Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2010, s. 130-137
Aneta Obcowska1, Małgorzata Kołodziejczak2, *Iwona Sudoł-Szopińska3, 4
Diagnostyka przetok odbytu – o czym każdy chirurg wiedzieć powinien?
Anal fistulas diagnosis – what every surgeon should know?
1Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Praskiego w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Rafał Górewicz
2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
3Zakład Radiologii Instytutu Reumatologii
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska
4Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
Summary
For many years anal fistula has been a well-known inflammatory disease, whose etiopathogenesis has also been well discovered. Its most common cause is anal crypt infection, while the others include: Leśniowski-Crohn disease, radiotherapy, alien body, actinomycosis, tuberculosis, anal cancers, conditions with decreased immunity and iatrogenic lesions. The fact of fistula-in-ano having been diagnosed provides too little information to successfully conduct an operation, simultaneously reducing complication risk (fistula recur, strait in complicated fistula transformation, incontinence). The right operative method is chosen on the basis of all the preoperatively collected information. The necessary anatomical information is usually obtained from ultrasonography. The whole test includes EAUS 2D, 3D (if possible) and transperineal ultrasound. If it is difficult to differentiate between anal fistulas and postoperative scars, it is possible to use hydrogen peroxide solution. In the case of difficult, branched and recurrent fistulas and in suspicion of Leśniowski - Crohn disease, MRI should be done. It is also essential in case of postoperative complications to examine the sphincters efficiency. To do that, special continence scales (Wexner, Miller) are used. In the case of operation on patients with high risk of incontinence (anterior, supralevator, recurrent fistulas), anorectomanometry should be done. All this information needs to be recorded in medical documentation for both medical and legal reasons.
Wstęp
Przetoka odbytu jest chorobą zapalną, której etiopatogeneza została dość dokładnie zbadana. W większości przypadków przyczyną choroby jest infekcja krypty odbytowej, która jednocześnie jest przyczyną powstania ropnia odbytu. Według obowiązującej teorii ropień i przetoka są tą samą chorobą, odpowiednio w fazie ostrej i przewlekłej (1, 2, 3, 4).
Do innych przyczyn powstania przetok odbytu należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, radioterapia, uszkodzenie odbytu przez ciało obce, promienica, gruźlica, nowotwory odbytu, stany przebiegające z obniżoną odpornością (chemioterapia, AIDS). Ważną grupą są przetoki powstałe w wyniku urazu, w tym przetoki jatrogenne. Te mogą być skutkiem operacji proktologicznych, a także nieprawidłowego zaopatrzenia poporodowej rany krocza.
Przetoka jest chorobą uciążliwą dla pacjenta, dla chirurga może stanowić problem terapeutyczny. Wynika to z trudności w dokładnym określeniu przebiegu przetoki i jej rozgałęzień w stosunku do zwieraczy odbytu oraz określeniu lokalizacji ujścia wewnętrznego. Szczególnie pacjenci z nawrotem choroby stanowią poważny problem dla operatora.
Odpowiednio dla danego typu oraz lokalizacji przetoki w leczeniu stosuje się kilka technik operacyjnych, do których należą:
– fistulotomia,
– fistulektomia,
– operacja Hipokratesa,
– wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem anodermalnym,
– wycięcie kanału przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem śluzówkowo-mięśniowym,
– wycięcie kanału przetoki z ujściem wewnętrznym i zamknięcie otworu wewnętrznego szwem wchłanialnym.
Rozpoznanie przetoki w badaniu proktologicznym nie jest wystarczającą informacją przed jej planową operacją. Rezygnacja z badań obrazowych niesie ryzyko powikłań, wynikających z niezidentyfikowania wszystkich elementów przetoki, niejednokrotnie niemych klinicznie (np. wąskie odgałęzienie). Nieradykalne wycięcie rozgałęzień czy pozostawienie otworu wewnętrznego wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością reoperacji (nawet do 25% przypadków) (5, 6, 7, 8, 9). Próba znalezienia ujścia wewnętrznego „par force” często kończy się wytworzeniem fałszywego kanału i jatrogennych, trudnych w leczeniu przetok złożonych. Z kolei nieznajomość stanu morfologicznego i czynnościowego zwieraczy odbytu może przyczynić się do zbyt rozległego przecięcia zwieraczy i w konsekwencji do wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów (inkontynencji). Dlatego przy podejrzeniu przetoki tak istotne jest wykonanie badań dodatkowych.
Wybór właściwej metody operacyjnej jest uzależniony od następujących elementów oceny przetoki:
– Czy rzeczywiście jest to przetoka z odbytu (różnicowanie z, m.in. blizną, zmianami w przebiegu hydradenitis suppurativa)?
– Jaki jest typ przetoki (najczęściej stosowany jest podział wg Parksa: międzyzwieraczowy, przezzwieraczowy, nadzwieraczowy i pozazwieraczowy przebieg kanału jest określany w stosunku do mięśnia zwieracza zewnętrznego i dźwigacza odbytu)?
– Czy widoczne jest ujście wewnętrzne?
– Czy są dodatkowe kanały przetoki (rozgałęzienia) i jaki jest ich przebieg (w tym rozgałęzienia podkowiaste)?
– Czy współistnieje ropień odbytu?
– Jaki jest stan morfologiczny i czynnościowy zwieraczy odbytu?
Najtrudniejsze do leczenia, tym samym związane z większym niż w innych przypadkach ryzykiem inkontynencji pooperacyjnej lub nawrotu choroby, są przetoki nadzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, rozgałęzione, przetoki podkowiaste oraz przednie u kobiet, a także nawrotowe i związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna (10).
Rozpoznawanie przetok
Diagnostyka przetok obejmuje badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne, do których należą badania obrazowe (fistulografia, ultrasonografia przezodbytnicza, inaczej endosonografia, rezonans magnetyczny) oraz badania czynnościowe (sfinkterometria, anorektomanometria, elektromiografia igłowa i powierzchniowa).
Badanie kliniczne
Na badanie kliniczne składa się dokładny wywiad obejmujący aktualne dolegliwości (wyciek z odbytu lub okolicy okołoodbytowej, bóle, świąd), a także wywiad w kierunku ropni odbytu i wcześniejszych operacji przetok. Istotne jest, czy doszło do samoistnego pęknięcia ropnia czy kontrolowanego nacięcia i zdrenowania, co przy właściwym zaopatrzeniu daje szansę na pełne wyleczenie. Jednakże nawet przy prawidłowym leczeniu około 40% ropni przechodzi w przetokę odbytu (9). Równie ważne są przebyte inne operacje proktologiczne i urazy odbytu. Zawsze trzeba zapytać pacjenta o objawy nietrzymania stolca i gazów oraz o choroby neurologiczne, i ortopedyczne mogące je nasilać (np. urazy i choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa). Innymi schorzeniami często współistniejącymi z przetokami odbytu są: nieswoiste zapalenie jelit oraz choroby przebiegające z obniżoną odpornością immunologiczną (np. AIDS).
Badanie przedmiotowe rozpoczyna oglądanie okolicy odbytu. Ocenia się lokalizację otworu zewnętrznego. Palcem można wyczuć kanał przetoki, czasami ujście wewnętrzne, ponadto tkanki bliznowate i zbiorniki płynowe. Następnie ocenia się napięcie bierne i czynne zwieraczy. Badanie wziernikiem uwidacznia chorą kryptę, a jej delikatne sondowanie niekiedy identyfikuje otwór wewnętrzny przetoki. W przypadkach wątpliwych podanie wody utlenionej lub błękitu metylenowego przez ujście zewnętrzne bywa pomocne, aczkolwiek może być nieprzyjemne dla pacjenta i dlatego często jest stosowane dopiero w trakcie operacji. Kręty przebieg przetoki oraz tkanki bliznowate utrudniają sondowanie całego kanału przetoki. Należy je wykonywać z dużym wyczuciem, pamiętając o możliwości wytworzenia fałszywego kanału oraz przebicia ściany odbytnicy.
Badania obrazowe
Fistulografia
Fistulografia była w przeszłości jedyną dostępną metodą diagnostyczną. W standardowej wersji polega na podaniu przez ujście zewnętrzne przetoki środka kontrastującego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich w płaszczyznach przednio-tylnej i bocznej. Badanie to ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, nie jest możliwe do wykonania w przypadku przetok ślepych zewnętrznie. Ponadto bywa bolesne i może spowodować nasilenie stanu zapalnego tkanek (11). Dość dobrze uwidacznia ujście wewnętrzne i przebieg kanału przetoki, jednak nie daje informacji o ich relacji względem zwieraczy odbytu. Mięśnie nie są bezpośrednio uwidaczniane, dlatego też niemożliwe jest dokładne określenie typu przetoki. Istotnym problemem jest wsteczny wypływ kontrastu przez ujście zewnętrzne, uniemożliwiający niekiedy ekspozycję rozgałęzień wtórnych i wiarygodną interpretację obrazu (12). Próbowano poprawić skuteczność fistulografii, wprowadzając do odbytnicy cewnik Foleya o dużym rozmiarze, uszczelniany balonem z kontrastem, który klinował się w miejscu połączenia odbytniczo-odbytowego. Przy samym odbycie zakładano od zewnątrz na cewnik metalowy pierścień. Przestrzeń między dwoma ogranicznikami dzielono na 3 części: kanał odbytu górny, środkowy i dolny. Umożliwiało to oznaczenie poziomu dźwigacza odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego, co ułatwiało interpretację wyniku. Dodatkowo kontrast podawano przez ujście zewnętrzne, używając małego cewnika Foleya. Dzięki uszczelnieniu balonem, kontrast podawany pod ciśnieniem nie wypływał na zewnątrz i częściej uwidaczniał rozgałęzienia przetoki (13). Pomimo tych udoskonaleń, badanie to w ocenie większości publikacji ma ograniczoną przydatność w uwidacznianiu ujścia wewnętrznego, kanałów wtórnych i ropni. Znajduje jednak zastosowanie w następujących przypadkach:
1. przetoki nieodkryptowe,
– pourazowe,
– dookoła ciała obcego,
– wysokie odbytnicze,
2. przetoki nawrotowe, jeśli w trakcie poprzedniej operacji nie odnaleziono otworu wewnętrznego,
3. przetoki niekompletne,
4. wysokie przetoki naddźwigaczowe (9).
Badanie endosonograficzne
Krokiem milowym w diagnostyce chorób odbytu było skonstruowanie głowicy do badań przezodbytniczych (EAUS – endoanal ultrasound, TAUS – transanal utrasound, TRUS – transrectal ultrasound). Metoda ta jest nieinwazyjna, stosunkowo prosta do wykonania, niestety w polskich warunkach wciąż zbyt mało dostępna i jak każde badanie ultrasonograficzne, subiektywna. Zastosowanie znalazło kilka wersji badania mających na celu zwiększenie czułości i specyficzności techniki: 2D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia dwuwymiarowa), 3D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia trójwymiarowa), endosonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (3% roztwór wody utlenionej). Wykonuje się również badanie USG przezkroczowe, które w pewnych sytuacjach ma przewagę nad przezodbytniczym.
Podczas badania pacjent leży w pozycji Simsa. Po zabezpieczeniu głowicy lateksową osłoną, wprowadza się ją do kanału odbytu na głębokość kilku centymetrów. Najczęściej jest to dobrze tolerowane przez pacjentów. W przypadku zwężeń odbytu lub znacznych dolegliwości bólowych (w ostrych stanach zapalnych) możliwe jest wykonanie badania przezkroczowego, a u kobiet dodatkowo przezpochwowego. Przekroje poprzeczne prezentowane przez nowoczesne aparaty mają zakres obrazowania dochodzący do 360°.
W przypadku głowic o mniejszym kącie widoczna jest tylko część obwodu odbytu. Wówczas dla pełnego zobrazowania badający musi obracać głowicę, jednocześnie przesuwając ją w osi długiej kanału odbytu.
Kanał odbytu umownie podzielono na 3 części: górną, środkową i dolną, których granice wyznaczane są na podstawie wzajemnych relacji anatomicznych zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu. Na każdym z tych poziomów przekroje poprzeczne uwidaczniają inne struktury (90) (tab. 1).
Tabela 1. Struktury widoczne na trzech poziomach kanału w EAUS.
Kanał odbytu górny• część głęboka zwieracza zewnętrznego odbytu
• pętla mięśnia łonowo-odbytniczego
Kanał odbytu środkowy• część powierzchowna zwieracza zewnętrznego odbytu
• zwieracz wewnętrzny odbytu
• więzadło odbytowo-guziczne
• krocze i pochwa kobiety
Kanał odbytu dolny• część podskórna zwieracza zewnętrznegoo dbytu
Znajomość tego podziału i warstwowej budowy kanału odbytu są kluczowe dla prawidłowego określenia przebiegu przetoki, lokalizacji ujścia wewnętrznego i zróżnicowania przetok prostych ze złożonymi.
Przetoka w badaniu EAUS jest widoczna jako hypoechogeniczna, czasem zupełnie bezechowa struktura. Jeśli jest wypełniona gazem lub treścią płynową, w jej obrębie pojawiają się hiperechogeniczne echa. Badanie 2D pozwala z reguły na dokładne określenie kanału przetoki. Trudności pojawiają się przy różnicowaniu niskich przetok przezzwieraczowych z międzyzwieraczowymi, jak również wysokich przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi (14, 15). W pierwszym przypadku przyczyną są artefakty wynikające z obecności powietrza między dystalną częścią kanału odbytu a sondą.
Fot. 1 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. TPUS.
Fot. 2 Wysoka przezzwieraczowa przetoka tylna w bad. TPUS.
Fot. 3 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. EAUS 2D.
Fot. 4 Wysoka przezzwieraczowa przetoka tylna w bad. EAUS 2D.
Fot. 5 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. EAUS 3D.
W drugim, jak wiadomo, różnica dotyczy przechodzenia kanału przetoki przez mięsień łonowo-odbytniczy (w przetokach nadzwieraczowych), którego włókna mają skośny przebieg, co utrudnia interpretację obrazu (15).
Najtrudniejsze do rozpoznania (co prawda sporadycznie spotykane) są przetoki pozazwieraczowe, gdyż znajdują się w zbyt dużej odległości od kanału odbytu, poza możliwościami zobrazowania przez używane do badania sondy o częstotliwościach 10.0-16.0 MHz (15, 16, 17).
Jak wspomniano we wstępie artykułu, jedną z przyczyn nawrotu przetoki jest nieodnalezienie i pozostawienie otworu wewnętrznego. Niestety, głowica endosonograficzna uciskając błonę śluzową, powoduje, że ujście wewnętrzne rzadko jest wyraźnie widoczne jako ubytek w tej warstwie. W celu jego identyfikacji stosowane są kryteria wprowadzone przez Cho (18):
1. hioechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej,
2. hipoechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej w połączeniu z ogniskowym uszkodzeniem zwieracza wewnętrznego odbytu,
3. hipoechogeniczny obszar w warstwie podśluzówkowej.
Każde z ww. kryteriów jest samodzielnie diagnostyczne, ale kombinacja wszystkich znacząco zwiększa czułość badania 2D EAUS nawet do 94% (18). Niekiedy, szczelina odbytu, hemoroidy czy małe ogniskowe uszkodzenie zwieracza wewnętrznego, mogą symulować obraz ujścia wewnętrznego. Decydujące jest wówczas badanie kliniczne.
Kolejną trudnością w badaniu 2D EAUS jest zróżnicowanie pooperacyjnej blizny z czynną przetoką. Jest to szczególnie istotne przy podejrzeniu nawrotu choroby, u pacjentów wcześniej operowanych, u których decyzja o kolejnej interwencji chirurgicznej i jej rodzaju musi być bardzo wyważona. Opisanie czynnego kanału przetoki jako blizny skutkuje zbyt oszczędnym wycięciem przetoki i szybkim nawrotem objawów. Pomocna dla badającego jest obecność powietrza w świetle przetoki, co ułatwia zróżnicowanie czynnego kanału od blizny łącznotkankowej i tkanki tłuszczowej dołów kulszowo-odbytniczych. Niestety obrazy są mniej ewidentne w przypadkach bardzo wąskich kanałów.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2010-10-22
zaakceptowano do druku: 2010-12-03

Adres do korespondencji:
*Iwona Sudoł-Szopińska
Zakład Radiologiii Instytutu Reumatologii
ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
e-mail: sudolszopinska@gmail.com

Nowa Medycyna 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna