodzonych komórkach śródbłonka naczyniowego powoduje aktywację układu dopełniacza (fagocytów-neutrofili), co w konsekwencji prowadzi do uwolnienia czynnika sprzyjającego powstawaniu blaszki miażdżycowej, jakim jest tlenek azotu (2, 6).

Z powodu coraz częstszego potwierdzania zależności między stanem zapalnym tkanek przyzębia a chorobą wieńcową i jej możliwymi powikłaniami, nowego wymiaru nabiera diagnostyka, profilaktyka i terapia periodontologiczna, stając się rzeczywistą składową leczenia choroby wieńcowej. Zlikwidowanie stanu zapalnego przyzębia może zminimalizować potencjalne negatywne skutki działania infekcji przyzębia. W leczeniu należy uwzględnić dokładną diagnozę stanu przyzębia, przebieg choroby ogólnej oraz leki zażywane przez chorego (5).

Pacjenci z chorobą wieńcową ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych przyjmują przewlekłą terapię przeciwzakrzepową, która stwarza istotne problemy w codziennej praktyce stomatologicznej. Dotyczą one przede wszystkim sposobu postępowania przygotowawczego związanego z utrzymaniem lub zaprzestaniem stosowania farmakologii przeciwzakrzepowej. Obie metody postępowania mają swoje zalety i wady.

W profilaktyce przeciwzakrzepowej stosuje się obecnie dwie grupy leków: preparaty przeciwpłytkowe oraz preparaty hamujące krzepnięcie krwi (1).

1. Leki działające poprzez metabolizm kwasu arachidynowego

– Inhibitory syntezy prostaglandyn

Najczęściej stosowany jest kwas acetylosalicylowy (ASA), który jest nieodwracalnym inhibitorem cyklooksygenazy (COX), enzymu odgrywającego kluczową rolę na szlaku przekształceń kwasu arachidynowego, którego końcowymi produktami są prostaglandyny oraz tromboksan A2 – substancja o silnym działaniu proagregacyjnym i naczynioskurczowym. Biologicznym efektem działania ASA jest zablokowanie agregacji płytek na 7-10 dni, ujawniające się po 1 godzinie od podania, do czasu pojawienia się w krążeniu nowych płytek z czynnym enzymem (ponieważ płytki krwi niemające jądra komórkowego nie mogą wytwarzać cyklooksygenazy, dlatego leki nieodwracalnie hamujące aktywność tego enzymu wywierają działanie antyagregacyjne do końca życia płytki). W trakcie działania terapii blokowanie działania COX-1 ma charakter kumulatywny, dzięki czemu małe dawki również osiągają skuteczność kliniczną. ASA ma także działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe.

2. Leki blokujące receptor ADP w płytkach – pochodne tienopirydyny – tiklopidyna, klopidogrel

3. Inhibitory syntezy tromboksanu A2-dazoxiben, ozagrel

4. Inhibitory syntezy i receptora tromboksanu A2-ridogrel

5. Leki blokujące receptor TXA2-pikotamid, fetroban

6. Prostanoidy hamujące czynność płytek krwi – PGE1, PGI2

7. Nienasycone kwasy tłuszczowe – kwas eikosopantaenowy

8. Leki blokujące powierzchniowe glikoproteiny płytek krwi i przeciwciała monoklonalne

9. Inhibitory receptora czynnika von Willebranda

Leki przeciwpłytkowe stosujemy w kardiologii – w profilaktyce choroby niedokrwiennej i zawału serca, stan po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, angioplastyce wieńcowej, w neurologii w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu, w reumatologii – leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (1, 11)

1. Antykoagulanty doustne (pochodne dihydroksykumaryny i fenylindandionu)

Doustne antykoagulanty są antagonistami witaminy K, która jest niezbędna do biosyntezy w wątrobie czynników krzepnięcia krwi II, VII, IX, X oraz białka C i S. Zaburzają w wątrobie biosyntezę witaminy K poprzez blokadę cyklu przemian tej witaminy – powoduje to pojawienie się objawów awitaminozy K, zmniejszone stężenie czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, a w osoczu zjawienie się karboksylowych postaci tych czynników krzepnięcia nieaktywnych biologicznie (11). Obecnie stosuje się pochodne dihydroksykumaryny. Pochodne fenylindandionu są wykorzystywane rzadko ze względu na możliwość wywołania reakcji uczuleniowych, granulocytopeni i powikłań nerkowych.

2. Antykoagulanty zależne od antytrombiny III lub ko-faktora heparyny II

– Heparyna niefrakcjonowana – przyspiesza inhibitorowe działanie antytrombiny III oraz heparyny niskocząsteczkowe – neutralizują czynnik Xa w mechanizmie krzepnięcia.

– Bezpośrednie inhibitory enzymów krzepnięcia – hirydyna, jako inhibitor trombiny (biwalirudyna)

Antykoagulanty stosujemy głównie w kardiologii w profilaktyce choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego oraz jej następowych powikłań, po zabiegach z zakresu kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii. (1)