Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Marek Molski
Działalność mikrochirurgiczna chirurga-plastyka w oddziale ortopedycznym
Reconstructive microsurgery procedures in orthopaedic departments performed by plastic surgeon
ze Szpitala im. Prof. Adama Grucy w Otwocku, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Dyrektor Centrum: prof. dr hab. med. Jadwiga Słowińska-Srzednicka
Streszczenie
W okresie 10-letniej działalności konsultacyjnej na oddziałach ortopedycznych, autor przeprowadził 50 zabiegów mikrochirurgicznych przeniesienia wolnych płatów tkankowych u 49 chorych. 43 płaty przeniósł na kończyny dolne, 7 na górne. Dominowały rozległe ubytki kości, zwłaszcza kości piszczelowej. Miejscami biorczymi wolnych płatów tkankowych były: ramię – 3, przedramię – 2, ręka – 2 (ubytki kciuka), udo – 6, goleń – 33, stopa – 4. W pourazowych rekonstrukcjach na kończynie dolnej, kwalifikację do operacji ustalano po analizie badania kontrastowego naczyń. Zastosowano następujące wolne płaty tkankowe: płat strzałkowy – 28, płat biodrowy – 13, płat promieniowy – 2, płat z mięśnia najszerszego grzbietu – 3, płat z mięśnia prostego brzucha – 1, płat pachwinowy z rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha – 1, palec II stopy – 1, elementy palucha i palca II stopy – 1. Preparowanie końców naczyń i ich zespalanie wykonywano pod mikroskopem operacyjnym, w dwóch przypadkach z użyciem lupy. Używano typowych szwów Ethilon 10-0 z igłą o 100 lub 130 mikronowej średnicy. Przeważała technika mikrozespoleń koniec do boku zarówno tętnicy jak i towarzyszącej żyły układu głębokiego. W przebiegu pooperacyjnym stosowano Dextran 40 tys.j. i Polopirynę 0,1 tbl.
Przeżycie tkanek płata uzyskano w 49 przypadkach (98%), u 48 chorych.
Wczesne powikłania naczyniowe stwierdzono u trzech chorych (dwa płaty promieniowe, jeden z mięśnia najszerszego grzbietu) (6%). Rewizję mikrozespolenia tętniczego przeprowadzono u dwóch chorych, żylnego u jednej chorej uzyskując całkowite przeżycie jednego z płatów. U dwóch pozostałych doszło do częściowej utraty tkanek płata, jednak bez istotnego wpływu na ostateczny wynik leczenia. Jednego chorego z zaburzeniami odpływu leczono z powodzeniem heparyną, podawaną pod skórę wyspy płata. Z powodu infekcji rany, w 7 dobie po operacji doszło do zakrzepicy naczyń i całkowitej utraty jednego z płatów strzałkowych. W 5 płatach (10%), z powodu zaburzeń odpływu krwi z wyspy skórnej obserwowano różnie głęboką martwicę. Jej wycięcie lub w przypadkach płatów bogatych w tkankę tłuszczową, ścięcie całej wyspy i pokrycie mięśni wolnymi przeszczepami skóry pośredniej grubości było postępowaniem z wyboru, dając lepszy efekt kosmetyczny. Nie wykonywano wtórnych zabiegów modelujących płat. U dwojga dzieci leczonych z powodu wrodzonego stawu rzekomego goleni nie uzyskano pełnej przebudowy kości piszczelowej, a losy jednego z chorych po rekonstrukcji uda i wtórnym złamaniu przeszczepu nie są znane. U pozostałych leczenie zakończyło się powodzeniem (92%).
Summary
The author has carried out 50 free flaps in 49 patients during ten year consulting practice in orthopaedic departments in the regional hospital in Otwock. 43 flaps were transplanted to lower extremities and 7 to upper. Extensive bone defects (bd), requiring reconstruction of shafts especially in case of tibiae predominated. The recipient sites of free tissue flaps were as follows: the arm – 3 (bd), forearm – 2 (bd), hand – 2 (thumb defects), thigh – 6 (bd – 5, aseptic necrosis of the femoral head – 1), tibiae – 33 (bd and nonunion of tibiae – 29, soft tissue defects (std) – 4), foot – 4 (std). In the post-traumatic cases criteria for operations were determined on the basis of the arteriography in the impaired extremity. The operations were performed in the period from some weeks to several years after the trauma. The following free flaps were used: peroneal flap- 28, iliac flap – 13, radial forearm flap – 2, latissimus dorsi flap – 3, rectus abdominis muscle flap – 1, groin flap with aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen – 1, toe – 1, composite great and second toe – 1.
The operating microscope was usually used during microsurgical anastomoses, and in two cases a magnifying glass was used. Standard Ethilon sutures 10-0 with the needle of 100 or 130 microns in diameter were used for anastomoses. End-to-side microanastomosis both for artery and comitant vein prevailed. Dextran 40 000 and acetylsalicylic acid were administered postoperatively.
There was a survival rate of 98 percent with 49 flaps surviving and 1 failing.
Early vascular complications were observed in 3 patients (2 in radial flaps and 1 in latissimus dorsi flap). Revision of the arterial microanastomoses was carried out in 2 patients, of the venous in one, obtaining complete survival of one of the flaps. Partial loss of the flap tissue without essential effect on the final treatment was observed in two remaining flaps. One patient with the disturbances of outflow was successfully treated with heparin administered subcutaneously to the island of the flap. Thrombosis resulting in complete loss of one of the fibular flaps due to the wound infection was observed on the seventh day after the operation. Soft tissue and periosteum around sequestrum were revascularized generating sufficient bone recovery. Different depth necrosis of the island tissue in its peripheral parts was observed in some patients because of difficulties of blood outflow from the flap. Necrectomy or excision of the whole skin island in cases of very fatty flaps and skin grafting were indicated as giving a better cosmesis. Secondary procedures modelling the flap were not performed. Complete rebuilding of tibiae was not obtained only in two children treated because of congenital pseudoarthrosis of tibiae. In one patient with femur defect and vascularized fibular bone reconstruction late result of treatment is unknown. Treatment of the remaining patients was successful (92 percent).
Wstęp
Współczesne leczenie rozległych obrażeń narządów ruchu i ich następstw związane jest ściśle z działalnością mikrochirurgiczną. Szerokie wycięcie wszystkich zniszczonych tkanek oraz wczesne, doraźne, a nawet natychmiastowe ich uzupełnienie wolnymi płatami, z właściwym pokryciem złamanych kości i zamknięciem ran prowadzi do szybkiego gojenia, skraca okres pobytu chorych w szpitalu, ogólny czas leczenia oraz zmniejsza ilość powikłań zapalnych i amputacji po bardzo rozległych urazach kończyn, zwłaszcza dolnych (1-5). Ponieważ w Polsce nie ma podobnych rozwiązań organizacyjnych, działalność mikrochirurgiczna w ośrodku ortopedycznym koncentruje się na późnym leczeniu następstw i powikłań. W pracy przedstawiam własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów tkankowych u chorych po urazach kończyn, operowanych w latach 1990-2000 w oddziałach ortopedycznych PSK im. J. Krasickiego (później SPSK im. Prof. Adama Grucy) w Otwocku, a następnie w utworzonych na bazie tychże oddziałów Klinikach Ortopedii i Traumatologii CMKP w Warszawie.
Materiał i metoda
W okresie 10-letniej działalności konsultacyjnej w oddziałach ortopedycznych PSK im. Janka Krasickiego w Otwocku, a następnie w Klinice Ortopedycznej i Klinice Traumatologicznej CMKP w Warszawie SPSK nr 2 im. Prof. Adama Grucy w Otwocku, oprócz kilkudziesięciu innych operacji rekonstrukcyjnych, wykonałem 50 zabiegów mikrochirurgicznych przeniesienia wolnych płatów tkankowych u 49 chorych. Wśród leczonych było 35 mężczyzn i 14 kobiet w wieku od 5 do 53 lat. 43 wolne płaty przeniosłem na kończyny dolne, 7 na górne (tab. 1). Dominowały rozległe wtórne ubytki trzonów, zwłaszcza kości piszczelowej z towarzyszącym zapaleniem. Leczenie, zwykle etapowe, polegało na doszczętnym usunięciu martwych tkanek, zagojeniu ran najprostszym z możliwych sposobów, zwykle wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości (wpspg), a po ustąpieniu procesu zapalnego, rekonstrukcji kości wolnym unaczynionym przeszczepem strzałki (28 chorych) lub talerza biodrowego (13 chorych) (tab. 2). W przypadkach znacznych ubytków tkanek miękkich kończyn dolnych z odsłonięciem kości i towarzyszącym zapaleniem, najpierw stosowałem wolne płaty mięśniowe (4 chorych), by jak najszybciej wygoić stan zapalny i umożliwić dalsze leczenie rekonstrukcyjne. Decyzję o kwalifikacji do zabiegu mikrochirurgicznego u większości chorych podejmowałem na podstawie badania klinicznego, analizy zdjęć radiologicznych, zwłaszcza badań kontrastowych tętnic uszkodzonej kończyny oraz w przypadkach obecnych ran lub przetok, w oparciu o badania bakteriologiczne. Operację poprzedzała celowana antybiotykoterapia.
Tabela 1. Miejsca biorcze 50 wolnych płatów tkankowych.
Ramię3
Przedramię2
Ręka2
Razem na kończynie górnej7
Udo6
Goleń33
Stopa4
Razem na kończynie dolnej43
Ogółem50
Tabela 2. Miejsca dawcze 50 wolnych płatów tkankowych.
Płat strzałkowy28
Płat biodrowy13
Płat z mięśnia najszerszego grzbietu3
Płat z mięśnia prostego brzucha1
Płat promieniowy z przedramienia2
Płat pachwinowy z rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha1
Palec II stopy1
Elementy palucha i palca II stopy1
Razem50
W początkowym okresie działalności poszczególne etapy mikrochirurgicznej operacji rekonstrukcyjnej (wycięcie blizn, odsłonięcie i przygotowanie do zespoleń naczyń biorczych, preparowanie wolnego płata i jego szypuły, przeniesienie płata i zespolenia mikrochirurgiczne łącznie z zamknięciem rany w miejscu biorczym) wykonywałem osobiście, korzystając z pomocy jednego z ortopedów zainteresowanego taką działalnością. Aktywność pozostałych członków zespołu ortopedycznego koncentrowała się na odsłonięciu końców kości w okolicy ubytku, przygotowaniu loży i umieszczeniu przeszczepu oraz stabilizacji kości, czasem zeszycia rany w miejscu dawczym. Po kilku latach współpracy możliwa była zmiana taktyki. Operację rozpoczynaliśmy w dwóch równolegle pracujących zespołach. Po odsłonięciu kości i przygotowaniu naczyń w miejscu biorczym, kończyłem rozpoczęte przez drugi zespół preparowanie płata w miejscu dawczym. Takie postępowanie pozwoliło skrócić czas zabiegu. Część mikrochirurgiczną zwykle wykonywałem pod mikroskopem operacyjnym. W dwóch przypadkach użyłem lupy. Do zespoleń naczyniowych stosowałem typowe szwy Ethilon 10/0 (2830) z igłą o 100 – rzadziej 130-mikronowej średnicy. Przeważała technika mikrozespoleń koniec do boku zarówno tętnicy jak i towarzyszącej jej żyły układu głębokiego (tylko w jednym przypadku dodatkowo połączyłem żyłę płata z powierzchowną żyłą goleni). Miejsce zespolenia żylnego starałem się ulokować naprzeciwko żyły łączącej obie żyły głębokie tak, by odpływ z płata przebiegał w kilku kierunkach. Zespolenia tętnic sposobem koniec do końca na goleni przeprowadzałem tylko wówczas, gdy możliwe było wykorzystanie kikuta zniszczonego urazem naczynia piszczelowego przedniego lub tylnego. Tylko w jednym przypadku zmuszony byłem do użycia przeszczepu żyły piszczelowej tylnej celem pomostowania drugiej żyły piszczelowej tylnej z żyłą płata. Definitywne zamknięcie ran w miejscu biorczym bez napięcia tkanek, możliwe było przy użyciu wpspg z uda, który pobierałem nożem Humby´ego. W miejscu dawczym rany zeszywane były warstwowo z pozostawieniem czynnego drenażu, a u dwóch chorych po pobraniu płata promieniowego pokryłem je wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości (wps) z pachwiny.
W przebiegu pooperacyjnym, oprócz celowanego antybiotyku, stosowano przez tydzień Dextran 40 tys.j. 500 ml na dobę w ciągłym wlewie dożylnym oraz doustnie tabletkę polopiryny 0,1 raz dziennie. W ciągu pierwszych kilku dni żywotność tkanek była oceniana przez lekarza leczącego na podstawie wyglądu płata, zwłaszcza koloru i gry naczyniowej na skórze wyspy oraz jej ciepłoty. Wszystkie płaty przeniesione na udo były pogrążone bez możliwości monitorowania ich ukrwienia. O wystąpieniu zaburzeń naczyniowych informowano mnie telefonicznie. Decyzję o dalszym postępowaniu podejmowałem indywidualnie po jak najszybszej osobistej ocenie płata. W ciągu pierwszego tygodnia opatrunki zmieniane były codziennie, potem rzadziej, w zależności od potrzeb. Drenaż czynny w miejscu dawczym po pobraniu kości był utrzymywany przez kilka dni. Szwy zdejmowano po zagojeniu ran, zwykle między drugim a trzecim tygodniem po operacji. Dalszym prowadzeniem chorych (skuteczną stabilizacją, usprawnianiem, oceną wgajania przeszczepów kości) zajmował się zespół ortopedyczny.
Wyniki
Zdecydowana większość (82%) płatów zagoiła się bez żadnych problemów, niekiedy z nieco opóźnionym wgajaniem wpspg. Tkanki płata przeżyły całkowicie lub w części wystarczającej do prowadzenia dalszych etapów leczenia u 48 chorych, w 49 przypadkach na 50 (98%). Nie wykonywałem żadnych wtórnych zabiegów modelujących.
U chorego, który jako jedyny nie miał stosowanej celowanej antybiotykoterapii płat strzałkowy uległ martwicy (2%). Z powodu infekcji rany, w 7 dobie po operacji doszło do zakrzepicy naczyń, utraty przeniesionej strzałki i wyspy skórnej. Jednak powikłanie to nastąpiło na tyle późno, by wąski mankiet tkanek miękkich z okostną wokół martwaka uległ w tym czasie rewaskularyzacji, generując wystarczającą odnowę kości. Chory ten stracił jednak kończynę, którą odjęto z powodu braku postępu w gojeniu stawu rzekomego kości udowej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Arnez Z.M.: Immediate reconstruction of the lower extremity: An update. Clin Plast Surg 1991, 18:449-57.
2. Chen S.H.T. et al.: Emergency free flap transfer for reconstruction of acute complex extremity wounds. Plast Reconstr Surg 1992, 89:882-8.
3. Godina M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986, 78:285-92.
4. Ninković M. et al.: Emergency free flap cover in complex injuries of the lower extremities. Scan J Plast Reconstr Hand Surg 1996, 30:37-47.
5. Yaremchuk M.J.: Acute management of severe soft-tissue damage accompanying open fractures of the lower extremity. Clin Plast Surg 1986, 13:621-9.
6. Harashina T.: Analysis of 200 free flaps. Br J Plast Surg 1988, 41:33-6.
7. Serafin D. et al.: Comparison of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast Reconstr Surg 1977, 59:492-9.
8. Gu Y.D. et al.: Long-term results of toe transfer: retrospective analysis. J Reconstr Microsurg 1997, 13:405-8.
9. Iron G.B. et al.: Experience with one hundred consecutive free flaps. Ann Plast Surg 1987, 18:17-23.
10. Percival N.J. et al.: Free flap surgery: The Welsh Regional Unit experience. Br J Plast Surg 1989, 42:435-40.
11. Suominen S., Asko-Seljavaara S.: Free flap failures. Microsurgery 1995, 16:396-9.
12. Yajima H. et al.: Vascular complications of vascularized composite tissue transfer: outcome and salvage techniques. Microsurgery 1993, 14:473-8.
13. Hidalgo D.A. et al.: A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects: Refinement in donor-site selection and technique. Plast Reconstr Surg 1998, 102:722-32.
14. Khouri R.K. et al.: A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome. Plast Reconstr Surg 1998, 102:711-21.
15. Kroll S.S. et al.: Choice of flap and incidence of free flap success. Plast Reconstr Surg 1996, 98:459-63.
16. Tsai T.M. et al.: Complications and vascular salvage of free-tissue transfers to the extremities. Plast Reconstr Surg 1988, 82:1022-6.
17. Waris T.H. et al.: Fifty consecutive free flaps in a new microsurgical unit. Microsurgery 1994, 15:150-2.
18. Maffi T.R., Tran N.V.: Free-tissue transfer experience at a county hospital. J Reconstr Microsurg 2001,17:431-43.
19. Jones N.F.: Discussion to: The role of emergent exploration in free-tissue transfer: A review of 150 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1990, 86:499-501.
20. Hidalgo D.A., Jones C.S.: The role of emergent exploration in free-tissue transfer: A review of 150 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1990, 86:492-8.
21. Lutz B.S., Wieslander J.B.: Microsurgical reconstructions as long distance visiting microsurgeons- personal experiences. In: Wei FC, Chuang DCC, Chen HC, editors. Reconstructive microsurgery. Bolonia: Monduzzi; 2001. p. 457-9.
22. Shenaq S.M. et al.: Free-tissue transfer with the aid of loupe magnification: experience with 251 procedures. Plast Reconstr Surg 1995, 95:261-9.
23. Soucacos P.N. et al.: Open type IIIB and IIIC fractures treated by an orthopaedic microsurgical team. Clin Orthop 1995, 314:59-66.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych