© Borgis - Nowa Pediatria 1/2011, s. 6-14
*Sławomir Janus1, Dorota Olczak-Kowalczyk2, Magdalena Wysocka1
Rola lekarzy niestomatologów w zapobieganiu próchnicy wczesnego dzieciństwa
Position of non-dental health care professionals in early childhood caries prevention
1Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor Instytutu: lek. med. Sławomir Janus
2Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Summary
Both high frequency and intensity of early childhood caries affecting Polish population, as well as various local and systemic implications of tooth decay and it’s further complications, underline need for intensification of preventive work, including non-dental healthcare professionals activity.
Presented paper gives a definition of the early childhood caries, accompanied by epidemiological data. It describes main rules of preventive work, including actions undertaken as early as pregnancy and infancy period. Specific tasks are listed for non-dental healthcare professionals, such as gynaecologists, midwifes, community health nurses, family practitioners and pediatricians. Example of established tools assessing risk of child caries and need for preventive work is given (CAMBRA). Additionally, there is description of an AAPD proposed „Dental Home” system of dentist’s and GP’s cooperation in childhood caries prevention and treating.
WSTĘP
Próchnica wczesnego dzieciństwa (early childhood caries – ECC) według definicji Towarzystwa Stomatologów Amerykańskich (American Dental Association – ADA) i Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry – AAPD) to obecność 1 lub więcej zębów z próchnicą, usuniętych z jej powodu lub wypełnionych u dzieci przed ukończeniem 6. roku życia (do 71 miesięcy tj. 5 lat i 11 miesięcy) (1).
W piśmiennictwie spotykamy się z bardzo wieloma określeniami próchnicy u dzieci w wieku 0-5 lat. Oprócz ECC stosuje się także określenia: próchnica butelkowa (baby bottle tooth decay), próchnica smoczkowa (comforter caries), próchnica niemowlęca (nursing caries), próchnica wargowa (labial caries). Często ilustrują one lokalizację ubytków próchnicowych lub czynniki przyczynowe procesu próchnicowego występujące u dzieci w najmłodszej grupie wiekowej, np. nieprawidłowe praktyki stosowane podczas karmienia lub błędy dietetyczne. Stosowane niekiedy określenie próchnica kwitnąca (rampant caries), zwraca natomiast uwagę na agresywność przebiegu procesu próchnicowego, który w krótkim czasie może doprowadzić do całkowitego zniszczenia tkanek zmineralizowanych zębów i pulpopatii (2-5).
W piśmiennictwie polskim chorobę próchnicową występującą u dzieci do 3. roku życia nazywa się często próchnicą wczesną (caries precox). Jednak określenie próchnica wczesnego dzieciństwa (early childchood caries ? ECC) staje się obecnie coraz bardziej popularne w polskim środowisku stomatologicznym.
Ciężka postać próchnicy wczesnego dzieciństwa (severe early childhood caries – S-ECC), opisywana jako ostra, atypowa, progresywna lub kwitnąca, są to stwierdzane u dzieci:
– < 3 lat każde oznaki próchnicy na powierzchniach gładkich,
– 3-letnich zmiany przynajmniej na 4. powierzchniach,
– 4-letnich zmiany na 5. powierzchniach,
– 5-letnich zmiany na 6. i więcej powierzchniach.
S-ECC u dzieci poniżej 3. roku życia często atakuje grupy zębów kolejno pojawiające się w jamie ustnej i ma ostry, gwałtowny przebieg. Nieleczona, w krótkim czasie prowadzi do destrukcji części koronowej zęba, pulpopatii i zmian zapalnych w tkankach okołokorzeniowych i konieczności ekstrakcji zęba. Pierwsze ubytki próchnicowe występują przede wszystkim na powierzchniach wargowych, następnie podniebiennych zębów siecznych górnych oraz powierzchniach żujących zębów trzonowych.
Częstość występowania postaci ciężkiej próchnicy wczesnego dzieciństwa w najmłodszej grupie wiekowej u dzieci polskich jest bardzo wysoka. Zgodnie z dwukrotnie przeprowadzonymi badaniami ogólnopolskimi w grupach dzieci 3-letnich choroba występowała u 56,2% badanych. Analiza porównawcza danych z piśmiennictwa światowego, pozwala na sformułowanie wniosku, że Polska należy do krajów o bardzo wysokiej częstości występowania EEC u dzieci poniżej 3. roku życia (ryc. 1).
Ryc. 1. Częstość występowania choroby próchnicowej u dzieci do 5. roku życia w wybranych krajach na świecie w oparciu o dane WHO.
Odnotowuje się również jej wysoką intensywność, która opisana jest poprzez średnią wartość wskaźnika puwt (dmft). Wartość wskaźnika puwt to suma liczby zębów z próchnicą (p), usuniętych z jej powodu (u) lub wypełnionych (w). Porównanie cytowanych wyżej wyników badań z 2002 i 2009 roku wykazało tylko niewielkie obniżenie wskaźnika puwt z 2,9 do 2,67. Co gorsza, główną składową wskaźnika puwt u dzieci 3-letnich jest liczba zębów z próchnicą co świadczy o dużych zaniedbaniach profilaktyczno-leczniczych (6).
Choroba próchnicowa u dziecka może być przyczyną bólu, przedwczesnej utraty uzębienia mlecznego. Obecność ubytków próchnicowych i utrata zębów mlecznych uniemożliwia prawidłowe żucie, utrudniając tym samym właściwe odżywianie. Ubytki są także jedną z głównych przyczyn zaburzeń rozwojowych narządu żucia, czyli wad zgryzu. Utrata zębów zwłaszcza zębów siecznych szczęki może utrudniać rozwój mowy oraz rozwój intelektualny i emocjonalny dziecka.
Obecność aktywnych ubytków próchnicowych sprzyja infekcjom błony śluzowej jamy ustnej a powikłania próchnicy (pulpopatie, zmiany zapalne w tkankach okołokorzeniowych), które stanowią zębopochodne ogniska zakażenia, są obciążone ryzykiem rozprzestrzeniania się infekcji przez ciągłość prowadzących do powstawania ropni lub wysiewu drobnoustrojów patogennych do krwi (ryc. 2), (7).
Ryc. 2. Koszty społeczne, ekonomiczne i zdrowotne próchnicy wczesnego dzieciństwa wg Casamassimo et al. (7).
Niekorzystny wpływ na stan ogólny dziecka może mieć także postępowanie terapeutyczne. Pod uwagę należy wziąć negatywny wpływ stresu związanego z leczeniem stomatologicznym, działania niepożądane leków, (np. antybiotyków, środków przeciwbólowych, miejscowych środków znieczulających), a także skutki uboczne metod terapeutycznych, (np. powikłania związane z sedacją płytką lub głęboką), stosowanych w leczeniu choroby próchnicowej i jej powikłań (8-10).
Próchnica może być także czynnikiem sprzyjającym rozwojowi poważnych chorób ogólnoustrojowych. Znany jest związek zębopochodnych ognisk infekcji z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Wiadomo także, że choroba próchnicowa może odgrywać rolę w etiologii infekcji górnych dróg oddechowych (11-17).
Związane z infekcją stany gorączkowe i ból spowodowany chorobą próchnicową (ECC) prowadzą do problemów z odżywianiem, utratą masy ciała, zahamowaniem wzrostu, problemów z nauką mówienia, negatywnego wpływu na jakość życia dziecka (18).
Dodać trzeba, że choroba próchnicowa i jej powikłania stają się jeszcze poważniejszym problemem zdrowotnym w przypadku dzieci z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności czy zachorowania dziecka na chorobę nowotworową i konieczności zastosowania cytostatyków lub radioterapii.
Wysoka częstość i intensywność choroby próchnicowej u dzieci polskich oraz jej negatywny wpływ na ogólny stan zdrowia dziecka podkreślają jak ważne są działania zapobiegawcze. Doświadczenia wielu krajów wskazują, jak dużą rolę w profilaktyce próchnicy odgrywa personel medyczny (lekarze rodzinni, pediatrzy, pielęgniarki) sprawujący opiekę nad dziećmi w pierwszych latach życia (19). Niezbędne jest jednak posiadanie odpowiedniej wiedzy dotyczącej współczesnych metod profilaktycznych.
GŁÓWNE ZASADY ZAPOBIEGANIA PRÓCHNICY WCZESNEGO DZIECIŃSTWA I ROLA PERSONELU MEDYCZNEGO W ICH WDRAŻANIU
Skuteczne zapobieganie rozwojowi procesu próchnicowego jest uzależnione od:
– zastosowania metod profilaktycznych, eliminujących czynniki przyczynowe choroby, rzeczywiście występujące u pacjenta;
– czasu rozpoczęcia działań profilaktycznych – zapobieganie próchnicy powinno rozpoczynać się możliwie wcześnie, najlepiej już w okresie prenatalnym lub w pierwszych miesiącach życia dziecka;
– świadomości prozdrowotnej rodziców/opiekunów dziecka.
Głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za inicjację procesu próchnicowego są bakterie (głównie paciorkowce Streptococcus mutans i Streptococcus sobrinus), które przy obecności węglowodanów produkują kwasy organiczne powodujące demineralizację szkliwa (ryc. 3).
Ryc. 3. Rola czynnika bakteryjnego i substratu (węglowodanów) w rozwoju procesu próchnicowego.
Głównymi założeniami działań profilaktycznych są więc: minimalizacja możliwości kolonizacji jamy ustnej dziecka bakteriami kriogennymi – a w przypadku ich obecności niedopuszczenie do zwiększenia ich liczby do poziomu patogennego (głównie przez wykonywanie zabiegów higienicznych i ograniczanie dostępu do węglowodanów) – zmniejszenie podatności tkanek zębów na działanie kwasów oraz wspieranie procesów naprawczych szkliwa, czyli remineralizacji.
Kolonizacja jamy ustnej bakteriami próchnicotwórczymi jest zwykle wynikiem ich przeniesienia od rodziców dziecka, najczęściej od matki (transmisja pionowa) lub od osób trzecich, takich jak dziadkowie, dzieci w żłobku, przedszkolu (transmisja pozioma). Przyczyną pojawienia się bakterii w jamie ustnej są najczęściej błędy higieniczne, np. oblizywanie smoczka, łyżeczki czy całowanie w usta. Bakterie kariogenne mogą kolonizować nawet bezzębną jamę ustną. Stwierdzono, że u dzieci przed ukazaniem się zęba kolonizują one grzbiet języka. Najczęściej do kolonizacji jamy ustnej dochodzi jednak między 19.-31. miesiącem życia (tzw. pierwsze okno infekcji). Wiadomo, że ryzyko rozwoju procesu próchnicowego jest związane z czasem kolonizacji jamy ustnej. Wczesna kolonizacja jamy ustnej Sterptococcus mutans (SM) oraz jednoczesne występowanie SM i Sterptococcus sobrinus łączy się z większym ryzykiem próchnicy (20).
Możliwość transmisji bakterii kariogennych z jamy ustnej matki do dziecka może być ograniczona przez zmniejszenie ich liczebności u matki oraz przestrzeganie zasad higieny zarówno u matki, jak i u dziecka już w bezzębnej jamie ustnej. Konieczne jest więc usunięcie aktywnych ognisk próchnicy u kobiety ciężarnej oraz mechaniczna i chemiczna kontrola płytki nazębnej. Ciąża i wczesne dzieciństwo są także okresem kształtowania się podatności tkanek zębów na działanie czynników kariogennych. Ważne jest zatem dostarczanie niezbędnych składników pokarmowych, witamin mikro- i makroelementów oraz unikanie spożywania słodyczy przez ciężarną (21).
Skuteczność wprowadzenia profilaktyki u kobiety ciężarnej jest jednak uwarunkowana jakością współpracy z lekarzem wynikającą z poziomu świadomości prozdrowotnej kobiety. Badania oceniające poziom świadomości ciężarnych wskazują na konieczność podejmowania działań edukacyjnych (22).
W badaniach ankietowych, przeprowadzonych wśród polskich kobiet ciężarnych, dotyczących nawyków żywieniowych, w tym spożywania słodyczy, liczby posiłków, spożywania mleka i przetworów mlecznych oraz przyjmowania preparatów witaminowych, wykazano liczne błędy dietetyczne. Kobiety nie tylko zbyt często spożywały słodycze i inne pokarmy, robiły to także między głównymi posiłkami i w nocy (23).
Jak wiadomo spożywanie słodyczy przez kobiety w pierwszych miesiącach ciąży, w czasie kształtowania receptorów smaku płodu, może być przyczyną chętnego ich spożywania w przyszłości przez dziecko. Korzystnym zjawiskiem jest natomiast częstsze – w porównaniu z badaniami wcześniejszymi – spożywanie mleka i produktów mlecznych oraz preparatów witaminowych przez ciężarne.
Niewystarczająca jest także świadomość przyszłych matek na temat uzębienia dzieci i konieczności przeprowadzania zabiegów higienicznych w jamie ustnej u dziecka. Badania kobiet ciężarnych z regionu łódzkiego wykazały, że 58,04% z nich nie wiedziało kiedy w jamie ustnej dziecka pojawiają się pierwsze zęby mleczne, 20,28% – kiedy należy zgłosić się po raz pierwszy z dzieckiem do stomatologa, 70,63% – jak należy przeprowadzać zabiegi higieniczne w jamie ustnej niemowlęcia, a 53,85% – kiedy należy rozpocząć szczotkowanie zębów dziecka (24). Podobnie niską świadomość prozdrowotną wykazały badania ankietowe przeprowadzone wśród ciężarnych z regionu Poznania. Aż 61,7% przyszłych matek nie wiedziało w jaki sposób należy dbać o jamę ustną niemowlęcia i uzębienie dziecka (25).
Niezmiernie ważny jest udział ginekologów i położnych środowiskowych w systemie opieki zdrowotnej. Kontrola i leczenie stomatologiczne powinno być stałym elementem opieki nad kobietą ciężarną i kobietą będącą po porodzie. Ginekolog powinien uświadomić kobiecie ciężarnej, że utrzymanie zdrowia jamy ustnej jest istotnym czynnikiem warunkującym prawidłowy przebieg ciąży oraz zdrowia jamy ustnej dziecka. Doniesienia piśmiennictwa jednoznacznie wskazują na związek między występowaniem choroby przyzębia u ciężarnych a porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową noworodków (26). Lekarz ginekolog powinien więc nie tylko skierować pacjentkę do stomatologa, lecz także kontrolować przebieg postępowania profilaktyczno-leczniczego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on infant oral health care. Pediatr Dent 2002; 24-47. 2. Ismail AI, Sohn W: A systematic review of clinical diagnostic criteria of early childhood caries. J Public Health Dent 1999; 59 (3): 171-91. 3. Dilley GJ, Dilley DH, Machen JB: Prolonged nursing habit: a profile of patients and their families. ASDC J Dent Child 1980; 47 (2): 102-8. 4. Tinanoff N, O’Sullivan DM: Early childhood caries: overview and recent findings. Pediatr Dent 1997; 19 (1): 12-16. 5. Ripa LW: Nursing caries: a comprehensive review. Pediatr Dent 1988; 10 (4): 268-82. 6. Wierzbicka M, Szatko F, Zawadziński M et al.: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. 2002, Ministerstwo Zdrowia 2003. 7. Casamassimo PS et al.: J Am Dent Assoc 2009; 140: 650-57. 8. Palmer C: Maryland youth’s death focuses attention on access to dental care. ADA News 2007; 19. 9. Mathisen GE, Johnson JP: Brain abscess. Clin Infect Dis 1997. 10. Lin YT, Lu PW: Retrospective study of pediatric facial cellulitis of odontogenic origin. Pediatr Infect Dis J 2006. 11. World Health Organisation. Manual of the international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death, 9th revision. Vol 1. Geneva: WHO, 1977. 12. Almadori G, Bastianini L, Bistoni F et al.: Microbial flora of surface versus core tonsillar cultures in recurrent tonsillitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1988; 15: 157-62. 13. Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H, Savolainen S: Respiratory tract infections and concomitant pericoronitis of the wisdom teeth. BMJ 1995; 310: 834-6. 14. Shayani Nasab M, Behnod F, Farehani F et al.: Association between Peritonsillar Abscess and Molar Caries. JRMS 2006; 11 (2): 101-3. 15. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A et al.: Colonization of Dental Plaques: A Reservoir of Respiratory Pathogens for Hospital-Acquired Pneumonia in Institutionalized Elders. Chest 2004; 126: 1575-82. 16. Slots J, Rams TE, Litsgarten MA: Yeasts, enteric rods and pseudomonales in the subgingival flora of severe adult periodontitis. Oral Microbiol Immunol 1988; 3: 47-52. 17. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T et al.: Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 430-33. 18. Acs G, Lodolini G, Kaminsky S et al.: Effect of nursing caries on body weight In pediatric population. Pediatr Dent 1992; 14: 302-5. 19. Gift HC, Reisine ST, Larach DC: The social impact of dental problems and visits. Am J Public Health 1992; 82: 1663-8. 20. Kaczmarek U: Aspekt bakteryjny próchnicy zębów mlecznych Dent Med Probl 2004; 41 (3): 509-14. 21. Opydo-Szymaczek J, Borysewicz-Lewicka M: Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży w aspekcie profilaktyki próchnicy ? – na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomat 2005; 58 (3): 188-93. 22. Wierzbicka M, Szatko F, Pierzynowska E et al.: Świadomość i zachowania zdrowotne matek małych dzieci w Polsce z początkiem nowego tysiąclecia. Stomat Współczesna 2003; 10 (4): 8-12. 23. Bachanek T, Jezierska-Jakimiuk A, Nakonieczna-Rudnicka M: Dietary habits In pregnant women versus the frequency of oral hygiene procedure. Pol J Environ Stud 2009; 18 (1A): 566-70. 24. Szczepańska J: Wpływ różnych aspektów higieny jamy ustnej na występowanie próchnicy u dzieci w okresie poniemowlęcym. Nowa Stomatologia 2003; 1: 4-9. 25. Chłapowska J, Opydo-Szymaczek J: Analiza wpływu programu profilaktycznego na stan uzębienia i nawyki prozdrowotne kobiet ciężarnych – badania kliniczne i ankietowe. Dent Med Probl 2006; 43 (1): 59-64. 26. Borakowska-Siennicka M, Górska R: Choroba przyzębia a poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa noworodków w świetle badań klinicznych. Czas Stomat 2006; 59 (3): 149-58. 27. Young DA, Featherstone JDB, Roth JR: Caries management by risk assessment. J Calif Dent Assoc 2007; 35 (10): 679-80. 28. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky SA et al.: Caries risk assessment appropriate for the age 1 visit (infants and toddlers), J Calif Dent Assoc 2007; 35 (10): 687-702. 29. Jenson L, Budenz W, Featherstone JBD et al.: Clinical protocols for caries management by risk assessment, J Calif Dent Assoc 2007; 35 (10): 714-23. 30. Council on Clinical Affairs. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents, adopted 2001, revised 2006, 2010. 31. Grzesiak I, Kaczmarek U: Wiedza prozdrowotna matek i świadomość stanu uzębienia ich dzieci w wieku do 3 lat. Dent Med Probl 2004; 41 (1): 59-66. 32. Szczepańska J: Współczesne poglądy na profilaktykę fluorkową – niektóre aspekty kariostatycznego działania fluorków. Nowa Stomatologia 2003; 2 (24): 4-9. 33. D’Hoore W, Van Nieuwenhuysen JP: Benefits and risks of fluoride supplementation: caries prevention versus dental fluorosis. Eur J Pediatr 1992; 152: 613-17. 34. Dąbrowska E, Balunowska M, Letko E: Zagrożenia wynikające z nadmiernej podaży fluoru. Nowa Stomat 2001; 4 (18): 22-27. 35. Opydo-Szymaczek J: Znaczenie oceny ekspozycji na fluorki w profilaktyce stomatologicznej. Stomat Współczesna 2003; 5 (10): 44-48. 36. American Academy of Pediatrics. The medical home Pediatrics 2002; 110 (1Pt1): 184-6. 37. American Academy of Pediatrics Ad Hoc Task Force on the Definition of the Medical Home. The medical home Pediatrics 1992; 90 (5): 774. 38. Kempe A, Beaty B, Englund BP et al.: Quality of care and use of the medical home in a state-funded capitated primary care plan for low-income children. Pediatrics 2000; 105 (5): 1020-8. 39. Nowak AJ, Casamassimo PS: The dental home: A primary oral health concept. J Am Dent Assoc 2002; 133 (1): 93-8. 40. Nowak AJ: Rationale for the timing of the first oral evaluation. Pediatr Dent 1997; 19(1): 8-12. 41. American Academy of Pediatrics Section on Pediatry Dentistry. Oral health risk assessment timing and establishmnet of the dental home. Pediatrics 2003; 111 (5): 1113-6. 42. American Academy of Pediatrics Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children and adolescents. Pediatr Dent 2010; 32(special issue): 101-8. 43. American Academy of Periodontology. Periodontal diseases of children and adolescents. J Periodontol 2003; 74 (11): 1696-704. 44. Jadach R, Siwek-Jadach K, Migas-Mastalerz A: Rola lekarza rodzinnego w prewencji próchnicy zębów u dzieci i młodzieży. Family Medicine and Primary Care Review 2007; 9 (3): 442-44.
