Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Lubomir Lembas, Józef Jethon
Rekonstrukcja powłok jamy brzusznej
Abdominal wall reconstructions
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Nabyte zniekształcenia powłok jamy brzusznej mogą być wynikiem urazu, przebytej operacji, zakażenia lub radykalnego zabiegu onkologicznego. Rekonstrukcje powłok stanowią wyzwanie dla chirurgów rekonstrukcyjnych oraz chirurgów ogólnych. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa przedstawiono etiologię i sposoby leczenia ubytków powłok jamy brzusznej.
Summary
Acquired abdominal wall defects result from trauma, previous surgery, infection and tumor resection. The correction of complex defects is a challenge to both plastic and reconstructive, and also general surgeons. Publications regarding the etiology and various abdominal reconstruction techniques are reviewed to familiarize a reader with this clinical problem.
Powłoki jamy brzusznej mają budowę warstwową, a ubytek każdej z nich może stanowić problem chirurgiczny (skóra, tkanka podskórna, warstwa powięziowo- mięśniowa, otrzewna). Nabyte ubytki powłok są wynikiem przebytej operacji, urazu, zakażenia lub wycięcia zmiany nowotworowej. Najtrudniejsze do zaopatrzenia są ubytki rzeczywiste, duże i dotyczące wielu warstw i stanowią one wyzwanie dla chirurgów ogólnych i chirurgów plastyków. Problem dużych ubytków dotyczy następujących grup chorych: 1. Chorzy z dużymi nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których prosta naprawa okazała się nieskuteczna; 2. Chorzy z nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których metody beznapięciowej naprawy z użyciem wszczepów (siatek) okazały się nieskuteczne; 3. Chorzy z pourazowymi ubytkami powłok, które muszą być zrekonstruowane w ramach ostrego dyżuru; 4. Chorzy z chorobą nowotworową, u których konieczne jest wycięcie pełnej grubości powłok jamy brzusznej w celu uzyskania czystych onkologicznie marginesów cięć chirurgicznych; 5. Chorzy po wycięciu powłok z powodu martwiczego zapalenia powięzi ( necrotising fascitis); 6. Chorzy po leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą „otwartego brzucha”, czyli powtarzanych planowych relaparotomii; 7. Chorzy z niedoborami pozornymi powłok w wyniku obrzęku tkanek po masywnych przetoczeniach płynów stosowanych w resuscytacji u pacjentów we wstrząsie krwotocznym lub septycznym; 8. Dzieci z wadami wrodzonymi polegającymi na ubytku powłok jamy brzusznej (domena chirurgów dziecięcych zajmujących się chirurgią rekonstrukcyjną) (5).
Celem rekonstrukcji powłok jamy brzusznej jest zamknięcie rany oraz dostarczenie czynnościowego podparcia dla narządów jamy brzusznej. Algorytm postępowania w tych przypadkach uzależniony jest od: stanu ogólnego chorego, stanu rany oraz jej głębokości (obecność stanu zapalnego, współistnienie przetok jelitowych), rozmiaru i lokalizacji ubytku. Znajomość anatomii topograficznej ściany jamy brzusznej stanowi podstawę do planowania leczenia chirurgicznego (14).
Anatomia skóry powłok jamy brzusznej zależy od budowy ciała pacjenta i przebytych zabiegów chirurgicznych. Pacjenci otyli mają nadmiar skóry, natomiast u chorych o szczupłej budowie ciała i wyniszczonych skóra jest napięta. Wcześniej wykonywane cięcia chirurgiczne mogą w znaczny sposób zaburzyć anatomię układu naczyniowego. Leżąca pod skórą tkanka podskórna dzieli się na dwie warstwy powierzchowną i głęboką rozdzielone powięzią Scarpy (17). Warstwa powierzchowna pokrywa całą powierzchnię powłok jamy brzusznej, natomiast warstwa głęboka występuje tylko w dolnej części, poniżej pępka. Należy dbać o zachowanie ciągłości powięzi podskórnej w celu uzyskania dobrego wyniku estetycznego rekonstrukcji (8). Warstwa mięśniowo-powięziowa stanowi podstawową warstwę podporową, utrzymującą integralność powłok i zapobiegającą wydostawaniu się narządów jamy brzusznej poza jamę otrzewnej. Powięź głęboka zbudowana jest z rozcięgna trzech mięśni: poprzecznego brzucha, skośnego wewnętrznego i zewnętrznego. Trzy blaszki rozcięgna łączą się ze sobą w okolicy bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha tworząc w ten sposób linię półksiężycowatą. W kierunku przyśrodkowym od linii półksiężycowatej powyżej pępka (powyżej linii łukowatej) rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i zewnętrzna część rozdwojonego rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego tworzą blaszkę przednią pochewki mięśnia prostego, natomiast blaszkę tylną tworzą rozcięgno mięśnia poprzecznego i wewnętrzna część rozdwojonego rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego. Poniżej pępka (poniżej linii łukowatej) wszystkie trzy blaszki rozcięgna (mięśnia poprzecznego, skośnego wewnętrznego i zewnętrznego) tworzą przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha. Mięśnie ściany jamy brzusznej można podzielić na trzy grupy: 1. w grupie przedniej są mięśnie proste i piramidowe; 2. w grupie przednio-bocznej mięśnie: poprzeczny, skośny wewnętrzny i zewnętrzny; 3. w grupie tylnej mięsień czworoboczny lędźwi.
Unaczynienie powłok jamy brzusznej pochodzi z osiowych naczyń skórnych oraz perforatorów mięśniowo-skórnych. Huger sklasyfikował unaczynienie powłok i wyznaczył strefy unaczynienia (6). Strefa I (midabdomen) zaopatrywana jest w krew przez naczynia nabrzuszne dolne (od naczyń biodrowych zewnętrznych) i górne (od naczyń piersiowych wewnętrznych), które biegną na tylnej powierzchni mięśnia prostego brzucha. Odchodzą od nich naczynia perforujące (tzw. perforatory mięśniowo-skórne) zaopatrujące mięsień prosty i leżącą ponad nim skórę. Strefa II (dolna część brzucha) zaopatrywana jest przez naczynia nabrzuszne powierzchowne i sromowe powierzchowne (odchodzące od naczyń udowych) biegnące powierzchownie w tkance podskórnej ponad warstwą powięziową. Tętnica głęboka okalająca biodro (gałąź tętnicy biodrowej zewnętrznej) zaopatruje skórę i mięśnie w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego. Strefa III (flanks and lateral abdomen) zaopatrywana jest przez naczynia międzyżebrowe, podżebrowe i lędźwiowe. Naczynia te odchodzą od aorty i biegną okrężnie na mięśniu poprzecznym brzucha (pod mięśniem skośnym wewnętrznym), a naczynia perforujące przechodzą przez mięśnie skośne. Spływ chłonki ściśle towarzyszy naczyniom krwionośnym. Ze strefy II unaczynienia, poniżej pępka chłonka spływa w kierunku węzłów pachwinowych. Z głębszych warstw spływ następuje w kierunku naczyń nabrzusznych dolnych i węzłów biodrowych. Ze strefy I spływ jest do naczyń biodrowych oraz wzdłuż naczyń strefy III unaczynienia, czyli do węzłów lędźwiowych bocznych oraz do węzłów pachwinowych.
Unerwienie ruchowe i czuciowe ściany jamy brzusznej pochodzi z nerwów międzyżebrowych, nerwu podżebrowego, biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego (Th7-L4). Mięsień prosty brzucha jest zaopatrywany przez 5 dolnych nerwów międzyżebrowych i nerw podżebrowy. Mięsień skośny zewnętrzny jest zaopatrywany przez nerwy międzyżebrowe, podżebrowy i biodrowo-podbrzuszny. Mięśnie skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha są zaopatrywane przez nerwy międzyżebrowe, podżebrowy, biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. W czasie operacji rekonstrukcyjnych należy zaoszczędzić te nerwy w celu zachowania funkcji czucia oraz ruchu.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bauer J.J. et al.: Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE). Ann Surg 1987, 206:765.
2. Cohen M. et al.: Staged Reconstruction after Gunshot Wounds to the Abdomen. Plast Recon Surg 2001, 108:83-91.
3. DiBello J.N., Moore J.H.: Sliding Myofascial Flap of Rectus Abdominus Muscles for the Closure of Recurrent Ventral Hernias. Plast Recon Surg 1996, 98:464-469.
4. Disa J.D.: Restoring Abdominal Wall Integrity in Contaminated Tissue-Deficient Wounds Using Autologous Fascia Grafts. Plast Reconstr Surg 1998, 101, 4:979-986.
5. Fabian T.C.: Planned Ventral Hernia. Staged Management for Acute Abdominal Wall Defects. Ann Surg 1994, 219:643-653.
6. Huger W.E.: The antomic rationale for abdominal lipectomy. Am Surg 1979, 45:612.
7. Kimata Y. et al.: Anterolateral Thigh Flap for Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999, 103, 4:1191-1197.
8. Lockwood T.E.: Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: A new concept. Plast Reconstr Surg 1991, 87:1009.
9. Lowe III J.B. et al.: Risks Associated with "Components Separation" for Closure of Complex Abdominal Wall Defects. Plast Reconstr Surg 2003, 111:1276-1285.
10. Mudge M., Hughes L.E.: Incisional hernias: A 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985, 72:70.
11. Nahai F., Hill H.L., Hester T.R.: Experiences with the Tensor Fascia Lata Flap. Plast Reconstr Surg 1979, 63:788-799.
12. Ninković M. et al.: Free Innervated Latissimus Dorsi Muscle Flap for Reconstruction of Full-Thickness Abdominal Wall Defect. Plast Recon Surg 1998, 101:971-978.
13. Ramirez O.M., RUAS E., Dellon A.L.: "Components separation" method for clousure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990, 86:519.
14. Rohrich R.J. et al.: An Algorithm for Abdominal Wall Reconstruction. Plast Recon Surg 2000, 105:202-217.
15. Santora T.A., Roslyn J.J.: Incisional hernia. Surg Clin North Am 1993, 73:557.
16. Sasaki K. et al.: Reconstruction of Large Abdominal Wall Defect Using Combined Free Tensor Fasciae Latae Musculocutaneous Flap and Anterolateral Thigh Flap. Plast Reconstr Surg 1998, 102: 244-2252.
17. Scarpa A.: Sull´ernie memorie anatomico-chirurgiche mellon: della Reale, 1809.
18. Sharma R.K., Verma G.R., Biswas G.: Reconstruction of major abdominal and chest wall defect using latissimus dorsi and extended deep inferior epigastric artery flap. Ann Plast Surg 1992, 28: 366.
19. Van der Lei B., Bleichrodt R.P., Simmermacher R.K.J.: Expanded polytetrafluoroethylene patch for the repair of large abdominal wall defects. Br J Surg 1989, 76:803.
20. Williams J.K. et al.: Role of Tensor Fasciae Latae in Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg 1998, 101:713-718.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych