Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Józef Jethon
Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej – współczesne postępowanie
Contemporary treatment of the burn wound
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
W artykule zostały przedstawione uwarunkowania, od których zależy powodzenie w leczeniu rany oparzeniowej. Autor omawia współcześnie obowiązujące zasady postępowania chirurgicznego, zastosowanie substytutów skóry i perspektywy leczenia oparzeń.
Summary
In this article factors which can improve the burn wound treatment were presented. The author described contemporary surgical techniques, application of skin substitutes and perspectives of burn wound treatment.
Odpowiednio dobrane i prawidłowo prowadzone miejscowe leczenie rany oparzeniowej w równym stopniu jak skuteczne leczenie wstrząsu oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiar oparzeń: dotyczy to chorych z ciężkimi oparzeniami. Poprawa wyników leczenia chorych oparzonych zależy od następujących uwarunkowań: stosowania przyjętych standardów postępowania w stanach zagrożenia życia; skutecznej kontroli i leczenia zakażeń; wczesnego, chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej; efektywnego leczenia uszkodzenia wziewnego; odpowiedniego żywieniowego i farmakologicznego postępowania w związku z hypermetaboliczną odpowiedzią ustroju na uraz (1).
Podstawowym celem miejscowego leczenia rany oparzeniowej jest stworzenie optymalnych warunków do regeneracji ubytku skórnego lub zamknięcia rany przeszczepami skóry.
Postępowanie na miejscu wypadku. Nie należy wykonywać żadnych działań – usuwania uszkodzonych pęcherzy, wykonywania nacięć odbarczających. Po założeniu jałowych opatrunków chory zostaje przekazany do leczenia szpitalnego. Chłodzenie rany oparzeniowej wodą lub chłodnym płynem o temperaturze 8-23 można stosować bezpośrednio po urazie przez 15-20 minut, do ustąpienia bólu (w oparzeniach ciężkich i u dzieci nie dłużej niż 5 minut). W przypadku rozległego i głębokiego oparzenia najistotniejszym krokiem jest rozpoczęcie właściwego postępowania resuscytacyjnego, polegającego na wdrożeniu płynoterapii i przetransportowaniu chorego do ośrodka leczenia oparzeń.
Postępowanie po przyjęciu do szpitala. Oparzenia okrężne wymagają w trybie pilnym nacięć odbarczających. Obrzęk powstający pod strupem oparzeniowym działa jak opaska zaciskająca, uniemożliwiająca przepływ krwi i chłonki. Obwodowe części kończyny stają się obrzęknięte i napięte, a zaciśnięcie klatki piersiowej może bardzo ograniczyć ruchy oddechowe i wymianę gazową. Nacięcia odbarczające muszą być wykonane do warstwy tkanek żywych. Powierzchnie oparzone wraz z ranami po wykonaniu nacięć odbarczających zabezpieczamy przed zakażeniem, stosując środki przeciwbakteryjne. Najczęściej są to: 1% sól srebrowa sulfadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru (flamacerium), 1% sól srebrowa sufadiazyny, 0,5% azotan srebra, Betadyna, Sulfamylon, 3% kwas borny i hypertoniczne roztwory NaCl (2, 3). Leczenie rany oparzeniowej możemy prowadzić 3 sposobami:
– leczenie bez opatrunku (sposób otwarty);
– leczenie polegające na stosowaniu opatrunków;
– wczesne chirurgiczne wycięcie tkanek martwych.
Celem wszystkich metod leczenia jest zapobieganie zakażeniu rany, a szczególnie inwazyjnemu zakażeniu rany oparzeniowej (burn wound sepsis).
Gojenie rany oparzeniowej przebiega w różny sposób w zależności od stanu błony podstawnej naskórka:
– jeśli błona podstawna jest nieuszkodzona (oparzenie I stopnia) następuje regeneracja naskórka: gojenie nie pozostawia blizny,
– jeśli błona podstawna jest uszkodzona oraz nastąpiło powierzchowne uszkodzenie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia powierzchowne): gojenie przebiega bez tkanki ziarninowej, a w następstwie pozostaje blizna nieprzerostowa,
– jeśli nastąpiło uszkodzenie głębokie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia głębokie): gojenie przebiega z tkanką ziarninową, ale prowadzi do powstania podobnego do prawidłowego, równoległego przebiegu włókien kolagenowych: jeśli zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, podawanie glikokortykosteroidów) powstaje blizna nieprzerostowa,
– jeśli podczas gojenia pojawia się tkanka ziarninowa, a przebieg włókien kolagenowych jest nieprawidłowy i niezorganizowany ale zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, stosowanie glikokortykosteroidow): gojenie nie powoduje powstania blizny przerostowej, ale jeśli nie zastosowano leczenia wspomagającego, powstaje blizna o charakterze przerostowym,
– jeśli doszło do uszkodzenia skóry pełnej grubości (oparzenie III stopnia) konieczne jest wycięcie tkanek martwych, a gojenie pozostawia bliznę przerostową.
Obkurczanie się rany jest zjawiskiem naturalnym w procesie gojenia się oparzenia. Jeżeli martwica oparzeniowa ulega samoistnej demarkacji, powierzchnia rany oparzeniowej zmniejsza się o około 10% w ciągu pierwszych 6 tygodni. W zależności od rozległości rany, może to mieć wpływ na stopień zakażenia rany drobnoustrojami, utratę wody, białek i elektrolitów. Obkurczanie się rany jest spowodowane pojawieniem się w tkance ziarninowej miofibroblastow zawierających elementy kurczliwe. Wczesna nekrektomia i autotransplantacja zapobiegają tworzeniu się tkanki ziarninowej i mogą mieć wpływ na ten mechanizm obkurczania się ran (4).
Miejscowe leczenie oparzeń I stopnia i II stopnia powierzchownych. Powierzchnie oparzenia przemywamy wodnym 0,01% roztworem hibitanu lub fizjologicznym roztworem NaCl. Uszkodzone pęcherze usuwamy. Nie stosujemy barwników. Leczenie sposobem otwartym jest polecane dla takich powierzchni jak: twarz, krocze, pośladki. Jeżeli nie dojdzie do zakażenia rany goją się samoistnie. W oparzeniach II stopnia powierzchownych tworzy się cienki strup, który po odpadnięciu w przypadku zagojenia rany, odsłania bliznę. Zaletą leczenia sposobem otwartym jest pozostawienie choremu swobody ruchów dla wczesnego leczenia usprawniającego. Warunkiem leczenia sposobem otwartym jest zapewnienie aseptyki. Opatrunek na ranie oparzeniowej ma na celu: ochronę przed dodatkowym zakażeniem, zmniejszenie utraty wody drogą parowania i dolegliwości bólowych. W leczeniu ran oparzeniowych za pomocą opatrunków stosujemy miejscowo środki antybakteryjne, głównie antyseptyki, oraz alloprzeszczepy świeże lub konserwowane (głównie u dzieci). W przypadku oparzenia rozległych powierzchni, chory winien być codziennie kąpany. W kąpieli usuwa się resztki kremów, maści, tkanek martwych, wykonuje ruchy bierne i zachęca się chorego do wykonywania ruchów czynnych. Oparzone kończyny należy unieść, wyprostować i ułożyć w odwiedzeniu. Ma to szczególne znaczenie w leczeniu oparzeń okolic szyi, dołów pachowych, łokciowych, podkolanowych, zapobiegając przykurczom w tych stawach.
Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej. Wycięcie tkanek martwych w istotny sposób zapobiega zakażeniu rany oparzeniowej, przedostawaniu się toksycznych produktów rozpadu tkanek martwych do krwi, zamieniając ranę oparzeniową w ranę chirurgiczną, którą w zależności od potrzeby zeszywamy lub pokrywamy wolnym przeszczepem skóry. Wycięcie tkanek martwych winno być tak wczesne jak to jest możliwe w zależności od stanu chorego. Wczesne wycięcia tkanek martwych wg Sorensena możemy podzielić na:
– nadostre – wykonywanych w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie,
– ostre – wykonane 3-5 dni po urazie,
– wczesne – wykonane do 10 dnia po urazie,
– późne – wykonane po 10 dniach od urazu.
Leczenie chirurgiczne można wykonać:
– jednoetapowo/ usunięcie wszystkich tkanek oparzonych,
– kilkuetapowo/ w czasie jednego zabiegu operacyjnego usuwa się tkanki martwe na powierzchni około 30% pow. ciała, a następne wycięcia wykonywane są w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4-dniowych.
Leczenie chirurgiczne winno być zakończone do 10 dnia po urazie, oparzeniu. Badania bakteriologiczne potwierdzają, że w tym okresie, przy prawidłowo prowadzonym miejscowym leczeniu rany oparzeniowej, liczba drobnoustrojów nie przekracza 100 tys./g tkanki (5-14).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Herndorn D.N., Spies M.: Modern burn care. Semin Pediatr Surg 2001, 10:28-31.
2. Jethon J.: Oparzenia. W: Doraźna pomoc lekarska. Red. Kaminski B., Dziak A., PZWL, Warszawa 1994, 293-307.
3. Allison K.: The UK pre-hospital management of burn patient: current practice and the need for standard approach. Burns 2002, 28:135-142.
4. Jethon J., Strużyna J.: Oparzenia i odmrożenia. W: Podstawy chirurgii. Red. Szmidt J., Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 609-626.
5. Heimbach D., Mann R., Engrav L.: Evaluation of the burn wound. Management decisions. In: Total Burn Care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company, LTD. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo, 1996, 81-87.
6. Muller M.J., Nocolai M., Wiggins R. et al.: Modern treatment of burn wound. In: Total burn care. Herndon D.N. (ed.) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 136-147.
7. De Garcia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine-cerum nitrate in the treatment of moderate ans severe burns. Burns, 2001, 27:67-74.
8. Jethon J.: Ocena wynikow wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciężkich oparzeniach w materiale klinicznym i eksperymencie. Pol Tyg Lek 1992, 47:975-978.
9. Janżekovic Z.: Concepts of early excision and immediate grafting in burns. J Trauma, 1970, 10:1103-1108.
10. Chia C.K., Garner W.L.: Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000, 101:2482-2491.
11. Heggers J., Linares H., Edgar P. et al.: Treatment of infection in burns. In: Total burn care. Herndon D.N (ed) WB Saunders Company, London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo 1996, 98-135.
12. Monafo W.W., Bessey P.Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 1992, 16:37-43.
13. Rosenkranz K.M., Sheridan R.: Management of the burned trauma patients: balancing conflicting priorities. Burns 2002, 28:665-669.
14. Stassen E.A., Lukan J.K., Mizuguchi N.N. et al.: Thermal injuryin the elderly; when is comfort care the right choice? Am Surg 2001, 67:704-708.
15. Cartotto R., Musgrave M.A., Beveridge M. et al.: Minimizing blood loss in burn surgery. J Trauma 2000, 49:1034-1039.
16. Djurickovic S., Snelling C.F., Boyle J.C.: J Burn Care Rehabil 2001, 28:221-225.
17. Ben-Basset H., Chaouat M., Segal N. et al.: How long can cryopreserved skin be stored to maintain adequategraft performance? Burns 2001, 27:425-431.
18. Moerman E., Middelkoop E., Mackie D.: The temporary use of allograft for complicated wounds in plastic surgery. Burns 2002, 28:S13-15.
19. Vloemans A.F.P.M., Middelkoop E., Kreis R.W.: The use of glycerol-preserved allografts in the Beverwijk Burn Center: a retrospective study. Burns 2002, 28:S2-9.
20. Van Zuijlen P.P.M., Vloemans A.F.P.M., Van Trier A.J.M. et al.: Dermal substitution in acute burns and reconstructive surgery. A subjective and objective lon-term follow-up. Plast Reconstr Surg 2001, 108:1938-1946.
21. Nanchal J.I., Dover R., Otto W.R.: Allogeneic skin substitutes applied to burns patients. Burns 2002, 28:154-127.
22. Druecke D., Steinstresser L., Homann H.H. et al.: Current indications for glycerol-preserved allografts in the treatment of burn injures. 2002, S1:26-30.
23. Tompkins R.G., Burke J.F.: Alternative wound coverings. W: Total burn care, Herndon D.N. (ed) WB Saunders Company Ltd. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo. 1996, 164-172.
24. Shakespeare P.: Burn wound healing and skin substitutes. Burns 2001, 27:517-522.
25. Kearney J.N.: Clinical evaluation of skin substitutes. Burns 2001, 27:545-551.
26. Boyce S.T.: Design orinciples for cultured skin substitutes. Burns 2001, 27:523-533.
27. Dantzer E.I., Queruel P., Salinier R. et al.: Integra a new surgical alternative for the treatmentof massive burns. Clinical evaluation of acute and reconstructive surgery 39 cases. Ann Chir Plast Esthet 2001, 46:173-189.
28. Chou T.D., Chen S.L., Lee T.W. et al.: Reconstruction of burn scar of the upper extremities with artificial skin. Plast Reconstr Surg 2001, 108:378-384.
29. Hunt J.A., Moisidis E., Haertsch P.: Initial Experience of Integra in the treatment of post-burnanterior cervical neck contracture. Br J Plast Surg 2000, 53:652-659=8.
30. Stivastava A.I., de Sagun E.Z., Jennings J. et al.: Use of porcine acellular dermal matrix as a dermal substitutes in rats. Ann Surg 2001, 233:400-408.
31. Toma J.G., Akhavan M., Fernandes K.J.L. et al.: Izolation of multipoten adult stem cells from dermis of mammalian skin. Nature Cell Biol 2001, 3:778-784.
32. Jahoda C.A., Reynolds A.J.: Hair follicle dermal sheath cells: unsung participants in wound healing. Lancet 2001, 358:9291,1445-1448.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych