Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2006, s. 48-52
Tadeusz Wróblewski, Marek Krawczyk
Laparoskopia w chirurgicznym leczeniu ostrych chorób jamy brzusznej
Laparoscopic surgery in the treatment of acute abdomen
z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr. hab. med. Marek Krawczyk
Streszczenie
Burzliwy rozwój laparoskopii w ostatniej dekadzie spowodował, że znalazła ona zastosowanie w diagnostyce i leczeniu ostrych schorzeń jamy brzusznej. Stało się to dzięki postępowi technicznemu jaki się dokonał w zakresie aparatury i narzędzi używanych do laparoskopii, a także dzięki rozwojowi umiejętności chirurgów. Okazało się, że operacje laparoskopowe można wykonywać bezpiecznie nie tylko w trybie planowym, po odpowiednim przygotowaniu chorego, ale także w stanach nagłych, kiedy można uzyskać dzięki tej metodzie nie tylko efekt diagnostyczny, ale i leczniczy.
Summary
Eventful progress of laparoscopy during the last decade made its applications in diagnosis and treatment of acute abdominal disorders possible. It was due to - first of all - technical progress within the range of instruments and tools used in laparoscopy, but also due to growing skills of surgeons. It appeared that laparoscopic operations may be performed safely not only in accordance with a planned procedure, following proper preparation of a patient, but also in conditions of emergency, in which both diagnostic and therapeutic effects can be achieved by application of this technique.
W ramach ostrego dyżuru chirurgicznego laparoskopię możemy wykonywać w celach diagnostycznych niejasnych schorzeń lub mając pewne rozpoznanie, w celu leczenia chorego. Do typowych wskazań związanych z zastosowaniem laparoskopii diagnostycznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego można zaliczyć bóle brzucha o niejasnej etiologii, kiedy badanie fizykalne i inne badania diagnostyczne jak USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej, tomografia komputerowa, czy badania endoskopowe nie wyjaśniają charakteru dolegliwości. Laparoskopia diagnostyczna może przyspieszyć decyzję o wdrożeniu właściwego leczenia operacyjnego mając charakter wybitnie rozpoznawczy, pozwalając na uniknięcie wielu niepotrzebnych laparotomii, wiążących się często z bardzo szerokim otwarciem jamy brzusznej (1, 2). Szczególnymi przykładami uzasadniającymi laparoskopię diagnostyczną są podejrzenia martwicy jelit w wyniku zatoru tętnicy krezkowej lub masywnego rozsiewu nowotworowego. Ma ona również swoje zastosowanie u chorych po tępych urazach jamy brzusznej przyspieszając właściwą diagnozę. Po ustaleniu rozpoznania możemy podjąć decyzję o leczeniu schorzenia techniką laparoskopową lub wykonać konwersję do operacji klasycznej. Do najczęściej wykonywanych operacji ze wskazań pilnych można zaliczyć: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłka Meckela, pęknięcie torbieli jajnika, perforację wrzodu żołądka, niedrożność z powodu uwięźniętej przepukliny okolicy pachwinowej.
I. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest uznaną metodą leczniczą. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że operacja ta jest znacznie trudniejsza niż w warunkach planowych, kiedy nie mamy stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego. Dlatego operatorem powinien być doświadczony w laparoskopii chirurg. Czas operacji bywa zwykle wydłużony, ale pobyt chorych w oddziale nie różni się od chorych planowych. Do operacji w trybie ostrego dyżuru kwalifikujemy chorych bez podejrzenia złogów w przewodzie żółciowym wspólnym (pżw). Operację chorych z podwyższoną bilirubiną i możliwością złogów w pżw powinniśmy odłożyć do czasu endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych połączonego z ewentualnym ich usunięciem. Operację przeprowadza się po typowym wprowadzeniu zwykle 4 trokarów. Pęcherzyk o pogrubiałej ścianie, wodniak lub ropniak wymaga nakłucia, gdyż nie możemy go uchwycić narzędziami. Nakłucie pęcherzyka wykonujemy specjalną długą igłą punkcyjną lub igłą Veressa wprowadzając je pod kontrolą laparoskopu przez powłoki skórne pod prawym łukiem żebrowym (3). Treść aspirujemy podłączając igłę do ssania lub dużej strzykawki. Treść ropną należy wysłać na posiew i antybiogram. W przypadku złej wizualizacji elementów trójkąta Calota spowodowanego naciekiem zapalnym lub trudnego do identyfikacji krwawienia w tej okolicy powinno się zamienić operację laparoskopową na otwartą. Częstość konwersji z tym związana waha się od 12 aż do 31,6% przypadków (3, 4, 5). Decyzja o dokonaniu konwersji powinna zapaść natychmiast po pojawieniu się trudności technicznych, gdyż w przeciwnym razie możemy uszkodzić drogi żółciowe. Przy odcinaniu grubościennego pęcherzyka od loży może wystąpić powierzchowne krwawienie ze zmienionych zapalnie tkanek. Z tego względu wykonujemy dokładne płukanie loży z uważną hemostazą. Zawsze pozostawiamy w tej okolicy dren typu Redon bez czynnej aspiracji, a niekiedy drugi w okolicy nadwątrobowej. Jeśli krwawienie niewielkiego stopnia utrzymuje się, można umieścić w loży po pęcherzyku żółciowym opatrunek hemostatyczny np. z oxycelulozy. W przypadku obfitego krwawienia ze źródła trudnego do ustalenia, w szczególności ze splotów żylnych mogących przebiegać na pograniczu zapalnie zmienionego pęcherzyka i wątroby, zachodzi konieczność laparotomii i wykonania hemostazy w sposób klasyczny. Usuwając przez pępek zapalnie zmieniony pęcherzyk żółciowy wskazane jest umieścić go w worku foliowym. Zmniejsza to niebezpieczeństwo ropienia rany w pępku, co zdarza się u 2-3% chorych (4). Na podstawie doniesień z wielu ośrodków i doświadczeń własnych należy dodać, że odłożenie operacji o 2-3 doby w nadziei, że intensywne leczenie zachowawcze przyniesie poprawę warunków technicznych jest złudne i tylko znacznie wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu oraz podnosi koszty pobytu (4, 5). Takie postępowanie ma uzasadnienie tylko w przypadku, gdy stan internistyczny chorego wymaga przygotowania do operacji lub też jesteśmy zmuszeni poczekać z operacją na chirurga o dużym doświadczeniu w wykonywaniu operacji laparoskopowych.
II. Zapalenie wyrostka robaczkowego
Niemiecki ginekolog Kurt Semm usunął po raz pierwszy laparoskopowo wyrostek robaczkowy w 1981 roku czyli na 7 lat przed pierwszą cholecystektomią laparoskopową (6). Od tego czasu w wielu ośrodkach na świecie wykonuje się rutynowo laparoskopową appendektomię w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego.
W przypadku każdej operacji wykonywanej techniką laparoskopową w miednicy mniejszej (w tym wyrostka robaczkowego) zakładamy cewnik do pęcherza moczowego i po uzyskaniu odmy otrzewnowej układamy chorego w pozycji Trendelenburga w pochyleniu 20°. Wyrostek robaczkowy u 16% dorosłych ludzi położony jest zaotrzewnowo. U pozostałych znajduje się śródotrzewnowo w różnym położeniu w zależności od długości krezki. Usunięcie wyrostka robaczkowego można wykonać wewnątrzotrzewnowo lub na zewnątrz jamy brzusznej z zastosowaniem 2 lub 3 trokarów. Decyduje ocena której dokonujemy po wprowadzeniu optyki i jednego (5 mm w podbrzuszu) z trokarów operacyjnych. Oceniając początkowo położenie i wygląd wyrostka robaczkowego należy przeprowadzić kontrolę całej jamy brzusznej. U kobiet niezbędnym jest kontrola obu jajników i macicy, co w wielu przypadkach może nam wyjaśnić inną przyczynę dolegliwości w prawym dole biodrowym niż zapalenie wyrostka robaczkowego. Optykę wprowadzamy przez trokar umieszczony w pępku, a pierwszy trokar operacyjny na 3-4 cm na lewo od linii pośrodkowej ciała, w podbrzuszu, tuż nad spojeniem łonowym, pod kontrolą wzroku, tak aby ominąć naczynia i uniknąć kolizji z pęcherzem moczowym. Wyrostek robaczkowy w ok. 60 % leży wolno w jamie brzusznej a kątnica jest względnie ruchoma. Chwytając go kleszczykami okienkowymi oceniamy, czy jest on na tyle ruchomy, że istnieje możliwość wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej przez otwór pępkowy i wykonanie klasycznej appendektomii. W tym celu wprowadzamy go progresywnie do trokara 10 mm dla optyki, wykonujemy usunięcie odmy otrzewnowej i wyprowadzamy trokar 10 mm razem z częścią dystalną wyrostka na powierzchnię jamy brzusznej. Za pomocą klasycznych kleszczyków przechwytujemy wyrostek i odsłaniając hakami otwór po trokarze 10 mm wyprowadzamy jego całość na zewnątrz jamy brzusznej w celu klasycznej appendektomii. Po zapatrzeniu kikuta wyrostka pogrążamy go ponownie w jamie otrzewnowej, wprowadzamy trokar 10 mm i optykę, i po uzyskaniu odmy otrzewnowej oceniamy jeszcze raz kątnicę. Płuczemy jamę brzuszną i operację możemy zakończyć. W opisywanej technice operacyjnej appendektomię przeprowadzamy w asyście laparoskopii (tzw. technika „out”), która służy jedynie do wstępnej oceny sytuacji w jamie brzusznej (z uwzględnieniem odnalezienia uchyłka Meckela), uchwycenia wyrostka i wyprowadzenia go ponad powłoki. Metoda ta pozwala na szybkie wykonanie operacji, jest łatwa i nie wymaga stosowania drogiego sprzętu. Gdy wyrostek i kątnica są nieruchome, wyrostek jest położony zakątniczo lub jest obecny unieruchamiający go naciek zapalny wprowadzamy dodatkowy 3 trokar operacyjny 5 mm na wysokości lub nieco powyżej pępka, po prawej stronie śródbrzusza. Należy wtedy uwolnić wyrostek ze zrostów i gdy nie ma nadal możliwości wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej usunąć go wewnątrz jamy brzusznej (tzw. technika „in”). Za pomocą koagulacji monopolarnej lub bipolarnej koagulujemy i uwalniamy wtedy krezkę wyrostka włącznie z jego tętnicą. Dzięki systematycznej i dokładnej koagulacji nie musimy się obawiać krwawienia ani też niezależnie zaopatrywać tętnicy wyrostkowej. Na podstawę uwolnionego wyrostka najlepiej jest założyć gotową pętlę Roedera, odciąć go i usunąć na zewnątrz przez otwór pępkowy. Możliwe jest również zawiązanie na jego podstawie pętli Roledera. Odcięty ropowiczy lub zgorzelinowy wyrostek robaczkowy dobrze jest umieścić w torebce plastikowej, aby odizolować go od powłok w czasie wyprowadzania go przez pępek. Jeśli nie dysponujemy torebką wciągamy go do trokara 10 mm i razem usuwamy na zewnątrz powłok. Okolicę kątnicy i miednicę mniejszą płuczemy i odsysamy, przeprowadzając jednocześnie kontrolę wzrokową zaopatrzenia kikuta. Nie ma konieczności pogrążania kikuta wyrostka szwem kapciuchowym. Dren pozostawiamy lub nie w zależności charakteru zapalenia otrzewnej i sytuacji śródoperacyjnej, tak jak przy operacjach klasycznych wyprowadzając go przez jeden z otworów po trokarach operacyjnych.
Należy zadać sobie pytanie jakie są zalety a jakie wady operacji laparoskopowej wyrostka. Z praktyki i z piśmiennictwa możemy wywnioskować, że w okresie tzw. krzywa uczenia się ( learning curve) operacja laparoskopowa wyrostka trwa znacząco dłużej niż klasyczna appendektomia. Jednak w zespole doświadczonym w zabiegach laparoskopowych laparoskopia przestaje być zabiegiem znacząco dłuższym. W przypadku zastosowania techniki „out” czas wykonania tej operacji może być nawet znacząco krótszy od techniki klasycznej. Ropienie rany pooperacyjnej mimo coraz to nowocześniejszych antybiotyków jest znacząco mniejsze po laparoskopii i dotyczy niespełna 1% chorych w porównaniu do 5-8,5% chorych po operacji klasycznej (7, 8, 9). Ropiejąca rana dotyczy zwykle okolicy pępka (miejsca wydobycia wyrostka), jest niewielka a gojenie jej jest bezpieczne i rzadko kończy się powstaniem przepukliny pooperacyjnej. Schowana w pępku nie zmienia zwykle dobrego efektu kosmetycznego tej operacji. U ok. 60% chorych operacja kończy się dwiema małymi bliznami: w pępku i w podbrzuszu w zakresie owłosienia łonowego. U pozostałych, u których wprowadzamy trzeci trokar 5 mm po prawej stronie zakładamy szew śródskórny.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Sosada K, Żurawiński W, Arendt J, Piecuch J, Rdest J, Waniczek D.: Trudności techniczne leczenia ostrych schorzeń jamy brzusznej metodą laparoskopową. Videochirurgia 2000; 1(15): 30-32.
2. Szczepkowski M, Waśkiewicz W, Sawicki M, Gil G, Górnicki K. Laparoskopia diagnostyczna i operacyjna w niektórych ostrych schorzeniach jamy brzusznej. Videochirurgia 2000; 1(15):22-26
3. Lee KT, Shan YS, Wang ST, Lin PW. Verres needle decompression of distended gallblader to facilitate laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a prospective study. Hapatogastroenterology 2005 Sep-Oct; 52(65):1388-92.
4. Bhattacharya D, Senapati PS, Hurle R, Ammori BJ. Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a comparative study. Surg Today 2002;32(7):659-62
5. Knight JS, Mercer SJ, Somers SS, Walters AM, Sadek SA, Toh SK. Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate.Br J Surg 2004;91(5):601-4.
6. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64
7. Posadowski K, Modzrejewski A, Jordan A, Nadler T, Kujawa K, Górski W. Analiza wyników appendektomii laparoskopowej u nieselekcjonowanych chorych. Videochirurgia 1999;4(6):51-4.
8. Kazemier G, de Zeuw GR, Lange JF, Hop WC, Bonjer HJ. Laparoscopic versus open appendectomy. Surg End 1997;11:336-40.
9. Agresta F, De Simone P, Michelet I, Bedin N. Laparoscopic appendectomy: why it should be done. JSLS 2003 Oct-Dec;7(4):347-52.
10. Modrzejewski A, Górski W, Sobuś A, Hamera T, Wiernicki I, Grączewski J.: Pooperacyjne zrosty śródotrzewnowe – nowe możliwości terapeutyczne. Videochirurgia 1999;1(11):29-31.
11. Agresta F, De Simone P, Bedin N. The laparoscopic approach In abdominal emergiencies: a single center 10-year experience. JSLS 2004 Jan-Mar;8(1):25-30.
12. Trovmergen EN, Mecke H, Semm K. Haufigkeit intraabdomineller adhesionem nach pelviscopie und laparotomie. Zentralb Gynakol 1990;112:345-53.
13. Wróblewski T, Schaeffer M, Michałowicz B, Krawczyk M. Laparoskopowa przezotrzewnowa plastyka przepuklin pachwinowych. Pamiętnik zjazdu TCHP w Bydgoszczy Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999; T IV: 417-20
14. Mouret P, Francois Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer . Br J Surg 1990;77(9):1006-8
15. Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1990;4:232-33.
16. Costalat G, Dravet F, Noel P, Alquier Y, Verhnet J. Coelioscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatic. Surg Endosc 1991;5: 154-55
17. Benoit J, Champault GG, Lebhar E, Sezeur A. Suturless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Br J Surg 1993;80(9):1212-16.
18. Stuart R, Chung S. Laparoscopic Repair of perforated peptic ulcer. Seminars of Laparoscopic Surgery 1994;1(3):182-9.
19. Champault GG. Laparoscopic perforated peptic ulcer. End Surg 1994 April;2:117-8.
20. Piątkowski J, Załucki M, Jackowski M, Juźków H, Kadłubowski A, Szeliga J. Mikrolaparoskopia w szybkiej diagnostyce jamy brzusznej u pacjentów pourazowych. Videochirurgia 2000:1(15):27-9.
21. Schmal H, Geiger G. Laparoscopic splenic solvage in deleyed rupture by application of fibrin glue in 10 year-old boy. J Trauma. 2005 Mar;58(3):628-30.
22. Iannelli A, Fabiani P, Karimdjee BS, Baque P, Venissac N, Gugenheim J. Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Jun;13(3):189-91
23. Mathonnet M, Peyrou P, Gainant A, Bouvier S, Cubertafond P. Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg Endosc 2003 Apr;17(4):641-5.
24. Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS 2004 Oct-Dec;8(4):304-9.
Postępy Nauk Medycznych 1/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych