Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Lubomir Lembas, Marek Molski
Sposoby zaopatrywania amputacji opuszek palców rąk
Treatment of fingertip amputations
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Rany opuszek palców są najczęstszym uszkodzeniem tkanek w obrębie kończyny górnej. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca i uzyskanie możliwie najlepszego powrotu funkcji czucia. W pracy przedstawiono ogólne zasady i metody zaopatrywania urazów opuszek palców rąk ze szczególnym zwróceniem uwagi na najprostsze metody leczenia, takie jak pozostawienie ran do ziarninowania i samoistnego naskórkowania oraz przeszczepianie skóry. Przedstawiono również możliwości rekonstrukcyjne z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych.
Summary
Fingertip amputations constitute the most common type of injuries of the upper limb. A stabile coverage of the wound without bone shortening and the recovery of sensibility are essential aims of the treatment. The general principles and methods of fingertip reconstruction are reviewed with special attention paid to the simplest methods of treatment such as secondary wound healing and skin grafting. Most sophisticated surgical techniques are also reviewed.
Wstęp
Uzupełnianie ubytków skóry i tkanek miękkich stanowi podstawę dla skutecznego leczenia większości nabytych i urazowych zniekształceń kończyny górnej. W trakcie planowania zabiegów odtwórczych należy przestrzegać trzech podstawowych zasad chirurgii rekonstrukcyjnej. Po pierwsze, utracone tkanki należy odtworzyć tkankami o możliwie najbardziej zbliżonej strukturze. Po drugie, należy zadbać o możliwie najmniejszą chorobowość w miejscu dawczym tkanek. Po trzecie, ostateczny wynik rekonstrukcji powinien być planowany pod względem funkcji i formy. Opuszka palca ręki stanowi bardzo istotną okolicę ciała ludzkiego z punktu widzenia zmysłu dotyku i stanowi integralną część decydującą o funkcji palca. Rany opuszek są najczęstszym uszkodzeniem tkanek miękkich na kończynie górnej. Pomimo, że ubytek opuszki pozornie stanowi niewielki uraz dla całego organizmu ludzkiego, to wpływa niekorzystnie na funkcję całej ręki i jest przyczyną długiego okresu niezdolności do pracy. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca, z możliwie najlepszym powrotem czucia i zapobieganiem przykurczom stawów. Dla większości pracujących ludzi skuteczne leczenie wiąże się z szybkim powrotem do pracy.
Uwagi anatomiczne
W piśmiennictwie anglojęzycznym spotykamy dwa określenia obejmujące opuszkę palca. Angielskie słowo „fingertip” tłumaczone jest na język polski w zależności od słownika w różny sposób. W słownikach ogólnych (nie medycznych) słowo to tłumaczone jest jako „koniuszek palca”, natomiast w słowniku medycznym (43) tłumaczy się je jako „opuszkę palca”. Drugim często spotykanym zwrotem angielskim jest „digital pulp”, który w słowniku medycznym tłumaczony jest również jako „opuszka palca”. Słowo „fingertip” ma szersze znaczenie anatomiczne obejmujące wszystkie struktury wchodzące w skład obwodowej części palca, a więc kość, elementy paznokcia oraz tkanki miękkie dłoniowej części palca. Natomiast zwrot „digital pulp” oznacza tylko tkanki miękkie dłoniowej strony obwodowej części palca. Amputacje dotyczące obwodowej części palca określane są powszechnie w mianownictwie anglojęzycznym jako „fingertip amputations” i w dalszej części pracy pojęcie amputacji opuszki palca będzie używane właśnie w takim szerokim znaczeniu. Polscy autorzy publikacji książkowych na temat chirurgii ręki nie definiują opisowo pojęcia opuszki palca, jednak z rycin przez nich przedstawianych wynika, że urazy określane jako „ubytki opuszek” dotyczą wszystkich elementów paliczka dalszego (39). Anatomicznie opuszka palca (fingertip) określana jest jako część palca zlokalizowana obwodowo od płaszczyzny łączącej kresę zgięciową grzbietową i dłoniową na wysokości dalszego stawu międzypaliczkowego (DIP) (38). Klinicznie urazy dotyczące tkanek położonych obwodowo od przyczepu zginacza głębokiego i pasma końcowego systemu prostowników klasyfikowane są jako urazy opuszek palców. Chory z tego typu urazem ma zachowany ruch zgięcia i wyprostu w stawie DIP (49). Amputacja palca na poziomie paliczka dalszego określana jest jako „amputacja opuszki palca”. Ubytek tkanek może dotyczyć: 1. tylko skóry, bez odsłonięcia kości; 2. skóry i tkanki podskórnej z odsłonięciem kości; 3. Skóry, kości i paznokcia. Klasyfikacja amputacji opuszek według skutku urazu na skórę, kość i paznokieć (klasyfikacja „PNB” – Pulp, Nail, Bone) pozwala na prowadzenie jednolitej dokumentacji medycznej i standaryzację leczenia (11). W zależności od płaszczyzny, w jakiej przebiega rana amputacje opuszek można podzielić na: 1. poprzeczne, 2. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone dłoniowo, 3. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone grzbietowo, 4. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone łokciowo 5. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone promieniowo i 6. segmentarne (odcinkowe). Dodatkowo można podzielić paliczek dalszy na 5 stref, pierwotnie opisanych przez Ishikawa, który dokonał tego podziału w celu określenia poziomu replantacji. Jeżeli rana ma charakter skośny to krzyżuje kolejne strefy Ishikawy. Określenie ile stref jest krzyżowanych od bliższego do dalszego brzegu rany ilustruje rozmiar ubytku tkanek (11, 44). W ośrodkach, gdzie rutynowo stosuje się techniki mikrochirurgiczne w celu replantacji opuszek palców rąk klasyfikacje amputacji oparte są na anatomii układu naczyniowego paliczka obwodowego (17, 21). Powszechnie zaakceptowana i szeroko stosowana klasyfikacja wg Tamai dzieli paliczek dalszy na dwie strefy: I – od szczytu palca do poziomu dalszego łuku tętniczego (poziom tętniczek prostych) i II – od łuku tętniczego do stawu DIP. Zabieg w strefie II wykonuje się podobnie jak replantację palca w odcinku bliższym. W strefie I naczynia mają bardzo mały kaliber, często wymagane jest zastosowanie przeszczepów żylnych w celu rekonstrukcji naczyń, problemem jest odpływ żylny (46). Metoda zaopatrzenia amputacji opuszki palca zależy od: 1. rodzaju urazu, od promienia dotkniętego urazem oraz jego strony (łokciowa, promieniowa); 2. od pacjenta (wiek, zawód, indywidualne preferencje) i 3. od chirurga (doświadczenie, znajomość technik mikrochirurgicznych) (32). Autorzy pracy na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia przedstawiają propozycję postępowania przy różnych urazach (32). Uważają, że we wszystkich przypadkach należy brać pod uwagę możliwość replantacji opuszki, jeżeli jest ona dostarczona i ma zachowaną architekturę (nie jest rozkawałkowana) (16, 32, 36). Jeżeli replantacja nie jest wykonywana, to w przypadku kciuka i wskaziciela, ze względu na ich znaczenie w precyzyjnym chwycie pincetowym należy w pierwszej kolejności odtworzyć opuszkę z zastosowaniem plastyki miejscowej lub płatowej z miejscem dawczym na tym samym palcu (homodigital flaps). W przypadku palca środkowego, serdecznego i małego należy postępować zgodnie z klasycznymi zasadami drabiny rekonstrukcyjnej, tzn. stosować metody od najprostszych, możliwych do wykonania, do najbardziej skomplikowanych. Przy małych ubytkach skóry bez odsłonięcia kości (do 1 cm2) można ranę pozostawić do ziarninowania i samoistnego naskórkowania, przy większych ubytkach bez odsłonięcia kości można wykonać przeszczep skóry, w przypadku odsłonięcia kości należy stosować plastyki miejscowe lub płatowe. Skrócenie kości i pierwotny szew rany powinny być zarezerwowane do przypadków, gdy inne metody nie mogą być zastosowane lub na wyraźne życzenie chorego (32).
Przeszczep skóry. Pozostawienie rany do ziarninowania i samoistnego naskórkowania

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Akyurek M., Safak T., Kecik A.: Fingertip replantation at or distal to the nail base: use of the technique of artery-only anastomosis. Ann Plastic Surg 2001, 46:605-612.
2. Arata J. et al.: The palmar pocket method: an adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. Journal of Hand Surgery - American volume 2001, 26:945-950.
3. Atasoy E. et al.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. J Bone Jont Surg 1970, 52A:921-926.
4. Bojsen-Moller J., Pers M., Schmidt A.: Fingertip injuries: Late results. Acta Chir Scand 1961, 122:177-183.
5. Bossley C.J.: Conservative treatment of digit amputations. N Z Med J 1975, 82:379-386.
6. Braun M., Horton R.C., Snelling C.F.T.: Fingertip amputation: Review of 100 digits. Can J Surg 1985, 28:72-75.
7. Brent B.: Replantation of amputated distal phalangeal parts of fingers without vascular anstomoses using subcutaneous pockets. Plast Reconstr Surg 1979, 63:1.
8. Buckley S.C., Das S.S.: Late review of the use of silver sulphadiazine dressings for the treatment of fingertip injuries. Injury 2000, 31:301-304.
9. Douglas B.S.: Coservative management of guillotine amputation of the finger in children. Aust Pediatr J 1972, 8:86.
10. Dubert T. et al.: Very distal finger amputations: replantation or "reposition-flap" repair? J Hand Surg - British volume 1997, 22:353-358.
11. Evans D.M., Bernardis C.: A new classification for fongertip injuries. J Hand Surg 2000, 25:58-60.
12. Faivre S.: Adjacent and spontaneous neurotization after distal digital replantation in children. Plast Renostr Surg 2003, 111:159-165.
13. Foucher G., Norris R.: Distal and very distal replantations. Br J Plast Surg 1992, 45:1992.
14. Gillies H.D.: Autograft of amputated digit. Lancet 1940, 1:1002.
15. Grossman J.A.I., Robotti E.B.: The use of split-thickness hypothenar grafts for coverage of fingertips and other defects of the hand. Ann Hand Surg 1995, 14:239.
16. Hattori Y. et al.: Significance of Venous Anastomosis in Fingertip Replantation. Plast Reconstr Surg 2003, 111:1151-1158.
17. Hirase Y.: Salvage of Fingertip Amputated at Nail Level: New Surgical Principles and Treatments. Ann Plastic Surg 1997, 38:151-157.
18. Holm H., Zachariae L.: Fingertip lesions: An evaluation of conservative treatment versus free skin grafting. Acta Orthop Scand 1974, 45:382.
19. Iglesias M., Burton P.: Local Subcutaneous Heparin as Treatment for Venous Insufficiency in Replanted Digits. Plast Reconstr Surgery 1999, 103:1719-1724.
20. Illingworth C.M.: Trapped fingers and amputated finger tips in children. J Pediatr Surg 1974, 9:853-858.
21. Ishikava K. et al.: A new classification of the amputated level for the distal part of the finger. J Jpn Soc Reconstr Microsurg 1990, 3:54.
22. Jabaley M.E.: More about hypothenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1985, 10A:588-589.
23. Joshi B.B.: A local dorsolateral island flap for restoration of sensation after avulsion injury of fingertip pulp. Plast Reconstr Surg 1974, 54:175-182.
24. Kamei K., Sinokawa Y., Kishibe M.: The venocutaneous fistula: A new technique for reducing venous congestion in replanted fingertips. Plast Reconstr Surg 1997, 99:1771.
25. Kim K.S. et al.: A New Strategy of Fingertip Reattachment: Sequential Use of Microsurgical Technique and Pocketing of Composite Graft. Plast Reconstr Surg 2001, 107:73-79.
26. Kim K.S. et al.: Fingertip Reconstruction Using a Volar Flap Based on the Transverse Palmar Branch of the Digital Artery. Ann Plast Surg 2001, 47:263-268.
27. Kim W.K., Lim J.H., Han S.K.: Fingertip replantations: Clinical evaluation of 135 digits. Plast Reconstr Surg 1996, 98:470.
28. Koshima I.: The use of arteriovenous anstomosis for replantation of the distal phalanx of the finger. Plast Reconstr Surg 1992, 89:710.
29. Kutler W.: A new method for finger tip amputation. J.A.M.A. 1947, 29:133.
30. Lee P.K., Ahn S.T., Lim P.: Replantation of Fingertip Amputation by Using the Pocket Priciple in Adults. Plast Reconstr Surg 1999, 103:1428-1435.
31. Mandal A.C.: Thiersch grafts for lesions of the fingertip. Acta Chir Scand 1965, 129:325-332.
32. Martin C., Del Pino J.G.: Controversies in the Treatment of Fingertip Amputations. Clinical Orthopedics and Related Research 1998, Nr 353:63-73.
33. McCash C.R.: Toe pulp free grafts in fingertip repair. Br J Plast Surg 1958, 11:322-328.
34. Mennen U., Wiese A.: Fingertip injuries management with semi-occlusive dressing. J Hand Surg (Br) 1993, 18B:416-422.
35. Moiemen N.S., Elliot D.: Composite graft replacement of digital tips: 2. A study in children. J Hand Surg (Br.) 1997, 22:346.
36. Molski M.: Bardzo obwodowe replantacje palców rąk. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2000, 65:5-11.
37. Moynihan F.J.: Long term results of split skin grafting in fingertip injuries. BMJ 1961, 1:802-805.
38. Murai M. et al.: A cadaver study on volume and surface area of the fingertip. J Hand Surg 1997, 22A:935-941.
39. Nagay B.: Chirurgia ręki. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL, Warszawa 1996.
40. Patton H.S.: Split-skin grafts from hypothenar area for fingertip avulsions. Plast Recon Surg 1969, 43:426-429.
41. Ridley A.: A bipsy study of the innervation of forearm skin grafted to the fingertip. Brain 1970, 93:547-553.
42. Schenck R.R., Cheema T.A.: Hypthenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1984, 9A:750-753.
43. Słomski P.: Słownik Lekarski Angielsko-Polski. PZWL, Warszawa 1991.
44. Smith K.L., Elliot D.: The Extended Segmüller Flap. Plast Renostr Surg 2000, 105:1334-1346.
45. Sturman M.J., Duran R.J.: The late results of fingertip injuries. J Bone Joint Surg 1963, 45A:289-298.
46. Tamai S.: Twenty years´ experience of limb replantation - Review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg 1982, 7:549-556.
47. Venkatswami R, Subramanian N.: Oblique Triangular Flap: A New Method of Repair for Oblique Amputations of the Fingertip and Thumb. Plast Reconstr Surg 1980, 66:296-300.
48. Zacher J.B.: Management of injuries of the distal phalanx. Surg Clin North Am 1984, 64:747-760.
49. Zook E.G.: Anatomy and physiology of the perionychium. Hand Clin 1990, 6:1-7.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych