Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2006, s. 36-40
Ireneusz Kozicki, Krzysztof Bielecki
Jatrogenne urazy dróg żółciowych powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej
Jatrogenic bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy
z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Prof. W. Orłowskiego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
Jatrogenne urazy dróg żółciowych od czasu upowszechnienia się laparoskopowej cholecystektomii zdarzają się częściej niż w czasach operacji otwartych. W pracy omówiono i porównano dla obu typów cholecystektomii – tradycyjnej i laparoskopowej: a. okoliczności, które sprzyjają urazom dróg żółciowych, b. charakterystykę chorych szczególnie narażonych na uraz oraz c. sposoby leczenia powikłania. Szczegółowo omówiono kilka typów zabiegów naprawczych, zwłaszcza te które są częściej stosowane, przez autorów preferowane lub przeciwnie odradzane. Podstawową operacją naprawczą w urazach dróg żółciowych jest zespolenie przewodu wątrobowego z wyosobnioną sposobem Roux pętlą jelita czczego. W przypadkach rokujących utworzenie wąskiego połączenia, poleca się wykorzystanie poszerzającej zespolenie modyfikacji Heppa.
Urazy jatrogenne dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowych często dotyczą młodych kobiet z małego kalibru przewodami żółciowymi. Mogą one mieć poważny charakter i zwykle są umiejscowione blisko wnęki wątroby. Uraz często nie zostaje zauważany podczas operacji, a opóźnienie rozpoznania urazu nie zauważonego jest niestety wielodniowe. Wszystko to sprawia, że zabiegi naprawcze UDŻ po LC są trudne do rekonstrukcji. Powikłania te winny być leczone w ośrodkach referencyjnych.
Summary
According to the literature data, laparoscopic cholecystectomy is burdened with higher risk of iatrogenic bile duct injuries in comparison with open cholecystectomy. The risk factor to bile duct injury of laparoscopic vs traditional cholecystectomy is discussed and compared: a. circumstances leading to bile duct injury, b. character of patients at risk, and c. methods of treatment of the complication. Especially enlarging anastomosis by the Hepps modification in basic operation performed in the bile duct injury i.e. connection of the hepatic duct with Roux-en-Y part of the intestine is recommended.
The young women with small main biliary pathway caliber are in threat of bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Injuries are of intrahilar localization mainly, are devastating in character, and usually recognized several days after the laparoscopy. Reconstructive procedures for such injuries should be performed in reference centers.
Uraz dróg żółciowych (UDŻ) to złożony i czasem wstydliwy problem w chirurgii. Stan dróg żółciowych po jatrogennym urazie definiuje również termin „kalectwo dróg żółciowych”. Przed wielu laty do polskiego piśmiennictwa wprowadził go i utrwalił L. Manteufell-Szoege. Podkreślał tym powagę sytuacji w jakiej się znalazł chory i chirurg. W dobie laparoskopowych metod usuwania pęcherzyka żółciowego dla niektórych jatrogennych uszkodzeń termin ten ponownie stał się określeniem aktualnym i bardzo trafnym.
Z obszernej metaanalizy źródeł „kalectwa dróg żółciowych” wynika, że do zdecydowanej większości (93%) wszystkich jatrogennych UDŻ dochodziło dawniej podczas otwartych cholecystektomii (OC), a obecnie laparoskopowych cholecystektomii (LC). Pozostałych 7% to powikłania operacji na: dwunastnicy, żołądku, trzustce, wątrobie i jelicie grubym (1).
W publikacjach angielskich stosowany bywa uproszczony podział przyczyn UDŻ: „3 D” – dangerous anatomy, dangerous pathology, dangerous surgery. Niebezpieczna anatomia to zaskakujące chirurga warianty anatomii dróg żółciowych i ich unaczynienia. Niebezpieczna patologia to ostre i przewlekłe procesy zapalne, które zniekształcają anatomię w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Niebezpieczna chirurgia to (zawinione lub nie) elementy ludzkiej ułomności podczas pracy: u operującego i towarzyszącego mu zespołu. Oczywiście o UDŻ łatwiej, gdy czynniki te występują łącznie. Tradycyjny pięciostopniowy podział UDŻ wg Bismutha uzależniony jest od poziomu zwężenia lub niedrożności głównej drogi żółciowej (GDŻ) i nie uwzględnia innych parametrów. W podziale tym najtrudniejsze do leczenia są stopnie III i IV znajdujące się na wysokości ostrogi łączącej przewody wątrobowe we wnęce wątroby (III – tuż poniżej, IV – powyżej połączenia). Stopień V rezerwowany jest dla bardzo rzadkich jednoczesnych zwężeń (niedrożności) przewodu wątrobowego wspólnego i gałęzi sektoralnej prawej. W stopniu I kikut GDŻ przekracza długość 2 cm, a w stopniu II jest on krótszy od 2 cm. Dla UDŻ powstałych podczas LC powszechnie używany jest podział Strasberga, czyli rozbudowany podział Bismutha, który dzieli kategorie urazów w porządku alfabetycznym A-E (2). Wszystkie kategorie urazów z klasyfikacji Bismutha wliczone zostały do punktu E: od E1 do E5. Kilku ekspertów używa własne klasyfikacje. Jedną z nich (Stewart, Way) posługuje się kilku innych autorów (3). Inny uproszczony podział urazów powstałych po LC dzieli UDŻ na małe i duże. UDŻ „małe” to np. drobne skaleczenie GDŻ, otwarcie przewodu dodatkowego, nieszczelność na klipsie zamykającym przewód pęcherzykowy – mieszczą się one w skali Strasberga A-D. UDŻ poważne – jak przecięcie czy wręcz wycięcie fragmentu GDŻ, w tym wszystkie urazy zamykające lub istotnie zwężające GDŻ – mieszczą się w skali Strasberga w punktach E1-E5 (Bismuth I-V) (2).
Wprowadzenie i upowszechnienie LC w miejsce OC skłania do dokonania porównania wpływu obu metod na to powikłanie i przeprowadzenia oceny na ile metoda laparoskopowa sprzyja UDŻ. Umożliwia to analiza polaparoskopowych przypadków UDŻ opublikowanych od 1991r. Przez 15 lat, w blisko 140 publikacjach przedstawiono szczegóły leczenia dla ponad 6 400 przypadków UDŻ. W tej liczbie w kilkunastu publikacjach prezentowany jest materiał obejmujący ponad 100, a nawet 200 przypadków UDŻ w każdej (4-19). W przeciągu przeszło 100 lat, gdy OC była „ gold standard” leczenia kamicy pęcherzyka opublikowano 12 tys. takich przypadków (1). Należy dodać, że od 1991r. dla UDŻ po LC pojawiło się szereg opracowań statystycznych prezentujących skalę problemu – bez analizy przypadków. Przykładem dwie nowe publikacje przedstawiające dane statystyczne za okres 1991-2000 w obrębie części USA, a dotyczące kolejno blisko 8 tys. i ponad 4 tys. UDŻ (19, 20). Porównanie tych liczb wskazuje, że problem jatrogennych UDŻ w czasach LC się pogłębił. Ryzyko UDŻ podczas LC, jak dotąd, wyliczane jest jako około 2-krotnie wyższe niż podczas OC (0,1-0,2% dla OC vs. 0,2-0,5% dla LC). Dane te pochodzą z wieloośrodkowych zestawień dokonanych w kilku krajach, w tym także w Polsce (21-24).
Porównanie charakteru UDŻ, objawów i mechanizmów ich powstawania po LC i OC wykazuje wiele podobieństw, ale także kilka odrębności. I tak, w czasach OC chirurg rozpoznawał UDŻ w większości przypadków natychmiast podczas zabiegu „kaleczącego” lub w 1-2 doby później. Uraz, który zaistniał podczas LC wykrywany jest natychmiast u mniej niż jedna trzecia przypadków. Co więcej, regułą jest, że opóźnienie w rozpoznaniu trwa wiele dni (średnio 10). Z metaanalizy wynika również, że wśród UDŻ po LC – jedna trzecia to wspomniane wyżej urazy niewielkie, a dwie trzecie to urazy poważne. Podkreślić należy, że poważne UDŻ po LC dwukrotnie częściej niż dla OC umiejscowione są blisko wnęki, na III i IV poziomie wg Bismutha i są trudne do rekonstrukcji. Jak wspomniano poważnym problemem UDŻ po LC, są spóźnione o wiele dni rozpoznania. Szybsze rozpoznanie UDŻ po LC może ułatwić wiedza o tym, że powikłanie to maskowane bywa przez specyficzny, tzw. symptom free period, czyli trwający kilkanaście godzin do kilku dni okres bez jawnych objawów. Co więcej, pojawiające się objawy UDŻ bywają mało wyraziste, jak: wzdęcie, nudności, niezbyt wysoka gorączka – w sumie poczucie choroby w miejsce spodziewanego szybkiego powrotu do zdrowia. Powoli narastający zespół objawów dotyczy zwykle osoby już wypisanej do domu, podświadomie traktowanej jako będącej poza zagrożeniem poważnymi powikłaniami po operacji. Trzeba z naciskiem podkreślić, że w takich okolicznościach osoba podejrzana o UDŻ wymaga ponownego przyjęcia i pilnej w tym kierunku diagnostyki.
Musimy pamiętać, że UDŻ w równym stopniu może przytrafić się chirurgowi młodemu jak i staremu, doświadczonemu jak i bez doświadczenia w metodzie laparoskopowej (obecnie jako próg doświadczenia traktowane jest wykonanie>100, a nawet>200 LC). O uraz łatwiej, gdy chirurg spodziewa się prostego zabiegu u młodej, szczupłej kobiety. Brak koncentracji u operującego osobę z małej średnicy przewodami sprzyja potraktowaniu GDŻ jako przewodu pęcherzykowego. Cholangiografia śródoperacyjna jak wynika z metaanaliz, jeśli nie ogranicza ryzyka UDŻ, to przynajmniej pomaga w doraźnym jej rozpoznaniu. Należy z naciskiem podkreślić, że manewr odsłaniania okolicy urazu, wykonywany przez chirurga bez doświadczenia w operacjach na drogach żółciowych może pogłębiać uszkodzenie. Tak więc, gdy podczas LC zachodzi podejrzenie UDŻ, do zabiegu powinien być przywołany chirurg o największym w zespole doświadczeniu w LC, a po potwierdzeniu podejrzenia – najbardziej biegły w operacjach naprawczych dróg żółciowych.
Przytaczanych jest wiele rad dla wykonującego LC aby ustrzegł się UDŻ. Nie sposób wszystkie wymienić. Jeśli przewidywana jest trudna LC – plan operacji powinien przewidywać jej wykonanie przez dwóch doświadczonych w metodzie chirurgów. Z całą pewnością, gdy pojawią się podczas LC niespodziane kłopoty, do operacji powinien być przywołany doświadczony kolega. Nie przynosi to operującemu wstydu, tylko świadczy o jego rozwadze. Duży stan zapalny i niepewna ocena anatomii to wskazanie do konwersji. Zarówno po, jak i bez konwersji (czyli podczas LC lub OC) istnieje możliwość wykonania cholecystektomii częściowej (czyli usunięcie przedniej ściany pęcherzyka z jego zawartością). Brak postępu w operacji ponad 30 minut, potrzeba założenia więcej niż zwykle klipsów – to stany alarmujące i nakazujące konwersję. Wg Strasberga jeśli operujący założył więcej niż 9 klipsów musi się liczyć z tym, że uszkodził drogi żółciowe (25, 26).
Istnieje wiele zabiegów naprawczych w leczeniu UDŻ. Wybór metody zależy od poziomu i charakteru UDŻ, czasu rozpoznania, od doświadczenia i preferencji wykonującego zabieg. W tym opracowaniu nie ma miejsca na omówienie wszystkich typów operacji. Wzmiankujemy tylko o: najczęściej stosowanych, przez nas preferowanych lub przeciwnie, odradzanych (1).
Plastyka Heinecke-Mikulicza, czyli poprzeczne zszycie podłużnego zwężenia GDŻ, choć wiarygodnie prezentuje się na rycinach i sprawdza się w operacjach innych narządów, dla UDŻ zawodzi. Rekonstrukcję tą niektórzy dopuszczają w wyjątkowych okolicznościach niewielkiego zwężenia – gdy zwężenie nie przekracza szerokości 2 mm i długości 4 mm, a rozmiar GDŻ jest co najmniej przeciętny (~6 mm). Plastyka Heinecke-Mikulicza zniekształca GDŻ i tworzy warunki do nowego zwężenia, co ujawnia się klinicznie przed upływem 2 lat obserwacji. Wykonanie tego zabiegu odradzamy.
Zespolenie GDŻ z dwunastnicą rokuje trwałe powodzenie pod warunkiem, że średnica GDŻ przekracza 15 mm, a samo zespolenie wykonane jest bez napięcia, z obwodową częścią przewodu żółciowego (nigdy blisko wnęki wątroby!), czyli UDŻ dotyczy przydwunastniczej części GDŻ. Decyzję może również ułatwić stan tzw. hostile abdomen, czyli litych zrostów między pętlami jelit. Z możliwości tej sporadycznie korzystaliśmy. Obecnie ten typ operacji rezerwujemy tylko dla osób po 65 roku życia. Ustalono bowiem, że po wielu latach istnienia przetoki przewodowo-dwunastniczej wzrasta ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Kozicki I. Leczenie nienowotworowych zwężeń dróg żółciowych. Rozprawa habilitacyjna. Wydawnictwo CMKP Warszawa 1998.
2. Strasberg SM, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-25.
3. Stewart L, Way L. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy (factors that influence the results of treatment). Arch Surg 1995; 130: 1123-1129.
4. Mercado MA, Chan C, Orozco H, i wsp. Prognostic implications of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52(61): 40-44.
5. Siriwardana HP, Siriwardena AK. Systematic appraisal of the role of metallic endobiliary stents in the treatment of benign bile duct stricture. Ann Surg 2005; 242:10-19.
6. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, i wsp. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc 2005; 61: 269-275.
7. Sicklick JK, Camp M, Lillemoe KD, i wsp. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005; 241: 786-795.
8. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, i wsp. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. J Gastroenterol Surg 2004; 8: 523-31.
9. Walsh RM, Vogt DP, Ponsky JL, i wsp. Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2004; 199: 192-7.
10. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: Results in 207 patients, Gastrointest Endosc 2004; 60: 567-74.
11. De Palma GD, Persico G, Sottile R, i wsp. Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct strictures Am J Surg 2003; 185: 532-35.
12. Sikora SS, Srikanth G, Sarkari A, i wsp. Hilar benign biliary strictures; need for subclassification ANZ J Surg 2003; 7: 484-8.
13. Al-Karawi MA, Sanai FM. - Endoscopic management of bile duct injuries in 107 patients: experience of a Saudi referral center. Hepato-Gastroenterol 2002; 49: 1201-7.
14. Chaudhary A, Chandra A, Negi SS, Sachdev A. Reoperative surgery for postcholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27.
15. Lee C M, Stewart L, Way L W. - Postcholecystectomy abdominal bile collections. Arch Surg 2000; 135: 538-44.
16. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg 2001; 25: 1346-51.
17. MacFadyen Jr B V, Vecchio R, Ricardo A E, Mathis C R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998; 12: 315-321.
18. Regöly-Mérei J, Jhász M., Szeberin Z, Sándor J, Máté M. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. A multicenter study of 148 biliary tract injuries on 26 440 operations. Surg Endosc 1998; 12: 294-300.
19. Flum DR, Cheadle A, Prela C, i wsp. Bile duct during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003; 290: 2168-73.
20. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG. Ten-year trend in the national volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc 2005: Ahead of print 12 May.
21. Shea J, Haeley M, Berlin J, i wsp. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis. Ann Surg 1996; 224: 609-620.
22. Fletcher D R, Hobbs M S T, Tan P, i wsp. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. A population-based study. Ann Surg 1999; 229: 449-457.
23. Archer SB, Brown DW, Smith CD i wsp. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549-559.
24. Stanowski E, Paczyński A, Koziarski T, Krupa J. Powikłania cholecystektomii laparoskopowej - wyniki ankiety z 17 krajowych ośrodków chirurgicznych - 10 lat obserwacji. Pol Przeg Chir 2002; 74: 691-9.
25. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: Part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg 2005; 201: 598-603.
26. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: Part 2 Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005; 201: 604-611.
27. Savader S, Lillemoe K, Prescott C, i wsp. Laparoscopic cholecystectomy - related bile duct injuries. A health and financial disaster. Ann Surg 1997; 225: 268-273.
28. Moore DE, Feurer ID, Holzman MD, Wudel LJ. Long-term detrimental effect of bile duct injury on health-related quality of life. Arch Surg 2004;139: 476-72.
29. Melton G B, Lillemoe K D, Cameron J L, i wsp. Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: effect of surgical repair on quality of life. Ann Surg 2002; 235: 888-95.
30. Sarmiento JM, Farnell MB, Nagorney DM, i wsp. Quality-of-life assessment of surgical reconstruction after laparoscopic cholecystectomy- induced bile duct injuries: what happens at 5 years and beyond Arch Surg 2004; 139: 483-89.
31. Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA, i wsp. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis. Ann Surg 2001; 234: 750-757.
32. Kozicki I, Bielecki K, Kawalski A,Królicki L. Repeated reconstruction for recurrent bile duct stricture. Br J Surg 1994; 81: 677-679.
33. Kozicki I, Bielecki K. Hepaticojejunostomy in benign biliary stricture - Influence of careful postoperative observations on long-term results. Dig Surg 1997; 14: 527-533.
34. Kern K. Malpractice litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Cost, cause, and consequences. Arch Surg 1997; 132: 392-398.
35. Carroll B J, Birth M, Phillipsn E H. Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation. Surg Endosc !998; 12: 310-314.
36. McLean TR. Monetary lessons from litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2005; 71: 606-613.
37. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005; 92: 76-82.
38. Frilling A, Li J, Weber F, i wsp. Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. J Gastrointest Surg 2004; 8: 679-85.
39. Alves A, Farges O, Nicolet J, i wsp. Incidence and consequence of an hepatic artery injury in patients with postcholecystectomy bile duct strictures. Ann Surg 2003; 238: 93-6.
40. Buell J F, Cronin D C, Funaki B, i wsp. Devasting and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy. Arch Surg 2002; 137: 703-10.
41. Mathisen O, Soreide O, Bergan A. Laparoscopic cholecystectomy: bile duct and vascular injuries management and outcome Scan J Gastroenterol 2002; 37: 476-81.
42. Bachellier P, Nakano H, Weber JC i wsp. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: when and how World J Surg 2001; 25: 1360-65.
43. Koffron A, Ferrario M, Parsons W, i wsp. Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001; 130: 722-31.
44. Robinson TN, Stiegmann GV, Durham JD, i wsp. Management of major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 1381-5.
45. Kozicki I, Bielecki K, Pertkiewicz J. Jatrogenne urazy dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowych. Analiza problemu na podstawie leczenia 25 przypadków. Videochirurgia 2005 - w druku.
Postępy Nauk Medycznych 1/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych